Extracción dental

Operación para extraer un diente.

Una extracción dental (también conocida como extracción dental , exodoncia , exodoncia o, informalmente, extracción de dientes ) es la extracción de dientes del alvéolo dental (alvéolo) en el hueso alveolar . Las extracciones se realizan por una amplia variedad de razones, pero más comúnmente para extraer dientes que se han vuelto irrecuperables debido a caries , enfermedad periodontal o traumatismo dental , especialmente cuando están asociados con dolor de muelas . A veces, las muelas del juicio impactadas (muelas del juicio que están atascadas y no pueden crecer normalmente en la boca) causan infecciones recurrentes de las encías ( pericoronitis ) y pueden extraerse cuando otros tratamientos conservadores han fallado (limpieza, antibióticos y operculectomía ). En ortodoncia , si los dientes están apiñados , se pueden extraer dientes sanos (a menudo premolares ) para crear espacio y poder enderezar el resto de los dientes.

Procedimiento

Las extracciones se pueden clasificar en no quirúrgicas (simples) y quirúrgicas, según el tipo de diente a extraer y otros factores.

Una imagen de rayos X dental (radiografía) que muestra la forma y el número de raíces de los molares que no se pueden observar directamente en la boca.

Evaluación e investigaciones especiales.

Se debe realizar una anamnesis completa para conocer el historial de dolor del diente, el historial médico del paciente y el historial de extracciones difíciles previas. ^[2] El diente debe ser evaluado clínicamente, es decir, controlado visualmente por el dentista. ^[2] Las radiografías previas a la extracción no siempre son necesarias, pero a menudo se toman para confirmar el diagnóstico y, por lo tanto, el plan de tratamiento adecuado. ^[2] Las radiografías también ayudan a visualizar la forma y el tamaño de las raíces, lo que es beneficioso para planificar la extracción. ^[2] Toda esta información ayudará al dentista a prever cualquier dificultad y, por tanto, a prepararse adecuadamente. ^[2]

Obtener el consentimiento del paciente

Para obtener el permiso del paciente para la extracción del diente, el dentista debe explicar que hay otras opciones de tratamiento disponibles, lo que implica el procedimiento de extracción dental, los riesgos potenciales del procedimiento y los beneficios del procedimiento. ^[2] El proceso de obtención del consentimiento debe documentarse en notas clínicas. ^[2]

Mark Roback, un dentista de la Marina de los EE. UU. del barco hospital USNS  Mercy  (T-AH-19) del Military Sealift Command (MSC) , hablando con su paciente a través de un intérprete, le informa sobre la inyección que le está aplicando.

Dar anestesia local

Antes de extraer un diente, el dentista administrará anestesia local para garantizar que el diente y los tejidos circundantes estén adormecidos antes de comenzar la extracción. ^[2] Existen varias técnicas para lograr el entumecimiento del diente, incluyendo

• Infiltración: se administra una inyección que contiene anestésico local en la encía cerca de la punta de la raíz del diente que se va a extraer. Esto permite que el anestésico local penetre a través del hueso y finalmente llegue al haz de nervios del diente que se va a extraer. ^[2]
• Bloqueo nervioso: se administra una inyección que contiene anestésico local en una rama anterior de un nervio. Por ejemplo, el bloqueo del nervio alveolar inferior se puede utilizar para anestesiar todos los dientes inferiores. ^[2]

Los dos anestésicos locales más utilizados en el Reino Unido son la lidocaína y la articaína . ^[3] Antes de la inyección, se puede aplicar en la encía un gel o crema anestésico tópico , como lidocaína o benzocaína , para adormecer el lugar de la inyección hasta unos pocos milímetros de profundidad. ^[2] Esto debería reducir la incomodidad que se siente durante la inyección y así ayudar a reducir la ansiedad del paciente. ^[2]

Pinzas de extracción dental.

extracción de diente

Durante la extracción, se utilizan múltiples instrumentos para ayudar y facilitar la extracción del diente mientras se intenta traumatizar mínimamente los tejidos para permitir una curación más rápida. Las pinzas de extracción se utilizan comúnmente para extraer dientes. Hay fórceps de diferentes formas disponibles según el tipo de diente que se debe extraer, en qué lado de la boca (izquierdo o derecho) se encuentra y si es un diente superior o inferior. Los picos de las pinzas deben sujetar firmemente la raíz del diente antes de aplicar presión a lo largo del eje longitudinal del diente hacia la raíz.

Se pueden emplear diferentes movimientos de las pinzas para extraer los dientes. Generalmente, mientras se mantiene la presión hacia abajo, se intenta mover el diente hacia el lado de la mejilla (bucal) y luego en la dirección opuesta (palatal o lingual) para aflojar el diente de su alvéolo. ^[2] Para dientes únicos de raíz cónica, como los incisivos , también se utilizan movimientos rotatorios. ^[2] Se puede utilizar un movimiento en forma de ocho para extraer los molares inferiores . ^[2]

Luxadores dentales.

