La terapia electroconvulsiva ( ECT ) o terapia de electroshock ( EST ) es un tratamiento psiquiátrico en el que se induce eléctricamente una convulsión generalizada (sin convulsiones musculares ) para controlar los trastornos mentales refractarios . [1] Por lo general, se aplican de 70 a 120 voltios externamente a la cabeza del paciente, lo que da como resultado aproximadamente 800 miliamperios de corriente directa que pasan entre los electrodos, durante una duración de 100 milisegundos a 6 segundos, ya sea de sien a sien (TEC bilateral) o de adelante hacia atrás de un lado de la cabeza (ECT unilateral). Sin embargo, sólo alrededor del 1% de la corriente eléctrica cruza el cráneo óseo hacia el cerebro porque la impedancia del cráneo es aproximadamente 100 veces mayor que la impedancia de la piel . [2]
Aparte de los efectos en el cerebro, los riesgos físicos generales de la TEC son similares a los de la anestesia general breve . [3] : 259 Inmediatamente después del tratamiento, los efectos adversos más comunes son confusión y pérdida transitoria de la memoria. [4] [5] Entre los tratamientos para mujeres embarazadas con depresión grave, la TEC es uno de los menos dañinos para el feto . [6]
La TEC se utiliza a menudo como intervención para el trastorno depresivo mayor , la manía y la catatonia . [4] El curso habitual de TEC implica administraciones múltiples, generalmente dos o tres veces por semana hasta que el paciente ya no presenta síntomas. [7] La TEC se administra bajo anestesia con un relajante muscular . [8] La TEC puede diferir en su aplicación de tres maneras: colocación de electrodos, frecuencia del tratamiento y forma de onda eléctrica del estímulo. Estos parámetros de tratamiento pueden plantear diferencias significativas tanto en los efectos secundarios adversos como en la remisión de los síntomas en el paciente tratado.
La colocación puede ser bilateral, donde la corriente eléctrica pasa de un lado del cerebro al otro, o unilateral, en la que la corriente pasa únicamente a través de un hemisferio del cerebro. La TEC unilateral en dosis altas tiene algunas ventajas cognitivas en comparación con la TEC bilateral en dosis moderada, aunque no muestra diferencias en la eficacia antidepresiva. [9]
Ya en el siglo XVI, se utilizaban agentes para inducir convulsiones para tratar afecciones psiquiátricas. En 1785, el uso terapéutico de la inducción de convulsiones se documentó en el London Medical and Surgical Journal . [1] [10] En cuanto a sus antecedentes más antiguos, un médico afirma que 1744 es el comienzo del uso terapéutico de la electricidad, como se documenta en el primer número de Electricidad y Medicina . Once años después se documentó el tratamiento y la cura de la ceguera histérica . Benjamin Franklin escribió que una máquina electrostática curó "a una mujer de ataques histéricos". En 1801, James Lind [11] y Giovanni Aldini habían utilizado el galvanismo para tratar a pacientes con diversos trastornos mentales. [12] GBC Duchenne, el "padre de la electroterapia" de mediados del siglo XIX, dijo que su uso era parte integral de la práctica neurológica. [13]
En la segunda mitad del siglo XIX, tales esfuerzos fueron lo suficientemente frecuentes en los asilos británicos como para hacerlos notables. [14]
La terapia convulsiva fue introducida en 1934 por el neuropsiquiatra húngaro Ladislas J. Meduna quien, creyendo erróneamente que la esquizofrenia y la epilepsia eran trastornos antagónicos, indujo convulsiones primero con alcanfor y luego con metrazol (cardiazol). [15] [16] Se cree que Meduna es el padre de la terapia convulsiva. [17] En 1937, el psiquiatra suizo Max Müller celebró en Suiza el primer encuentro internacional sobre esquizofrenia y terapia convulsiva. [18] Las actas se publicaron en el American Journal of Psychiatry y, en tres años, la terapia convulsiva con cardiozol se estaba utilizando en todo el mundo. [16] El procedimiento de TEC fue realizado por primera vez en 1938 por el neuropsiquiatra italiano Ugo Cerletti [19] y rápidamente reemplazó formas menos seguras y efectivas de tratamientos biológicos en uso en ese momento. Cerletti, que había estado utilizando descargas eléctricas para producir convulsiones en experimentos con animales, y su asistente Lucio Bini en la Universidad Sapienza de Roma desarrollaron la idea de utilizar la electricidad como sustituto del metrazol en la terapia convulsiva y, en 1938, experimentaron por primera vez con una persona afectada por delirios. Al principio se creyó que inducir convulsiones ayudaba a las personas con esquizofrenia grave, pero luego se descubrió que era más útil en trastornos afectivos como la depresión. Cerletti había observado que un golpe en la cabeza producía convulsiones en los perros. La idea de utilizar electroshock en humanos se le ocurrió a Cerletti cuando vio cómo a los cerdos se les aplicaba una descarga eléctrica antes de ser sacrificados para ponerlos en estado anestesiado. [20] Cerletti y Bini practicaron hasta que sintieron que tenían los parámetros correctos necesarios para tener una prueba exitosa en humanos. Una vez que comenzaron las pruebas con pacientes, descubrieron que después de 10 a 20 tratamientos los resultados eran significativos. Los pacientes habían mejorado mucho. Un efecto secundario positivo del tratamiento fue la amnesia retrógrada . Fue debido a este efecto secundario que los pacientes no podían recordar los tratamientos y no tenían malos sentimientos hacia ellos. [20] La TEC pronto reemplazó a la terapia con metrazol en todo el mundo porque era más barata, menos aterradora y más conveniente. [21] Cerletti y Bini fueron nominados al Premio Nobel , pero no lo recibieron. En 1940, el procedimiento se introdujo tanto en Inglaterra como en Estados Unidos. En Alemania y Austria fue promovido por Friedrich Meggendorfer.. Durante las décadas de 1940 y 1950, el uso de la TEC se generalizó. En el momento en que el dispositivo ECT fue patentado y comercializado en el extranjero, los dos inventores italianos tenían tensiones competitivas que dañaron su relación. [22] En la década de 1960, a pesar de un clima de condena, el prototipo original del aparato de TEC Cerletti-Bini fue objeto de acaloradas disputas por museos científicos entre Italia y Estados Unidos. [23] El prototipo del aparato de TEC ahora es propiedad del Museo Sapienza de Historia de la Medicina en Roma y lo exhibe. [23]
