La rinitis alérgica , cuyo tipo estacional se denomina fiebre del heno , es un tipo de inflamación en la nariz que se produce cuando el sistema inmunitario reacciona de forma exagerada a los alérgenos del aire. [ 6] Se clasifica como una reacción de hipersensibilidad de tipo I. [8] Los signos y síntomas incluyen secreción o congestión nasal, estornudos , ojos rojos, llorosos y con picazón, e hinchazón alrededor de los ojos. [1] El líquido de la nariz suele ser transparente. [2] Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la exposición al alérgeno y pueden afectar al sueño y a la capacidad para trabajar o estudiar. [2] [9] Algunas personas pueden desarrollar síntomas solo durante épocas específicas del año, a menudo como resultado de la exposición al polen . [3] Muchas personas con rinitis alérgica también tienen asma , conjuntivitis alérgica o dermatitis atópica . [2]
La rinitis alérgica suele ser provocada por alérgenos ambientales como el polen, el pelo de las mascotas, el polvo o el moho . [3] La genética heredada y las exposiciones ambientales contribuyen al desarrollo de alergias. [3] Crecer en una granja y tener varios hermanos disminuye este riesgo. [2] El mecanismo subyacente implica anticuerpos IgE que se adhieren a un alérgeno y posteriormente dan lugar a la liberación de sustancias químicas inflamatorias como la histamina de los mastocitos . [2] Hace que las membranas mucosas de la nariz, los ojos y la garganta se inflamen y piquen mientras trabajan para expulsar el alérgeno. [10] El diagnóstico se basa normalmente en una combinación de síntomas y una prueba de punción cutánea o análisis de sangre para anticuerpos IgE específicos del alérgeno. [4] Sin embargo, estas pruebas pueden dar falsos positivos. [4] Los síntomas de las alergias se parecen a los del resfriado común ; sin embargo, a menudo duran más de dos semanas y, a pesar del nombre común, normalmente no incluyen fiebre . [3]
La exposición a animales en etapas tempranas de la vida podría reducir el riesgo de desarrollar estas alergias específicas. [3] Varios tipos diferentes de medicamentos reducen los síntomas alérgicos, incluidos los esteroides nasales , los antihistamínicos intranasales como la olopatadina o la azelastina , los antihistamínicos orales de segunda generación como la loratadina , la desloratadina , la cetirizina o la fexofenadina ; el estabilizador de mastocitos cromoglicato sódico y los antagonistas de los receptores de leucotrienos como el montelukast . [11] [5] A menudo, los medicamentos no controlan completamente los síntomas y también pueden tener efectos secundarios. [2] La exposición de las personas a cantidades cada vez mayores de alérgenos, conocida como inmunoterapia con alérgenos , suele ser eficaz y se utiliza cuando los tratamientos de primera línea no consiguen controlar los síntomas. [6] El alérgeno se puede administrar como una inyección debajo de la piel o como una tableta debajo de la lengua. [6] El tratamiento suele durar entre tres y cinco años, después de los cuales los beneficios pueden prolongarse. [6]
La rinitis alérgica es el tipo de alergia que afecta a un mayor número de personas. [12] En los países occidentales, entre el 10 y el 30% de las personas se ven afectadas en un año determinado. [2] [7] Es más común entre las edades de veinte y cuarenta años. [2] La primera descripción precisa es del médico del siglo X Abu Bakr al-Razi . [13] En 1859, Charles Blackley identificó el polen como la causa. [14] En 1906, Clemens von Pirquet determinó el mecanismo . [12] El vínculo con el heno surgió debido a una teoría temprana (e incorrecta) de que los síntomas eran provocados por el olor del heno nuevo. [15] [16]
Los síntomas característicos de la rinitis alérgica son: rinorrea (exceso de secreción nasal), picazón , estornudos y congestión y obstrucción nasal. [17] Los hallazgos físicos característicos incluyen hinchazón y eritema conjuntival , hinchazón de los párpados con pliegues de Dennie-Morgan , estasis venosa del párpado inferior (anillos debajo de los ojos conocidos como " ojeras alérgicas "), cornetes nasales hinchados y derrame del oído medio. [18] La endoscopia nasal puede mostrar hallazgos como cornetes inferiores pálidos y pastosos por edema de la mucosa, moco fibroso en todas las cavidades nasales y empedrado. [19] [20]