Los instrumentos utilizados se resumen a continuación:

En términos de posicionamiento del operador al extraer un diente, el paciente se coloca más supino al extraer un diente superior y más erguido al extraer un inferior. Esto es para permitir una visión directa del operador durante el procedimiento. Un operador diestro se ubicará al frente del paciente y a su derecha al extraer cualquier diente superior o inferior izquierdo. Sin embargo, se ubicarán detrás del paciente y a la derecha al extraer un diente inferior derecho. ^[4]

Los elevadores dentales se pueden utilizar para ayudar en la extracción de dientes. Hay varios tipos disponibles que tienen diferentes formas. Sus extremos de trabajo están diseñados para encajar en el espacio entre el diente y el hueso del alvéolo. ^[2] Luego se realizan movimientos giratorios para desalojar el diente del alvéolo. ^[2] Otro instrumento de aspecto similar pero más afilado que se puede utilizar es un luxador; este instrumento se puede utilizar suavemente y con mucho cuidado para cortar el ligamento entre el diente y su cavidad ósea (ligamento periodontal). ^[2]

Lograr la hemostasia

Morder un trozo de gasa esterilizada sobre la cavidad proporcionará una presión firme sobre la herida. Normalmente, esto es suficiente para detener cualquier sangrado y promoverá la formación de coágulos de sangre en la base del alvéolo. ^[5]

Además, se debe inhibir al paciente de comer y beber alimentos calientes durante las primeras 24 horas. También está prohibido utilizar pajita para beber debido a la presión negativa que puede producir y que provocará la eliminación del coágulo recién formado del alvéolo.

La fuente de cualquier sangrado puede ser los tejidos blandos ( encía y mucosa ) o el tejido duro (la cavidad ósea). ^[5] El sangrado de los tejidos blandos se puede controlar mediante varios medios, incluida la sutura de la herida (puntos) y/o el uso de agentes químicos como el ácido tranexámico , el sulfato férrico y el nitrato de plata . ^[5] La hemorragia ósea se puede detener utilizando una gasa hemostática y cera para huesos. ^[5] Otros medios para lograr la hemostasia incluyen el electrocauterio . ^[5]

Razones

Muela del juicio extraída que quedó impactada horizontalmente

Diente extraído

Médico/Dental

• Caries o infección dental grave ( absceso alveolar agudo o crónico , como absceso periapical : acumulación de material infectado [pus] que se forma en la punta de la raíz de un diente). ^[6] A pesar de la reducción en la prevalencia mundial de caries dental , sigue siendo la razón más común para la extracción de dientes (distintos del tercer molar ), y representa hasta dos tercios de las extracciones. ^[7]
• Enfermedad grave de las encías , que puede afectar los tejidos de soporte y las estructuras óseas de los dientes.
• Tratamiento de muelas del juicio retenidas sintomáticas , por ejemplo, asociadas con pericoronitis, caries o quistes no recuperables . ^[8]
• Extracción profiláctica de muelas del juicio impactadas asintomáticas . Históricamente, se extraían muchos terceros molares impactados asintomáticos; sin embargo, las autoridades sanitarias estadounidenses y británicas ahora brindan orientación sobre la indicación de la extracción de terceros molares. ^[8] La Asociación Estadounidense de Salud Pública , por ejemplo, adoptó una política, Oposición a la extracción profiláctica de terceros molares (muelas del juicio), debido al gran número de lesiones resultantes de extracciones innecesarias. ^[9]
• Dientes supernumerarios que bloquean la salida de otros dientes.
• Dientes suplementarios o malformados.
• Dientes fracturados.
• Dientes en la línea de fractura del hueso de la mandíbula.
• Dientes que no se pueden restaurar endodónticamente . ^{[10] [11]}
• Prótesis ; dientes perjudiciales para el ajuste o la apariencia de las dentaduras postizas . ^[12]
• La radioterapia de cabeza y cuello , para tratar y/o controlar tumores , puede requerir la extracción de dientes, ya sea antes o después de los tratamientos de radiación.
• Menor costo, en comparación con otros tratamientos. ^{[13] : 98}
• Extracción médicamente innecesaria como forma de tortura física . ^[14]
• Alguna vez fue una práctica común extraer los dientes frontales de pacientes psiquiátricos institucionalizados que tenían antecedentes de morder. ^[15]

ortodoncia

• En preparación para el tratamiento de ortodoncia ( frenillos ). Por lo general, se requieren extracciones antes de realizar un tratamiento de ortodoncia, para crear espacio para que se muevan los dientes apiñados. Los dientes premolares son los dientes que se extraen con mayor frecuencia para este propósito.

Estética

• Cosmético: para eliminar dientes de mal aspecto, no aptos para restauración.

Tipos

Pinzas de extracción dental comúnmente utilizadas en los dientes del arco maxilar.

Las extracciones a menudo se clasifican como "simples" o "quirúrgicas".