A principios de la década de 1940, en un intento por reducir los trastornos de la memoria y la confusión asociados con el tratamiento, se introdujeron dos modificaciones: el uso de la colocación unilateral de electrodos y la sustitución de la corriente sinusoidal por un pulso breve. Fueron necesarios muchos años para que se adoptaran ampliamente los equipos de pulso breve. [24] En la década de 1940 y principios de la de 1950, la TEC generalmente se administraba en una forma "sin modificar", sin relajantes musculares, y la convulsión resultaba en una convulsión a gran escala. Una complicación rara pero grave de la TEC no modificada fue la fractura o dislocación de los huesos largos. En la década de 1940, los psiquiatras comenzaron a experimentar con el curare , el veneno sudamericano paralizante de los músculos, con el fin de modificar las convulsiones. La introducción del suxametonio (succinilcolina), una alternativa sintética más segura al curare, en 1951 condujo al uso más generalizado de la TEC "modificada". Generalmente se administraba un anestésico de acción corta además del relajante muscular para evitar a los pacientes la aterradora sensación de asfixia que se puede experimentar con los relajantes musculares. [24]
El crecimiento constante del uso de antidepresivos junto con las representaciones negativas de la TEC en los medios de comunicación condujeron a una marcada disminución en el uso de la TEC durante las décadas de 1950 y 1970. El Cirujano General afirmó que hubo problemas con la terapia de electroshock en los primeros años antes de que se administrara la anestesia de forma rutinaria, y que "estas prácticas ahora anticuadas contribuyeron a la imagen negativa de la TEC en los medios populares". [25] El New York Times describió la percepción negativa del público sobre la TEC como causada principalmente por una película: "Para la gran enfermera en Alguien voló sobre el nido del cuco , fue una herramienta de terror y, en la mente del público, una terapia de shock ". ha conservado la imagen empañada que le dio la novela de Ken Kesey: peligrosa, inhumana y sobreutilizada". [26]
En 1976, el Dr. Blatchley demostró la eficacia de su dispositivo ECT de pulso breve y corriente constante. Este dispositivo finalmente reemplazó en gran medida a los dispositivos anteriores debido a la reducción de los efectos secundarios cognitivos, aunque en 2012 algunas clínicas de ECT todavía usaban dispositivos de onda sinusoidal. [27] La década de 1970 vio la publicación del primer informe del grupo de trabajo de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) sobre terapia electroconvulsiva (al que seguirían otros informes en 1990 y 2001). El informe respalda el uso de la TEC en el tratamiento de la depresión. La década también vio críticas a la TEC. [28] Específicamente, los críticos señalaron deficiencias como los efectos secundarios observados, el uso del procedimiento como una forma de abuso y la aplicación desigual de la TEC. El uso de la TEC disminuyó hasta la década de 1980, "cuando su uso comenzó a aumentar en medio de una creciente conciencia de sus beneficios y rentabilidad para el tratamiento de la depresión grave". [25] En 1985, el Instituto Nacional de Salud Mental y los Institutos Nacionales de Salud convocaron una conferencia de desarrollo de consenso sobre la TEC y concluyeron que, si bien la TEC era el tratamiento más controvertido en psiquiatría y tenía efectos secundarios importantes, se había demostrado que era eficaz para una gama limitada de trastornos psiquiátricos graves. [29]
Debido a la reacción adversa señalada anteriormente, las instituciones nacionales revisaron prácticas pasadas y establecieron nuevos estándares. En 1978, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó su primer informe del grupo de trabajo en el que se introdujeron nuevos estándares para el consentimiento y se recomendó el uso de la colocación unilateral de electrodos. La Conferencia de Consenso del NIMH de 1985 confirmó el papel terapéutico de la TEC en determinadas circunstancias. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó su segundo informe del grupo de trabajo en 1990, donde se documentaron detalles específicos sobre la administración, educación y capacitación de la TEC. Finalmente, en 2001, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó su último informe del grupo de trabajo. [5] Este informe enfatiza la importancia del consentimiento informado y el papel ampliado que tiene el procedimiento en la medicina moderna. En 2017, las compañías de seguros cubrían habitualmente la TEC por proporcionar "la mayor rentabilidad" para casos de enfermedades mentales graves que de otro modo serían intratables, recibía una cobertura mediática favorable y se proporcionaba en centros médicos regionales. [30]
Aunque el uso de la TEC disminuyó con la llegada de los antidepresivos modernos, ha habido un resurgimiento de la TEC con nuevas tecnologías y técnicas modernas. [31] El voltaje de choque moderno se administra por una duración más corta de 0,5 milisegundos, mientras que el pulso breve convencional es de 1,5 milisegundos. [32]
En una revisión de 2022 de estudios de neuroimagen basados en una colaboración global de datos, se sugirió que la TEC funciona mediante una interrupción temporal de los circuitos neuronales seguida de una neuroplasticidad aumentada y un nuevo cableado. [33]
La TEC se utiliza, cuando es posible, con consentimiento informado [34] en el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento , la catatonia resistente al tratamiento , la manía prolongada o grave y en condiciones en las que "existe la necesidad de una respuesta rápida y definitiva debido a la gravedad del trastorno". una condición psiquiátrica o médica (por ejemplo, cuando la enfermedad se caracteriza por estupor , retraso psicomotor marcado, delirios o alucinaciones depresivos , o agotamiento físico potencialmente mortal asociado con manía)". [4] [35] También se ha utilizado para tratar el autismo en adultos con discapacidad intelectual, pero los resultados de una revisión sistemática encontraron que se trata de una intervención no establecida. [36]
