La artritis séptica aguda , artritis infecciosa , artritis supurativa , artritis piógena , [4] osteomielitis o infección articular es la invasión de una articulación por un agente infeccioso que resulta en inflamación articular . En términos generales, los síntomas suelen incluir enrojecimiento, calor y dolor en una sola articulación asociada con una disminución de la capacidad para mover la articulación. El inicio suele ser rápido. Otros síntomas pueden incluir fiebre , debilidad y dolor de cabeza . Ocasionalmente, puede verse afectada más de una articulación, especialmente en neonatos , niños pequeños e individuos inmunodeprimidos. [2] [3] [5] En neonatos, lactantes durante el primer año de vida y niños pequeños, los signos y síntomas de la artritis séptica pueden ser engañosos e imitar otros trastornos infecciosos y no infecciosos. [5]
En los niños, la artritis séptica suele ser causada por una infección bacteriana no específica y comúnmente hematógena , es decir, se propaga a través del torrente sanguíneo. [6] [7] La artritis séptica y/o la osteomielitis hematógena aguda generalmente se producen en niños sin problemas de salud coexistentes. Otras vías de infección incluyen traumatismo directo y propagación desde un absceso cercano. Otras causas menos comunes incluyen bacterias específicas como Mycobacterium tuberculosis , virus , hongos y parásitos . [3] Sin embargo, en los niños, hay ciertos grupos que son específicamente vulnerables a tales infecciones, a saber, los bebés prematuros, los neonatos en general, los niños y adolescentes con trastornos hematológicos, osteodistrofia renal y estado inmunodeprimido. En los adultos, los grupos vulnerables incluyen aquellos con una articulación artificial , artritis previa , diabetes y función inmunológica deficiente . [2] El diagnóstico generalmente se basa en la correlación precisa entre la anamnesis y los hallazgos del examen clínico, y los hallazgos básicos de laboratorio y de imagen como la ecografía articular. [5]
En los niños, la artritis séptica puede tener consecuencias graves si no se trata de forma adecuada y oportuna. El tratamiento inicial suele incluir antibióticos como vancomicina , ceftriaxona o ceftazidima . [2] La cirugía en forma de drenaje articular es el tratamiento de referencia en articulaciones grandes como la cadera y el hombro. [2] [5] [8] Sin un tratamiento temprano, pueden aparecer problemas articulares a largo plazo, como destrucción y dislocación irreversibles de las articulaciones. [2]
En los niños, la artritis séptica suele afectar las articulaciones más grandes, como las caderas, las rodillas y los hombros. Los primeros signos y síntomas de la artritis séptica en niños y adolescentes pueden confundirse con una lesión en las extremidades. [5] Entre los signos y síntomas de la artritis séptica se encuentran: inflamación aguda, enrojecimiento y dolor en las articulaciones, con fiebre. [9] Se han sugerido los criterios de Kocher para predecir el diagnóstico de artritis séptica en niños. [10]
Es importante destacar que la observación del movimiento activo de las extremidades o de las patadas en las extremidades inferiores puede proporcionar pistas valiosas sobre la artritis séptica de la cadera o la rodilla. En los neonatos y los lactantes, la articulación de la cadera se mantiene característicamente en abducción, flexión y rotación externa. Esta posición ayuda al lactante a acomodar la máxima cantidad de líquido articular séptico con la menor tensión posible. Se debe considerar de cerca la tendencia a tener afectaciones articulares múltiples en la artritis séptica de los neonatos y los niños pequeños. [5]
En los adultos, la artritis séptica suele causar dolor, hinchazón y calor en la articulación afectada. [2] [11] Por lo tanto, las personas afectadas por artritis séptica a menudo se niegan a utilizar la extremidad y prefieren mantener la articulación rígida. La fiebre también es un síntoma; sin embargo, es menos probable en personas mayores. [12] En los adultos, la articulación afectada con mayor frecuencia es la rodilla. [12] Las articulaciones de la cadera, el hombro, la muñeca y el codo se ven afectadas con menor frecuencia. [13] La columna vertebral, las articulaciones esternoclaviculares y sacroilíacas también pueden verse afectadas. La causa más común de artritis en estas articulaciones es el uso de drogas intravenosas . [11] Por lo general, solo se ve afectada una articulación. Puede verse afectada más de una articulación si las bacterias se propagan a través del torrente sanguíneo. [11]
Para aquellos con implantes articulares artificiales, existe una probabilidad de 0,86 a 1,1 % de infectarse en la articulación de la rodilla y de 0,3 a 1,7 % de infectarse en la articulación de la cadera.
