Los antidepresivos tricíclicos ( ATC ) son una clase de medicamentos que se utilizan principalmente como antidepresivos . Los ATC se descubrieron a principios de la década de 1950 y se comercializaron más tarde en la década. [1] Reciben su nombre por su estructura química , que contiene tres anillos de átomos . Los antidepresivos tetracíclicos (TeCA), que contienen cuatro anillos de átomos, son un grupo estrechamente relacionado de compuestos antidepresivos.
Aunque los ATC se recetan a veces para los trastornos depresivos, en la mayoría de las partes del mundo han sido reemplazados en gran medida en el uso clínico por antidepresivos más nuevos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina (IRN). Se ha descubierto que los efectos adversos son de un nivel similar entre los ATC y los ISRS. [2]
Los ATC se utilizan principalmente en el tratamiento clínico de trastornos del estado de ánimo, como el trastorno depresivo mayor (TDM), la distimia y las variantes resistentes al tratamiento . También se utilizan en el tratamiento de una serie de otros trastornos médicos , incluido el síndrome de vómitos cíclicos (SVC) y los trastornos de ansiedad como el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), la fobia social (PS), también conocida como trastorno de ansiedad social (TAS), el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno de pánico (TP), el trastorno de estrés postraumático (TEPT), el trastorno dismórfico corporal (TDC), los trastornos alimentarios como la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa , ciertos trastornos de la personalidad como el trastorno límite de la personalidad (TLP), trastornos neurológicos como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), [3] la enfermedad de Parkinson [4], así como el dolor crónico , la neuralgia o el dolor neuropático y la fibromialgia , el dolor de cabeza o la migraña , el abandono del hábito de fumar , el síndrome de Tourette , la tricotilomanía , el síndrome del intestino irritable (SII), la cistitis intersticial (CI), la enuresis nocturna (EN), [5] la narcolepsia , el insomnio , la llanto y/o risa , hipo crónico , intoxicación por ciguatera y como coadyuvante en la esquizofrenia .
La nortriptilina y la desipramina pueden ser medicamentos preferidos sobre otros ATC entre los adultos mayores debido a sus efectos anticolinérgicos reducidos , toxicidad cardíaca disminuida y farmacocinética más lineal. [6] [7]
Durante muchos años, los ATC fueron la primera opción para el tratamiento farmacológico de la depresión mayor . Aunque todavía se consideran eficaces , han sido reemplazados cada vez más por antidepresivos con un perfil mejorado de seguridad y efectos secundarios, como los ISRS y otros antidepresivos más nuevos como el novedoso IMAO reversible moclobemida . Sin embargo, se ha afirmado que los ATC posiblemente sean más eficaces en el tratamiento de la depresión melancólica que otras clases de fármacos antidepresivos. [8] Se cree que los antidepresivos más nuevos tienen menos efectos secundarios y menos graves y también se cree que es menos probable que resulten en lesiones o muerte si se usan en un intento de suicidio , ya que las dosis requeridas para el tratamiento clínico y la sobredosis potencialmente letal (ver índice terapéutico ) son mucho más amplias en comparación.
Sin embargo, los ATC se recetan comúnmente para la depresión resistente al tratamiento que no ha respondido a la terapia con antidepresivos más nuevos, y también tienden a tener menos embotamiento emocional y efectos secundarios sexuales que los antidepresivos ISRS. [9] No se consideran adictivos y son algo preferibles a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Los efectos secundarios de los ATC suelen cobrar importancia antes que los beneficios terapéuticos contra la depresión y/o la ansiedad, y por esta razón, pueden ser potencialmente algo peligrosos, ya que pueden aumentar la voluntad , posiblemente dando al paciente un mayor deseo de intentar o cometer suicidio . [10]
