Un quiste dentígero , también conocido como quiste folicular , es un quiste de desarrollo revestido de epitelio formado por la acumulación de líquido entre el epitelio reducido del esmalte y la corona de un diente no erupcionado. [2] [3] [4] Se forma cuando hay una alteración en el epitelio reducido del esmalte y encierra la corona de un diente no erupcionado en la unión cemento-esmalte . El líquido se acumula entre el epitelio reducido del esmalte y la corona de un diente no erupcionado.
Los quistes dentígeros son el segundo tipo más frecuente de quistes odontogénicos [5] después del quiste radicular. El setenta por ciento de los casos se producen en la mandíbula. Los quistes dentígeros suelen ser indoloros. El paciente suele acudir con preocupación por el retraso en la erupción dentaria o hinchazón facial. Un quiste dentígero puede pasar desapercibido y puede descubrirse por casualidad [6] [7] [5] en un examen radiográfico habitual.
La odontogénesis se produce por medio de una interacción compleja entre el epitelio oral y el tejido mesenquimal circundante. La interacción anormal de los tejidos durante este proceso puede dar lugar al desarrollo de dientes ectópicos. La erupción dentaria ectópica puede ser consecuencia de un proceso patológico, como un tumor o un quiste, o de un trastorno del desarrollo. La patogenia del quiste dentígero sigue siendo controvertida.
La acumulación de líquido entre el epitelio reducido del esmalte y el esmalte o entre las capas del órgano del esmalte parece ser la clave para la formación de quistes dentígeros.
Un diente que potencialmente está erupcionando sobre un folículo impactado puede obstruir el flujo venoso, induciendo una rápida transudación de suero a través de las paredes capilares.
Main sugirió que esto puede ejercer presión, [8] causando la acumulación de líquido. Por el contrario, Toiler [9] sugirió que la descomposición de las células proliferantes del folículo después de una erupción impedida es probablemente el origen del quiste dentígero. Los productos de descomposición pueden resultar en un aumento de la tensión osmótica, lo que resulta en la formación del quiste.
La histogénesis exacta de los quistes dentígeros sigue siendo desconocida, pero la mayoría de los autores están a favor de un origen evolutivo a partir del folículo dentario. En 1928, Bloch-Jorgensen [10] sugirió que el diente temporal necrótico suprayacente es el origen de todos los quistes dentígeros. La inflamación periapical resultante podría extenderse hasta afectar el folículo del sucesor permanente no erupcionado, lo que daría lugar a un exudado inflamatorio con la consiguiente formación de un quiste dentígero. Reportó 22 casos de quistes foliculares y afirmó que en cada caso se encontró un diente temporal o sus restos en contacto directo con la cavidad del quiste y que el diente temporal relacionado siempre estaba enfermo.
Azaz y Shteyer [11] sugirieron de manera similar que la inflamación periapical persistente y prolongada causó irritación crónica en el folículo de los dientes sucesores. Esto puede desencadenar y acelerar la formación de un quiste dentígero que se desarrolla alrededor de los dientes permanentes. Informaron cinco casos de quistes dentígeros que afectaban al segundo premolar mandibular en cuatro niños de 8 a 11 años de edad. Estos niños fueron derivados para la extracción de molares primarios cariados y no vitales con hinchazón del tejido blando circundante. Las radiografías oclusales mostraron expansión bucal del hueso en el sitio afectado. Los dientes primarios no estaban en contacto directo con el quiste dentígero subyacente.
Se ha sugerido que los quistes dentígeros pueden tener un origen extrafolicular o intrafolicular. Existen tres mecanismos posibles. En primer lugar, alrededor de las coronas de los dientes afectados, se pueden formar quistes dentígeros de desarrollo intrafolicular. Estos quistes pueden inflamarse e infectarse secundariamente como resultado de la inflamación periapical que se propaga desde los dientes deciduos no vitales. Benn y Altini [8] (1996) afirmaron que esta posibilidad era poco probable, ya que todos los casos informados no estaban asociados con la impactación dental.
