La enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) es un tipo de enfermedad pulmonar progresiva caracterizada por síntomas respiratorios crónicos y limitación del flujo aéreo. [8] GOLD 2024 definió la EPOC como una afección pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos ( disnea o falta de aire , tos , producción de esputo y/o exacerbaciones) debido a anomalías de las vías respiratorias ( bronquitis , bronquiolitis ) y/o alvéolos ( enfisema ) que causan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo aéreo. [9]
Los principales síntomas de la EPOC incluyen dificultad para respirar y tos , que puede o no producir moco . [4] La EPOC empeora progresivamente y las actividades cotidianas, como caminar o vestirse, se vuelven difíciles. [3] Si bien la EPOC es incurable, se puede prevenir y tratar. Los dos tipos más comunes de EPOC son el enfisema y la bronquitis crónica y han sido los dos fenotipos clásicos de la EPOC . Sin embargo, este dogma básico ha sido cuestionado a medida que se han reconocido diversos grados de enfisema coexistente, bronquitis crónica y enfermedades vasculares potencialmente significativas en las personas con EPOC, lo que dio lugar a la clasificación de otros fenotipos o subtipos. [10]
El enfisema se define como espacios aéreos agrandados ( alvéolos ) cuyas paredes se han roto, lo que resulta en un daño permanente al tejido pulmonar . La bronquitis crónica se define como una tos productiva que está presente durante al menos tres meses cada año durante dos años. Ambas afecciones pueden existir sin limitación del flujo de aire cuando no se clasifican como EPOC. El enfisema es solo una de las anomalías estructurales que pueden limitar el flujo de aire y puede existir sin limitación del flujo de aire en un número significativo de personas. [11] [12] La bronquitis crónica no siempre resulta en una limitación del flujo de aire. Sin embargo, en adultos jóvenes con bronquitis crónica que fuman, el riesgo de desarrollar EPOC es alto. [13] Muchas definiciones de EPOC en el pasado incluían enfisema y bronquitis crónica, pero estos nunca se han incluido en las definiciones del informe GOLD . [14] El enfisema y la bronquitis crónica siguen siendo los fenotipos predominantes de la EPOC, pero a menudo hay superposición entre ellos y también se han descrito varios otros fenotipos. [10] [15] La EPOC y el asma pueden coexistir y converger en algunos individuos. [16] La EPOC se asocia con una inflamación sistémica de bajo grado. [17]
La causa más común de EPOC es el tabaquismo . [18] Otros factores de riesgo incluyen la contaminación del aire interior y exterior, incluido el polvo , la exposición a irritantes ocupacionales como el polvo de granos , el polvo o los humos de cadmio , y la genética , como la deficiencia de alfa-1 antitripsina . [13] [19] En los países en desarrollo , las fuentes comunes de contaminación del aire en los hogares son el uso de carbón y biomasa como la madera y el estiércol seco como combustible para cocinar y calentar . [20] [13] El diagnóstico se basa en un flujo de aire deficiente medido por espirometría . [4]
La mayoría de los casos de EPOC se pueden prevenir reduciendo la exposición a factores de riesgo como el tabaquismo y los contaminantes interiores y exteriores. [21] Si bien el tratamiento puede retrasar el empeoramiento, no hay evidencia concluyente de que algún medicamento pueda cambiar el deterioro a largo plazo de la función pulmonar. [6] Los tratamientos de la EPOC incluyen dejar de fumar , vacunas , rehabilitación pulmonar , broncodilatadores inhalados y corticosteroides . [6] Algunas personas pueden beneficiarse de la oxigenoterapia a largo plazo , la reducción del volumen pulmonar y el trasplante de pulmón . [22] En aquellos que tienen períodos de empeoramiento agudo , puede ser necesario un mayor uso de medicamentos, antibióticos , corticosteroides y hospitalización. [23]
En 2015, la EPOC afectaba a unos 174,5 millones de personas (el 2,4 % de la población mundial). [7] Por lo general, se presenta en hombres y mujeres mayores de 35 a 40 años. [1] [3] En 2019 causó 3,2 millones de muertes, el 80 % en países de ingresos bajos y medios, [3] frente a los 2,4 millones de muertes en 1990. [24] [25] En 2021, fue la cuarta causa de muerte más importante, responsable de aproximadamente el 5 % del total de muertes. [26] Se prevé que el número de muertes aumente aún más debido a la exposición continua a factores de riesgo y al envejecimiento de la población. [14] En los Estados Unidos, en 2010, el costo económico se estimó en 32 100 millones de dólares y se prevé que aumente a 49 000 millones de dólares en 2020. [27] En el Reino Unido, este costo se estima en 3800 millones de libras esterlinas anuales. [28]
Un síntoma cardinal de la EPOC es la falta de aire crónica y progresiva que es más característica de la enfermedad. La falta de aire (disnea) es a menudo el síntoma más angustiante responsable de la ansiedad asociada y el nivel de discapacidad experimentado. [4] Los síntomas de sibilancia y opresión en el pecho asociados con la falta de aire pueden ser variables a lo largo de un día o entre días y no siempre están presentes. La opresión en el pecho a menudo sigue al esfuerzo. [4] Muchas personas con EPOC más avanzada respiran con los labios fruncidos , lo que puede mejorar la falta de aire. [29] La falta de aire es a menudo responsable de la reducción de la actividad física y los niveles bajos de actividad física se asocian con peores resultados. [30] [31] En casos graves y muy graves puede haber cansancio constante , pérdida de peso, pérdida muscular y anorexia . Las personas con EPOC a menudo tienen mayor falta de aire y resfriados frecuentes antes de buscar tratamiento. [4]
El síntoma más frecuente de la EPOC es la tos crónica, que puede producir o no moco en forma de flema . La flema expectorada en forma de esputo puede ser intermitente y puede tragarse o escupirse según factores sociales o culturales, por lo que no siempre es fácil de evaluar. Sin embargo, la tos productiva acompañante solo se observa en hasta el 30 % de los casos. A veces, puede desarrollarse un flujo de aire limitado en ausencia de tos. [4] Los síntomas suelen empeorar por la mañana. [32]
La tos productiva crónica es el resultado de la hipersecreción de moco y cuando persiste durante más de tres meses cada año durante al menos dos años, se define como bronquitis crónica . [13] La bronquitis crónica puede ocurrir antes del diagnóstico de flujo aéreo restringido de EPOC. [14] Algunas personas con EPOC atribuyen los síntomas a las consecuencias del tabaquismo. En la EPOC grave, la tos vigorosa puede provocar fracturas de costillas o una breve pérdida de conciencia . [4]
Una exacerbación aguda es un empeoramiento repentino de los signos y síntomas que dura varios días. El síntoma clave es el aumento de la disnea, otros síntomas más pronunciados son el exceso de moco, el aumento de la tos y las sibilancias. Un signo que se encuentra comúnmente es el atrapamiento de aire que da una dificultad para la exhalación completa . [33] La causa habitual de una exacerbación es una infección viral , con mayor frecuencia el resfriado común . [13] El resfriado común generalmente se asocia con los meses de invierno, pero puede ocurrir en cualquier momento. [34] Otras infecciones respiratorias pueden ser bacterianas o en combinación, a veces secundarias a una infección viral. [35] La infección bacteriana más común es causada por Haemophilus influenzae . [36] Otros riesgos incluyen la exposición al humo del tabaco (activo y pasivo ) y a los contaminantes ambientales , tanto en interiores como en exteriores. [37] Durante la pandemia de COVID-19 , las admisiones hospitalarias por exacerbaciones de la EPOC disminuyeron drásticamente, lo que puede atribuirse a la reducción de las emisiones y al aire más limpio. [38] También se ha producido una marcada disminución en el número de infecciones de resfriado y gripe durante este tiempo. [39]
El humo de los incendios forestales está demostrando ser un riesgo cada vez mayor en muchas partes del mundo y las agencias gubernamentales han publicado consejos de protección en sus sitios web. En los EE. UU., la EPA advierte que el uso de máscaras antipolvo no brinda protección contra las partículas finas de los incendios forestales y, en su lugar, recomienda el uso de máscaras antipartículas bien ajustadas . [40] Este mismo consejo se ofrece en Canadá y Australia para los efectos de sus incendios forestales. [41] [42]