Hay tres fases de infección de la articulación artificial: temprana, tardía y tardía. [2]
La artritis séptica suele ser causada por una infección bacteriana. [14] Las bacterias pueden ingresar a la articulación por:
Los microorganismos en la sangre pueden provenir de infecciones en otras partes del cuerpo como infecciones de heridas , infecciones del tracto urinario , meningitis o endocarditis . [13] A veces, la infección proviene de una ubicación desconocida. Las articulaciones con artritis preexistente, como la artritis reumatoide , son especialmente propensas a la artritis bacteriana propagada a través de la sangre. [13] Además, algunos tratamientos para la artritis reumatoide también pueden aumentar el riesgo de una persona al causar un estado inmunodeprimido . [2] El uso de drogas intravenosas puede causar endocarditis que propaga bacterias en el torrente sanguíneo y posteriormente causa artritis séptica. [2] Las bacterias pueden ingresar a la articulación directamente desde una cirugía previa, inyección intraarticular , traumatismo o prótesis articular . [11] [14] [15]
En los niños, aunque la artritis séptica se presenta en niños y adolescentes sanos sin problemas de salud coexistentes, existen ciertos factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de contraer artritis séptica. Por ejemplo, los niños con osteodistrofia renal o enfermedad ósea renal, ciertos trastornos hematológicos y enfermedades que causan inmunosupresión son factores de riesgo para la artritis séptica infantil. [5]
La tasa de artritis séptica varía de 4 a 29 casos por cada 100.000 personas-año, dependiendo de la afección médica subyacente y de las características de la articulación. En el caso de las personas con una articulación séptica, el 85 % de los casos tienen una afección médica subyacente, mientras que el 59 % de ellos tenía un trastorno articular previo. [2] Tener más de un factor de riesgo aumenta considerablemente el riesgo de artritis séptica. [13]
La mayoría de los casos de artritis séptica involucran solo un organismo; sin embargo, pueden ocurrir infecciones polimicrobianas, especialmente después de grandes lesiones abiertas en la articulación. [15] La artritis séptica generalmente es causada por bacterias , pero también puede ser causada por patógenos virales , [16] micobacterianos y fúngicos . Se puede clasificar ampliamente en tres grupos: artritis no gonocócica, artritis gonocócica y otras. [2]
Se debe tener en cuenta la posibilidad de artritis séptica siempre que una persona presente dolor de aparición repentina en una articulación hinchada, independientemente de la fiebre. Una o varias articulaciones pueden verse afectadas al mismo tiempo. [2] [11] [12]
También se deben incluir estudios de laboratorio como hemocultivos, recuento de glóbulos blancos con diferencial, VSG y PCR . Sin embargo, el recuento de glóbulos blancos, VSG y PCR son inespecíficos y podrían estar elevados debido a una infección en otra parte del cuerpo. Se deben realizar estudios serológicos si se sospecha enfermedad de Lyme . [11] [15] Los hemocultivos pueden ser positivos en el 25 al 50% de las personas con artritis séptica debido a la propagación de la infección desde la sangre. [2] Una PCR superior a 20 mg/L y una VSG superior a 20 mm/hora junto con los signos y síntomas típicos de la artritis séptica deben motivar la realización de una artrocentesis de la articulación afectada para el examen del líquido sinovial . [9]
El líquido sinovial debe recolectarse antes de la administración de antibióticos y debe enviarse para tinción de Gram , cultivo , recuento leucocitario con diferencial y estudios de cristales . [11] [13] Esto puede incluir pruebas NAAT para N. gonorrhoeae si se sospecha en una persona sexualmente activa. [15]
En los niños, se utilizan los criterios de Kocher para el diagnóstico de la artritis séptica. [23]
El diagnóstico diferencial de la artritis séptica es amplio y desafiante. En primer lugar, debe diferenciarse de la osteomielitis hematógena aguda. Esto se debe a que las líneas de tratamiento de ambas afecciones no son idénticas. Cabe destacar que la artritis séptica y la osteomielitis hematógena aguda pueden ocurrir simultáneamente. Especialmente en las articulaciones de la cadera y el hombro, su ocurrencia simultánea es probable y representa un desafío diagnóstico. Por lo tanto, los médicos deben tener un alto índice de sospecha al respecto. Esto se debe a que tanto en las articulaciones de la cadera como del hombro, la metáfisis es intraarticular, lo que a su vez facilita la propagación de la osteomielitis hematógena a la cavidad articular. Por el contrario, la sepsis articular puede extenderse a la metáfisis e inducir osteomielitis. [5] La exacerbación aguda de la artritis idiopática juvenil y la sinovitis transitoria de la cadera, que son afecciones no sépticas, pueden imitar la artritis séptica. Trastornos más graves y potencialmente mortales como las neoplasias óseas, p. ej., el sarcoma de Ewing y el osteosarcoma, pueden imitar la artritis séptica asociada con osteomielitis hematógena aguda concurrente. En este sentido, la resonancia magnética puede desempeñar un papel importante en el diagnóstico diferencial. [5] [24]
