Las muelas del juicio retenidas es una afección en la que se impide que los terceros molares ( muelas del juicio ) erupcionen en la boca. [1] Esto puede ser causado por una barrera física, como otros dientes, o cuando el diente está en ángulo lejos de una posición vertical. [2] Las muelas del juicio que no han erupcionado por completo generalmente no presentan síntomas , aunque a veces pueden desarrollar quistes o neoplasias . Las muelas del juicio parcialmente erupcionadas o las muelas del juicio que no han erupcionado pero están expuestas a las bacterias orales a través de la bolsa periodontal profunda, pueden desarrollar caries o pericoronitis . La extracción de las muelas del juicio retenidas se aconseja para la prevención futura o ante la presencia actual de determinadas patologías, como la caries (caries dental), la enfermedad periodontal o los quistes. Se prefiere realizar la extracción profiláctica (preventiva) de las muelas del juicio a una edad más temprana (mediados o finales de la adolescencia) para aprovechar el desarrollo incompleto de la raíz, lo que se asocia con un procedimiento quirúrgico más fácil y menos probabilidad de complicaciones. [3]
Las muelas del juicio impactadas se clasifican por su dirección de impactación , su profundidad en comparación con la superficie de mordida de los dientes adyacentes y la cantidad de corona del diente que se extiende a través del tejido de las encías o el hueso. Las muelas del juicio retenidas también se pueden clasificar según la presencia o ausencia de síntomas y enfermedades . La detección de la presencia de muelas del juicio a menudo comienza al final de la adolescencia, cuando un diente parcialmente desarrollado puede quedar impactado. La detección comúnmente incluye un examen clínico y radiografías, como radiografías panorámicas .
La infección resultante de las muelas del juicio impactadas puede tratarse inicialmente con antibióticos , desbridamiento local o extirpación quirúrgica de la encía que recubre el diente . Con el tiempo, la mayoría de estos tratamientos tienden a fallar y los pacientes desarrollan síntomas recurrentes. El tratamiento más común para la pericoronitis recurrente es la extracción de las muelas del juicio. Los riesgos de la extracción de las muelas del juicio son aproximadamente proporcionales a la dificultad de la extracción . En ocasiones, cuando existe un alto riesgo para el nervio alveolar inferior , solo se extraerá la corona del diente (dejando intencionalmente las raíces) en un procedimiento llamado coronectomía . El riesgo a largo plazo de la coronectomía es que la infección crónica puede persistir a partir de los restos de dientes. El pronóstico para el segundo molar es bueno después de la extracción de las muelas del juicio y la probabilidad de pérdida ósea después de la cirugía aumenta cuando se completan las extracciones en personas de 25 años de edad o más. Existe una controversia sobre el tratamiento sobre la necesidad y el momento de la extracción de las muelas del juicio impactadas y libres de enfermedad. Los partidarios de la extracción temprana citan los riesgos crecientes de la extracción con el tiempo y los costos de controlar las muelas del juicio. Los partidarios de conservar las muelas del juicio citan el riesgo y el costo de una cirugía innecesaria.
La afección puede ser común y hasta el 72% de la población sueca está afectada. [4] Las muelas del juicio se han descrito en los textos antiguos de Platón e Hipócrates , las obras de Darwin y en los primeros manuales de odontología operatoria. Fue el encuentro de la técnica estéril , la radiología y la anestesia a finales del siglo XIX y principios del XX lo que permitió el manejo más rutinario de las muelas del juicio retenidas.