Las extracciones simples se realizan en dientes que son visibles en la boca, generalmente con el paciente bajo anestesia local , y requieren solo el uso de instrumentos para elevar y/o agarrar la porción visible del diente. Normalmente, el diente se levanta utilizando un elevador y, utilizando unas pinzas dentales , se realizan movimientos dentales específicos (por ejemplo, balancear el diente hacia adelante y hacia atrás) expandiendo el alvéolo. Una vez que se rompe el ligamento periodontal y el hueso alveolar de soporte se ha ensanchado adecuadamente, se puede extraer el diente. Por lo general, cuando se extraen dientes con fórceps, se aplica una presión lenta y constante con fuerza controlada.

Molar cortado durante la extracción quirúrgica: la curvatura de las tres raíces (arriba a la derecha) impidió una extracción simple

Las extracciones quirúrgicas implican la extracción de dientes a los que no se puede acceder fácilmente o no se pueden extraer mediante una simple extracción, por ejemplo, porque se han roto debajo de la encía o porque no han erupcionado completamente, como una muela del juicio impactada. ^[2] Las extracciones quirúrgicas casi siempre requieren una incisión. En una extracción quirúrgica, el dentista puede elevar los tejidos blandos que cubren el diente y el hueso, y también puede eliminar parte del hueso de la mandíbula suprayacente y/o circundante con un taladro o, menos comúnmente, un instrumento llamado osteótomo . Con frecuencia, el diente puede dividirse en múltiples pedazos para facilitar su extracción.

Los riesgos comunes después de cualquier extracción incluyen dolor, hinchazón, sangrado, hematomas, infección, trismo (no poder abrirse tan ampliamente como de costumbre) y alveolitis seca . Existen riesgos adicionales asociados con la extracción quirúrgica de las muelas del juicio en particular: daño permanente o temporal al nervio alveolar inferior +/- nervio lingual, causando entumecimiento permanente o temporal, hormigueo o alteración de la sensación en el labio, mentón +/- lengua. ^{[16] [17]}

Procedimiento quirúrgico

1. Las incisiones se realizan en todo su espesor a través de la mucosa y el periostio hasta el hueso. En general, el colgajo se extiende desde un diente detrás del diente en cuestión hasta un diente delante, incluida la papila interdental.
2. Se realiza una incisión de alivio anterior que se extiende hacia el surco. Este diseño de solapa se llama "de dos caras". Un colgajo de "tres lados" incluye una incisión de alivio adicional en la parte posterior.
3. El colgajo se levanta utilizando un elevador perióstico para exponer el área de interés.
4. El colgajo se mantiene apartado con un instrumento como un retractor de rastrillo.
5. Se perfora un pequeño canal de hueso alrededor del diente para dejar un espacio en el que se pueda lograr un punto de aplicación de los instrumentos. Es importante que se utilice una gran cantidad de solución salina para enfriar el hueso durante este proceso.
6. El diente en cuestión se puede extraer utilizando una combinación de luxadores, elevadores y pinzas de extracción.
7. Se alisa cualquier hueso afilado y se irriga la herida con solución salina.
8. El colgajo se reposiciona y se sutura en su lugar. ^[2]

Consideración previa a la extracción

Uso de anticoagulantes/antiplaquetarios

Los anticoagulantes son fármacos que interfieren con la cascada de coagulación. Los antiplaquetarios son fármacos que interfieren con la agregación plaquetaria. Estos medicamentos se recetan en determinadas condiciones o situaciones médicas para reducir el riesgo de un evento tromboembólico. Esto conlleva un mayor riesgo de hemorragia. Históricamente, el anticoagulante warfarina (perteneciente al grupo de fármacos llamados cumarínicos) y antiplaquetarios como la aspirina o el clopidogrel, se prescribían habitualmente en estas circunstancias. Sin embargo, aunque estos fármacos todavía se utilizan, se están utilizando con mayor frecuencia fármacos antiplaquetarios (p. ej., ticagrelor) y anticoagulantes (p. ej., rivaroxabán , apixabán y dabigatrán) más nuevos. Al considerar un tratamiento dental (incluidas las extracciones dentales), se deben seguir diferentes pautas/precauciones según el medicamento recetado y las circunstancias individuales del paciente. El Programa Escocés de Eficacia Clínica Dental (SDCEP) proporciona una excelente orientación sobre este tema. ^[18]

Prescripción de antibióticos

Se deben evaluar las circunstancias individuales del paciente antes de usar antibióticos para reducir los riesgos de ciertas complicaciones posteriores a la extracción. Existe evidencia de que el uso de antibióticos antes y/o después de la extracción de la muela del juicio impactada reduce el riesgo de infecciones en un 66% y reduce la incidencia de alveolitis seca en un tercio. Por cada 19 personas que reciben tratamiento con antibióticos después de la extracción de una muela del juicio impactada, se previene una infección. ^[19] El uso de antibióticos no parece tener un efecto directo sobre la manifestación de fiebre, hinchazón o trismo siete días después de la extracción. En la revisión Cochrane de 2021, se revisaron 23 experimentos de control aleatorio, doble ciego y, después de considerar el riesgo sesgado asociado con estos estudios, se concluyó que existe evidencia general moderada que respalda el uso rutinario de antibióticos en la práctica para reducir el riesgo de Infección después de la extracción de un tercer molar. Todavía quedan preocupaciones razonables con respecto a los posibles efectos adversos del uso indiscriminado de antibióticos en los pacientes. También existe preocupación por el desarrollo de resistencia a los antibióticos , lo que desaconseja el uso de antibióticos profilácticos en la práctica. ^[19]