En los niños, las técnicas de aspiración del líquido sinovial articular tienen como objetivo aislar el organismo infeccioso mediante cultivo y análisis de sensibilidad. El análisis citológico del aspirado articular puede indicar artritis séptica. Sin embargo, un cultivo y una prueba de sensibilidad negativos no descartan la presencia de artritis séptica. Diversos escenarios clínicos y factores relacionados con la técnica pueden afectar la validez de los resultados del cultivo y la sensibilidad. Además, los resultados del análisis citológico, aunque importantes, no deben interpretarse de forma aislada de los entornos clínicos. [5] [25]
En el líquido sinovial , el recuento típico de glóbulos blancos en la artritis séptica es de más de 50.000–100.000 células por 10 −6 /l (50.000–100.000 células/ mm 3 ); [26] donde más del 90% son neutrófilos es sugestivo de artritis séptica. [2] Para aquellos con articulaciones protésicas, el recuento de glóbulos blancos de más de 1.100 por mm 3 con un recuento de neutrófilos mayor del 64% es sugestivo de artritis séptica. [2] Sin embargo, el líquido sinovial séptico puede tener recuentos de glóbulos blancos tan bajos como unos pocos miles en las primeras etapas. Por lo tanto, la diferenciación de la artritis séptica de otras causas no siempre es posible basándose solo en los recuentos de células. [13] [26] El análisis de PCR del líquido sinovial es útil para encontrar organismos menos comunes como las especies de Borrelia . Sin embargo, la medición de los niveles de proteína y glucosa en el líquido sinovial no es útil para el diagnóstico. [2]
La tinción de Gram puede confirmar el diagnóstico de artritis séptica, pero no puede excluirla. [13]
Los cultivos de líquido sinovial son positivos en más del 90% de las artritis no gonocócicas; sin embargo, es posible que el cultivo sea negativo si la persona recibió antibióticos antes de la aspiración articular. [11] [13] Los cultivos suelen ser negativos en la artritis gonocócica o si están involucrados organismos fastidiosos . [11] [13]
Si el cultivo es negativo o se sospecha una causa gonocócica, se debe realizar una prueba NAAT del líquido sinovial. [11]
Los estudios positivos de cristales no descartan la artritis séptica. La artritis inducida por cristales, como la gota, puede presentarse al mismo tiempo que la artritis séptica. [2]
Un nivel de lactato en el líquido sinovial superior a 10 mmol/L hace que el diagnóstico sea muy probable. [27]
Las pruebas de laboratorio incluyen el recuento de glóbulos blancos , la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) . Estos valores suelen estar elevados en pacientes con artritis séptica; sin embargo, pueden estar elevados por otras infecciones o afecciones inflamatorias y, por lo tanto, no son específicos . [2] [11] La procalcitonina puede ser más útil que la PCR. [28]
Los cultivos de sangre pueden ser positivos en hasta la mitad de las personas con artritis séptica. [2] [13]
Las técnicas de diagnóstico por imagen, como radiografías , tomografías computarizadas , resonancias magnéticas o ecografías, no son específicas . Pueden ayudar a determinar áreas de inflamación, pero no pueden confirmar la artritis séptica. [14]
Cuando se sospecha artritis séptica, generalmente se deben tomar radiografías . [13] Esto se utiliza para evaluar cualquier problema en las estructuras circundantes [13] como fracturas óseas, condrocalcinosis y artritis inflamatoria que pueden predisponer a la artritis séptica. [2] Si bien las radiografías pueden no ser útiles al principio del diagnóstico/tratamiento, pueden mostrar un aumento sutil en el espacio articular e hinchazón del tejido. [11] Los hallazgos posteriores incluyen estrechamiento del espacio articular debido a la destrucción de la articulación. [14]
La ecografía es eficaz para detectar derrames articulares. [14]