Para el trastorno depresivo mayor, a pesar de una directriz canadiense y algunos expertos defienden el uso de la TEC como tratamiento de primera línea, [37] [38] [39] la TEC generalmente se usa solo cuando uno u otro tratamiento ha fallado, o en emergencias, como suicidio inminente. [4] [40] [41] La TEC también se ha utilizado en casos seleccionados de depresión que ocurren en el contexto de esclerosis múltiple , enfermedad de Parkinson , corea de Huntington , retraso en el desarrollo , malformaciones arteriovenosas cerebrales e hidrocefalia . [42]
En 2012 se realizó un metanálisis sobre la efectividad de la TEC en la depresión unipolar y bipolar. Los resultados indicaron que aunque los pacientes con depresión unipolar y depresión bipolar respondieron a otros tratamientos médicos de manera muy diferente, ambos grupos respondieron igualmente bien a la TEC. La tasa de remisión general para los pacientes que recibieron una ronda de tratamiento con TEC fue del 50,9% para aquellos con depresión unipolar y del 53,2% para aquellos con depresión bipolar. La gravedad de la depresión de cada paciente se evaluó al mismo nivel inicial en cada grupo. La mayoría de los pacientes con depresión grave responden a la TEC. [43]
En 2004, un artículo de revisión metaanalítico encontró, en términos de eficacia, "una superioridad significativa de la TEC en todas las comparaciones: TEC versus TEC simulada, TEC versus placebo , TEC versus antidepresivos en general, TEC versus tricíclicos y TEC versus inhibidores de la monoaminooxidasa ". " [44]
En 2003, el Grupo de Revisión de ECT del Reino Unido publicó una revisión sistemática y un metanálisis que comparaba la TEC con placebo y fármacos antidepresivos. Este metanálisis demostró un tamaño del efecto grande (alta eficacia en relación con la media en términos de la desviación estándar ) para la TEC versus placebo y versus fármacos antidepresivos. [45]
En comparación con la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) para personas con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, la TEC alivia la depresión, como se muestra al reducir la puntuación en la Escala de Calificación de Hamilton para la Depresión en aproximadamente 15 puntos, mientras que la EMTr la redujo en 9 puntos. [46]
La tasa de respuesta es del 50 al 70% en pacientes resistentes al tratamiento. [47] La eficacia no depende del subtipo de depresión. [38]
Hay poco acuerdo sobre el seguimiento más apropiado de la TEC para personas con trastorno depresivo mayor. [48] Cuando la TEC va seguida de un tratamiento con antidepresivos , aproximadamente el 50 % de las personas recayeron a los 12 meses después del tratamiento inicial exitoso con TEC, y aproximadamente el 37 % recayó dentro de los primeros 6 meses. Aproximadamente el doble recayeron sin antidepresivos. La mayor parte de la evidencia a favor de la continuación del tratamiento se refiere a los antidepresivos tricíclicos ; Falta evidencia para la prevención de recaídas con los antidepresivos más nuevos. [48]
También se ha descubierto que el litio reduce el riesgo de recaída, especialmente en pacientes más jóvenes. [49]
La TEC es generalmente un tratamiento de segunda línea para personas con catatonia que no responden a otros tratamientos, pero es un tratamiento de primera línea para la catatonia grave o potencialmente mortal. [4] [50] [51] Existe una gran cantidad de evidencia sobre su eficacia, a pesar de la falta de ensayos controlados aleatorios, de modo que "la excelente eficacia de la TEC en la catatonia se reconoce generalmente". [50] Para las personas con trastornos del espectro autista que tienen catatonia, hay poca evidencia publicada sobre la eficacia de la TEC; a partir de 2014 hubo doce informes de casos. [52]
La TEC se utiliza para tratar a personas que tienen manía grave o prolongada ; [4] NICE lo recomienda sólo en situaciones que ponen en peligro la vida o cuando otros tratamientos han fallado [53] y como tratamiento de segunda línea para la manía bipolar . [54] [55]
La TEC se utiliza ampliamente en todo el mundo para el tratamiento de la esquizofrenia , pero en América del Norte y Europa occidental se utiliza invariablemente sólo en la esquizofrenia resistente al tratamiento cuando los síntomas muestran poca respuesta a los antipsicóticos ; Existe evidencia de investigación exhaustiva para tal práctica. [56] Es útil en el caso de exacerbaciones graves de la esquizofrenia catatónica , ya sea excitada o estuporosa. [4] [53] También hay informes de casos de TEC que mejoran los síntomas psicóticos persistentes asociados con la psicosis inducida por estimulantes . [57] [58]
Aparte de los efectos en el cerebro, los riesgos físicos generales de la TEC son similares a los de la anestesia general breve ; El informe del Cirujano General de EE. UU . dice que "no existen contraindicaciones de salud absolutas " para su uso. [3] : 259 Inmediatamente después del tratamiento, los efectos adversos más comunes son confusión y pérdida de memoria. Algunos pacientes experimentan dolor muscular después de la TEC. Hay pruebas y fundamentos que respaldan la administración de dosis bajas de benzodiazepinas o dosis bajas de anestésicos generales , que inducen sedación pero no anestesia , a los pacientes para reducir los efectos adversos de la TEC. [59]
Si bien no existen contraindicaciones absolutas para la TEC, existe un mayor riesgo para los pacientes que tienen aneurismas o afecciones cardiovasculares inestables o graves; que hayan sufrido recientemente un derrame cerebral; que tienen presión intracraneal elevada (por ejemplo, debido a un tumor cerebral sólido), o que tienen afecciones pulmonares graves, o que generalmente tienen un alto riesgo de recibir anestesia. [5] : 30
En los adolescentes, la TEC es muy eficaz para varios trastornos psiquiátricos, con pocos y relativamente benignos efectos adversos. [60] [61] [62]
Un metaanálisis de 2017 encontró que la tasa de mortalidad de la TEC era de alrededor de 2,1 por cada 100.000 procedimientos. [63] Una revisión de 2011 informó una estimación de la tasa de mortalidad asociada con la TEC como menos de 1 muerte por 73,440 tratamientos. [64]