No se observa que el número de exacerbaciones esté relacionado con ninguna etapa de la enfermedad; aquellas con dos o más al año se clasifican como exacerbadores frecuentes y conducen a un empeoramiento en la progresión de la enfermedad. [33] La fragilidad en el envejecimiento aumenta las exacerbaciones y la hospitalización. [43]
Las exacerbaciones agudas de la EPOC suelen ser inexplicables y se cree que tienen muchas causas distintas a las infecciones. Un estudio ha destacado la posibilidad de que en estos casos la causa sea una embolia pulmonar . Los signos pueden incluir dolor torácico pleurítico e insuficiencia cardíaca sin signos de infección. Estos émbolos podrían responder a los anticoagulantes . [44]
La EPOC a menudo se presenta junto con una serie de otras afecciones ( comorbilidades ) debido en parte a factores de riesgo compartidos. Las comorbilidades comunes incluyen enfermedad cardiovascular , disfunción del músculo esquelético , síndrome metabólico , osteoporosis , depresión , ansiedad , asma y cáncer de pulmón . [45] La deficiencia de alfa-1 antitripsina (A1AD) es un factor de riesgo importante para la EPOC. [46] Se recomienda que todas las personas con EPOC se sometan a pruebas de detección de A1AD. [47] Se ha visto que el síndrome metabólico afecta hasta el cincuenta por ciento de las personas con EPOC y afecta significativamente los resultados. [48] Cuando es comórbido con la EPOC hay más inflamación sistémica. [48] No se sabe si coexiste con la EPOC o se desarrolla como consecuencia de la patología. El síndrome metabólico por sí solo tiene una alta tasa de morbilidad y mortalidad y esta tasa se amplifica cuando es comórbido con la EPOC. La tuberculosis es un factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC y también es una comorbilidad potencial. [13] La mayoría de las personas con EPOC mueren por comorbilidades y no por problemas respiratorios. [49]
La ansiedad y la depresión son complicaciones frecuentes de la EPOC. [2] [1] Otras complicaciones incluyen una calidad de vida reducida y una mayor discapacidad, cor pulmonale , infecciones pulmonares frecuentes, incluida neumonía , policitemia secundaria , insuficiencia respiratoria , neumotórax , cáncer de pulmón y caquexia (pérdida de masa muscular). [1] [2] [50]
El deterioro cognitivo es común en las personas con EPOC, al igual que en otras enfermedades pulmonares que afectan el flujo de aire. El deterioro cognitivo está asociado con la disminución de la capacidad para afrontar las actividades básicas de la vida diaria . [51]
No está claro si las personas con EPOC tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19 , aunque si se infectan corren el riesgo de ser hospitalizadas y desarrollar COVID-19 grave. Sin embargo, hay estudios de laboratorio y clínicos que muestran la posibilidad de que ciertos corticosteroides inhalados para la EPOC tengan un papel protector contra COVID-19. [52] Diferenciar los síntomas de COVID-19 de una exacerbación es difícil; los síntomas prodrómicos leves pueden retrasar su reconocimiento y, cuando incluyen pérdida del gusto o del olfato, se debe sospechar COVID-19. [38]
Muchas definiciones de EPOC en el pasado incluían bronquitis crónica y enfisema , pero nunca se han incluido en las definiciones del informe GOLD . [14] El enfisema se define como espacios aéreos agrandados ( alvéolos ) cuyas paredes se rompen dando como resultado un daño permanente al tejido pulmonar y es solo una de las anomalías estructurales que pueden limitar el flujo de aire. La afección puede existir sin limitación del flujo de aire, pero comúnmente lo hace. [11] La bronquitis crónica se define como una tos productiva que está presente durante al menos tres meses cada año durante dos años, pero que no siempre da como resultado una limitación del flujo de aire, aunque el riesgo de desarrollar EPOC es grande. [13] Estas definiciones más antiguas agrupaban los dos tipos como tipo A y tipo B. El tipo A eran tipos de enfisema conocidos como hinchazones rosadas debido a su tez rosada, frecuencia respiratoria rápida y labios fruncidos. El tipo B eran tipos bronquíticos crónicos conocidos como hinchazones azules debido a los bajos niveles de oxígeno que causan un color azulado en la piel y los labios y tobillos hinchados. [53] Se sugirió que estas diferencias se debían a la presencia o no de ventilación colateral , evidente en el enfisema y ausente en la bronquitis crónica. [54] Esta terminología ya no se aceptaba como útil, ya que la mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de enfisema y enfermedad de las vías respiratorias. [53] Estos ahora se reconocen como los dos fenotipos principales de la EPOC: fenotipo enfisematoso y fenotipo bronquítico crónico. [10]
Desde entonces se ha reconocido que la EPOC es más compleja, con un grupo diverso de trastornos con diferentes factores de riesgo y cursos clínicos que han dado lugar a la aceptación y propuesta de varios subtipos o fenotipos de EPOC. [55] [56] Los dos fenotipos clásicos enfisematoso y bronquítico crónico son afecciones fundamentalmente diferentes con mecanismos subyacentes únicos. [10] Otro subtipo de EPOC, categorizado por algunos como una entidad clínica separada, es la superposición asma-EPOC , que es una afección que comparte características clínicas tanto del asma como de la EPOC. [57] [58] Las medidas de espirometría son inadecuadas para definir fenotipos y se han empleado principalmente radiografías de tórax, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. La mayoría de los casos de EPOC se diagnostican en una etapa tardía y el uso de métodos de diagnóstico por imágenes permitiría una detección y un tratamiento más tempranos. [10]
La identificación y el reconocimiento de diferentes fenotipos pueden orientar los enfoques terapéuticos adecuados. Por ejemplo, el inhibidor de la PDE4 roflumilast está dirigido al fenotipo bronquítico crónico. [59]
Dos fenotipos inflamatorios muestran una estabilidad fenotípica: el fenotipo inflamatorio neutrófilo y el fenotipo inflamatorio eosinofílico . [60] Se ha demostrado que el mepolizumab , un anticuerpo monoclonal , tiene beneficios en el tratamiento del tipo inflamatorio eosinofílico en lugar del uso de corticosteroides orales, pero se han solicitado más estudios. [61]
Otro fenotipo reconocido es el exacerbador frecuente. [62] El exacerbador frecuente tiene dos o más exacerbaciones al año, tiene un mal pronóstico y se describe como un fenotipo moderadamente estable. [33]
Se ha descrito un fenotipo vascular pulmonar de EPOC debido a disfunción cardiovascular. [63] Un fenotipo molecular de disfunción CFTR se comparte con la fibrosis quística . [15] Se ha descrito un fenotipo combinado de bronquitis crónica y bronquiectasias con una dificultad observada para determinar el mejor tratamiento. [64]
El único genotipo es el subtipo genético de deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD) y este tiene un tratamiento específico. [65]
La causa del desarrollo de la EPOC es la exposición a partículas o gases nocivos, incluido el humo del tabaco , que irritan el pulmón provocando una inflamación que interactúa con una serie de factores del huésped. Dicha exposición debe ser significativa o de largo plazo. [14] El mayor factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC es el humo del tabaco. [18] Sin embargo, menos del 50 por ciento de los fumadores empedernidos desarrollan EPOC, por lo que se deben considerar otros factores, incluida la exposición a contaminantes interiores y exteriores, alérgenos, exposición ocupacional y factores del huésped. [32] [13] Una de las causas conocidas de la EPOC es la exposición al polvo de la construcción . Los tres tipos principales de polvo de la construcción son el polvo de sílice , el polvo no sílice (p. ej., polvo de yeso, cemento, piedra caliza, mármol y dolomita) y el polvo de madera . [66] Los factores del huésped incluyen una susceptibilidad genética, factores asociados con la pobreza , el envejecimiento y la inactividad física. El asma y la tuberculosis también se reconocen como factores de riesgo, ya que se informa que la comorbilidad de la EPOC es 12 veces mayor en pacientes con asma después de ajustar el historial de tabaquismo. [13] En Europa, la hiperreactividad de las vías respiratorias se clasifica como el segundo factor de riesgo más importante después del tabaquismo. [13]