Evaluación del riesgo de daño a los nervios

El nervio alveolar inferior (IAN), una rama del nervio trigémino (par craneal V), es un nervio que atraviesa la mandíbula (mandíbula inferior) y proporciona sensación a todos los dientes inferiores, el labio y el mentón. Por lo tanto, los dientes inferiores, y en particular las muelas del juicio inferiores, pueden estar muy cerca de este nervio. El daño al nervio alveolar inferior es un riesgo de extracción de la muela del juicio inferior (y otros procedimientos quirúrgicos en la mandíbula). ^[20] Esto significa que existe un riesgo de entumecimiento temporal o permanente o de una sensación alterada en el labio +/- mentón del lado donde se realiza la cirugía. Por lo tanto, para evaluar este riesgo e informar al paciente, es necesario evaluar radiográficamente la posición del nervio alveolar inferior en relación con una muela del juicio inferior antes de la extracción. ^[20]

La proximidad de la raíz al conducto se puede evaluar radiográficamente y existen varios factores que pueden indicar un alto riesgo de daño nervioso: ^[21]

• Oscurecimiento de la raíz del diente donde cruza el canal ^[21]
• Desviación del canal ^[21]
• Estrechamiento de las raíces ^[21]
• Pérdida de la lámina dura del canal ^[21]
• Área yuxta apical: una radiolucidez asociada con la raíz del diente que no es causada por una infección periapical ^[21]

El nervio lingual también puede dañarse (temporal o permanentemente) durante procedimientos quirúrgicos en la mandíbula, en particular la extracción de las muelas del juicio inferiores. Esto se presentaría como entumecimiento/sensación alterada/gusto alterado temporal o permanente en el lado de la lengua (el lado correspondiente al lado de la cirugía). ^[22]

Curación post-extracción

Exodoncia del primer molar, una hora después.

Gestión inmediata

Inmediatamente después de la extracción de un diente, es muy común que se produzca sangrado o supuración. El paciente aplica presión al morder un hisopo de gasa y se forma un trombo (coágulo de sangre) en la cavidad ( respuesta hemostática ). Las medidas hemostáticas comunes incluyen la aplicación de presión local con una gasa y el uso de celulosa oxidada (espuma de gel) y sellador de fibrina . Los odontólogos suelen tener disponibles gasas absorbentes, material de embalaje hemostático ( celulosa oxidada , esponja de colágeno) y un kit de sutura . ^[23] A veces se requieren 30 minutos de presión continua para detener completamente el sangrado.

Complicaciones

Hablar, que mueve la mandíbula y, por tanto, elimina la presión aplicada sobre la cavidad, en lugar de mantener una presión constante, es una razón muy común por la que el sangrado no se detiene. Esto se compara con alguien con una herida sangrante en el brazo, cuando se le indica que aplique presión, en lugar de eso, sostiene la herida de forma intermitente cada pocos momentos.

Las coagulopatías (trastornos de la coagulación, por ejemplo, hemofilia ) a veces se descubren por primera vez si una persona no ha tenido ningún otro procedimiento quirúrgico en su vida, pero esto es raro. A veces, el coágulo de sangre puede desprenderse, lo que provoca más sangrado y la formación de un nuevo coágulo de sangre, o provoca una alveolitis seca ( ver complicaciones). Algunos cirujanos bucales raspan de forma rutinaria las paredes de la alveolitis para estimular el sangrado, creyendo que esto reducirá la posibilidad de que se produzca alveolitis seca, pero no hay evidencia de que esta práctica funcione. ^{[ cita necesaria ]}

La complicación de curación posterior a la extracción más grave es la curación lenta o detenida causada por los efectos adversos del uso de bifosfonatos que pueden causar osteoquimonecrosis del hueso.

Proceso curativo

La posibilidad de seguir sangrando se reduce a medida que avanza la curación y es poco probable después de 24 horas. El coágulo de sangre está cubierto por células epiteliales que proliferan desde la mucosa gingival de los márgenes del alvéolo y tardan unos 10 días en cubrir completamente el defecto. ^[24] En el coágulo, los neutrófilos y los macrófagos participan a medida que se produce una respuesta inflamatoria . A continuación ocurre la fase proliferativa y de síntesis, caracterizada por la proliferación de células osteogénicas de la médula ósea adyacente en el hueso alveolar. La formación de hueso comienza aproximadamente 10 días después de la extracción del diente. Después de 10 a 12 semanas, el contorno del alvéolo ya no es evidente en una imagen de rayos X. La remodelación ósea a medida que el alvéolo se adapta al estado edéntulo se produce a largo plazo a medida que el proceso alveolar se reabsorbe lentamente. En los dientes posteriores superiores, el grado de neumatización del seno maxilar también puede aumentar a medida que se remodela el suelo antral. ^{[ cita necesaria ] [ aclaración necesaria ]}