A veces se nota deterioro cognitivo después de la TEC. [65] [66] [67] [68] El informe de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) de 2001 reconoce: "En algunos pacientes, la recuperación de la amnesia retrógrada será incompleta y la evidencia ha demostrado que la TEC puede resultar en memoria persistente o permanente. pérdida". [5] Después del tratamiento, generalmente se continúa la terapia con medicamentos y algunos pacientes continuarán recibiendo tratamientos de mantenimiento con TEC. [4] Son los supuestos efectos de la TEC sobre la memoria a largo plazo los que dan lugar a gran parte de la preocupación en torno a su uso. [69] Sin embargo, los métodos utilizados para medir la pérdida de memoria son generalmente deficientes y su aplicación a personas con depresión, que tienen déficits cognitivos , incluidos problemas de memoria, ha sido problemática. [70]
Los efectos agudos de la TEC pueden incluir amnesia , tanto retrógrada (para eventos que ocurren antes del tratamiento) como anterógrada (para eventos que ocurren después del tratamiento). [71] La pérdida de memoria y la confusión son más pronunciadas con la colocación de electrodos bilaterales que unilaterales, y con corrientes de onda sinusoidal obsoletas en lugar de corrientes de pulso breve. El uso de impulsos eléctricos constantes o pulsantes también varió los resultados de la pérdida de memoria en los pacientes. Los pacientes que recibieron impulsos eléctricos pulsantes, en lugar de un flujo constante, parecieron sufrir menos pérdida de memoria. La gran mayoría de los tratamientos modernos utilizan corrientes de pulso breves. [71]
La amnesia retrógrada es más marcada en eventos que ocurren en las semanas o meses previos al tratamiento, y un estudio muestra que aunque algunas personas pierden recuerdos de años antes del tratamiento, la recuperación de dichos recuerdos era "prácticamente completa" siete meses después del tratamiento, con la La única pérdida duradera son los recuerdos de las semanas y meses previos al tratamiento. [72] [73] La pérdida de memoria anterógrada generalmente se limita al momento del tratamiento en sí o poco después. En las semanas y meses posteriores a la TEC, estos problemas de memoria mejoran gradualmente, pero algunas personas tienen pérdidas persistentes, especialmente con la TEC bilateral. [1] [71] Una revisión publicada que resume los resultados de los cuestionarios sobre la pérdida de memoria subjetiva encontró que entre el 29% y el 55% de los encuestados creían que habían experimentado cambios de memoria duraderos o permanentes. [74] En 2000, la psiquiatra estadounidense Sarah Lisanby y sus colegas descubrieron que la TEC bilateral dejaba a los pacientes con un deterioro más persistente de la memoria de eventos públicos en comparación con la TEC unilateral derecha. [69]
Existe una considerable controversia sobre los efectos de la TEC en el tejido cerebral, aunque varias asociaciones de salud mental, incluida la APA, han concluido que no hay evidencia de que la TEC cause daño cerebral estructural. [5] [41] Un informe de 1999 del Cirujano General de EE. UU. afirma: "Los temores de que la TEC cause una patología cerebral estructural grave no han sido respaldados por décadas de investigaciones metodológicamente sólidas tanto en humanos como en animales". [75]
Muchos expertos defensores de la TEC sostienen que el procedimiento es seguro y no causa daño cerebral. El Dr. Charles Kellner, un destacado investigador de la TEC y ex editor jefe del Journal of ECT , afirmó en una entrevista de 2007 que "hay una serie de estudios bien diseñados que demuestran que la TEC no causa daño cerebral y numerosos informes de pacientes que han recibido una gran cantidad de tratamientos a lo largo de su vida y no han sufrido problemas significativos debido a la TEC". [76] Kellner cita un estudio que pretende mostrar una ausencia de deterioro cognitivo en ocho sujetos después de más de 100 tratamientos de ECT de por vida. [77] Kellner afirmó: "En lugar de causar daño cerebral, hay evidencia de que la TEC puede revertir algunos de los efectos dañinos de las enfermedades psiquiátricas graves". Dos metanálisis encuentran que la TEC está asociada con el crecimiento de la materia cerebral. [78] [79]
Si se toman medidas para disminuir los riesgos potenciales, generalmente se acepta que la TEC es relativamente segura durante todos los trimestres del embarazo, particularmente en comparación con los tratamientos farmacológicos. [6] [80] La preparación sugerida para la TEC durante el embarazo incluye un examen pélvico , la interrupción de la medicación anticolinérgica no esencial , la tocodinamometría uterina, la hidratación intravenosa y la administración de un antiácido sin partículas . Durante la TEC, se recomienda la elevación de la cadera derecha de la mujer embarazada, la monitorización cardíaca fetal externa, la intubación y evitar la hiperventilación excesiva. [6] En muchos casos de trastorno del estado de ánimo activo durante el embarazo, los riesgos de los síntomas no tratados pueden superar los riesgos de la TEC. Las posibles complicaciones de la TEC durante el embarazo pueden minimizarse mediante modificaciones en la técnica. El uso de TEC durante el embarazo requiere una evaluación exhaustiva de la capacidad de la paciente para dar su consentimiento informado. [81]
La TEC puede provocar una falta de flujo sanguíneo y oxígeno al corazón, arritmia cardíaca y " asistolia persistente ". Una revisión sistemática y un metanálisis de 82 estudios de 2019 encontraron que la tasa de eventos cardíacos adversos importantes con la TEC fue de 1 en 39 pacientes o aproximadamente 1 en 200 a 500 procedimientos. [82] [83] Sin embargo, el riesgo de muerte con TEC es bajo. [84] [82] Si ocurre la muerte, las complicaciones cardiovasculares se consideran causales en aproximadamente el 30% de los individuos. [82]
La colocación de los electrodos, así como la dosis y la duración de la estimulación, se determinan según cada paciente. [1] : 1881
En la TEC unilateral, ambos electrodos se colocan en el mismo lado de la cabeza del paciente. La TEC unilateral se puede utilizar primero para minimizar los efectos secundarios, como la pérdida de memoria.