Se ha descrito un factor huésped de una variación de ramificación de las vías respiratorias que surge durante el desarrollo . [67] El árbol respiratorio es un filtro para sustancias nocivas y cualquier variante tiene el potencial de alterarlo. Se ha descubierto que una variación está asociada con el desarrollo de bronquitis crónica y otra con el desarrollo de enfisema. Una variante de ramificación en las vías respiratorias centrales está específicamente asociada con una mayor susceptibilidad para el desarrollo posterior de EPOC. A veces se ha encontrado una asociación genética para las variantes con FGF10 . [67] [68]
El abuso de alcohol puede provocar enfermedad pulmonar alcohólica y se considera un factor de riesgo independiente de EPOC. [69] [70] La exposición crónica al alcohol altera la depuración mucociliar ; la actividad de los macrófagos disminuye y se promueve una respuesta inflamatoria. [71] [70] El daño conduce a una susceptibilidad a las infecciones, incluida la COVID-19 , [72] más aún cuando se combina con el tabaquismo; el tabaquismo induce la regulación positiva de la expresión de ACE2 , un receptor del virus SARS-CoV-2 . [69]
El principal factor de riesgo para la EPOC a nivel mundial es el tabaquismo , con una mayor tasa de desarrollo de EPOC en fumadores y ex fumadores. [14] [18] De los que fuman, alrededor del 20% desarrollará EPOC, [73] aumentando a menos del 50% en los fumadores empedernidos. [14] En los Estados Unidos y el Reino Unido, de los que tienen EPOC, el 80-95% son fumadores actuales o anteriores. [73] [74] [75] Varios estudios indican que las mujeres son más susceptibles que los hombres a los efectos nocivos del humo del tabaco. [76] Por la misma cantidad de cigarrillos fumados, las mujeres tienen un mayor riesgo de EPOC que los hombres. [77] En los no fumadores, la exposición al humo de segunda mano (tabaquismo pasivo) es la causa de 1,2 millones de muertes de los más de 8 millones de muertes en todo el mundo cada año debido al humo del tabaco . [78] Las mujeres que fuman durante el embarazo y durante los primeros años de vida del niño son un factor de riesgo para el desarrollo posterior de EPOC en su hijo. [79]
El humo inhalado desencadena la liberación excesiva de proteasas en los pulmones, que luego degradan la elastina , el principal componente de los alvéolos. [18] El humo también perjudica la acción de los cilios , inhibiendo la depuración mucociliar que limpia los bronquios de moco, restos celulares y líquido no deseado. [18]
Otros tipos de humo de tabaco, como el de los cigarros, las pipas , las pipas de agua y el narguile , también entrañan un riesgo. [13] El humo de las pipas de agua o el narguile parece ser tan dañino o incluso más dañino que el de los cigarrillos. [80]
La marihuana es la segunda sustancia más fumada, pero la evidencia que vincula su uso con la EPOC es muy limitada. La evidencia limitada muestra que la marihuana no acelera el deterioro de la función pulmonar. [81] Un bajo consumo de marihuana produce un efecto broncodilatador en lugar del efecto broncoconstrictor del consumo de tabaco, pero los fumadores de tabaco suelen fumarla en combinación con tabaco o sola. Sin embargo, un mayor consumo ha mostrado una disminución del FEV1 . [82] Hay evidencia de que causa algunos problemas respiratorios y su uso en combinación puede tener un efecto tóxico acumulativo que sugiere que es un factor de riesgo para el neumotórax espontáneo, el enfisema bulloso , la EPOC y el cáncer de pulmón. [81] [83] Una diferencia notable entre el consumo de marihuana y el tabaco fue que los problemas respiratorios se resolvieron al dejar de consumir, a diferencia del continuo deterioro al dejar de fumar tabaco. [81] Los síntomas respiratorios notificados con el consumo de marihuana incluían tos crónica, aumento de la producción de esputo y sibilancias, pero no dificultad para respirar. Además, estos síntomas se notificaron típicamente diez años antes de que afectaran a los fumadores de tabaco. [81] Otro estudio encontró que los fumadores crónicos de marihuana, incluso con el uso adicional de tabaco, desarrollaron problemas respiratorios similares, pero no parecieron desarrollar limitación del flujo de aire ni EPOC. [84]
La exposición a partículas puede provocar el desarrollo de EPOC o sus exacerbaciones. Las personas con EPOC son más susceptibles a los efectos nocivos de la exposición a partículas que pueden causar exacerbaciones agudas provocadas por infecciones. [48] El carbono negro , también conocido como hollín , es un contaminante del aire asociado con un mayor riesgo de hospitalización debido a las exacerbaciones causadas. La exposición a largo plazo se indica como una mayor tasa de mortalidad en la EPOC. [48] Los estudios han demostrado que las personas que viven en grandes ciudades tienen una mayor tasa de EPOC en comparación con las personas que viven en áreas rurales. [86] Las áreas con mala calidad del aire exterior, incluido el de los gases de escape , generalmente tienen tasas más altas de EPOC. [87] La contaminación del aire urbano afecta significativamente al pulmón en desarrollo y su maduración, y contribuye a un factor de riesgo potencial para el desarrollo posterior de EPOC. Se cree que el efecto general en relación con el tabaquismo es pequeño. [13]
Los fuegos mal ventilados que se utilizan para cocinar y calentarse, a menudo son alimentados por carbón o biomasa como la madera y el estiércol seco , lo que provoca contaminación del aire en interiores y es una de las causas más comunes de EPOC en los países en desarrollo . Las mujeres se ven más afectadas ya que tienen una mayor exposición. [13] Estos combustibles se utilizan como la principal fuente de energía en el 80% de los hogares de la India , China y África subsahariana . [87]
La exposición intensa y prolongada a polvos , productos químicos y humos en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de EPOC en fumadores, no fumadores y nunca fumadores. Las sustancias implicadas en la exposición ocupacional y enumeradas en el Reino Unido incluyen polvos orgánicos e inorgánicos como cadmio , sílice , polvo de granos y harina y humos de cadmio y soldadura que promueven síntomas respiratorios. [19] [13] Se cree que la exposición en el lugar de trabajo es la causa en el 10-20% de los casos y en los Estados Unidos, se cree que está relacionada con alrededor del 30% de los casos entre los nunca fumadores y probablemente representa un riesgo mayor en países sin regulaciones suficientes. [13] [88] Los efectos negativos de la exposición al polvo y la exposición al humo del cigarrillo parecen ser acumulativos. [89]
La genética juega un papel en el desarrollo de la EPOC. Es más común entre los familiares de las personas con EPOC que fuman que entre los fumadores no emparentados. [13] El factor de riesgo genético más conocido es la deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD) y este es el único genotipo (subtipo genético) con un tratamiento específico. [65] Este riesgo es particularmente alto si alguien con deficiencia de alfa-1 antitripsina (AAT) también fuma. [90] Es responsable de alrededor del 1 al 5% de los casos [90] [91] y la afección está presente en aproximadamente tres a cuatro de cada 10.000 personas. [92]
Las mutaciones en el gen MMP1 que codifica la colagenasa intersticial están asociadas con la EPOC. [93]
El estudio COPDGene es un estudio longitudinal en curso sobre la epidemiología de la EPOC, que identifica fenotipos y busca su posible asociación con genes susceptibles. Los análisis de todo el genoma en conjunto con el Consorcio Internacional de Genética de la EPOC han identificado más de 80 regiones del genoma asociadas con la EPOC y se han solicitado más estudios en estas regiones. La secuenciación del genoma completo es una colaboración en curso (2019) con el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) para identificar determinantes genéticos raros. [94]