Todos los dientes se clasifican en en desarrollo, en erupción (en la boca), incrustados (no erupcionan a pesar de la falta de obstrucción de otro diente) o impactados . Los dientes impactados son aquellos que no logran erupcionar debido a la obstrucción de otros dientes. Las muelas del juicio, como los últimos dientes en salir en la boca, son las que tienen más probabilidades de quedar impactadas. Se desarrollan entre las edades de 14 y 25 años, con el 50% de la formación de la raíz completada a los 16 años y el 95% de todos los dientes erupcionados a la edad de 25 años; sin embargo, algunos movimientos dentales pueden continuar más allá de los 25 años . : 140
Las muelas del juicio impactadas se clasifican por la dirección y profundidad de la impactación , la cantidad de espacio disponible para la erupción del diente y la cantidad de tejido blando o hueso (o ambos) que las cubre. La estructura de clasificación ayuda a los médicos a estimar los riesgos de impactación, infecciones y complicaciones asociadas con la extracción de las muelas del juicio. [6] Las muelas del juicio también se clasifican según la presencia (o ausencia) de síntomas y enfermedades. [7]
Las muelas del juicio impactadas a menudo se describen por la dirección de su impactación (inclinación hacia adelante o mesioangular siendo la más común), la profundidad de la impactación y la edad del paciente, así como otros factores como una infección preexistente o la presencia de patología. ( quistes , tumores u otras enfermedades ). [5] : 143–144 Cada uno de estos factores se utiliza para predecir la dificultad (y la tasa de complicaciones) al extraer un diente impactado, siendo la edad el predictor más confiable [8] en lugar de la orientación de la impactación. [9]
Otro sistema de clasificación que se enseña a menudo en las facultades de odontología de EE. UU. se conoce como clasificación de Pell y Gregory . Este sistema incluye un componente horizontal y vertical para clasificar la ubicación de los terceros molares (predominantemente aplicable a los terceros molares inferiores): la relación del tercer molar con el nivel de los dientes que ya están en la boca, siendo el componente vertical o x y con el anterior. El borde de la rama es el componente horizontal o Y. [10]
Las muelas del juicio retenidas sin comunicación con la boca, que no tienen patología asociada al diente y no han provocado reabsorción dental en el diente bloqueador, rara vez presentan síntomas. [11] Las posibilidades de desarrollar patología en una muela del juicio impactada que no se comunica con la boca es aproximadamente del 12%. [11] Sin embargo, cuando las muelas del juicio impactadas se comunican con la boca, los alimentos y las bacterias penetran en el espacio alrededor del diente y causan síntomas como dolor localizado, hinchazón y sangrado del tejido que recubre el diente. El tejido que recubre el diente se llama opérculo y el trastorno se llama pericoronitis , que significa inflamación alrededor de la corona del diente. [5] : 141 La periodontitis crónica de bajo grado ocurre comúnmente en la muela del juicio o en el segundo molar, causando síntomas menos obvios como mal aliento y sangrado de las encías. Los dientes también pueden permanecer asintomáticos (sin dolor), incluso en caso de enfermedad. [7]
El término asintomático significa que la persona no presenta síntomas. El término asintomático no debe equipararse a ausencia de enfermedad. La mayoría de las enfermedades no presentan síntomas en las primeras etapas del proceso de la enfermedad. Un diente asintomático o sin dolor puede seguir infectado durante muchos años antes de que se desarrollen síntomas de dolor. [7]
Las muelas del juicio quedan impactadas cuando no hay suficiente espacio en las mandíbulas para permitir que todos los dientes erupcionen en la boca . Debido a que las muelas del juicio son las últimas en erupcionar, debido a que no hay suficiente espacio en las mandíbulas para acomodar más dientes, las muelas del juicio quedan atascadas en las mandíbulas, es decir, impactadas. Existe una predisposición genética a la impactación de dientes. La genética juega un papel importante, aunque impredecible, a la hora de determinar el tamaño de la mandíbula y los dientes y el potencial de erupción de los dientes. Algunos también creen en la hipótesis de la matriz funcional , que afirma que hay una disminución evolutiva del tamaño de la mandíbula debido a dietas modernas más suaves, más refinadas y menos toscas que las de nuestros antepasados. [6]