Manejo post-extracción

Instrucciones postoperatorias

Se pueden proporcionar instrucciones posoperatorias después de las extracciones dentales para fomentar la curación del alvéolo y evitar que surjan complicaciones posoperatorias. Los consejos que se enumeran a continuación generalmente se brindan verbalmente y pueden complementarse con instrucciones escritas. Se ha descubierto que la combinación de ambos métodos de administración reduce la gravedad del dolor que experimentan los pacientes después de la extracción y da como resultado niveles más altos de satisfacción del paciente en comparación con las instrucciones posoperatorias verbales solas. ^[25]

Consejos generales

Jeringa con punta curva para limpiar el alvéolo.

Se puede recomendar lo siguiente para fomentar la curación después de la extracción de un diente.

• Evite la exploración de la cavidad dental con la lengua, el dedo o el cepillo de dientes; de lo contrario, podría alterar la formación de coágulos.
• Evite enjuagarse la boca durante 24 horas para evitar que se desprenda el coágulo de sangre. ^[2] Después de 24 horas, use enjuagues bucales tibios y salados, especialmente después de las comidas, para mantener la herida limpia. ^[26] Se puede recomendar a los pacientes que utilicen una jeringa de plástico con punta curva para limpiar los alvéolos durante el proceso de curación, aunque la evidencia de la efectividad de esta práctica es limitada. ^[27]
• Evite el alcohol durante al menos 24 horas ^[28]
• Trate de relajarse durante el resto del día, evitando actividades extenuantes que provoquen un aumento de la presión arterial, ya que esto podría alterar la formación de coágulos ^[29]
• Durante unos días, adopte una dieta compuesta por alimentos blandos ^[26]

El manejo del dolor

Hay muchas terapias farmacológicas disponibles para el tratamiento del dolor después de la extracción de terceros molares, incluidos AINE ( antiinflamatorios no esteroides ), APAP ( acetaminofeno ) y formulaciones de opioides . Aunque cada uno tiene su propia eficacia para aliviar el dolor, también presentan efectos adversos. Según dos médicos, las combinaciones de ibuprofeno y APAP tienen la mayor eficacia para aliviar el dolor y reducir la inflamación junto con la menor cantidad de efectos adversos. Tomar cualquiera de estos agentes solos o en combinación puede estar contraindicado en quienes padecen determinadas afecciones médicas. Por ejemplo, puede que no sea apropiado tomar ibuprofeno o cualquier AINE junto con warfarina (un anticoagulante). Además, el uso prolongado de ibuprofeno o APAP tiene riesgos gastrointestinales y cardiovasculares . ^[30] Existe evidencia de alta calidad de que el ibuprofeno es superior al paracetamol en el tratamiento del dolor posoperatorio. ^[31]

Preservación del encaje

La preservación del alvéolo o preservación de la cresta alveolar (ARP) ^[32] es un procedimiento para reducir la pérdida ósea después de la extracción del diente para preservar el alvéolo dental (alvéolo dental) en el hueso alveolar . En el momento de la extracción, se coloca en la herida una membrana rica en fibrina rica en plaquetas (PRF) ^[33] que contiene elementos que mejoran el crecimiento óseo o se coloca un material de injerto o armazón en el alvéolo del diente extraído. ^{[34] [35]}

Sangrado post-extracción

El sangrado postextracción es el sangrado que ocurre entre 8 y 12 horas después de la extracción del diente. ^[36] Es normal que se produzca sangrado hasta 30 minutos después de la extracción. No es raro que del sitio de extracción se descargue una pequeña cantidad de sangre o se vea saliva teñida de sangre por hasta 8 horas. ^[37]

Si se produce sangrado post-extracción, las guías del Reino Unido recomiendan morder un trozo de gasa húmeda durante al menos 20 minutos mientras se está sentado en posición vertical. ^[28] Es importante que la gasa esté húmeda, pero no empapada, para evitar alterar la formación de coágulos y, en consecuencia, inducir un sangrado de rebote. Si el alvéolo continúa sangrando, se recomienda repetir el proceso con un trozo de gasa húmeda nueva durante 20 minutos nuevamente. Si ambos intentos no logran detener el sangrado, se recomienda buscar asesoramiento profesional.

Factores

Varios factores contribuyen al sangrado postextracción. ^{[38] [39] [40]}

Factores locales

• Laceración de vasos sanguíneos
• Sangrado óseo del canal de nutrientes/vasos centrales
• Inflamación
• Infección
• extracción traumática
• Incumplimiento del paciente para seguir las instrucciones posteriores a la extracción.