La EPOC es una enfermedad pulmonar progresiva en la que existe un flujo de aire deficiente crónico e incompletamente reversible (limitación del flujo de aire) y una incapacidad para exhalar completamente ( atrapamiento de aire ). [95] El flujo de aire deficiente es el resultado de una enfermedad de las vías respiratorias pequeñas y enfisema (la degradación del tejido pulmonar ). [96] Las contribuciones relativas de estos dos factores varían entre las personas. [14] El atrapamiento de aire precede a la hiperinsuflación pulmonar. [97]
La EPOC se desarrolla como una respuesta inflamatoria crónica y significativa a los irritantes inhalados que, en última instancia, conduce a una remodelación bronquial y alveolar en el pulmón conocida como enfermedad de las vías respiratorias pequeñas . [98] [99] [100] Por lo tanto, la remodelación de las vías respiratorias con estrechamiento de las vías respiratorias periféricas y enfisema son responsables de la alteración de la función pulmonar. [60] La depuración mucociliar se altera particularmente con una desregulación de los cilios y la producción de moco . [101] La enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, a veces llamada bronquiolitis crónica , parece ser el precursor del desarrollo del enfisema. [102] Las células inflamatorias involucradas incluyen neutrófilos y macrófagos , dos tipos de glóbulos blancos. Aquellos que fuman, además, tienen afectación de células T citotóxicas y algunas personas con EPOC tienen afectación de eosinófilos similar a la del asma. Parte de esta respuesta celular es provocada por mediadores inflamatorios como los factores quimiotácticos . Otros procesos que intervienen en el daño pulmonar incluyen el estrés oxidativo producido por las altas concentraciones de radicales libres presentes en el humo del tabaco y liberados por las células inflamatorias, y la degradación del tejido conectivo de los pulmones por las proteasas (en particular la elastasa ), que no son inhibidas de manera suficiente por los inhibidores de la proteasa . La destrucción del tejido conectivo de los pulmones conduce al enfisema, que luego contribuye al flujo de aire deficiente y, finalmente, a la mala absorción y liberación de los gases respiratorios. El desgaste muscular general que a menudo se produce en la EPOC puede deberse en parte a los mediadores inflamatorios liberados por los pulmones a la sangre. [13]
El estrechamiento de las vías respiratorias se produce debido a la inflamación y la posterior cicatrización en su interior. Esto contribuye a la incapacidad de exhalar completamente. La mayor reducción del flujo de aire se produce al exhalar, ya que la presión en el pecho está comprimiendo las vías respiratorias en este momento. [103] Esto puede provocar que quede más aire de la respiración anterior dentro de los pulmones cuando se inicia la siguiente respiración, lo que da lugar a un aumento del volumen total de aire en los pulmones en un momento dado, un proceso llamado atrapamiento de aire que es seguido de cerca por la hiperinsuflación . [103] [104] [97] La hiperinsuflación por ejercicio está relacionada con la falta de aire en la EPOC, ya que respirar es menos cómodo cuando los pulmones ya están parcialmente llenos. [105] La hiperinsuflación también puede empeorar durante una exacerbación. [106] También puede haber un grado de hiperreactividad de las vías respiratorias a los irritantes similar a los que se encuentran en el asma. [92]
Los niveles bajos de oxígeno y, eventualmente, los niveles altos de dióxido de carbono en la sangre , pueden ocurrir por un intercambio de gases deficiente debido a una ventilación reducida por obstrucción de las vías respiratorias, hiperinsuflación y un deseo reducido de respirar. [13] Durante las exacerbaciones, la inflamación de las vías respiratorias también aumenta, lo que resulta en un aumento de la hiperinsuflación, una reducción del flujo de aire espiratorio y un empeoramiento de la transferencia de gases. Esto puede conducir a niveles bajos de oxígeno en sangre que, si están presentes durante un período prolongado, pueden provocar un estrechamiento de las arterias en los pulmones, mientras que el enfisema conduce a la ruptura de los capilares en los pulmones. Ambas afecciones pueden provocar una enfermedad cardíaca pulmonar también conocida clásicamente como cor pulmonale . [50]
El diagnóstico de EPOC debe considerarse en cualquier persona mayor de 35 a 40 años que presente dificultad para respirar , tos crónica, producción de esputo o resfriados invernales frecuentes y antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad. Luego se utiliza la espirometría para confirmar el diagnóstico. [4] [107]
La espirometría mide la cantidad de obstrucción del flujo de aire presente y generalmente se lleva a cabo después del uso de un broncodilatador , un medicamento para abrir las vías respiratorias. [108] Se miden dos componentes principales para hacer el diagnóstico, el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1), que es el mayor volumen de aire que se puede exhalar en el primer segundo de una respiración y la capacidad vital forzada (FVC), que es el mayor volumen de aire que se puede exhalar en una sola respiración grande. [109] Normalmente, el 75-80% de la FVC sale en el primer segundo [109] y una relación FEV1/FVC menor del 70% en alguien con síntomas de EPOC define a una persona como que tiene la enfermedad. [108] Con base en estas mediciones, la espirometría conduciría a un sobrediagnóstico de EPOC en los ancianos. [108] Los criterios del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención requieren además un FEV1 menor del 80% del previsto. [110] Las personas con EPOC también presentan una disminución en la capacidad de difusión del monóxido de carbono del pulmón debido a la disminución de la superficie en los alvéolos, así como al daño en el lecho capilar. [111] La prueba del flujo espiratorio máximo (la velocidad máxima de espiración), comúnmente utilizada en el diagnóstico del asma, no es suficiente para el diagnóstico de EPOC. [110]
La detección mediante espirometría en pacientes sin síntomas tiene un efecto incierto y generalmente no se recomienda; sin embargo, se recomienda para pacientes sin síntomas pero con un factor de riesgo conocido. [45]
Se pueden utilizar varios métodos para evaluar los efectos y la gravedad de la EPOC. [107] [45] La escala de disnea MRC o la prueba de evaluación de la EPOC (CAT) son cuestionarios simples que se pueden utilizar. [112] [107] GOLD se refiere a una escala MRC modificada que, si se utiliza, debe incluir otras pruebas, ya que es simplemente una prueba de la disnea experimentada. [45] [113] Las puntuaciones en CAT varían de 0 a 40; cuanto mayor sea la puntuación, más grave es la enfermedad. [114] La espirometría puede ayudar a determinar la gravedad de la limitación del flujo aéreo. [4] Esto generalmente se basa en el FEV1 expresado como un porcentaje del "normal" previsto para la edad, el sexo, la altura y el peso de la persona. [4] Las pautas publicadas en 2011 por las sociedades médicas estadounidenses y europeas recomiendan basar parcialmente las recomendaciones de tratamiento en el FEV1. [108] Las pautas GOLD agrupan a las personas en cuatro categorías según la evaluación de los síntomas, el grado de limitación del flujo aéreo y el historial de exacerbaciones. [113] En casos graves y muy graves se observan pérdida de peso, pérdida muscular y fatiga. [45]
El uso de cuestionarios de detección, como el cuestionario de diagnóstico de EPOC (CDQ), solo o en combinación con medidores de flujo portátiles, es adecuado para la detección de EPOC en atención primaria. [115]
La radiografía de tórax no es útil para establecer el diagnóstico de EPOC, pero sí es útil para excluir otras afecciones o para incluir comorbilidades como la fibrosis pulmonar y la bronquiectasia . Los signos característicos de la EPOC en la radiografía incluyen hiperinsuflación (mostrada por un diafragma aplanado y un espacio aéreo retroesternal aumentado) e hiperlucidez pulmonar. [5] También se puede mostrar una tráquea en vaina de sable que es indicativa de EPOC. [116]