En segundo lugar, los quistes radiculares se desarrollan en los ápices de los dientes primarios no vitales. Estos quistes radiculares pueden fusionarse con los folículos de los sucesores no erupcionados, lo que provoca la erupción de los sucesores en la cavidad del quiste. Esto puede dar lugar a la formación de un quiste dentígero extrafolicular. Shear consideró que esto era excepcionalmente raro porque el quiste radicular es poco común en la dentición primaria.
La tercera posibilidad es que la inflamación periapical pueda tener cualquier origen, pero generalmente se debe a un diente temporal no vital que se extiende hasta afectar los folículos de los sucesores permanentes que no han erupcionado. El exudado inflamatorio provoca la separación del epitelio del esmalte reducido, con la consiguiente formación de quistes.
El quiste dentígero afecta comúnmente a un solo diente y rara vez afecta a varios dientes. El diente más frecuentemente afectado es el tercer molar mandibular seguido por el canino maxilar, pero pueden estar asociados con dientes supernumerarios o ectópicos. Cualquier diente permanente puede estar afectado. Regezi y Sciubba [6] afirmaron que los dientes impactados se veían más comúnmente en el tercer molar y los caninos maxilares, y por lo tanto los quistes dentígeros ocurren con mayor frecuencia en estos dientes. Los dientes afectados pueden desplazarse a posiciones ectópicas. En el maxilar, estos dientes a menudo se desplazan hacia el seno maxilar. [12] Los síntomas clásicos de la enfermedad sinusal como dolor de cabeza, dolor facial, secreción nasal purulenta u obstrucción nasolagrimal [12] pueden ocurrir cuando el seno maxilar está afectado.
Según un estudio, el 45,7 por ciento de los quistes dentígeros afectaban al tercer molar mandibular. [8] Por otro lado, solo el 2,7 por ciento de los quistes dentígeros afectaban al premolar maxilar. Mourshed afirmó que la incidencia de quistes dentígeros se ha reportado en 1,44 por cada 100 dientes no erupcionados, [12] por lo que los quistes dentígeros que afectan a los premolares son raros.
Los quistes dentígeros se presentan con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida. [13] [14] [15] Se ha informado que los varones son más frecuentes que las mujeres, con una proporción de 1,8:1. Estos quistes también se pueden encontrar en niños pequeños y adolescentes. La edad de presentación de estos quistes varía de 3 a 57 años, con una media de 22,5 años.
Estos quistes son comúnmente lesiones únicas. Los quistes dentígeros bilaterales y múltiples son muy raros, aunque se han reportado. Se han reportado quistes dentígeros bilaterales o múltiples en el síndrome de Maroteaux-Lamy , displasia cleidocraneal y síndrome de Gardner [16] [17] En ausencia de estos síndromes, la aparición de quistes dentígeros múltiples es rara. A veces se sugiere que los quistes dentígeros múltiples son inducidos por medicamentos prescritos. Se informa que el efecto combinado de ciclosporina y un bloqueador de los canales de calcio [18] causa quistes dentígeros bilaterales.
El quiste dentígero es potencialmente capaz de convertirse en una lesión agresiva. Las posibles secuelas del agrandamiento continuo del quiste dentígero son la expansión del hueso alveolar, el desplazamiento de los dientes, la reabsorción radicular grave de los dientes, [5] la expansión de la corteza bucal y lingual [7] y el dolor.
Las posibles complicaciones [19] son el desarrollo de celulitis , infección profunda del cuello, [20] ameloblastoma , carcinoma epidermoide o carcinoma mucoepidermoide .
La detección y eliminación temprana de los quistes es esencial para reducir la morbilidad, ya que los quistes dentígeros pueden alcanzar un tamaño considerable sin presentar síntomas. Los pacientes que presentan dientes no erupcionados deben ser examinados minuciosamente con exámenes radiográficos para verificar si tienen quistes dentígeros. Las radiografías panorámicas pueden estar indicadas para este propósito. La tomografía computarizada se vuelve necesaria en caso de lesiones extensas.
El análisis patológico de la lesión es importante para el diagnóstico definitivo, aunque las radiografías proporcionan información valiosa.
Las características histopatológicas del quiste dentígero dependen de la naturaleza del quiste, de si está inflamado o no.