En la ECT bilateral, los dos electrodos se colocan en lados opuestos de la cabeza. Generalmente se utiliza la colocación bitemporal, mediante la cual los electrodos se colocan en las sienes. Con poca frecuencia se utiliza la colocación bifrontal; Esto implica colocar los electrodos en la frente del paciente, aproximadamente encima de cada ojo.
Se cree que la TEC unilateral causa menos efectos cognitivos que el tratamiento bilateral, pero es menos efectiva a menos que se administre en dosis más altas. [1] : 1881 La mayoría de los pacientes en los EE. UU. [85] y casi todos en el Reino Unido [86] [87] [88] reciben TEC bilateral.
Los electrodos entregan un estímulo eléctrico. Los niveles de estímulo recomendados para la TEC superan el umbral convulsivo de un individuo: aproximadamente una vez y media el umbral convulsivo para la TEC bilateral y hasta 12 veces para la TEC unilateral. [1] : 1881 Por debajo de estos niveles, el tratamiento puede no ser eficaz a pesar de una convulsión, mientras que las dosis muy por encima del nivel umbral, especialmente con TEC bilateral, exponen a los pacientes al riesgo de un deterioro cognitivo más grave sin beneficios terapéuticos adicionales. [89] El umbral de convulsiones se determina mediante prueba y error ("titulación de dosis"). Algunos psiquiatras utilizan la titulación de dosis, algunos todavía utilizan "dosis fija" (es decir, todos los pacientes reciben la misma dosis) y otros llegan a un acuerdo al estimar aproximadamente el umbral de un paciente según la edad y el sexo. [85] Los hombres mayores tienden a tener umbrales más altos que las mujeres más jóvenes, pero no es una regla estricta y rápida, y otros factores, por ejemplo las drogas, afectan el umbral convulsivo.
Inmediatamente antes del tratamiento, se administra al paciente un anestésico de acción corta como metohexital , propofol , etomidato o tiopental , [1] un relajante muscular como suxametonio (succinilcolina) y ocasionalmente atropina para inhibir la salivación. [1] : 1882 En una minoría de países como Japón, [90] India, [91] y Nigeria, [92] la TEC se puede utilizar sin anestesia. El Ministerio de Salud de la Unión de la India recomendó la prohibición de la TEC sin anestesia en el proyecto de ley de atención de salud mental de la India de 2010 y el proyecto de ley de atención de salud mental de 2013. [93] [94] La práctica fue abolida en el hospital psiquiátrico más grande de Turquía en 2008. [95 ]
Durante el tratamiento se controlan los niveles de EEG, ECG y oxígeno en sangre del paciente. [1] : 1882
La TEC generalmente se administra tres veces por semana, en días alternos, durante un período de dos a cuatro semanas. [1] : 1882-1883
La neuroimagen antes de la TEC puede ser útil para detectar presión o masa intracraneal dado que los pacientes responden menos cuando existe una de estas condiciones. Sin embargo, no está indicada debido al alto costo y la baja prevalencia de estas condiciones en pacientes que necesitan TEC. [96]
El hecho de suspender o mantener los medicamentos psiquiátricos antes del tratamiento varía. [1] : 1885 [97] Sin embargo, los medicamentos que se sabe que causan toxicidad en combinación con TEC, como el litio , se suspenden, y las benzodiazepinas , que aumentan el umbral convulsivo , [98] se suspenden o se administra un antagonista de las benzodiazepinas. en cada sesión de ECT, o el tratamiento de ECT se ajusta en consecuencia. [1] : 1875, 1879
Un ECA de 2009 proporciona cierta evidencia que indica que el uso simultáneo de algún antidepresivo mejora la eficacia de la TEC. [38]
La TEC generalmente se realiza de 6 a 12 veces en 2 a 4 semanas, pero a veces puede exceder las 12 rondas. [38] También se recomienda no realizar TEC más de 3 veces por semana. [38]
En los EE. UU., el equipo médico que realiza el procedimiento suele estar formado por un psiquiatra, un anestesista, una enfermera de tratamiento de TEC o un asistente calificado y una o más enfermeras de recuperación. [5] : 109 Los médicos en formación pueden ayudar, pero sólo bajo la supervisión directa de médicos y personal acreditados. [5] : 110
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La mayoría de los dispositivos de TEC modernos suministran una corriente de pulso breve, que se cree que causa menos efectos cognitivos que las corrientes de onda sinusoidal que se utilizaron originalmente en la TEC. [1] Una pequeña minoría de psiquiatras en los EE. UU. todavía utiliza estímulos de ondas sinusoidales. [85] La onda sinusoidal ya no se utiliza en el Reino Unido o Irlanda. [88] Normalmente, el estímulo eléctrico utilizado en la TEC es de aproximadamente 800 miliamperios y tiene hasta varios cientos de vatios , y la corriente fluye durante entre uno y seis segundos. [89]
En Estados Unidos, los dispositivos de ECT son fabricados por dos empresas, Somatics, propiedad de los psiquiatras Richard Abrams y Conrad Swartz, y Mecta. [99] En el Reino Unido, el mercado de dispositivos de TEC estuvo monopolizado durante mucho tiempo por Ectron Ltd, fundada por el psiquiatra Robert Russell. [100]
A pesar de décadas de investigación, el mecanismo de acción exacto de la TEC sigue siendo difícil de alcanzar. Una revisión de 2022 de estudios de neuroimagen basada en una colaboración global de datos dio como resultado un modelo de interrupción temporal de los circuitos neuronales seguida de una neuroplasticidad aumentada y un nuevo cableado. [33]
En 2001, se estimaba que alrededor de un millón de personas recibían TEC anualmente. [27]
Existe una amplia variación en el uso de la TEC entre diferentes países, diferentes hospitales y diferentes psiquiatras. [1] [27] La práctica internacional varía considerablemente desde el uso generalizado de la terapia en muchos países occidentales hasta una pequeña minoría de países que no utilizan la TEC en absoluto, como Eslovenia. [101]