Las impactaciones están completamente cubiertas por hueso y tejido blando, no se comunican con la boca y tienen una tasa baja de infección clínicamente significativa. Sin embargo, dado que el diente nunca erupciona, el folículo dental que lo rodea no se degenera durante la erupción y puede desarrollar quistes o tumores poco comunes con el tiempo. [5] : 141 Las estimaciones de la incidencia de quistes u otras neoplasias (casi todas benignas ) alrededor de los dientes retenidos promedian el 3%, y generalmente se observan en personas menores de 40 años. Esto sugiere que la posibilidad de formación de tumores disminuye con la edad. [5] : 141
Para los dientes parcialmente retenidos en personas mayores de 20 años, la patología más común observada y la razón más común para la extracción de las muelas del juicio es la pericoronitis o infección del tejido de las encías sobre el diente retenido. Las bacterias asociadas con las infecciones incluyen las bacterias Peptostreptococcus , Fusobacterium y Bacteroides . La siguiente patología más común vista son las caries o caries . El quince por ciento de las personas con muelas del juicio retenidas expuestas a la boca tienen caries en la muela del juicio o en el segundo molar adyacente debido a una muela del juicio. Se ha informado que la tasa de caries en la parte posterior del segundo molar oscila entre el 1% y el 19%, y la amplia variación se atribuye al aumento de la edad. [12]
En el cinco por ciento de los casos, la periodontitis avanzada o la inflamación de las encías entre el segundo y tercer molar precipita la extracción de las muelas del juicio. [5] : 141 [6] Entre los pacientes con muelas del juicio retenidas y asintomáticas, aproximadamente el 25% tiene infecciones de las encías (enfermedad periodontal). [13] : cap.13 Los dientes con bolsas periodontales de más de 5 mm tienen tasas de pérdida de dientes que comienzan con 10 dientes perdidos por 1000 dientes por año a 5 mm hasta una tasa de 70 dientes perdidos por año por 1000 dientes a 11 mm. [14] : 57 El riesgo de enfermedad periodontal y caries en los terceros molares aumenta con la edad: una pequeña minoría (menos del 2 %) de adultos de 65 años o más mantiene los dientes sin caries ni enfermedad periodontal y el 13 % mantiene las muelas del juicio intactas. sin caries ni enfermedad periodontal. [15] La profundidad del sondaje periodontal aumenta con el tiempo a más de 4 mm en una proporción significativa de adultos jóvenes con muelas del juicio retenidas, lo que se asocia con aumentos en los marcadores inflamatorios séricos como la interleucina-6 , la molécula de adhesión intracelular soluble-1 y C-. proteína reactiva . [dieciséis]
No se cree que el apiñamiento de los dientes frontales sea causado por la erupción de las muelas del juicio, aunque esta es una razón que muchos odontólogos utilizan para justificar la extracción de las muelas del juicio. [5] : 141 , [17]
El diagnóstico de impactación se puede hacer clínicamente si se ve una cantidad suficiente de la muela del juicio para determinar su angulación, profundidad y si el paciente tiene edad suficiente para que sea improbable una mayor erupción o enderezamiento. Las muelas del juicio continúan moviéndose hasta los 25 años debido a la erupción y luego continúan con algún movimiento posterior debido a la enfermedad periodontal. [18]
Si el diente no puede evaluarse únicamente con un examen clínico, el diagnóstico se realiza mediante una radiografía panorámica o una tomografía computarizada de haz cónico . Cuando las muelas del juicio no erupcionadas todavía tienen potencial de erupción, se utilizan varios predictores para determinar la posibilidad de que las muelas queden impactadas. La relación de espacio entre la longitud de la corona del diente y la cantidad de espacio disponible, el ángulo de los dientes en comparación con los otros dientes son los dos predictores más utilizados, siendo la relación de espacio el más preciso. A pesar de la capacidad de movimiento hasta la edad adulta temprana, la probabilidad de que el diente quede impactado se puede predecir cuando la relación entre el espacio disponible y la longitud de la corona del diente es inferior a 1. [5] : 141
No existe un estándar para detectar las muelas del juicio. Se ha sugerido, a falta de evidencia que respalde la retención o extracción rutinaria de las muelas del juicio, que la evaluación con radiografía panorámica, comenzando entre los 16 y 25 años, se complete cada 3 años. Una vez que existe la posibilidad de que los dientes desarrollen una enfermedad, se recomienda conversar sobre los riesgos operativos versus el riesgo a largo plazo de retención con un cirujano oral y maxilofacial u otro médico capacitado para evaluar las muelas del juicio. Estas recomendaciones se basan en evidencia a nivel de opinión de expertos . [19] Es posible que sea necesario realizar pruebas de detección a una edad más temprana si los segundos molares (los "molares de 12 años") no logran erupcionar, ya que la posición ectópica de las muelas del juicio puede impedir su erupción. Se pueden evitar las radiografías si la mayor parte del diente es visible en la boca.