La tomografía computarizada no se utiliza de forma rutinaria, excepto para descartar bronquiectasias. [5] Se utiliza un análisis de sangre arterial para determinar la necesidad de suplementación de oxígeno y evaluar los altos niveles de dióxido de carbono en la sangre; esto se recomienda en aquellos con un FEV1 inferior al 35% previsto, aquellos con una saturación periférica de oxígeno inferior al 92% y aquellos con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. [117] La OMS recomienda que a todos los diagnosticados con EPOC se les realice una prueba de detección de deficiencia de alfa-1 antitripsina . [45]
Puede ser necesario diferenciar la EPOC de otras afecciones como la insuficiencia cardíaca congestiva , el asma , la bronquiectasia , la tuberculosis , la bronquiolitis obliterante y la panbronquiolitis difusa . [5] La distinción entre asma y EPOC se realiza en función de los síntomas, el historial de tabaquismo y si la limitación del flujo aéreo es reversible con broncodilatadores en la espirometría. [118] La bronquitis crónica con flujo aéreo normal no se clasifica como EPOC. [92]
La mayoría de los casos de EPOC se pueden prevenir reduciendo la exposición al humo del tabaco y otros contaminantes interiores y exteriores. [21]
Las políticas de los gobiernos, los organismos de salud pública y las organizaciones antitabaco pueden reducir las tasas de tabaquismo al disuadir a las personas de empezar a fumar y alentarlas a dejar de hacerlo. [119] Las prohibiciones de fumar en áreas públicas y lugares de trabajo son medidas importantes para disminuir la exposición al humo de segunda mano y, si bien muchos lugares han instituido prohibiciones, se recomiendan más. [87]
En los fumadores, dejar de fumar es la única medida que se ha demostrado que retrasa el empeoramiento de la EPOC. [120] [121] Incluso en una etapa avanzada de la enfermedad, puede reducir la tasa de empeoramiento de la función pulmonar y retrasar la aparición de discapacidad y muerte. [122] A menudo, se requieren varios intentos antes de lograr la abstinencia a largo plazo. [119] Los intentos durante 5 años dan resultado en casi el 40% de las personas. [123]
Algunos fumadores pueden dejar de fumar a largo plazo solo con fuerza de voluntad. Sin embargo, fumar es altamente adictivo y muchos fumadores necesitan más apoyo. [124] La posibilidad de dejar de fumar mejora con el apoyo social, la participación en un programa para dejar de fumar y el uso de medicamentos como la terapia de reemplazo de nicotina , bupropión o vareniclina . [119] [121] [123] La combinación de medicamentos para dejar de fumar con terapia conductual tiene más del doble de probabilidades de ser eficaz para ayudar a las personas con EPOC a dejar de fumar, en comparación con la terapia conductual sola. [125]
Se han tomado varias medidas para reducir la probabilidad de que los trabajadores de industrias de riesgo, como la minería de carbón, la construcción y la albañilería, desarrollen EPOC. [87] Algunos ejemplos de estas medidas incluyen la creación de políticas públicas, [87] la educación de los trabajadores y la gerencia sobre los riesgos, la promoción del abandono del hábito de fumar, la revisión de los trabajadores para detectar signos tempranos de EPOC, el uso de respiradores y el control del polvo. [126] [127] Se puede lograr un control eficaz del polvo mejorando la ventilación, utilizando rociadores de agua y utilizando técnicas de minería que minimicen la generación de polvo. [128] Si un trabajador desarrolla EPOC, se puede reducir un mayor daño pulmonar evitando la exposición continua al polvo, por ejemplo, cambiando su rol laboral. [129]
Se puede mejorar la calidad del aire interior y exterior, lo que puede prevenir la EPOC o retrasar el empeoramiento de una enfermedad existente. [87] Esto se puede lograr mediante iniciativas de políticas públicas, cambios culturales y participación personal. [130] Muchos países desarrollados han mejorado con éxito la calidad del aire exterior mediante regulaciones que han dado como resultado mejoras en la función pulmonar de sus poblaciones. [87] También se aconseja a las personas que eviten los irritantes de la contaminación interior y exterior. [21]
En los países en desarrollo, una de las medidas clave consiste en reducir la exposición al humo de los combustibles para cocinar y calentar mediante una mejor ventilación de los hogares y mejores estufas y chimeneas. [130] Las estufas adecuadas pueden mejorar la calidad del aire interior en un 85%. El uso de fuentes de energía alternativas, como la cocina solar y la calefacción eléctrica, también es eficaz. El uso de combustibles como el queroseno o el carbón puede producir menos partículas en suspensión en el hogar que la biomasa tradicional, como la madera o el estiércol, pero no está claro si esto es mejor para la salud. [87]
La EPOC no tiene cura en la actualidad, [131] pero los síntomas son tratables y su progresión se puede retrasar, en particular dejando de fumar. [1] [6] Los principales objetivos del tratamiento son reducir la exposición a los factores de riesgo, lo que incluye ofrecer tratamientos no farmacológicos como ayuda para dejar de fumar. Dejar de fumar puede reducir la tasa de deterioro de la función pulmonar y también reducir la mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaquismo, como el cáncer de pulmón y las enfermedades cardiovasculares. [1] Otras recomendaciones incluyen la vacunación anual contra la gripe y la vacunación neumocócica para ayudar a reducir el riesgo de exacerbaciones; los CDC y GOLD 2024 también recomiendan la vacuna contra el VRS para las personas mayores de 60 años; [132] [133] dar consejos sobre una alimentación saludable y fomentar el ejercicio físico. También se recomienda orientación sobre el manejo de la disnea y el estrés. [6]
También se tratan otras enfermedades . Se elabora un plan de acción que se revisa. [21] Proporcionar a las personas un plan de acción personalizado, una sesión educativa y apoyo para el uso de su plan de acción en caso de una exacerbación, reduce el número de visitas al hospital y fomenta el tratamiento temprano de las exacerbaciones. [134] Cuando las intervenciones de autogestión, como tomar corticosteroides y usar oxígeno suplementario, se combinan con planes de acción, la calidad de vida relacionada con la salud mejora en comparación con la atención habitual. [135] En aquellos con EPOC que están desnutridos , la suplementación con vitamina C , vitamina E , zinc y selenio puede mejorar el peso, la fuerza de los músculos respiratorios y la calidad de vida relacionada con la salud. [22] La deficiencia significativa de vitamina D es común en aquellos con EPOC y puede causar un aumento de las exacerbaciones. La suplementación cuando es deficiente puede dar una reducción del 50% en el número de exacerbaciones. [33] [136]
Se utilizan diversos tratamientos médicos para el tratamiento de la EPOC estable y las exacerbaciones, entre ellos broncodilatadores , corticosteroides y antibióticos .
En aquellos con una exacerbación grave, los antibióticos mejoran los resultados. [137] Se pueden utilizar varios antibióticos diferentes, incluidos amoxicilina , doxiciclina y azitromicina ; no está claro si uno es mejor que los otros. [138] No hay evidencia clara de mejores resultados para aquellos con casos menos graves. [137] La FDA recomienda no utilizar fluoroquinolonas cuando hay otras opciones disponibles debido a los mayores riesgos de efectos secundarios graves. [139] En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (niveles agudamente elevados de dióxido de carbono), la presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles ( BPAP ) puede reducir la mortalidad y la necesidad de cuidados intensivos . [140] Menos del 20% de las exacerbaciones requieren ingreso hospitalario. [130] En aquellos sin acidosis por insuficiencia respiratoria, la atención domiciliaria puede ayudar a evitar algunos ingresos. [130]
En aquellos pacientes con enfermedad terminal , los cuidados paliativos se centran en aliviar los síntomas. [141] La morfina puede mejorar la tolerancia al ejercicio. [22] Se puede utilizar ventilación no invasiva para ayudar a la respiración y también reducir la disnea diurna. [142] [22]