También puede haber signos conductuales; para aliviar la irritación o el flujo de mucosidad, las personas pueden limpiarse o frotarse la nariz con la palma de la mano en un movimiento ascendente: una acción conocida como " saludo nasal " o " saludo alérgico ". Esto puede dar lugar a un pliegue que recorra la nariz (o por encima de cada fosa nasal si solo se limpia un lado de la nariz a la vez), comúnmente conocido como " pliegue nasal transversal ", y puede provocar una deformidad física permanente si se repite lo suficiente. [21]
Las personas también pueden notar que se produce una reactividad cruzada . [22] Por ejemplo, las personas alérgicas al polen de abedul también pueden notar que tienen una reacción alérgica a la piel de las manzanas o las patatas. [23] Una señal clara de esto es la aparición de picor de garganta después de comer una manzana o estornudar al pelar patatas o manzanas. Esto ocurre debido a las similitudes entre las proteínas del polen y el alimento. [24] Hay muchas sustancias que reaccionan de forma cruzada. La fiebre del heno no es una fiebre verdadera, lo que significa que no causa una temperatura corporal central en la fiebre superior a 37,5–38,3 °C (99,5–100,9 °F). [ cita requerida ]
El polen se considera a menudo una causa de rinitis alérgica, de ahí el nombre de fiebre del heno (véase la subsección siguiente).
Los factores predisponentes a la rinitis alérgica incluyen el eczema (dermatitis atópica) y el asma. Estas tres afecciones a menudo pueden presentarse juntas, lo que se conoce como la tríada atópica . [25] Además, las exposiciones ambientales como la contaminación del aire y el tabaquismo materno pueden aumentar las probabilidades de que una persona desarrolle alergias. [25]
La rinitis alérgica provocada por el polen de determinadas plantas estacionales se conoce comúnmente como "fiebre del heno", porque es más frecuente durante la temporada de heno . Sin embargo, es posible tener rinitis alérgica durante todo el año. El polen que causa la fiebre del heno varía entre individuos y de una región a otra; en general, los pólenes diminutos y apenas visibles de las plantas polinizadas por el viento son la causa predominante. El estudio de la dispersión de estos bioaerosoles se llama aerobiología . Los pólenes de las plantas polinizadas por insectos son demasiado grandes para permanecer en el aire y no suponen ningún riesgo. Algunos ejemplos de plantas que suelen provocar la fiebre del heno son:
La rinitis alérgica también puede ser causada por alergia al Bálsamo del Perú , que se encuentra en varias fragancias y otros productos. [27] [28] [29]
Se ha planteado la hipótesis de que las causas y la patogenia de la rinitis alérgica se ven afectadas tanto por factores genéticos como ambientales, y muchos estudios recientes se centran en loci específicos que podrían ser posibles objetivos terapéuticos para la enfermedad. Los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) han identificado una serie de loci y vías genéticas diferentes que parecen mediar la respuesta del cuerpo a los alérgenos y promover el desarrollo de la rinitis alérgica, y algunos de los resultados más prometedores provienen de estudios que involucran polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en el gen de la interleucina-33 (IL-33). [30] [31] La proteína IL-33 que está codificada por el gen IL-33 es parte de la familia de interleucinas de citocinas que interactúan con las células T auxiliares 2 (Th2), un tipo específico de célula T. Las células Th2 contribuyen a la respuesta inflamatoria del cuerpo a los alérgenos, y los receptores ST2 específicos, también conocidos como IL1RL1 , en estas células se unen al ligando proteína IL-33. Se ha descubierto que esta vía de señalización IL-33/ST2 es uno de los principales determinantes genéticos en la patogénesis del asma bronquial , y debido al vínculo patológico entre el asma y la rinitis, el enfoque experimental de IL-33 ahora se ha centrado en su papel en el desarrollo de la rinitis alérgica en humanos y modelos de ratón . [32] Recientemente, se descubrió que los pacientes con rinitis alérgica expresaban niveles más altos de IL-33 en su epitelio nasal y tenían una mayor concentración de ST2 sérico en los conductos nasales después de su exposición al polen y otros alérgenos, lo que indica que este gen y su receptor asociado se expresan a una tasa mayor en pacientes con rinitis alérgica. [33] En un estudio de 2020 sobre los polimorfismos del gen IL-33 y su vínculo con la rinitis alérgica dentro de la población china Han, los investigadores encontraron que cinco SNP contribuían específicamente a la patogénesis de la rinitis alérgica, y tres de esos cinco SNP habían sido identificados previamente como determinantes genéticos del asma. [34]