Una revisión sistemática y un metanálisis de 2024 evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de los ATC en el tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos. [11] Las revisiones sistemáticas y los metanálisis anteriores no habían evaluado exhaustivamente los ATC de la misma manera, y el más grande incluía solo dos ATC ( amitriptilina y clomipramina ) y solo 36 ensayos. [11] [12] Se incluyeron un total de 103 ensayos clínicos a corto plazo con 10 590 participantes que emplearon 12 ATC (y TeCA) diferentes. [11] Los ATC mostraron un pequeño beneficio sobre la depresión sobre el placebo en términos de reducción en las puntuaciones de la Escala de calificación de depresión de Hamilton-17 (HDRS-17) (diferencia media: -3,77 puntos; o con la eliminación de un estudio atípico : -3,16 puntos). [11] Debido a la posibilidad de desenmascaramiento por efectos secundarios , no estaba claro si los ATC tenían un efecto antidepresivo genuino o si los beneficios se debían simplemente a efectos placebo amplificados . [11] Los ATC tuvieron una tasa más alta de efectos adversos graves que el placebo, pero esto no alcanzó significación estadística ( OR= 2,78; IC del 95 %: 2,18–3,55; k = 35). [11] La calidad de la evidencia fue baja a muy baja y los resultados tuvieron un alto riesgo de sesgo . [11] Entre los colaboradores de la revisión sistemática y el metanálisis se incluyeron Irving Kirsch , Joanna Moncrieff y Michael P. Hengartner . [11]
Los ATC se han utilizado en el pasado en el tratamiento clínico del TDAH, [13] aunque ya no se utilizan habitualmente, habiendo sido sustituidos por agentes más eficaces con menos efectos secundarios como la atomoxetina (Strattera, Tomoxetin) y estimulantes como el metilfenidato (Ritalin, Focalin, Concerta) y la anfetamina (Adderall, Attentin, Dexedrine, Vyvanse). Se cree que el TDAH es causado por una insuficiencia de actividad de dopamina y noradrenalina en la corteza prefrontal del cerebro . [14] La mayoría de los ATC inhiben la recaptación de noradrenalina, aunque no de dopamina, y como resultado, muestran cierta eficacia para remediar el trastorno. [15] En particular, los ATC son más eficaces para tratar los aspectos conductuales del TDAH que los déficits cognitivos , ya que ayudan a limitar la hiperactividad y la impulsividad , pero tienen poco o ningún beneficio sobre la atención . [16]
Los ATC muestran eficacia en el tratamiento clínico de varios tipos diferentes de dolor crónico , en particular la neuralgia o el dolor neuropático y la fibromialgia . [17] [18] El mecanismo de acción preciso que explica su eficacia analgésica no está claro, pero se cree que modulan indirectamente el sistema opioide en el cerebro a través de la neuromodulación serotoninérgica y noradrenérgica , entre otras propiedades. [19] [20] [21] También son eficaces en la profilaxis de la migraña , [22] aunque no en el alivio instantáneo de un ataque de migraña aguda. También pueden ser eficaces para prevenir los dolores de cabeza tensionales crónicos.
Muchos efectos secundarios pueden estar relacionados con las propiedades antimuscarínicas de los ATC. Estos efectos secundarios son relativamente comunes y pueden incluir sequedad de boca, sequedad de nariz, visión borrosa, disminución de la motilidad gastrointestinal o estreñimiento, retención urinaria, deterioro cognitivo y/o de la memoria y aumento de la temperatura corporal.
Otros efectos secundarios pueden incluir somnolencia, ansiedad, embotamiento emocional (apatía/ anhedonia ), confusión, inquietud, mareos, acatisia , hipersensibilidad , cambios en el apetito y el peso, sudoración, espasmos musculares, debilidad, náuseas y vómitos, hipotensión , taquicardia y, raramente, ritmos cardíacos irregulares . Espasmos, alucinaciones, delirio y coma también son algunos de los efectos tóxicos causados por sobredosis. [23] También se ha informado raramente de rabdomiólisis o degradación muscular con esta clase de medicamentos. [24]
Si se continúa el tratamiento, suele desarrollarse tolerancia a los efectos adversos de estos fármacos. Los efectos secundarios también pueden ser menos molestos si el tratamiento se inicia con dosis bajas y luego se aumenta gradualmente, aunque esto también puede retrasar los efectos beneficiosos.
Los ATC pueden comportarse como antiarrítmicos de clase 1A , por lo que teóricamente pueden terminar la fibrilación ventricular, disminuir la contractilidad cardíaca y aumentar la circulación sanguínea colateral al músculo cardíaco isquémico. Naturalmente, en sobredosis, pueden ser cardiotóxicos, prolongando los ritmos cardíacos y aumentando la irritabilidad miocárdica.
Una nueva investigación también ha revelado evidencia convincente de un vínculo entre el uso a largo plazo de medicamentos anticolinérgicos como los ATC y la demencia . [25] Aunque muchos estudios han investigado este vínculo, este fue el primer estudio que utilizó un enfoque a largo plazo (más de siete años) para descubrir que las demencias asociadas con anticolinérgicos pueden no ser reversibles incluso años después de que se deje de usar el fármaco. [26] Los fármacos anticolinérgicos bloquean la acción de la acetilcolina , que transmite mensajes en el sistema nervioso. En el cerebro, la acetilcolina está involucrada en el aprendizaje y la memoria.