Factores sistémicos

• problema de plaquetas
• Trastorno de la coagulación/ fibrinólisis excesiva
• Problemas heredados/inducidos por medicamentos

tipo de sangrado

1. Sangrado primario prolongado

Este tipo de sangrado ocurre durante o inmediatamente después de la extracción, porque no se ha logrado una hemostasia verdadera. Generalmente se controla mediante técnicas convencionales, como la aplicación de compresas de presión o agentes hemostáticos sobre la herida.

2. Sangrado reaccionario

Este tipo de sangrado comienza de 2 a 3 horas después de la extracción del diente, como consecuencia del cese de la vasoconstricción . Podría ser necesaria una intervención sistémica.

3. Sangrado secundario

Este tipo de sangrado generalmente comienza de 7 a 10 días después de la extracción y lo más probable es que se deba a una infección que destruye el coágulo de sangre o a la ulceración de los vasos locales.

Intervenciones

No existe evidencia clara de ensayos clínicos que comparen los efectos de diferentes intervenciones para el tratamiento del sangrado postextracción. ^[41] En vista de la falta de evidencia confiable, los médicos deben utilizar su experiencia clínica para determinar los medios más apropiados para tratar esta afección, dependiendo de los factores relacionados con el paciente. ^[41]

Complicaciones

• Infección : el dentista puede optar por recetar antibióticos antes y/o después de la operación si determina que el paciente corre riesgo de infección. ^[42]
• Sangrado prolongado : El dentista tiene a su disposición una variedad de medios para abordar el sangrado; sin embargo, son normales pequeñas cantidades de sangre mezcladas con la saliva después de la extracción, incluso hasta 72 horas después de la extracción. Sin embargo, por lo general, el sangrado se detiene casi por completo dentro de las ocho horas posteriores a la cirugía, y solo salen de la herida cantidades minúsculas de sangre mezclada con saliva. Una compresa de gasa reducirá significativamente el sangrado en unas pocas horas. ^[43]

Ejemplo de hinchazón postoperatoria después de extracciones de terceros molares (muelas del juicio).

• Hinchazón : a menudo dictada por la cantidad de cirugía realizada para extraer un diente ( p. ej ., lesión quirúrgica de los tejidos, tanto duros como blandos, que rodean un diente). Generalmente, cuando se debe elevar un colgajo quirúrgico ( es decir , se lesiona el periostio que cubre el hueso), se producirá una hinchazón de leve a moderada. Un colgajo de tejido blando mal cortado, por ejemplo, en el que el periostio se arranca en lugar de elevarse limpiamente del hueso subyacente, a menudo aumentará dicha hinchazón. De manera similar, cuando se debe extraer hueso con un taladro, es probable que se produzca más hinchazón.
• Moretones : Pueden aparecer hematomas como complicación después de la extracción del diente. ^[44] Los hematomas son más comunes en personas mayores o en personas que toman aspirina o terapia con esteroides. Los hematomas pueden tardar semanas en desaparecer por completo.

  

  Recuperación de hinchazón y hematomas con el tiempo.

• Exposición de los senos nasales , que posiblemente provoque infección , ^[45] y comunicación oral-antral: esto puede ocurrir al extraer los molares superiores (y en algunos pacientes, los premolares superiores). El seno maxilar se encuentra directamente encima de las raíces de los molares y premolares superiores. Hay un piso óseo del seno que divide la cavidad del diente del seno mismo. Este hueso puede variar de grueso a fino, de diente a diente, de paciente a paciente. En algunos casos está ausente y la raíz está, de hecho, en el seno. En otras ocasiones, este hueso puede extraerse con el diente o perforarse durante la extracción quirúrgica. El médico suele mencionar este riesgo a los pacientes basándose en la evaluación de radiografías que muestran la relación del diente con el seno. La cavidad sinusal está revestida por una membrana llamada membrana de Sniderian, que puede estar perforada o no. Si esta membrana queda expuesta después de una extracción, pero permanece intacta, se ha producido un "seno expuesto". Sin embargo, si la membrana está perforada, se trata de una "comunicación sinusal". Estas dos condiciones se tratan de manera diferente. En el caso de una comunicación sinusal, el dentista puede decidir dejar que sane por sí solo o puede necesitar obtener un cierre primario quirúrgicamente, dependiendo del tamaño de la exposición y la probabilidad de que el paciente sane. En ambos casos, normalmente se coloca un material reabsorbible llamado "gelfoam" en el sitio de extracción para promover la coagulación y servir como marco para que se acumule el tejido de granulación . Por lo general, a los pacientes se les recetan antibióticos que cubren la flora bacteriana de los senos nasales , descongestionantes e instrucciones cuidadosas a seguir durante el período de curación. ^[46]
• Lesión nerviosa : este es principalmente un problema con la extracción de terceros molares, pero puede ocurrir con la extracción de cualquier diente si el nervio está cerca del sitio quirúrgico. Dos nervios suelen ser motivo de preocupación y se encuentran por duplicado (uno izquierdo y otro derecho): 1. el nervio alveolar inferior , que ingresa a la mandíbula por el agujero mandibular y sale de la mandíbula por los lados del mentón desde el agujero mentoniano . ^[47] Este nervio proporciona sensación a los dientes inferiores en la mitad derecha o izquierda del arco dental , así como sentido del tacto a la mitad derecha o izquierda del mentón y el labio inferior. 2. El nervio lingual (uno derecho y otro izquierdo), que se ramifica de las ramas mandibulares del nervio trigémino y discurre justo dentro del hueso de la mandíbula, entra en la lengua y proporciona sentido del tacto y del gusto a la mitad derecha e izquierda del nervio anterior. 2/3 de la lengua y la encía lingual ( es decir , las encías en la superficie interior del arco dental). Estas lesiones pueden ocurrir al levantar los dientes (normalmente el alveolar inferior), pero suelen ser causadas por un daño involuntario con un taladro quirúrgico. Estas lesiones son raras y suelen ser temporales, pero dependiendo del tipo de lesión ( es decir , clasificación de Seddon : neuropraxia , axonotmesis y neurotmesis ), pueden ser prolongadas o incluso permanentes. ^[48]
• Desplazamiento de un diente o parte del diente hacia el seno maxilar (solo dientes superiores). En tales casos, casi siempre es necesario recuperar el diente o el fragmento dentario. En algunos casos, la cavidad sinusal se puede irrigar con solución salina ( lavado antral ) y el fragmento de diente se puede llevar de regreso al sitio de la abertura a través de la cual entró en el seno, y puede recuperarse. En otras ocasiones, se debe hacer una ventana en el seno de la fosa canina , procedimiento conocido como "Caldwell-Luc". ^[49]