Otro estudio centrado en niños chinos Han encontró que ciertos SNP en el gen de la proteína tirosina fosfatasa no receptora 22 ( PTPN22 ) y el gen del antígeno asociado a los linfocitos T citotóxicos 4 ( CTLA-4 ) pueden estar asociados con la rinitis alérgica infantil y el asma alérgico. [35] La proteína PTPN22 codificada, que se encuentra principalmente en el tejido linfoide , actúa como un regulador postraduccional al eliminar los grupos de fosfato de las proteínas objetivo. Es importante destacar que PTPN22 puede afectar la fosforilación de las respuestas de las células T y, por lo tanto, la proliferación posterior de las células T. Como se mencionó anteriormente, las células T contribuyen a la respuesta inflamatoria del cuerpo de diversas formas, por lo que cualquier cambio en la estructura y función de las células puede tener efectos potencialmente nocivos en la respuesta inflamatoria del cuerpo a los alérgenos. Hasta la fecha, se ha encontrado que un SNP en el gen PTPN22 está significativamente asociado con la aparición de rinitis alérgica en niños. Por otra parte, CTLA-4 es una proteína de punto de control inmunológico que ayuda a mediar y controlar la respuesta inmunitaria del cuerpo para evitar la sobreactivación. Se expresa solo en las células T como una glicoproteína de la familia de proteínas de inmunoglobulina (Ig) , también conocidas como anticuerpos . Se ha descubierto que dos SNP en CTLA-4 están significativamente asociados con la rinitis alérgica infantil. Es muy probable que ambos SNP afecten la forma y la función de la proteína asociada, lo que hace que el cuerpo muestre una respuesta inmunitaria hiperactiva al alérgeno al que se enfrenta. Los polimorfismos en ambos genes apenas están comenzando a examinarse, por lo tanto, se necesita más investigación para determinar la gravedad del impacto de los polimorfismos en los genes respectivos. [ cita requerida ]
Por último, las alteraciones y asociaciones epigenéticas son de particular interés para el estudio y el tratamiento definitivo de la rinitis alérgica. En concreto, se plantea la hipótesis de que los microARN (miARN) son imprescindibles para la patogénesis de la rinitis alérgica debido a la regulación postranscripcional y la represión de la traducción en su complemento de ARNm. Se ha descubierto que tanto los miARN como sus exosomas , un vaso transportador común , desempeñan un papel en las respuestas inmunitarias e inflamatorias del organismo a los alérgenos. Los miARN se alojan y se empaquetan dentro de los exosomas hasta que están listos para ser liberados en la sección de la célula en la que están codificados para residir y actuar. La represión de la traducción de proteínas puede, en última instancia, reprimir partes de las respuestas inmunitarias e inflamatorias del organismo, contribuyendo así a la patogénesis de la rinitis alérgica y otros trastornos autoinmunes. Hay muchos microARN que han sido considerados objetivos terapéuticos potenciales para el tratamiento de la rinitis alérgica por muchos investigadores diferentes, siendo los más estudiados miR-133, miR-155, miR-205, miR-498 y let-7e. [31] [36] [37] [38]
La fisiopatología de la rinitis alérgica implica la inflamación mediada por células T colaboradoras Th2 e IgE con una función hiperactiva de los sistemas inmunitarios adaptativo e innato. [11] El proceso comienza cuando un aeroalérgeno penetra la barrera de la mucosa nasal . Esta barrera puede ser más permeable en individuos susceptibles. El alérgeno es entonces engullido por una célula presentadora de antígeno (APC) (como una célula dendrítica ). [11] La APC luego presenta el antígeno a una célula T colaboradora CD4+ Naive estimulándola para diferenciarse en una célula T colaboradora Th2. La célula T colaboradora Th2 luego secreta citocinas inflamatorias que incluyen IL-4 , IL-5 , IL-13 , IL-14 e IL-31 . Estas citocinas inflamatorias estimulan a las células B para diferenciarse en células plasmáticas y liberar inmunoglobulinas IgE específicas del alérgeno. [11] Las inmunoglobulinas IgE se adhieren a los mastocitos . Las citocinas inflamatorias también reclutan células inflamatorias como basófilos , eosinófilos y fibroblastos en el área. [11] La persona ahora está sensibilizada y, al volver a exponerse al alérgeno, los mastocitos con IgE específica del alérgeno se unirán a los alérgenos y liberarán moléculas inflamatorias que incluyen histamina , leucotrienos , factor activador de plaquetas , prostaglandinas y tromboxano con efectos locales de estas moléculas inflamatorias en los vasos sanguíneos (dilatación), glándulas mucosas (secretan moco) y nervios sensoriales (activación) que conducen a los signos y síntomas clínicos de la rinitis alérgica. [11]