Alrededor del 70 por ciento de los pacientes de ECT son mujeres. [1] Esto puede deberse a que las mujeres tienen más probabilidades de ser diagnosticadas con depresión. [1] [102] Los pacientes mayores y más ricos también tienen más probabilidades de recibir TEC. El uso de TEC no es tan común en las minorías étnicas. [102] [103]
En Suecia, que dispone de un registro completo de todos los tratamientos de TEC en el país, en 2013 la tasa de personas tratadas ese año por cada 100.000 habitantes era de 41. Casi la misma tasa ya estaba presente en 1975, con 42 pacientes por cada 100.000 habitantes. [104] [105]
La TEC se hizo popular en Estados Unidos en la década de 1940. En ese momento, los hospitales psiquiátricos estaban invadidos por pacientes a quienes los médicos estaban desesperados por tratar y curar. Mientras que las lobotomías reducirían al paciente a un estado sumiso más manejable, la TEC ayudó a mejorar el estado de ánimo en aquellos con depresión severa. Una encuesta sobre la práctica psiquiátrica realizada a finales de los años 1980 encontró que aproximadamente 100.000 personas recibían TEC anualmente, con una amplia variación entre las áreas estadísticas metropolitanas. [106] Es difícil obtener estadísticas precisas sobre la frecuencia, el contexto y las circunstancias de la TEC en los EE. UU. porque sólo unos pocos estados tienen leyes de presentación de informes que exigen que el centro de tratamiento proporcione esta información a las autoridades estatales. [107] En 13 de los 50 estados, la práctica del TCE está regulada por ley. [108] A mediados de la década de 1990 en Texas, la TEC se utilizaba en aproximadamente un tercio de los centros psiquiátricos y se administraba a unas 1.650 personas al año. [102] Desde entonces, el uso de la TEC ha disminuido ligeramente; en 2000-2001 se administró TEC a unas 1.500 personas de edades comprendidas entre 16 y 97 años (en Texas es ilegal administrar TEC a personas menores de dieciséis años). [109] La TEC se utiliza más comúnmente en hospitales psiquiátricos privados que en hospitales públicos, y los pacientes minoritarios están subrepresentados en las estadísticas de TEC. [1] En los Estados Unidos, la TEC generalmente se administra tres veces por semana; En el Reino Unido, normalmente se administra dos veces por semana. [1] Ocasionalmente se administra a diario. [1] Un ciclo generalmente consta de 6 a 12 tratamientos, pero pueden ser más o menos. Después de un ciclo de TEC, a algunos pacientes se les puede administrar TEC de continuación o de mantenimiento con tratamientos adicionales a intervalos semanales, quincenales o mensuales. [1] Algunos psiquiatras en los EE. UU. utilizan la TEC con monitorización múltiple (MMECT), donde los pacientes reciben más de un tratamiento por anestésico. [1] La terapia electroconvulsiva no es una materia obligatoria en las facultades de medicina de EE. UU. ni una habilidad requerida en la formación de residencia en psiquiatría. Privilegiar la práctica de la ECT en instituciones es una opción local: no se establecen estándares de certificación nacionales y no se exige a los profesionales de la ECT experiencias de capacitación continua específicas. [110]
En el Reino Unido, en 1980, se estima que 50.000 personas recibían TEC anualmente, y su uso ha disminuido constantemente desde entonces [111] a aproximadamente 12.000 por año en 2002. [112] Todavía se utiliza en casi todos los hospitales psiquiátricos, con una encuesta sobre el uso de TEC. del año 2002 encontrando que el 71 por ciento de los pacientes eran mujeres y el 46 por ciento tenían más de 65 años. El ochenta y uno por ciento tenía un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo; la esquizofrenia fue el siguiente diagnóstico más común. El dieciséis por ciento fue tratado sin su consentimiento. [112] En 2003, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención , un organismo gubernamental creado para estandarizar el tratamiento en todo el Servicio Nacional de Salud en Inglaterra y Gales, publicó una guía sobre el uso de la TEC. Se recomendó su uso "sólo para lograr una mejora rápida y a corto plazo de los síntomas graves después de que un ensayo adecuado de opciones de tratamiento haya demostrado ser ineficaz y/o cuando se considera que la afección es potencialmente mortal en personas con enfermedad depresiva grave, catatonia o un episodio maníaco prolongado". [113]
La orientación recibió una recepción mixta. Fue bien recibida por un editorial en el British Medical Journal [114] pero el Royal College of Psychiatrists lanzó un llamamiento infructuoso. [115] La orientación del NICE, como señala el editorial del British Medical Journal , es sólo una declaración de política y los psiquiatras pueden desviarse de ella si lo consideran conveniente. La adhesión a las normas no ha sido universal en el pasado. Una encuesta sobre el uso de TEC en 1980 encontró que más de la mitad de las clínicas de TEC no cumplían con los estándares mínimos establecidos por el Royal College of Psychiatrists, y una encuesta posterior en 1998 encontró que los estándares mínimos se cumplían en gran medida, pero que dos tercios de las clínicas todavía no cumplió con las pautas actuales, particularmente en la capacitación y supervisión de los médicos jóvenes involucrados en el procedimiento. [116] En 2004, el Royal College creó un plan de acreditación voluntaria, ECTAS, y en 2017 [actualizar]la gran mayoría de las clínicas de ECT en Inglaterra, Gales, Irlanda del Norte y la República de Irlanda se han inscrito. [117]
La Ley de Salud Mental de 2007 permite que las personas sean tratadas contra su voluntad. Esta ley tiene protecciones adicionales con respecto a la ECT. Un paciente capaz de tomar la decisión puede rechazar el tratamiento y, en ese caso, el tratamiento no se puede administrar a menos que salve la vida de ese paciente o sea inmediatamente necesario para evitar el deterioro de su condición. Un paciente puede no ser capaz de tomar la decisión (le “carece de capacidad”), y en esa situación se puede administrar TEC si es adecuado y también si no existen directivas anticipadas que impidan el uso de TEC. [118]