Las muelas del juicio que están completamente erupcionadas y en funcionamiento normal no necesitan atención especial y deben tratarse como cualquier otro diente. Sin embargo, es más difícil tomar decisiones de tratamiento con muelas del juicio asintomáticas y libres de enfermedades, donde existe una alta probabilidad de que los dientes desarrollen enfermedades con el tiempo, pero no existe ninguna en el examen o en las radiografías (consulte Controversia sobre el tratamiento a continuación). . [4]
La pericoronitis es una infección del opérculo de una muela del juicio parcialmente impactada. Puede tratarse con limpieza local, un enjuague antiséptico de la zona y antibióticos si es grave. El tratamiento definitivo puede ser la escisión del opérculo , sin embargo, la recurrencia de estas infecciones es elevada. La pericoronitis, aunque es una pequeña área de tejido, debe considerarse con precaución, porque se encuentra cerca de los planos anatómicos del cuello y puede progresar hasta convertirse en infecciones del cuello potencialmente mortales. [14] : 440–441
La extracción de muelas del juicio ( extracción ) es el tratamiento más común para las muelas del juicio impactadas. En Estados Unidos se extraen anualmente 10 millones de muelas del juicio. [20] El procedimiento puede ser simple o quirúrgico, dependiendo de la profundidad de la impactación y el ángulo del diente . La extirpación quirúrgica consiste en crear una incisión en la mucosa de la boca, extraer hueso de la mandíbula o maxilar adyacente al diente, extraerlo o posiblemente seccionar el diente y extraerlo en pedazos. Esto se puede completar con anestesia local, sedación o anestesia general. [5] A partir de 2020, la evidencia es insuficiente para recomendar un tipo de práctica quirúrgica sobre otro. [21]
La mayoría de las personas experimentarán dolor e hinchazón (peor en el primer día postoperatorio) y luego volverán a trabajar después de 2 a 3 días, con una tasa de malestar reducida a aproximadamente el 25 % en el día 7 postoperatorio, a menos que se vean afectados por la alveolitis seca : un trastorno. de cicatrización de heridas que prolonga el dolor postoperatorio. Pueden pasar de 4 a 6 semanas antes de que los pacientes se recuperen por completo y tengan una gama completa de movimientos de la mandíbula. [22]
Una investigación Cochrane encontró que el uso de antibióticos justo antes o después de la cirugía reducía el riesgo de infección, dolor y alveolitis después de que los cirujanos bucales extrajeran las muelas del juicio, pero que el uso de antibióticos también causa más efectos secundarios en estos pacientes. Diecinueve pacientes necesitaron recibir antibióticos para prevenir una infección. La conclusión de la revisión fue que los antibióticos administrados a personas sanas para prevenir infecciones pueden causar más daño que beneficio tanto a los pacientes individuales como a la población en su conjunto. [23] Otra investigación Cochrane ha encontrado que el dolor postoperatorio se trata eficazmente con ibuprofeno o ibuprofeno en combinación con paracetamol . [24]
Las complicaciones a largo plazo pueden incluir complicaciones periodontales, como la pérdida ósea en el segundo molar después de la extracción de las muelas del juicio. La pérdida ósea como complicación después de la extracción de las muelas del juicio es poco común en los jóvenes, pero está presente en el 43% de las personas de 25 años o más. [22] Se han informado tasas de lesiones del nervio alveolar inferior que provocan entumecimiento o entumecimiento parcial del labio inferior y el mentón que varían ampliamente del 0,04 % al 5 %. [22] El estudio más grande proviene de una encuesta de 535 cirujanos orales y maxilofaciales en California, donde se informó una tasa de 1:2500. [25]
La gran variación en las tasas de informes se atribuye a variaciones en la técnica, el grupo de pacientes y la experiencia del cirujano. Se han informado otras complicaciones que son poco comunes, incluida la comunicación persistente sinusal , daño a los dientes adyacentes, lesión del nervio lingual , dientes desplazados, osteomielitis y fractura de mandíbula . [22] También se puede esperar osteítis alveolar , infección posoperatoria y sangrado excesivo. [17]
Muchas muelas del juicio impactadas se extraen antes de los 25 años, cuando se puede esperar razonablemente una erupción completa y antes de que hayan comenzado los síntomas o la enfermedad. Esto ha dado lugar a una controversia sobre el tratamiento, generalmente denominada extracción de muelas del juicio asintomáticas y libres de enfermedades.