La alteración de la barrera epitelial de la mucosa nasal también puede liberar alarminas (un tipo de molécula de patrón molecular asociado a daños (DAMP)) como la linfopoyetina del estroma tímico , IL-25 e IL-33 que activan las células linfoides innatas del grupo 2 ( ILC2 ) que luego también liberan citocinas inflamatorias que conducen a la activación de las células inmunes. [11]
Las pruebas de alergia pueden revelar los alérgenos específicos a los que una persona es sensible. Las pruebas cutáneas son el método más común de pruebas de alergia. [39] [ verificación fallida ] Esto puede incluir una prueba de parche para determinar si una sustancia en particular está causando la rinitis, o una prueba intradérmica, de rascado u otra. Con menos frecuencia, el alérgeno sospechoso se disuelve y se deja caer sobre el párpado inferior como un medio para comprobar si hay alergias. Esta prueba debe ser realizada únicamente por un médico, ya que puede ser perjudicial si se realiza de forma incorrecta. En algunas personas que no pueden someterse a pruebas cutáneas (según lo determine el médico), el análisis de sangre RAST puede ser útil para determinar la sensibilidad a alérgenos específicos. La eosinofilia periférica se puede ver en el recuento diferencial de leucocitos. [ cita requerida ]
Las pruebas de alergia no son definitivas. A veces, estas pruebas pueden revelar resultados positivos para ciertos alérgenos que en realidad no causan síntomas y también pueden no detectar alérgenos que sí causan los síntomas de una persona. La prueba de alergia intradérmica es más sensible que la prueba de punción cutánea, pero también es más a menudo positiva en personas que no presentan síntomas a ese alérgeno. [40]
Incluso si una persona tiene resultados negativos en pruebas de alergias cutáneas, intradérmicas y de sangre , puede tener rinitis alérgica, causada por una alergia local en la nariz. Esto se denomina rinitis alérgica local. [41] Se necesitan pruebas especializadas para diagnosticar la rinitis alérgica local. [42]
La rinitis alérgica puede ser estacional, perenne o episódica. [9] La rinitis alérgica estacional se presenta en particular durante las estaciones de polen. No suele desarrollarse hasta después de los 6 años de edad. La rinitis alérgica perenne se presenta durante todo el año. Este tipo de rinitis alérgica se observa comúnmente en niños pequeños. [43]
La rinitis alérgica también puede clasificarse como intermitente leve, intermitente moderada-grave, persistente leve y persistente moderada-grave. Se considera intermitente cuando los síntomas se presentan <4 días a la semana o <4 semanas consecutivas. Se considera persistente cuando los síntomas se presentan >4 días a la semana y >4 semanas consecutivas. Los síntomas se consideran leves si el paciente tiene un sueño normal, no afecta a las actividades diarias, no afecta al trabajo o la escuela y si los síntomas no son molestos. Los síntomas graves provocan alteraciones del sueño, alteración de las actividades diarias y alteración del trabajo o la escuela. [44]
La rinitis alérgica local es una reacción alérgica en la nariz a un alérgeno, sin alergias sistémicas. Por lo tanto, las pruebas de alergia por punción cutánea y de sangre son negativas, pero hay anticuerpos IgE producidos en la nariz que reaccionan a un alérgeno específico . Las pruebas cutáneas intradérmicas también pueden ser negativas. [42]
Los síntomas de la rinitis alérgica local son los mismos que los de la rinitis alérgica general, incluidos los síntomas en los ojos. Al igual que con la rinitis alérgica, las personas pueden tener rinitis alérgica local estacional o perenne. Los síntomas de la rinitis alérgica local pueden ser leves, moderados o graves. La rinitis alérgica local se asocia con conjuntivitis y asma . [42]