Los antidepresivos en general pueden producir síntomas de abstinencia . Sin embargo, dado que el término "abstinencia" se ha relacionado con la adicción a drogas recreativas como los opioides , la profesión médica y las relaciones públicas farmacéuticas prefieren que se utilice un término diferente, de ahí "síndrome de abstinencia". [27] Los síntomas de abstinencia se pueden controlar mediante una reducción gradual de la dosis durante un período de semanas o meses para minimizar los síntomas. [28] En los tricíclicos, los síntomas del síndrome de abstinencia incluyen ansiedad, insomnio, dolor de cabeza, náuseas, malestar o alteración motora. [29]
La sobredosis de TCA es una causa importante de intoxicación letal por fármacos . La grave morbilidad y mortalidad asociadas a estos fármacos está bien documentada debido a su toxicidad cardiovascular y neurológica . Además, es un problema grave en la población pediátrica debido a su toxicidad inherente [30] y a la disponibilidad de estos fármacos en el hogar cuando se prescriben para la enuresis y la depresión. En caso de una sobredosis conocida o sospechada, se debe buscar asistencia médica de inmediato.
Existen varios tratamientos que resultan eficaces en caso de sobredosis de TCA.
Una sobredosis de TCA es especialmente mortal, ya que se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal en las condiciones alcalinas del intestino delgado. Como resultado, la toxicidad suele hacerse evidente en la primera hora después de una sobredosis. Sin embargo, los síntomas pueden tardar varias horas en aparecer si una sobredosis mixta ha provocado un vaciamiento gástrico retardado.
Muchos de los signos iniciales son los asociados a los efectos anticolinérgicos de los ATC, como sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, mareos y emesis (o vómitos). Debido a la ubicación de los receptores de noradrenalina en todo el cuerpo, muchos signos físicos también se asocian con una sobredosis de ATC: [31]
El tratamiento de la sobredosis de TCA depende de la gravedad de los síntomas:
Inicialmente, la descontaminación gástrica del paciente se logra administrando, ya sea por vía oral o por sonda nasogástrica , carbón activado premezclado con agua, que adsorbe el fármaco en el tracto gastrointestinal (es más útil si se administra dentro de las 2 horas posteriores a la ingestión del fármaco). Otros métodos de descontaminación, como las bombas gástricas, el lavado gástrico, la irrigación intestinal completa o la emesis (inducida por ipecacuana), no se recomiendan en caso de intoxicación por TCA.
Si hay acidosis metabólica, Toxbase.org, la base de datos de asesoramiento sobre intoxicaciones del Reino Unido e Irlanda, recomienda una infusión intravenosa de bicarbonato de sodio (los TCA se unen a las proteínas y se unen menos en condiciones más ácidas, por lo que al revertir la acidosis, la unión a las proteínas aumenta y, por lo tanto, la biodisponibilidad disminuye; la carga de sodio también puede ayudar a revertir los efectos de bloqueo del canal de Na+ del TCA).
Los ATC son altamente metabolizados por las enzimas hepáticas del citocromo P450 (CYP). Los fármacos que inhiben el citocromo P450 (por ejemplo , cimetidina , metilfenidato , fluoxetina , antipsicóticos y bloqueadores de los canales de calcio ) pueden producir disminuciones en el metabolismo de los ATC, lo que lleva a aumentos en sus concentraciones sanguíneas y toxicidad acompañante. [33] Los fármacos que prolongan el intervalo QT , incluidos los antiarrítmicos como la quinidina , los antihistamínicos astemizol y terfenadina , y algunos antipsicóticos pueden aumentar la probabilidad de arritmias ventriculares. Los ATC pueden mejorar la respuesta al alcohol y los efectos de los barbitúricos y otros depresores del SNC. Los efectos secundarios también pueden ser potenciados por otros fármacos que tienen propiedades antimuscarínicas.