Osteítis alveolar del alvéolo después de la extracción de un diente. Obsérvese la falta de coágulo de sangre en la cavidad y el hueso alveolar expuesto.

• La alveolitis seca (osteítis alveolar) es un fenómeno doloroso que ocurre con mayor frecuencia unos días después de la extracción de las muelas del juicio mandibulares (inferiores). Por lo general, ocurre cuando se altera el coágulo de sangre dentro del sitio de extracción del diente en curación. Lo más probable es que ^[50] la osteítis alveolar sea un fenómeno de inflamación dolorosa dentro de la cavidad dental vacía debido al suministro de sangre relativamente deficiente a esta área de la mandíbula (lo que explica por qué la alveolitis seca generalmente no se experimenta en otras partes de la mandíbula). . El hueso alveolar inflamado, desprotegido y expuesto al ambiente bucal después de la extracción del diente, puede llenarse de comida y desechos. La alveolitis seca generalmente causa un aumento agudo y repentino del dolor que comienza de 2 a 5 días después de la extracción de un molar mandibular, más comúnmente el tercer molar. ^[51] Esto suele ser extremadamente desagradable para el paciente; El único síntoma de la alveolitis seca es el dolor, que a menudo se irradia hacia arriba y hacia abajo en la cabeza y el cuello. Una alveolitis seca no es una infección y no está directamente asociada con la hinchazón porque ocurre completamente dentro del hueso; es un fenómeno de inflamación, dentro del revestimiento óseo, de la alvéolos dental vacío. Debido a que la alveolitis seca no es una infección, el uso de antibióticos no tiene ningún efecto sobre su tasa de aparición. Existe cierta evidencia de que enjuagar con clorhexidina antes o después de la extracción o colocar gel de clorhexidina en las alvéolos de los dientes extraídos proporciona un beneficio para prevenir la alveolitis seca, pero se deben considerar los posibles efectos adversos de la clorhexidina. ^{[51] [52]} El factor de riesgo de osteítis alveolar puede aumentar dramáticamente al fumar después de una extracción.
• Fragmentos óseos: Especialmente cuando se trata de extracción de molares, no es raro que los huesos que anteriormente sostenían el diente se desplacen y en algunos casos erupcionen a través de las encías, presentando bordes salientes y afilados que pueden irritar la lengua y causar molestias. Esto se diferencia de un fenómeno similar en el que fragmentos rotos de hueso o diente sobrantes de la extracción también pueden sobresalir a través de las encías. En el último caso, los fragmentos normalmente saldrán solos. En el primer caso, el dentista puede cortar las protuberancias o, eventualmente, el hueso expuesto se erosionará por sí solo.
• Fractura de la tuberosidad del maxilar superior: Puede ocurrir especialmente durante extracciones de molares. Puede haber una variedad de factores que causan esto, incluido un solo molar vertical, extracción en el orden incorrecto, soporte alveolar inadecuado, geminación patológica o extensión del seno maxilar que debilita el área. ^[53]
• Trismo : El trismo, también conocido como trismo, afecta las funciones de la cavidad bucal al restringir la apertura de la boca. Se realizó un estudio clínico doble ciego para probar el efecto de dos medicamentos diferentes sobre el trismo postextracción. Los pacientes que recibieron un corticosteroide por vía intravenosa tuvieron un nivel más bajo de trismo estadísticamente significativo en comparación con los pacientes que recibieron un AINE por vía intravenosa o ningún medicamento. ^[54]
• Pérdida de un diente: si un diente extraído se sale de las pinzas, puede tragarse o inhalarse. El paciente puede ser consciente de tragarlo o toser, lo que sugiere la inhalación del diente. Si no se encuentra un diente, se debe derivar al paciente a una radiografía de tórax al hospital. Si se ha ingerido no es necesario realizar ninguna acción ya que suele pasar por el tubo digestivo sin causar ningún daño. Pero si ha sido inhalado es necesaria una operación urgente para recuperarlo de las vías respiratorias o del pulmón antes de que provoque complicaciones graves como una neumonía o un absceso pulmonar . ^[12]
• Luxación del diente adyacente: La aplicación de fuerza durante el procedimiento de extracción debe limitarse estrictamente al diente que requiere la extracción. La mayoría de los casos de procedimientos de extracción quirúrgica requieren que las fuerzas se desvíen del propio diente a áreas como el hueso que rodea el diente para garantizar una eliminación adecuada del hueso antes de continuar con el procedimiento de extracción. De cualquier manera, las fuerzas aplicadas por varios instrumentos durante procedimientos quirúrgicos simples y complicados pueden aflojar los dientes presentes tanto delante como detrás del diente dependiendo de la dirección del impacto y la ubicación de la fuerza que se aplica y eso sucede solo si las fuerzas se desvían de el diente real que necesita extracción. Tales fuerzas nocivas pueden debilitar el anclaje de los dientes adyacentes desde el interior de su cavidad ósea y, por tanto, dar como resultado el debilitamiento de los dientes adyacentes.
• Extracción del diente equivocado: diagnóstico erróneo, morfología dental alterada , examen clínico defectuoso, historial deficiente del paciente, extracciones previas no detectadas o no mencionadas que pueden predisponer al operador a considerar otro diente como una réplica del extraído previamente son algunas de las causas de extracción de un diente equivocado.
• Osteonecrosis: La osteonecrosis de la mandíbula es la destrucción lenta del hueso en un sitio de extracción. Se utilizó un estudio de casos y controles de 191 casos y 573 controles para comprender la relación entre la osteonecrosis de la mandíbula y el uso previo de bifosfonatos , que comúnmente se recetan para tratar la osteoporosis . Todos los participantes tenían más de 40 años, en su mayoría mujeres, y habían estado tomando bifosfonatos durante seis meses o más. La presencia de osteonecrosis de la mandíbula fue reportada por el diagnóstico previo de los dentistas del caso participante y la historia clínica del paciente control. Los informes mostraron que las mujeres que usan bifosfonatos durante más de dos años tienen diez veces más probabilidades de experimentar osteonecrosis de la mandíbula, mientras que las mujeres que han tomado bifosfonatos durante menos de dos años tienen cuatro veces más probabilidades de sufrir osteonecrosis de la mandíbula en comparación con las mujeres. que no estaban tomando bifosfonatos. Por lo tanto, es extremadamente importante informar al dentista de todos los medicamentos utilizados antes de una extracción, para evitar la osteonecrosis. ^[55]