La TEC se introdujo en China a principios de la década de 1950 y, aunque originalmente se practicaba sin anestesia, a partir de 2012 casi todos los procedimientos se realizaban con ella. En 2012, había aproximadamente 400 máquinas de ECT en China y cada año se realizaban 150.000 tratamientos de ECT. [119] Las pautas de práctica nacionales chinas recomiendan la TEC para el tratamiento de la esquizofrenia, los trastornos depresivos y el trastorno bipolar y, en la literatura china, la TEC es un tratamiento eficaz para la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. [119]
Aunque el gobierno chino dejó de clasificar la homosexualidad como una enfermedad en 2001, algunos establecimientos todavía utilizan la terapia electroconvulsiva como una forma de " terapia de conversión ". [120] [121] También se sabe que la supuesta adicción a Internet (o rebeldía general) en adolescentes ha sido tratada con TEC, a veces sin anestesia, sobre todo por Yang Yongxin . La práctica fue prohibida en 2009 después de que surgieran noticias sobre Yang. [122]
Las encuestas de opinión pública, el testimonio de ex pacientes, las restricciones legales sobre el uso de la TEC y las disputas sobre la eficacia, la ética y los efectos adversos de la TEC dentro de la comunidad psiquiátrica y médica en general indican que el uso de la TEC sigue siendo controvertido. [123] [124] [125] [126] [127] [128] [129] Esto se refleja en la votación de enero de 2011 del Panel Asesor de Dispositivos Neurológicos de la FDA para recomendar que la FDA mantenga los dispositivos de ECT en la categoría de dispositivos de Clase III para dispositivos de alto riesgo, excepto para pacientes con catatonia, trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar. [130] Esto puede dar lugar a que los fabricantes de dichos dispositivos tengan que realizar ensayos controlados sobre su seguridad y eficacia por primera vez. [4] [131] [132] Al justificar su posición, los panelistas se refirieron a la pérdida de memoria asociada con la TEC y la falta de datos a largo plazo. [133]
La Organización Mundial de la Salud (2005) aconseja que la TEC debe utilizarse sólo con el consentimiento informado del paciente (o de su tutor si se ha establecido su incapacidad para dar su consentimiento). [35]
En los EE. UU., esta doctrina impone al médico la obligación legal de informar al paciente el motivo del tratamiento, los riesgos y beneficios de un tratamiento propuesto, los riesgos y beneficios de un tratamiento alternativo y los riesgos y beneficios de no recibir tratamiento. . Luego se le da al paciente la oportunidad de aceptar o rechazar el tratamiento. El formulario indica cuántos tratamientos se recomiendan y también informa al paciente que el consentimiento puede ser revocado y el tratamiento interrumpido en cualquier momento durante un curso de ECT. [3] El Informe sobre Salud Mental del Cirujano General de EE. UU. afirma que se debe advertir a los pacientes que los beneficios de la TEC son de corta duración sin un tratamiento de continuación activo en forma de medicamentos o TEC adicional, y que puede haber cierto riesgo de sufrir una enfermedad permanente y grave. Pérdida de memoria después de la TEC. [3] El informe aconseja a los psiquiatras involucrar a los pacientes en la discusión, posiblemente con la ayuda de folletos o videos, tanto antes como durante un curso de TEC.
Según el Cirujano General de los EE. UU., el tratamiento involuntario es poco común en los EE. UU. y normalmente se utiliza sólo en casos de grandes extremidades y sólo cuando se han agotado todas las demás opciones de tratamiento. Se cree que el uso de TEC es un tratamiento que puede salvar vidas. [75]
En una de las pocas jurisdicciones donde se dispone de estadísticas recientes sobre el uso de la TEC, una auditoría nacional de la TEC realizada por la Red Escocesa de Acreditación de ECT indicó que el 77% de los pacientes que recibieron el tratamiento en 2008 eran capaces de dar su consentimiento informado. [134]
En el Reino Unido, para que el consentimiento sea válido se requiere una explicación en "términos amplios" de la naturaleza del procedimiento y sus probables efectos. [135] Una revisión de 2005 encontró que sólo alrededor de la mitad de los pacientes sentían que se les había dado suficiente información sobre la TEC y sus efectos adversos [136] y otra encuesta encontró que alrededor del cincuenta por ciento de los psiquiatras y enfermeras estaban de acuerdo con ellos. [137]
Un estudio de 2005 publicado en el British Journal of Psychiatry describió las perspectivas de los pacientes sobre la idoneidad del consentimiento informado antes de la TEC. [136] El estudio encontró que "aproximadamente la mitad (45-55%) de los pacientes informaron que se les dio una explicación adecuada de la TEC, lo que implica que un porcentaje similar sintió que no la habían recibido". Los autores también declararon:
Aproximadamente un tercio no sintió que había dado su consentimiento libre a la TEC, incluso cuando había firmado un formulario de consentimiento. La proporción que siente que no eligió libremente el tratamiento en realidad ha aumentado con el tiempo. Los mismos temas surgen ya sea que el paciente haya recibido tratamiento hace un año o hace 30 años. Ni las salvaguardias actuales ni las propuestas para los pacientes son suficientes para garantizar el consentimiento informado con respecto a la TEC, al menos en Inglaterra y Gales. [136]
Los procedimientos para la TEC involuntaria varían de un país a otro dependiendo de las leyes locales de salud mental .