La mayoría de los ATC actúan principalmente como IRSN al bloquear el transportador de serotonina (SERT) y el transportador de noradrenalina (NET), lo que resulta en una elevación de las concentraciones sinápticas de estos neurotransmisores y, por lo tanto, una mejora de la neurotransmisión . [34] [35] En particular, con la única excepción de la amineptina , los ATC tienen una afinidad débil por el transportador de dopamina (DAT) y, por lo tanto, tienen una baja eficacia como inhibidores de la recaptación de dopamina (DRI). [34] Tanto la serotonina como la noradrenalina han sido altamente implicadas en la depresión y la ansiedad , y se ha demostrado que la facilitación de su actividad tiene efectos beneficiosos sobre estos trastornos mentales . [36]
Además de su inhibición de la recaptación , muchos ATC también tienen una alta afinidad como antagonistas en los receptores 5-HT 2 [37] ( 5-HT 2A [38] y 5-HT 2C [38] ), 5-HT 6 , [39] 5-HT 7 , [40] α 1 -adrenérgicos , [37] y NMDA , [41] y como agonistas en los receptores sigma [42] ( σ 1 [42] y σ 2 [43] ), algunos de los cuales pueden contribuir a su eficacia terapéutica , así como a sus efectos secundarios . [44] Los ATC también tienen una afinidad variable pero típicamente alta para antagonizar los receptores de histamina H 1 [37] y H 2 [45] [46] , así como los receptores muscarínicos de acetilcolina . [37] Como resultado, también actúan como potentes antihistamínicos y anticolinérgicos . Estas propiedades suelen ser beneficiosas en los antidepresivos, especialmente en casos de ansiedad comórbida, ya que proporcionan un efecto sedante. [47]
La mayoría, si no todos, los ATC también inhiben potentemente los canales de sodio y los canales de calcio de tipo L y, por lo tanto, actúan como bloqueadores de los canales de sodio y bloqueadores de los canales de calcio , respectivamente. [48] [49] La primera propiedad es responsable de la alta tasa de mortalidad por sobredosis observada con los ATC por cardiotoxicidad . [50] Sin embargo, también puede estar involucrada en su eficacia como analgésicos. [51]
En resumen, los antidepresivos tricíclicos pueden actuar a través del antagonismo de NMDA, efectos opioidérgicos, bloqueo de los canales de sodio, potasio y calcio, interfiriendo en la recaptación de serotonina y actuando como antagonistas de los receptores SHAM (serotonina, histamina, alfa, muscarínicos).
Los perfiles de unión de varios TCA y algunos metabolitos en términos de sus afinidades ( K i , nM ) para varios receptores y transportadores son los siguientes: [52]
Con excepción de los receptores sigma , los ATC actúan como antagonistas o agonistas inversos de los receptores y como inhibidores de los transportadores. La tianeptina se incluye en esta lista debido a que técnicamente es un ATC, pero con una farmacología muy diferente.
Los niveles terapéuticos de los ATC generalmente están en el rango de aproximadamente 100 a 300 ng/mL, o 350 a 1100 nM. [53] La unión a proteínas plasmáticas es generalmente del 90% o mayor. [53]
Hay dos grupos principales de ATC en términos de estructura química , en los que se dividen la mayoría de los ATC, pero no todos. [54] [55] [56] Las agrupaciones se basan en el sistema de anillo tricíclico . [54] [55] [56] Son las dibenzazepinas ( imipramina , desipramina , clomipramina , trimipramina , lofepramina ) y los dibenzocicloheptadienos ( amitriptilina , nortriptilina , protriptilina , butriptilina ). [54] [55] Los grupos menores de ATC basados en el sistema de anillo incluyen las dibenzoxepinas ( doxepina ), las dibenzotiepinas ( dosulepina ) y las dibenzoxazepinas ( amoxapina ). [54] [55]
Además de la clasificación basada en el sistema de anillos, los ATC también se pueden agrupar de forma útil según el número de sustituciones de la amina de la cadena lateral . [56] [57] Estos grupos incluyen las aminas terciarias (imipramina, clomipramina, trimipramina, amitriptilina, butriptilina, doxepina, dosulepina) y las aminas secundarias (desipramina, nortriptilina, protriptilina). [56] [57] La lofepramina es técnicamente una amina terciaria, pero actúa en gran medida como un profármaco de la desipramina, una amina secundaria, y por lo tanto es más similar en perfil a las aminas secundarias que a las aminas terciarias. [57] La amoxapina no tiene la cadena lateral de ATC y, por lo tanto, no es una amina terciaria ni secundaria, aunque a menudo se agrupa con las aminas secundarias debido a que comparte más cosas en común con ellas. [58] En 2021, en el Instituto de Bioingeniería de Cataluña se desarrolló un nuevo método para diseñar análogos fotocrómicos de fármacos tricíclicos mediante (1) la sustitución isostérica del puente de dos átomos entre los sistemas aromáticos con un grupo azo y (2) la apertura del anillo central. Los autores denominaron a la estrategia "criptoazologización". [59]
Los ATC se desarrollaron en medio del "nacimiento explosivo" de la psicofarmacología a principios de la década de 1950. La historia comienza con la síntesis de clorpromazina en diciembre de 1950 por el químico jefe de Rhône-Poulenc , Paul Charpentier, a partir de antihistamínicos sintéticos desarrollados por Rhône-Poulenc en la década de 1940. [60] Sus efectos psiquiátricos se notaron por primera vez en un hospital de París en 1952. El primer fármaco psiquiátrico ampliamente utilizado, en 1955 ya estaba generando ingresos significativos como antipsicótico . [61] Los químicos investigadores rápidamente comenzaron a explorar otros derivados de la clorpromazina.