extracción atraumática

La extracción atraumática es una técnica novedosa para extraer dientes con un trauma mínimo para el hueso y los tejidos circundantes. Es especialmente útil en pacientes muy susceptibles a complicaciones como hemorragia, necrosis o fractura de mandíbula. También puede preservar el hueso para la posterior colocación de implantes . ^[56] Las técnicas implican el uso mínimo de fórceps, que dañan las paredes del alvéolo, y se basan en luxadores, elevadores y sindesmotomía. ^{[ cita necesaria ] [57]}

Opciones de reemplazo para dientes perdidos

Después de la extracción dental, queda un espacio. Las opciones para llenar este vacío se registran comúnmente como Bind , y la elección la realizan el dentista y el paciente en función de varios factores.

Historia

Ilustración que demuestra el uso de la llave dental para extraer dientes.

Históricamente, las extracciones dentales se han utilizado para tratar una variedad de enfermedades. Antes del descubrimiento de los antibióticos , las infecciones dentales crónicas a menudo estaban relacionadas con una variedad de problemas de salud y, por lo tanto, la extracción de un diente enfermo era un tratamiento común para diversas afecciones médicas. Los instrumentos utilizados para las extracciones dentales se remontan a varios siglos. En el siglo XIV, Guy de Chauliac inventó el pelícano dental, ^[58] que se utilizó hasta finales del siglo XVIII. El pelícano fue sustituido por la llave dental ^[59] que, a su vez, fue sustituida por las modernas pinzas en el siglo XIX. ^[60] Como las extracciones dentales pueden variar enormemente en dificultad, dependiendo del paciente y el diente, existe una amplia variedad de instrumentos para abordar situaciones específicas. En raras ocasiones, la extracción de dientes se utilizó como método de tortura, por ejemplo , para obtener confesiones forzadas. ^[61]

Ver también

• Regeneración dental
• Evulsión dental

Referencias

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Otras lecturas

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enlaces externos