Los broncodilatadores de acción corta inhalados son los medicamentos principales que se usan según sea necesario ; no se recomienda su uso regular. [6] Los dos tipos principales son los agonistas beta2-adrenérgicos y los anticolinérgicos ; ya sea en formas de acción prolongada o de acción corta. Los agonistas beta2-adrenérgicos se dirigen a los receptores en las células musculares lisas de los bronquiolos, lo que hace que se relajen y permitan un mejor flujo de aire. Reducen la disnea, tienden a reducir la hiperinsuflación dinámica y mejoran la tolerancia al ejercicio. [6] [143] Los broncodilatadores de acción corta tienen un efecto durante cuatro horas y para la terapia de mantenimiento se utilizan broncodilatadores de acción prolongada con un efecto de más de doce horas. En momentos de síntomas más graves, se puede utilizar un agente de acción corta en combinación. [6] Un corticosteroide inhalado utilizado con un agonista beta-2 de acción prolongada es más eficaz que cualquiera de ellos por sí solo. [144]
No está claro qué tipo de agente de acción prolongada, antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), como tiotropio o agonista beta de acción prolongada (LABA), es mejor y puede ser aconsejable probar cada uno y continuar con el que funcione mejor. [145] Ambos tipos de agente parecen reducir el riesgo de exacerbaciones agudas en un 15-25%. [140] La combinación de LABA/LAMA puede reducir las exacerbaciones de la EPOC y mejorar la calidad de vida en comparación con los broncodilatadores de acción prolongada solos. [146] La guía NICE de 2018 recomienda el uso de broncodilatadores duales de acción prolongada con modelos económicos que sugieren que este enfoque es preferible a comenzar con un broncodilatador de acción prolongada y agregar otro más tarde. [147]
Existen varios agonistas β2 de acción corta, entre ellos el salbutamol ( albuterol) y la terbutalina . [130] Proporcionan cierto alivio de los síntomas durante cuatro a seis horas. [130] A menudo se utilizan agonistas beta de acción prolongada (LABA), como salmeterol , formoterol e indacaterol, como terapia de mantenimiento. Algunos creen que la evidencia de los beneficios es limitada, [148] mientras que otros consideran que la evidencia de los beneficios está establecida. [149] [150] [151] El uso a largo plazo parece seguro en la EPOC [152] y los efectos adversos incluyen temblores y palpitaciones cardíacas . [140] Cuando se utilizan con esteroides inhalados, aumentan el riesgo de neumonía. [140] Aunque los esteroides y los LABA pueden funcionar mejor juntos, [148] no está claro si este ligero beneficio supera los mayores riesgos. [153] Hay cierta evidencia de que el tratamiento combinado de LABA con antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA), un anticolinérgico, y LABA + ICS (corticosteroides inhalados) puede ser similar en beneficios en términos de menos exacerbaciones y medidas de calidad de vida para EPOC moderada a severa, pero LAMA + LABA ofrece mejores mejoras en el volumen espiratorio forzado ( FEV1% ) y un menor riesgo de neumonía. [154] Los tres juntos, LABA, LAMA e ICS, tienen cierta evidencia de beneficios. [155] El indacaterol requiere una dosis inhalada una vez al día y es tan eficaz como los otros fármacos agonistas β 2 de acción prolongada que requieren una dosificación dos veces al día para personas con EPOC estable. [151]
Los dos principales anticolinérgicos utilizados en la EPOC son el ipratropio y el tiotropio . El ipratropio es un antagonista muscarínico de acción corta (SAMA), mientras que el tiotropio es de acción prolongada (LAMA). El tiotropio se asocia con una disminución de las exacerbaciones y una mejor calidad de vida, [156] y el tiotropio proporciona esos beneficios mejor que el ipratropio. [157] No parece afectar la mortalidad o la tasa general de hospitalización. [156] Los anticolinérgicos pueden causar sequedad de boca y síntomas del tracto urinario. [140] También se asocian con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular . [158] El aclidinio , otro agente de acción prolongada, reduce las hospitalizaciones asociadas con la EPOC y mejora la calidad de vida. [159] [160] [161] El LAMA bromuro de umeclidinio es otra alternativa anticolinérgica. [162] En comparación con el tiotropio, los LAMA aclidinio, glicopirronio y umeclidinio parecen tener un nivel similar de eficacia; los cuatro son más efectivos que el placebo . [163] Se necesitan más investigaciones que comparen el aclidinio con el tiotropio. [161]
Los corticosteroides inhalados son antiinflamatorios que la GOLD recomienda como tratamiento de mantenimiento de primera línea en casos de EPOC con exacerbaciones repetidas. [164] [165] Su uso regular aumenta el riesgo de neumonía en casos graves. [33] Los estudios han demostrado que el riesgo de neumonía está asociado con todos los tipos de corticosteroides; está relacionado con la gravedad de la enfermedad y se ha observado una relación dosis-respuesta. [164] Los glucocorticoides orales pueden ser eficaces en el tratamiento de una exacerbación aguda. [144] Parecen tener menos efectos secundarios que los administrados por vía intravenosa. [166] Cinco días de esteroides funcionan tan bien como diez o catorce días. [167]
El uso de corticosteroides se asocia con una disminución en el número de folículos linfoides (en el tejido linfoide bronquial ). [102] Una terapia triple inhalada de LABA/LAMA/ICS mejora la función pulmonar, reduce los síntomas y las exacerbaciones y se ha visto que es más eficaz que las terapias mono o duales. [168] [144] Las directrices NICE recomiendan el uso de ICS en personas con características asmáticas o características que sugieren respuesta a los esteroides. [147]
Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (inhibidores de la PDE4) son antiinflamatorios que mejoran la función pulmonar y reducen las exacerbaciones en casos de enfermedad moderada a grave. El roflumilast es un inhibidor de la PDE4 que se utiliza por vía oral una vez al día para reducir la inflamación; no tiene efectos broncodilatadores directos. Se utiliza fundamentalmente para tratar a pacientes con bronquitis crónica junto con corticosteroides sistémicos. [61] Los efectos adversos notificados del roflumilast aparecen al principio del tratamiento, disminuyen con el tratamiento continuo y son reversibles. Uno de los efectos es la pérdida de peso drástica y se debe evitar su uso en personas con bajo peso. También se recomienda su uso con precaución en pacientes con depresión. [61]
El uso preventivo a largo plazo de antibióticos , específicamente aquellos de la clase de los macrólidos como la eritromicina , reduce la frecuencia de exacerbaciones en aquellos que tienen dos o más al año. [169] [170] Esta práctica puede ser rentable en algunas áreas del mundo. [171] Las preocupaciones incluyen el potencial de resistencia a los antibióticos y efectos secundarios que incluyen pérdida de audición , tinnitus y cambios en el ritmo cardíaco conocido como síndrome de QT largo . [170]
Las metilxantinas, como la teofilina, se utilizan ampliamente. Se ha observado que la teofilina tiene un efecto broncodilatador leve en la EPOC estable. Se ha observado que la función de los músculos inspiratorios mejora, pero no está claro el efecto causal. Se ha observado que la teofilina mejora la disnea cuando se utiliza como complemento del salmeterol . Todos los casos de mejoría se han notificado utilizando preparaciones de liberación sostenida. [6] No se recomienda el uso de metilxantinas en las exacerbaciones debido a los efectos adversos. [33]
Los mucolíticos pueden ayudar a reducir las exacerbaciones en algunas personas con bronquitis crónica; se nota por una menor hospitalización y menos días de discapacidad en un mes. [172] NICE recomienda la erdosteína . [173] GOLD también apoya el uso de algunos mucolíticos que se desaconsejan cuando se utilizan corticosteroides inhalados y destaca la erdosteína por tener buenos efectos independientemente del uso de corticosteroides. La erdosteína también tiene propiedades antioxidantes, pero no hay suficiente evidencia para apoyar el uso general de antioxidantes. [61] Se ha demostrado que la erdosteína reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones, acorta su duración y las estadías hospitalarias. [174]