La TC y la RMN no son necesarias para el diagnóstico; pero si el diagnóstico no es claro o las articulaciones son difíciles de examinar (es decir, articulaciones sacroilíacas o de la cadera ); pueden ayudar a evaluar la inflamación/infección en o alrededor de la articulación (es decir, osteomielitis ), [13] [14] erosiones óseas y edema de médula ósea . [2] Tanto la TC como la RMN son útiles para guiar la artrocentesis de las articulaciones. [2]
El tratamiento suele consistir en antibióticos intravenosos , analgésicos y lavado y/o aspiración de la articulación. [11] [13] El drenaje del pus de la articulación es importante y puede realizarse mediante aguja ( artrocentesis ) o abriendo la articulación quirúrgicamente ( artrotomía ). [2]
Se debe iniciar el tratamiento antibiótico empírico para las bacterias sospechosas. Esto debe basarse en la tinción de Gram del líquido sinovial , así como en otros hallazgos clínicos. [2] [11] Las pautas generales son las siguientes:
Una vez que los cultivos están disponibles, los antibióticos pueden cambiarse para atacar al organismo específico. [11] [13] Después de una buena respuesta a los antibióticos intravenosos, las personas pueden cambiar a antibióticos orales. La duración de los antibióticos orales varía, pero generalmente es de 1 a 4 semanas dependiendo del organismo ofensivo. [2] [11] [13] La aspiración articular diaria repetida es útil en el tratamiento de la artritis séptica. Cada aspirado debe enviarse para cultivo, tinción de Gram, recuento de glóbulos blancos para monitorear el progreso de la enfermedad. Tanto la cirugía abierta como la artroscopia son útiles en el drenaje de la articulación infectada. Durante la cirugía, se realiza la lisis de las adherencias, el drenaje de pus y el desbridamiento de los tejidos necróticos. [2] Se debe realizar un seguimiento cercano con examen físico y laboratorios para asegurarse de que la persona ya no tenga fiebre, el dolor se haya resuelto, haya mejorado el rango de movimiento y los valores de laboratorio se hayan normalizado. [2] [13]
En la infección de una articulación protésica , a menudo se crea una biopelícula en la superficie de la prótesis que es resistente a los antibióticos. [29] El desbridamiento quirúrgico suele estar indicado en estos casos. [2] [30] Por lo general, no se inserta una prótesis de reemplazo en el momento de la extracción para permitir que los antibióticos eliminen la infección de la región. [14] [30] Las personas que no pueden someterse a una cirugía pueden intentar una terapia antibiótica a largo plazo para suprimir la infección. [14] El uso de antibióticos profilácticos antes de procedimientos dentales, genitourinarios y gastrointestinales para prevenir la infección del implante es controvertido. [2]
La evidencia de baja calidad sugiere que el uso de corticosteroides puede reducir el dolor y el número de días de tratamiento con antibióticos en niños. [31]
El riesgo de deterioro permanente de la articulación varía mucho. [13] Esto generalmente depende de qué tan rápido se inicia el tratamiento después de que aparecen los síntomas, ya que las infecciones más duraderas causan más destrucción a la articulación. El organismo involucrado, la edad, la artritis preexistente y otras comorbilidades también pueden aumentar este riesgo. [14] La artritis gonocócica generalmente no causa deterioro a largo plazo. [11] [13] [14] Para aquellos con artritis séptica por Staphylococcus aureus , del 46 al 50% de la función articular regresa después de completar el tratamiento con antibióticos. En la artritis séptica neumocócica, el 95% de la función articular regresará si la persona sobrevive. Un tercio de las personas corren el riesgo de deterioro funcional (debido a amputación, artrodesis , cirugía protésica y deterioro de la función articular) si tienen una enfermedad articular subyacente o un implante articular sintético. [2] Las tasas de mortalidad generalmente varían del 10 al 20%. [14] Estas tasas aumentan dependiendo del organismo causante, la edad avanzada y comorbilidades como la artritis reumatoide . [13] [14] [15]
En niños y adolescentes, la artritis séptica y la osteomielitis hematógena aguda se presentan en aproximadamente 1,34 a 82 por 100 000 personas por año, con una tasa de hospitalización de aproximadamente 1,34 a 82 por 100 000 personas. [32] [33] [34] [35] En adultos, la artritis séptica se presenta en aproximadamente 5 personas por 100 000 personas cada año. [3] Se presenta con mayor frecuencia en personas mayores. [3] Con tratamiento, aproximadamente el 15 % de las personas mueren, mientras que sin tratamiento muere el 66 %. [2]
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