En un estudio, aproximadamente el 25% de las personas con rinitis tenían rinitis alérgica local. [45] En varios estudios, se descubrió que más del 40% de las personas a las que se les había diagnosticado rinitis no alérgica en realidad tenían rinitis alérgica local. [41] Se ha descubierto que los aerosoles nasales con esteroides y los antihistamínicos orales son eficaces para la rinitis alérgica local. [42]
En 2014, la rinitis alergénica local se había investigado principalmente en Europa; en los Estados Unidos, las pruebas de provocación nasal necesarias para diagnosticar la afección no estaban ampliamente disponibles. [46] : 617
La prevención suele centrarse en evitar los alérgenos específicos que provocan los síntomas de una persona. Estos métodos incluyen no tener mascotas, no tener alfombras ni muebles tapizados en el hogar y mantener la casa seca. [47] También se ha demostrado que las fundas con cremallera antialérgicas específicas en artículos del hogar, como almohadas y colchones, son eficaces para prevenir las alergias a los ácaros del polvo. [39]
Los estudios han demostrado que crecer en una granja y tener muchos hermanos mayores puede disminuir el riesgo de que una persona desarrolle rinitis alérgica. [2]
Los estudios en niños pequeños han demostrado que existe un mayor riesgo de rinitis alérgica en aquellos que tienen una exposición temprana a alimentos o fórmulas o una exposición intensa al tabaquismo durante el primer año de vida. [48] [49]
El objetivo del tratamiento de la rinitis es prevenir o reducir los síntomas causados por la inflamación de los tejidos afectados. Las medidas que son efectivas incluyen evitar el alérgeno. [17] Los corticosteroides intranasales son el tratamiento médico preferido para los síntomas persistentes, con otras opciones si esto no es efectivo. [17] Las terapias de segunda línea incluyen antihistamínicos , descongestionantes , cromoglicato , antagonistas del receptor de leucotrienos e irrigación nasal . [17] Los antihistamínicos por vía oral son adecuados para uso ocasional con síntomas intermitentes leves. [17] Las cubiertas a prueba de ácaros , los filtros de aire y la retención de ciertos alimentos en la infancia no tienen evidencia que respalde su efectividad. [17]
Los medicamentos antihistamínicos se pueden tomar por vía oral y nasal para controlar síntomas como estornudos, rinorrea, picazón y conjuntivitis. [ cita requerida ] [50]
Es mejor tomar antihistamínicos orales antes de la exposición, especialmente en el caso de la rinitis alérgica estacional. En el caso de los antihistamínicos nasales, como el aerosol nasal antihistamínico azelastina , el alivio de los síntomas se experimenta en 15 minutos, lo que permite un enfoque más inmediato de la dosis "según sea necesario". No hay suficiente evidencia de la eficacia de los antihistamínicos como terapia complementaria con esteroides nasales en el tratamiento de la rinitis alérgica intermitente o persistente en niños, por lo que se deben considerar sus efectos adversos y costos adicionales. [51]
Los antihistamínicos oftálmicos (como la azelastina en forma de gotas para los ojos y el ketotifeno ) se utilizan para la conjuntivitis, mientras que las formas intranasales se utilizan principalmente para los estornudos, la rinorrea y el prurito nasal. [52]
Los antihistamínicos pueden tener efectos secundarios indeseables, siendo el más notable la somnolencia en el caso de los comprimidos antihistamínicos orales. Los antihistamínicos de primera generación, como la difenhidramina, causan somnolencia, mientras que los antihistamínicos de segunda y tercera generación, como la fexofenadina y la loratadina, tienen menos probabilidades de hacerlo. [52] [53]
La pseudoefedrina también está indicada para la rinitis vasomotora. Se utiliza únicamente cuando hay congestión nasal y se puede utilizar con antihistamínicos. En los Estados Unidos, los descongestionantes orales que contienen pseudoefedrina deben comprarse en el mostrador de la farmacia para evitar la fabricación de metanfetamina. [52] La desloratadina/pseudoefedrina también se puede utilizar para esta afección [ cita requerida ]
Los corticosteroides intranasales se utilizan para controlar los síntomas asociados con estornudos, rinorrea, picazón y congestión nasal. [25] Los aerosoles nasales con esteroides son efectivos y seguros, y pueden ser efectivos sin antihistamínicos orales. Tardan varios días en actuar y, por lo tanto, deben tomarse de manera continua durante varias semanas, ya que su efecto terapéutico se acumula con el tiempo. [ cita requerida ]