No se recomiendan los medicamentos para la tos . [175] Los betabloqueantes no están contraindicados para las personas con EPOC y solo deben utilizarse cuando existe enfermedad cardiovascular concomitante. [61]
Estudios recientes muestran que la metformina desempeña un papel en la reducción de la inflamación sistémica al reducir los niveles de biomarcadores que aumentan durante las exacerbaciones de la EPOC. [176]
Se recomienda oxígeno suplementario para aquellos con niveles bajos de oxígeno en insuficiencia respiratoria en reposo (una presión parcial de oxígeno menor a 50–55 mmHg o saturaciones de oxígeno menores a 88%). [22] Al tener en cuenta complicaciones como cor pulmonale e hipertensión pulmonar, los niveles involucrados son 56–59 mmHg. [177] La oxigenoterapia se debe utilizar entre 15 y 18 horas por día y se dice que disminuye el riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte. [177] En aquellos con niveles de oxígeno normales o levemente bajos, la suplementación de oxígeno (ambulatoria) puede mejorar la disnea cuando se administra durante el ejercicio, pero puede no mejorar la disnea durante las actividades diarias normales o afectar la calidad de vida. [178] Durante las exacerbaciones agudas, muchos requieren oxigenoterapia; el uso de altas concentraciones de oxígeno sin tener en cuenta las saturaciones de oxígeno de una persona puede conducir a mayores niveles de dióxido de carbono y empeorar los resultados. [179] [180] En aquellos con alto riesgo de niveles altos de dióxido de carbono, se recomiendan saturaciones de oxígeno de 88-92%, mientras que para aquellos sin este riesgo, los niveles recomendados son 94-98%. [180] Una vez prescrita la terapia de oxígeno a largo plazo, los pacientes deben ser reevaluados después de 60 a 90 días, para determinar si el oxígeno suplementario todavía está indicado y si el oxígeno suplementario prescrito es efectivo. [181] [182]
La rehabilitación pulmonar es un programa de ejercicio, control de la enfermedad y asesoramiento, coordinado para beneficiar al individuo. [183] Una exacerbación grave conduce a la hospitalización, alta mortalidad y una disminución de la capacidad para realizar las actividades diarias. Se ha demostrado que después de una hospitalización, la rehabilitación pulmonar reduce significativamente las hospitalizaciones futuras, la mortalidad y mejora la calidad de vida. [59]
Se desconoce la rutina óptima de ejercicios, el uso de ventilación no invasiva durante el ejercicio y la intensidad del ejercicio sugerida para personas con EPOC. [184] [185] Realizar ejercicios de resistencia para el brazo mejora el movimiento del brazo en personas con EPOC y puede resultar en una pequeña mejora en la disnea. [186] Realizar ejercicios de brazo por sí solo no parece mejorar la calidad de vida. [186] Los ejercicios de respiración con los labios fruncidos pueden ser útiles. [29] Los ejercicios de tai chi parecen ser seguros para practicar en personas con EPOC y pueden ser beneficiosos para la función pulmonar y la capacidad pulmonar en comparación con un programa de tratamiento regular. [187] No se encontró que el tai chi fuera más eficaz que otros programas de intervención con ejercicios. [187] Se ha sugerido el entrenamiento de los músculos inspiratorios y espiratorios (IMT, EMT) y puede proporcionar algunas mejoras en comparación con ningún tratamiento. [188] Una combinación de IMT y ejercicios de caminata en casa puede ayudar a limitar la disnea en casos de EPOC grave. [189] Además, el uso de movilización articular de alta velocidad y baja amplitud junto con el ejercicio mejora la función pulmonar y la capacidad de ejercicio. [190] El objetivo de la terapia de manipulación espinal es mejorar la movilidad torácica en un esfuerzo por reducir el trabajo de los pulmones durante la respiración, sin embargo, la evidencia que apoya la terapia manual para personas con EPOC es muy débil. [190] [191]
Las técnicas de depuración de las vías respiratorias (ACT), como el drenaje postural , la percusión/vibración, el drenaje autógeno , los dispositivos portátiles de presión espiratoria positiva (PEP) y otros dispositivos mecánicos, pueden reducir la necesidad de mayor asistencia ventilatoria, la duración de la asistencia ventilatoria y la duración de la estancia hospitalaria en personas con EPOC aguda. [192] En personas con EPOC estable, las ACT pueden conducir a mejoras a corto plazo en la calidad de vida relacionada con la salud y una menor necesidad a largo plazo de hospitalizaciones relacionadas con problemas respiratorios. [192]
El bajo peso o el sobrepeso pueden afectar los síntomas, el grado de discapacidad y el pronóstico de la EPOC. Las personas con EPOC que tienen bajo peso pueden mejorar la fuerza de sus músculos respiratorios aumentando su ingesta calórica. Cuando se combina con ejercicio regular o un programa de rehabilitación pulmonar, esto puede conducir a mejoras en los síntomas de la EPOC. La nutrición complementaria puede ser útil en las personas desnutridas . [22] [193]
Las personas con EPOC pueden experimentar exacerbaciones (brotes) que son causadas comúnmente por infecciones del tracto respiratorio . Los síntomas que empeoran no son específicos de la EPOC y se deben considerar diagnósticos diferenciales. [33] Las exacerbaciones agudas generalmente se tratan aumentando el uso de broncodilatadores de acción corta, incluida una combinación de un agonista beta inhalado de acción corta y un anticolinérgico de acción corta. [33] Estos medicamentos se pueden administrar a través de un inhalador de dosis medida con un espaciador o mediante un nebulizador , y ambos parecen ser igualmente efectivos. [130] [194] La nebulización puede ser más fácil para aquellos que están más enfermos. [130] La suplementación de oxígeno puede ser útil. Sin embargo, el oxígeno excesivo puede resultar en un aumento de los niveles de CO2 y una disminución del nivel de conciencia. [195] Los corticosteroides administrados por vía oral pueden mejorar la función pulmonar y acortar las estadías en el hospital, pero su uso se recomienda solo por cinco a siete días; los cursos más prolongados aumentan el riesgo de neumonía y muerte. [33]
Mantener una temperatura ambiente de al menos 21 °C (70 °F) durante un mínimo de nueve horas al día se asoció con una mejor salud en las personas con EPOC, especialmente en el caso de los fumadores. [196] La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda temperaturas interiores de un rango ligeramente superior, entre 18 y 24 °C (64 y 75 °F). [197]
Para las personas con EPOC, los niveles ideales de humedad interior son de 30 a 50 % de humedad relativa. Mantener la humedad interior puede ser difícil en invierno, especialmente en climas fríos donde el sistema de calefacción está funcionando constantemente. [198]
Mantener la humedad relativa interior por encima del 40 % reduce significativamente la infectividad de los virus aerosolizados. [199]
Existen varios procedimientos para reducir el volumen de un pulmón en casos de enfisema severo con hiperinsuflación.
En el caso de enfisema grave que no responde a otras terapias, la cirugía de reducción del volumen pulmonar (LVRS) puede ser una opción. [200] [201] La LVRS implica la eliminación del tejido dañado, lo que mejora la función pulmonar al permitir que el resto de los pulmones se expanda. [140] [130] Se considera cuando el enfisema está en los lóbulos superiores y cuando no hay comorbilidades. [202]
Se pueden realizar procedimientos broncoscópicos mínimamente invasivos para reducir el volumen pulmonar. Estos incluyen el uso de válvulas, espirales o ablación térmica. [22] [203] Las válvulas endobronquiales son válvulas unidireccionales que se pueden utilizar en pacientes con hiperinsuflación grave resultante de un enfisema avanzado; para este procedimiento se requiere un lóbulo objetivo adecuado y no hay ventilación colateral . La colocación de una o más válvulas en el lóbulo induce un colapso parcial del lóbulo que asegura una reducción del volumen residual que mejora la función pulmonar, la capacidad para el ejercicio y la calidad de vida. [204]
Se recomienda la colocación de bobinas de nitinol en lugar de válvulas cuando existe ventilación colateral que impediría el uso de válvulas. [205] El nitinol es una aleación biocompatible .