En la mayoría de los estados de EE. UU., se necesita una orden judicial después de una audiencia formal antes de que se pueda obligar a un paciente a someterse a TEC involuntaria. [3] Sin embargo, la TEC también se puede administrar involuntariamente en situaciones con un peligro menos inmediato. La intención suicida es una justificación común para su uso involuntario, especialmente cuando otros tratamientos son ineficaces. [3]
Hasta 2007, en Inglaterra y Gales, la Ley de Salud Mental de 1983 permitía el uso de TEC en pacientes detenidos, tuvieran o no capacidad para dar su consentimiento. Sin embargo, tras las enmiendas que entraron en vigor en 2007, en general no se puede administrar TEC a un paciente que tiene capacidad y la rechaza, independientemente de su detención en virtud de la ley. [138] De hecho, incluso si se considera que un paciente carece de capacidad, si tomó una decisión anticipada válida rechazando la TEC, entonces no se le debe administrar; e incluso si no tienen una decisión anticipada, el psiquiatra debe obtener una segunda opinión independiente (lo que también ocurre si el paciente es menor de edad de consentimiento). [139] Sin embargo, existe una excepción independientemente del consentimiento y la capacidad; Según el artículo 62 de la ley, si el psiquiatra tratante dice que la necesidad de tratamiento es urgente, puede iniciar un tratamiento de TEC sin autorización. [140] De 2003 a 2005, alrededor de 2.000 personas al año en Inglaterra y Gales fueron tratadas sin su consentimiento en virtud de la Ley de Salud Mental. [141] El regulador oficial ha expresado su preocupación por el hecho de que los psiquiatras están asumiendo demasiado fácilmente que los pacientes tienen la capacidad de dar su consentimiento a sus tratamientos, y que existe una preocupante falta de defensa independiente . [142] En Escocia, la Ley de Salud Mental (Atención y Tratamiento) (Escocia) de 2003 también otorga a los pacientes con capacidad el derecho a rechazar la TEC. [143]
En los EE. UU., los dispositivos de TEC surgieron antes de que los dispositivos médicos fueran regulados por la Administración de Alimentos y Medicamentos . En 1976, la Ley de Regulación de Dispositivos Médicos requirió que la FDA revisara retrospectivamente los dispositivos ya existentes, los clasificara y determinara si eran necesarios ensayos clínicos para demostrar su eficacia y seguridad. La FDA inicialmente clasificó los dispositivos utilizados para administrar ECT como dispositivos médicos de Clase III . En 2014, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría solicitó a la FDA que reclasificara los dispositivos de TEC de Clase III (alto riesgo) a Clase II (riesgo medio), lo que mejoraría significativamente el acceso a un tratamiento eficaz y potencialmente salvador de vidas. Una propuesta de reclasificación similar en 2010 encontró una importante resistencia por parte de los grupos antipsiquiátricos y no fue aprobada. [144] En 2018, la FDA reclasificó los dispositivos de ECT como dispositivos de Clase II cuando se usan para tratar la catatonia o un episodio depresivo mayor grave asociado con un trastorno depresivo mayor o un trastorno bipolar. [130]
En Australia Occidental , la TEC ha estado fuertemente restringida desde 2014, después de que se aprobara un proyecto de ley con apoyo bipartidista que introducía restricciones a la TEC, que fueron bien recibidos por los expertos en salud mental. Los niños menores de 14 años tienen prohibido recibir TEC, mientras que los de 14 a 18 años deben contar con la aprobación del consentimiento informado del Tribunal de Salud Mental. La ley impone una multa de 15.000 dólares a cualquier persona que realice TEC a un niño menor de 14 años. [145]
De manera similar, la TEC también está prohibida para niños menores de 12 años en el Territorio de la Capital Australiana (ACT). [146]
Muchos centros de salud mental ofrecen TEC para diagnósticos específicos, como depresión crónica , manía , catatonia y esquizofrenia . Sin embargo, la TEC a menudo sólo se utiliza como tratamiento de último recurso. [147] Para ser considerado para la TEC, a menudo se requieren pruebas como un electrocardiograma y pruebas de laboratorio, además de un examen físico y neurológico. Ciertos medicamentos y afecciones, como afecciones cardíacas o hipertensión, pueden descalificar a un paciente para la TEC. Los pacientes deben dar su consentimiento informado adecuado antes de realizar la TEC. En los Estados Unidos, la TEC se realiza bajo anestesia general. Tanto profesionales de la salud capacitados con experiencia en la administración de TEC como un anestesiólogo certificado y capacitado específicamente deben administrar el procedimiento y la anestesia respectivamente. [148]
En 2020, bajo la administración Trump , la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) prohibió el uso de TEC para tratar discapacidades. Esta prohibición tuvo específicamente grandes complicaciones para el controvertido Centro Judge Rotenberg (JRC) en Canton , Massachusetts , que utiliza varios métodos de TEC. En concreto, muchos creen que la mayoría de los casos en el JRC no requieren el uso de TEC. [149] [150] [151]
Una encuesta realizada a 379 miembros del público general en Australia indicó que más del 60% de los encuestados tenía algún conocimiento sobre los principales aspectos de la TEC. En general, los participantes se opusieron al uso de la TEC en personas deprimidas con problemas psicosociales, en niños y en pacientes involuntarios. Se encontró que las percepciones públicas de la TEC eran principalmente negativas. [129] Una muestra del público en general, estudiantes de medicina y estudiantes de psiquiatría en el Reino Unido encontró que los estudiantes de psiquiatría tenían más conocimientos y tenían opiniones más favorables sobre la TEC que los otros grupos. [152] Más miembros del público en general creían que la TEC se utilizaba con fines de control o castigo que los estudiantes de medicina o los estudiantes de psiquiatría. [152]
La terapia electroconvulsiva se ha representado en la ficción, incluidas obras de ficción basadas en parte en experiencias reales. Estos incluyen la novela semiautobiográfica de Sylvia Plath , La campana de cristal , la película Family Life de Ken Loach y la novela Alguien voló sobre el nido del cuco de Ken Kesey , junto con la lobotomía , otra forma arcaica de tratamiento para las enfermedades mentales. La novela de Kesey es un producto directo de su tiempo trabajando en el turno de noche como ordenanza en un centro de salud mental en Menlo Park, California. [168] [169]
Dos análisis de un gran número de películas que utilizaban escenas de TEC encontraron que casi todas presentaban escenarios ficticios que no estaban relacionados con rutinas de tratamiento reales y aparentemente tenían como objetivo estigmatizar la TEC como una herramienta de represión y de control mental y conductual, con efectos de erosión de la memoria. dolor y daño. [170] [171]
La canción "The Mind Electric" de Miracle Musical generalmente se interpreta como la imagen de alguien sometido a ECT. [ cita necesaria ]
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