En 2000, el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido estableció pautas para suspender la extracción de terceros molares asintomáticos libres de enfermedad en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, afirmando que no había evidencia de investigación confiable que respaldara un beneficio para la salud. pacientes de la extracción profiláctica de terceros molares retenidos libres de patología, además de los riesgos de la extracción y el costo del servicio. [26] Los defensores de esta política señalan que las muelas del juicio retenidas se pueden controlar y evitar la cirugía también significa evitar la recuperación, los riesgos, las complicaciones y los costos asociados con ella. Tras la implementación de las directrices NICE, el Reino Unido experimentó una disminución en el número de operaciones de terceros molares impactados entre 2000 y 2006 y un aumento en la edad promedio de extracción de 25 a 31 años. [12] La Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA) ha adoptado una política similar. [27]
Quienes argumentan en contra de una moratoria general sobre la extracción de muelas del juicio asintomáticas y libres de enfermedades señalan que las muelas del juicio comúnmente desarrollan enfermedades periodontales o caries que eventualmente pueden dañar los segundos molares y que existen costos asociados con el seguimiento de las muelas del juicio. También señalan el hecho de que hay un aumento en la tasa de enfermedad periodontal postoperatoria en el segundo molar, [7] dificultad de la cirugía y tiempo de recuperación postoperatoria con la edad. [8] El Reino Unido también ha visto un aumento en la tasa de caries dental en los segundos molares inferiores, pasando del 4% al 5% antes de la directriz NICE al 19% después de su adopción. [12]
Aunque la mayoría de los estudios llegan a la conclusión de resultados negativos a largo plazo, por ejemplo, aumento de las bolsas y pérdida de inserción después de la cirugía, está claro que la eliminación temprana (antes de los 25 años), una buena higiene postoperatoria y control de la placa, y la falta de La patología periodontal antes de la cirugía son los factores más cruciales que minimizan la probabilidad de resultados posquirúrgicos adversos. [28]
La revisión Cochrane sobre la extirpación quirúrgica versus la retención de muelas del juicio retenidas asintomáticas y libres de enfermedad sugiere que la presencia de muelas del juicio retenidas asintomáticas puede estar asociada con un mayor riesgo de enfermedad periodontal que afecte al segundo molar adyacente (medido por una profundidad de sondaje distal > 4 mm en ese diente). ) a largo plazo. Sin embargo, pocos estudios cumplieron los criterios para ser incluidos en la revisión Cochrane y los que se incluyeron proporcionaron evidencia de muy baja calidad y tuvieron un alto riesgo de sesgo. Otro estudio que tenía un alto riesgo de sesgo no encontró evidencia que sugiera que la extracción de muelas del juicio impactadas asintomáticas y libres de enfermedad tenga un efecto sobre el apiñamiento en el arco dental. Tampoco hay evidencia suficiente para resaltar una diferencia en el riesgo de caries con o sin muelas del juicio impactadas. [17]
Se identificó un ensayo en adolescentes que recibieron tratamiento de ortodoncia que comparó la extracción de las muelas del juicio inferiores retenidas con la retención. Sólo examinó el efecto sobre el apiñamiento tardío de los incisivos inferiores y los autores lo calificaron como "altamente sesgado". Los autores concluyeron que no hay evidencia suficiente para respaldar la extracción rutinaria o la retención de muelas del juicio impactadas asintomáticas. [29] [ necesita actualización ] Otro ensayo controlado aleatorio realizado en el Reino Unido ha sugerido que no es razonable extraer la muela del juicio retenida asintomática y libre de enfermedad simplemente para prevenir el apiñamiento de los incisivos, ya que no hay pruebas suficientemente sólidas para demostrar esta asociación. [30]
Debido a la falta de evidencia suficiente para determinar si dichos dientes deben extraerse o no, se deben tener en cuenta las preferencias y los valores del paciente con experiencia clínica ejercitada y una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios para determinar el tratamiento. [28] Si se decide conservar las muelas del juicio retenidas asintomáticas y libres de enfermedad, se recomienda una evaluación clínica a intervalos regulares para prevenir resultados indeseables (pericoronitis, reabsorción radicular, formación de quistes, formación de tumores, inflamación/infección). [17]