La muestra presentará una pared de tejido conectivo fibroso poco organizada que contiene una cantidad considerable de sustancia fundamental de glicosaminoglicano . Pequeñas islas o cordones de restos epiteliales odontogénicos de aspecto inactivo suelen estar dispersos dentro del tejido conectivo y se ubican más comúnmente cerca del revestimiento epitelial. Estos restos pueden aparecer numerosos en la pared de tejido conectivo fibroso ocasionalmente, lo que puede ser malinterpretado como ameloblastoma por algunos patólogos que no están familiarizados con las lesiones orales. El revestimiento epitelial está compuesto de dos a cuatro capas de células no queratinizantes aplanadas, con una interfaz de epitelio y tejido conectivo plana.
La aparición de quistes dentígeros inflamados es bastante común. El examen histológico revela una pared de tejido conectivo fibroso más colagenizado, con una infiltración variable de células inflamatorias crónicas. Pueden estar presentes hendiduras de colesterol y sus células gigantes multinucleadas asociadas, que generalmente están asociadas con la pared de tejido conectivo. El quiste está revestido mayoritariamente o en su totalidad por epitelio escamoso no queratinizante que muestra cantidades variables de hiperplasia con el desarrollo de crestas intercalares anastomosadas y características escamosas más definidas. Los quistes dentígeros que presentan estas características pueden ser histológicamente indistinguibles de los quistes radiculares. Ocasionalmente, se presenta una superficie queratinizada, que debe diferenciarse de las observadas en el queratoquiste odontogénico (QOC). Se pueden encontrar áreas focales de células mucosas o, raramente, células columnares ciliadas en el revestimiento epitelial de los quistes dentígeros. Además, con poca frecuencia pueden encontrarse pequeños nidos de células sebáceas dentro de la pared del tejido conectivo fibroso. Se postula que estos elementos mucosos, ciliados y sebáceos representan la multipotencialidad del revestimiento epitelial odontogénico en un quiste dentígero.
En el examen macroscópico de la pared fibrosa de un quiste dentígero, se pueden observar una o varias áreas de engrosamiento nodular en la superficie luminal. Es obligatorio realizar un examen minucioso de estas áreas al microscopio para descartar la presencia de un cambio neoplásico temprano.
Como el folículo dental que rodea la corona de un diente no erupcionado generalmente está revestido por una fina capa de epitelio de esmalte reducido, esto puede dificultar la distinción entre un quiste dentígero pequeño y un folículo dental normal o agrandado basándose únicamente en características microscópicas. [21]
Como el revestimiento epitelial se deriva del epitelio reducido del esmalte, [22] en el examen radiográfico, un quiste dentígero aparece como un área radiolúcida unilocular que está asociada solo con la corona de un diente no erupcionado y está adherida al diente en la unión amelocementaria. Los quistes dentígeros también pueden afectar a los odontomas, que por su naturaleza también tienen coronas dentales. La radiolucidez generalmente está bien definida y bien corticada. La radiolucidez a menudo tiene un borde esclerótico que indica una reacción ósea, pero un quiste infectado secundariamente puede mostrar bordes mal definidos. Sin embargo, un quiste dentígero grande puede dar la impresión de un proceso multilocular debido a la persistencia de trabéculas óseas dentro de la radiolucidez.
La relación quiste-corona presenta varias variaciones radiográficas que se explican a continuación: [21]
La distinción radiográfica entre un folículo dental agrandado y un quiste dentígero pequeño puede ser difícil y bastante arbitraria. En general, cualquier radiolucidez pericoronal de más de 3 a 4 mm de diámetro se considera sugestiva de formación de quiste.
Algunos quistes dentígeros pueden producir un desplazamiento considerable del diente afectado. Con poca frecuencia, un tercer molar puede desplazarse hacia el borde inferior de la mandíbula o hacia la rama ascendente. Por otro lado, los dientes maxilares anteriores pueden desplazarse hacia el suelo de la cavidad nasal, mientras que otros dientes maxilares pueden desplazarse a través del seno maxilar hacia el suelo de la órbita. Además, los quistes más grandes pueden provocar la reabsorción de dientes adyacentes no erupcionados. Algunos quistes dentígeros también pueden crecer hasta alcanzar un tamaño considerable y producir una expansión ósea que suele ser indolora, a menos que se infecte secundariamente. Sin embargo, cualquier radiolucidez dentígera particularmente grande debe sospecharse clínicamente de una lesión odontogénica más agresiva, como un queratoquiste odontogénico o un ameloblastoma. Por este motivo, es obligatoria la biopsia de todas las radiolucidez pericoronales significativas para confirmar el diagnóstico.