El primer ATC reportado para el tratamiento de la depresión fue la imipramina , un análogo dibenzazepínico de la clorpromazina con nombre en código G22355. Originalmente no estaba destinado al tratamiento de la depresión. La tendencia del fármaco a inducir efectos maníacos fue "descrita más tarde como 'en algunos pacientes, bastante desastrosa'". La observación paradójica de un sedante que inducía manía llevó a realizar pruebas con pacientes deprimidos. El primer ensayo de imipramina tuvo lugar en 1955 y el primer informe de efectos antidepresivos fue publicado por el psiquiatra suizo Roland Kuhn en 1957. [60] Algunas pruebas de la imipramina de Geigy, entonces conocida como Tofranil, se llevaron a cabo en el Hospital de Münsterlingen cerca de Constanza. [61] Geigy más tarde se convirtió en Ciba-Geigy y, finalmente, en Novartis .
Los derivados de la dibenzazepina se describen en la patente estadounidense 3.074.931, expedida el 22 de enero de 1963 por cesión a Smith Kline & French Laboratories . Los compuestos descritos comparten una estructura principal tricíclica diferente de la estructura principal del TCA amitriptilina .
Merck introdujo el segundo miembro de la familia TCA, la amitriptilina (Elavil), en 1961. [61] Este compuesto tiene una estructura de tres anillos diferente a la de la imipramina.
En los últimos 30 años se ha informado de un número muy reducido de casos relacionados con el uso no médico de antidepresivos. [62] Según la clasificación de medicamentos psiquiátricos del gobierno de los EE. UU., los ATC son "no abusables" [63] y, en general, tienen un bajo potencial de uso indebido. [64] No obstante, debido a su mecanismo de acción atípico, la amineptina y la tianeptina (inhibición de la recaptación de dopamina y agonismo del receptor μ-opioide, respectivamente) son los dos ATC con el mayor potencial de adicción y uso indebido. Se han informado varios casos de uso indebido [65] de amitriptilina sola [66] [67] o junto con metadona [65] [68] o en otros pacientes dependientes de drogas [69] [70] y de dosulepina con alcohol [71] o en pacientes con metadona [72] .
Los que inhiben preferentemente la recaptación de serotonina (al menos 10 veces más que la noradrenalina) incluyen:
Los que inhiben preferentemente la recaptación de noradrenalina (al menos 10 veces más que la serotonina) incluyen:
Mientras que los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina bastante equilibrados o los inhibidores no especificados incluyen:
Y los siguientes son TCA que actúan a través de mecanismos principales distintos a la inhibición de la recaptación de serotonina o noradrenalina:
Leyenda:
{{cite journal}}: CS1 maint: overridden setting (link){{cite book}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)La paciente negó cualquier abuso de alcohol o sustancias, y no se observaron signos de abstinencia en el hospital... En el examen, la Sra. B. negó ideación o intención suicida, pero admitió haber tomado más de 800 mg de amitriptilina por día durante los últimos 3 años después de haber comenzado a tomar el medicamento para la depresión. Describió claramente una euforia asociada con la amitriptilina, señalando que le daba un "subidón" y que se sentía "aturdida" y tranquila unos 30 minutos después de la ingestión. La paciente expresó temores de ser adicta a la amitriptilina y deseaba ser hospitalizada para un ajuste de la medicación y educación.
La Sra. A, una abusadora de alcohol y cannabis de 24 años, consultó a su médico de familia debido a ansiedad, depresión e insomnio. Sin saber que abusaba de las drogas, le recetó amitriptilina, 200 mg. Aproximadamente 30 minutos después de tomar cada dosis, experimentaba un alivio de sus síntomas que duraba aproximadamente 2 horas. Al aumentar la dosis, descubrió que podía intensificar estos efectos y prolongarlos hasta varias horas. Su estado de euforia consistía en sensaciones de relajación, vértigo y satisfacción. Con frecuencia, esto progresaba a falta de coordinación, dificultad para hablar y confusión. A veces olvidaba cuánto había tomado e ingería hasta 2 g.