La coronectomía es un procedimiento en el que se extrae la corona de la muela del juicio impactada, pero las raíces se dejan intencionalmente en su lugar. Está indicado cuando no existe enfermedad de la pulpa dental ni infección alrededor de la corona del diente, y existe un alto riesgo de lesión del nervio alveolar inferior . [31]
La coronectomía, si bien reduce el riesgo inmediato para la función del nervio alveolar inferior, tiene sus propias tasas de complicaciones y puede resultar en cirugías repetidas. Entre el 2,3% y el 38,3% de las raíces se aflojan durante el procedimiento y necesitan ser extirpadas y hasta el 4,9% de los casos requieren reintervención debido a dolor persistente, exposición de la raíz o infección persistente. También se ha informado que las raíces migran entre el 13,2% y el 85,9% de los casos. [31]
El pronóstico de las muelas del juicio retenidas depende de la profundidad de la impactación. Cuando carecen de comunicación con la boca, el principal riesgo es la posibilidad de que se forme un quiste o una neoplasia en los tejidos alrededor del diente (como el folículo dental), lo cual es relativamente poco común. [4]
Una vez que se comunica con la boca, no se puede predecir la aparición de la enfermedad o los síntomas, pero la posibilidad de que ocurra aumenta con la edad. Menos del 2% de las muelas del juicio están libres de enfermedad periodontal o caries a los 65 años. [15] Además, varios estudios han encontrado que entre el 30% y el 60% de las personas con muelas del juicio impactadas previamente asintomáticas se las extraerán debido a los síntomas. o enfermedad, 4 a 12 años después del examen inicial. [4]
La extracción de las muelas del juicio elimina la enfermedad de la propia muela del juicio y también parece mejorar el estado periodontal del segundo molar, aunque este beneficio disminuye después de los 25 años. [15]
Pocos estudios han analizado el porcentaje de tiempo que las muelas del juicio están presentes o la tasa de erupción de las muelas del juicio. La falta de hasta cinco dientes (excluidos los terceros molares, es decir, las muelas del juicio) se denomina hipodoncia . La falta de terceros molares ocurre en el 9-30% de las poblaciones estudiadas. Un estudio a gran escala en un grupo de adultos jóvenes en Nueva Zelanda mostró que el 95,6% tenía al menos una muela del juicio con una tasa de erupción del 15% en el maxilar y del 20% en la mandíbula . [32] Otro estudio sobre 5.000 reclutas del ejército encontró 10.767 muelas del juicio impactadas. [33] : 246 Se encontró que la frecuencia de terceros molares inferiores retenidos era del 72 % en un estudio sueco, [4] y la frecuencia de muelas del juicio retenidas retenidas que están libres de enfermedades y síntomas se estima entre 11,6 % y 29 %, porcentaje que desciende con la edad. [32]
La incidencia de extracción de muelas del juicio se estimaba en 4 por 1.000 años-persona en Inglaterra y Gales antes de las directrices NICE de 2000. [4]
Las muelas del juicio han sido descritas en los textos antiguos de Platón e Hipócrates . "Dientes de la sabiduría" proviene del latín dentes sapientiæ , que a su vez se deriva del término hipocrático sophronisteres , del griego sophron , que significa prudente. [34]
Charles Darwin creía que las muelas del juicio estaban disminuyendo con la evolución, una teoría que su contemporáneo, Paolo Mantegazza , demostró más tarde que era falsa cuando descubrió que Darwin no estaba abriendo las mandíbulas de los especímenes para encontrar el diente impactado atrapado en la mandíbula. [35]
A finales del siglo XIX y principios del XX, la colisión de la técnica estéril , la anestesia y la radiología hizo posible la cirugía rutinaria de las muelas del juicio. El texto de John Tomes de 1873 , Un sistema de cirugía dental, describe técnicas para la extracción de "terceros molares o dentes sapientiæ", incluidas descripciones de lesión del nervio alveolar inferior, fractura de mandíbula y dilatación de la pupila después de colocar opio en la cavidad. [36] Otros textos de esta época especulan sobre su evolución , que son propensos a caries y debaten sobre si conducen o no al apiñamiento de los otros dientes. [37]
muelas del juicio.