El papel de la tomografía computarizada (TC) en la evaluación de lesiones quísticas ha sido bien documentado. La TC ayuda a descartar lesiones sólidas y fibroóseas, muestra detalles óseos y brinda información precisa sobre el tamaño, el origen, el contenido y las relaciones de las lesiones. [23]
En la tomografía computarizada, un quiste dentígero mandibular aparece como un área unilocular bien delimitada de osteólisis que incorpora la corona de un diente. Se puede observar el desplazamiento de los dientes adyacentes y estos pueden estar parcialmente erosionados. Los quistes dentígeros en el maxilar superior a menudo se extienden hacia el antro, desplazando y remodelando la pared ósea del seno. En la tomografía computarizada se pueden observar quistes grandes que pueden proyectarse hacia la cavidad nasal o la fosa infratemporal y pueden elevar el piso de la órbita. En la mandíbula, se observa expansión y adelgazamiento de la cortical bucal o lingual. [24]
En las imágenes de resonancia magnética, el contenido del quiste muestra una intensidad de señal baja a intermedia en las imágenes ponderadas en T1 y una intensidad de señal alta en las imágenes ponderadas en T2. El diente en sí es una zona sin señal. El revestimiento del quiste es delgado y de grosor regular y puede mostrar un ligero realce después de la inyección de contraste. [24]
El tratamiento de elección para el quiste dentígero es la enucleación junto con la extracción de los dientes impactados. [21] Si se considera factible la erupción del diente no erupcionado, el diente puede dejarse en su lugar después de la eliminación parcial de la pared del quiste. Posteriormente, puede requerirse un tratamiento de ortodoncia para ayudar a la erupción. De manera similar, si se ha producido un desplazamiento del diente asociado por el quiste y la extracción puede resultar difícil, se puede lograr un movimiento ortodóncico del diente a una ubicación más ventajosa para la extracción. La marsupialización también se puede utilizar para tratar quistes dentígeros grandes. Esto permite la descompresión del quiste, con una disminución resultante en el tamaño del defecto óseo. Luego, el quiste puede extirparse en una fecha posterior, con un procedimiento quirúrgico menos extenso.
El pronóstico del quiste dentígero es excelente y la recurrencia es rara. [21] Esto está relacionado con la naturaleza agotada del epitelio reducido del esmalte, [23] que se ha diferenciado y formado el esmalte de la corona dental antes de convertirse en un quiste. Sin embargo, se deben considerar varias complicaciones potenciales. La posibilidad de que el revestimiento de un quiste dentígero pueda sufrir una transformación neoplásica a un ameloblastoma ha sido bien documentada. Mourshed demostró que el 33% de los ameloblastomas surgieron del revestimiento epitelial de un quiste dentígero. [25] Aunque es innegable que esto puede ocurrir, la frecuencia de dicha transformación neoplásica es baja. Además, un carcinoma de células escamosas rara vez puede surgir en el revestimiento de un quiste dentígero. La transformación del revestimiento epitelial normal del quiste a SCC se debe a la inflamación crónica. [26] Es probable que algunos carcinomas mucoepidermoides intraóseos se desarrollen a partir de células mucosas en el revestimiento de un quiste dentígero. La malignidad en la pared del quiste suele ser inesperada en el momento de la presentación y el diagnóstico generalmente se realiza después de la enucleación. [27] Los márgenes irregulares o dentados con hendiduras y bordes indistintos se consideran sugestivos de un posible cambio maligno. [28] Debido a la posibilidad de aparición de un queratoquiste odontogénico o el desarrollo de un ameloblastoma o, más raramente, carcinoma mucoepidermoide, todas estas lesiones, cuando se extirpan, deben enviarse para evaluación histopatológica.
Los diagnósticos diferenciales de los quistes dentígeros son los siguientes:
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