En 2013, un estudio comparó la eficacia del aerosol nasal de furoato de mometasona con las tabletas orales de betametasona para el tratamiento de personas con rinitis alérgica estacional y descubrió que ambos tienen efectos prácticamente equivalentes sobre los síntomas nasales en las personas. [54]
Los esteroides sistémicos , como las tabletas de prednisona y la inyección intramuscular de acetónido de triamcinolona o glucocorticoides (como la betametasona ), son eficaces para reducir la inflamación nasal, [ cita requerida ] pero su uso está limitado por la corta duración de su efecto y los efectos secundarios de la terapia prolongada con esteroides. [55]
Otras medidas que pueden utilizarse en segunda línea incluyen: descongestionantes , cromoglicato , antagonistas de los receptores de leucotrienos y terapias no farmacológicas como la irrigación nasal . [17]
Los descongestionantes tópicos también pueden ser útiles para reducir síntomas como la congestión nasal, pero no deben usarse durante períodos prolongados, ya que suspenderlos después de un uso prolongado puede provocar una congestión nasal de rebote llamada rinitis medicamentosa . [ cita requerida ]
Para los síntomas nocturnos, los corticosteroides intranasales se pueden combinar con oximetazolina nocturna , un agonista alfa adrenérgico , o un aerosol nasal antihistamínico sin riesgo de rinitis medicamentosa. [56]
La irrigación nasal con solución salina (una práctica en la que se vierte agua salada en las fosas nasales) puede tener beneficios tanto en adultos como en niños para aliviar los síntomas de la rinitis alérgica y es poco probable que esté asociada con efectos adversos. [57]
La inmunoterapia con alérgenos, también llamada desensibilización, consiste en administrar dosis de alérgenos para acostumbrar al organismo a sustancias que, en general, son inofensivas (polen, ácaros del polvo doméstico ), induciendo así una tolerancia específica a largo plazo. [58] La inmunoterapia con alérgenos es el único tratamiento que altera el mecanismo de la enfermedad. [59] La inmunoterapia se puede administrar por vía oral (como comprimidos sublinguales o gotas sublinguales) o mediante inyecciones debajo de la piel (subcutánea). La inmunoterapia subcutánea es la forma más común y tiene el mayor conjunto de pruebas que respaldan su eficacia. [60]
No existen formas de medicina complementaria o alternativa que estén basadas en evidencia para la rinitis alérgica. [39] La eficacia terapéutica de los tratamientos alternativos como la acupuntura y la homeopatía no está respaldada por la evidencia disponible. [61] [62] Si bien alguna evidencia muestra que la acupuntura es efectiva para la rinitis, específicamente dirigida al punto de acupuntura del ganglio esfenopalatino, estos ensayos aún son limitados. [63] En general, la calidad de la evidencia para la medicina complementaria y alternativa no es lo suficientemente sólida como para ser recomendada por la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología . [39] [64]
La rinitis alérgica es el tipo de alergia que afecta a un mayor número de personas. [12] En los países occidentales, entre el 10 y el 30 por ciento de las personas se ven afectadas en un año determinado. [2] Es más común entre los veinte y los cuarenta años. [2]
La primera descripción precisa es del médico del siglo X Rhazes . [13] El polen fue identificado como la causa en 1859 por Charles Blackley . [14] En 1906, Clemens von Pirquet determinó el mecanismo . [12] El vínculo con el heno surgió debido a una teoría temprana (e incorrecta) de que los síntomas eran provocados por el olor del heno nuevo. [15] [16] Aunque el olor en sí es irrelevante, la correlación con el heno se verifica, ya que la temporada alta de cosecha de heno se superpone con la temporada alta de polen, y el trabajo de cosecha de heno pone a las personas en estrecho contacto con alérgenos estacionales.
Con respecto a lo que se denomina la causa excitante de la enfermedad, desde que la atención del público se ha centrado en el tema, ha prevalecido de manera muy generalizada la idea de que se produce por el efluvio del heno nuevo, y de ahí que haya obtenido el nombre popular de fiebre del heno. [...] el efluvio del heno no tiene conexión con la enfermedad.