Ambas técnicas se asocian con efectos adversos, como fugas de aire persistentes y complicaciones cardiovasculares. La ablación térmica con vapor tiene un perfil mejorado. Se utiliza vapor de agua calentado para tratar las regiones lobulares, lo que conduce a una fibrosis permanente y una reducción del volumen. El procedimiento puede tratar segmentos lobulares individuales, se puede realizar independientemente de la ventilación colateral y se puede repetir con el avance natural del enfisema. [206]
En casos muy graves, se puede considerar el trasplante de pulmón . [200] Una tomografía computarizada puede ser útil en consideraciones de cirugía. [92] La gammagrafía de ventilación/perfusión es otro método de diagnóstico por imágenes que se puede utilizar para evaluar casos para intervenciones quirúrgicas y también para evaluar las respuestas posoperatorias. [207] Se puede realizar una bullectomía cuando una bulla gigante ocupa más de un tercio de un hemitórax. [202]
La EPOC es progresiva y puede provocar una muerte prematura. Se estima que el 3% de todas las discapacidades están relacionadas con la EPOC. [209] La proporción de discapacidad por EPOC a nivel mundial ha disminuido entre 1990 y 2010 debido a la mejora de la calidad del aire en interiores, principalmente en Asia. [209] Sin embargo, el número total de años vividos con discapacidad por EPOC ha aumentado. [210]
Hay muchas variables que afectan el resultado a largo plazo en la EPOC y GOLD recomienda el uso de una prueba compuesta ( BODE ) que incluye las principales variables del índice de masa corporal , obstrucción de las vías respiratorias, disnea (falta de aire) y ejercicio y no solo los resultados de la espirometría. [211]
El NICE recomienda no utilizar BODE para la evaluación del pronóstico en la EPOC estable; se deben considerar factores como las exacerbaciones y la fragilidad . [203] Otros factores que contribuyen a un mal pronóstico incluyen la edad avanzada, las comorbilidades como el cáncer de pulmón y la enfermedad cardiovascular y el número y la gravedad de las exacerbaciones que requieren ingreso hospitalario. [33]
Las estimaciones de prevalencia varían considerablemente debido a las diferencias en el enfoque analítico y de encuesta y la elección de los criterios de diagnóstico. [212] Se estima que 384 millones de personas de 30 años o más tenían EPOC en 2010, lo que corresponde a una prevalencia mundial del 12%. [14] La enfermedad afecta a hombres y mujeres. [3] Se cree que el aumento en el mundo en desarrollo entre 1970 y la década de 2000 está relacionado con el aumento de las tasas de tabaquismo en esta región, un aumento de la población y un envejecimiento de la población debido a menos muertes por otras causas, como enfermedades infecciosas. [140] Algunos países desarrollados han visto un aumento de las tasas, algunos se han mantenido estables y algunos han visto una disminución en la prevalencia de la EPOC. [140]
Alrededor de tres millones de personas mueren de EPOC cada año. [14] En algunos países, la mortalidad ha disminuido en los hombres, pero ha aumentado en las mujeres. [213] Esto se debe probablemente a que las tasas de tabaquismo en mujeres y hombres se están volviendo más similares. [92] Se encuentra una tasa más alta de EPOC en mayores de 40 años y esta aumenta en gran medida con el avance de la edad, encontrándose la tasa más alta en mayores de 60 años. [14] Las diferencias sexuales en la anatomía del sistema respiratorio incluyen lúmenes de las vías respiratorias más pequeños y paredes de las vías respiratorias más gruesas en las mujeres, lo que contribuye a una mayor gravedad de los síntomas de la EPOC como la disnea y la frecuencia de la exacerbación de la EPOC. [214]
En el Reino Unido, se informa que tres millones de personas padecen EPOC, dos millones de ellas sin diagnosticar. En promedio, el número de muertes relacionadas con la EPOC entre 2007 y 2016 fue de 28.600. Se estimó que el número de muertes debido a la exposición ocupacional fue de alrededor del 15 %, es decir, alrededor de 4.000. [212] En los Estados Unidos, en 2018, casi 15,7 millones de personas habían sido diagnosticadas con EPOC y se estima que millones más no han sido diagnosticadas. [215]
En 2011, hubo aproximadamente 730.000 hospitalizaciones en los Estados Unidos por EPOC. [216] A nivel mundial, la EPOC en 2019 fue la tercera causa principal de muerte. En los países de bajos ingresos, la EPOC no aparece entre las 10 principales causas de muerte; en otros grupos de ingresos, está entre las 5 principales. [217]
Se cree que el nombre de enfermedad pulmonar obstructiva crónica se utilizó por primera vez en 1965. [218] Anteriormente se conocía con varios nombres diferentes, entre ellos enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica , obstrucción crónica del flujo aéreo , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , enfermedad pulmonar crónica no específica y síndrome pulmonar obstructivo difuso . [218]
Los términos enfisema y bronquitis crónica se definieron formalmente como componentes de la EPOC en 1959 en el simposio invitado de la CIBA y en 1962 en la reunión del Comité de la Sociedad Torácica Americana sobre Estándares de Diagnóstico. [218]
Las primeras descripciones de un probable enfisema comenzaron en 1679 por T. Bonet de una condición de "pulmones voluminosos" y en 1769 por Giovanni Morgagni de pulmones que estaban "turgentes particularmente por el aire". [218] [219] En 1721, Ruysh hizo los primeros dibujos de enfisema. [219] René Laennec , utilizó el término enfisema en su libro Tratado sobre las enfermedades del tórax y de la auscultación mediata (1837) para describir los pulmones que no colapsaban cuando abrió el tórax durante una autopsia. Observó que no colapsaban como de costumbre porque estaban llenos de aire y las vías respiratorias estaban llenas de moco. [218] En 1842, John Hutchinson inventó el espirómetro , que permitió la medición de la capacidad vital de los pulmones. Sin embargo, su espirómetro solo podía medir el volumen, no el flujo de aire. Tiffeneau y Pinelli en 1947 describieron los principios de medición del flujo de aire. [218]
La contaminación del aire y el aumento del tabaquismo en Gran Bretaña a principios del siglo XX dieron lugar a altas tasas de enfermedades pulmonares crónicas, aunque recibieron poca atención hasta la Gran Niebla de Londres en diciembre de 1952. Esto estimuló la investigación epidemiológica en el Reino Unido, Holanda y otros lugares. [220] En 1953, George L. Waldbott, un alergólogo estadounidense, describió por primera vez una nueva enfermedad a la que llamó síndrome respiratorio del fumador en el Journal of the American Medical Association de 1953. Esta fue la primera asociación entre el tabaquismo y la enfermedad respiratoria crónica. [221]
Los tratamientos modernos se desarrollaron durante la segunda mitad del siglo XX. A fines de la década de 1950 se publicaron evidencias que respaldaban el uso de esteroides en la EPOC. Los broncodilatadores comenzaron a usarse en la década de 1960 después de un ensayo prometedor con isoprenalina . En la década de 1970 se desarrollaron otros broncodilatadores, como el salbutamol de acción corta, y el uso de broncodilatadores de acción prolongada comenzó a mediados de la década de 1990. [222]
En general, se acepta que la EPOC está ampliamente infradiagnosticada y que muchas personas no reciben tratamiento. En los EE. UU., el NIH ha promovido noviembre como Mes de Concientización sobre la EPOC , con el objetivo anual de aumentar la conciencia sobre la enfermedad. [223]
A nivel mundial, en 2010, se estima que la EPOC tiene un coste económico de 2,1 billones de dólares, la mitad de los cuales se producen en el mundo en desarrollo. [224] De este total, se estima que 1,9 billones de dólares son costes directos, como la atención médica, mientras que 0,2 billones son costes indirectos, como el absentismo laboral. [225] Se espera que esta cifra se duplique para 2030. [224] En Europa, la EPOC representa el 3% del gasto sanitario. [130] En Estados Unidos, los costes de la enfermedad se estiman en 50.000 millones de dólares, la mayoría de los cuales se deben a las exacerbaciones. [117] La EPOC fue una de las enfermedades más caras atendidas en los hospitales estadounidenses en 2011, con un coste total de unos 5.700 millones de dólares. [216]
El ácido hialurónico es un azúcar natural de la matriz extracelular que proporciona una capa protectora a las células. Se ha demostrado que, al exponerse a la contaminación, el ácido hialurónico de los pulmones se descompone en fragmentos, lo que provoca irritación y activación del sistema inmunológico. A continuación, se produce una constricción e inflamación de las vías respiratorias. El estudio demostró que la inhalación de ácido hialurónico no fragmentado superó los efectos del ácido hialurónico fragmentado y redujo la inflamación. El ácido hialurónico inhalado solo actúa localmente en el árbol bronquial y no interfiere con ningún fármaco. Mejora la eliminación de la mucosidad al permitir que se mueva con mayor libertad. Se realizarán más estudios en los EE. UU. para determinar los niveles de dosis óptimos. [226]
Se está probando un nuevo tratamiento criogénico dirigido al subtipo bronquítico crónico que utiliza un criospray dosificado con nitrógeno líquido y su finalización estaba prevista para septiembre de 2021. [227] [228]
La terapia con células madre mesenquimales tiene el potencial de restaurar la función pulmonar y, por lo tanto, mejorar la calidad de vida. En junio de 2021, se habían completado ocho ensayos clínicos y diecisiete estaban en marcha. En general, la terapia con células madre ha demostrado ser segura. Los ensayos incluyen el uso de células madre de diferentes fuentes, como tejido adiposo , médula ósea y sangre del cordón umbilical . [229]
Se está probando un procedimiento conocido como denervación pulmonar dirigida y se ha utilizado como parte de un ensayo clínico (2021) en un hospital del Reino Unido. El nuevo procedimiento mínimamente invasivo , que tarda aproximadamente una hora en realizarse, coloca electrodos para destruir las ramas del nervio vago en los pulmones. El nervio vago es responsable tanto de la contracción muscular como de la secreción de moco, lo que provoca el estrechamiento de las vías respiratorias. En las personas con EPOC, estos nervios están hiperactivos, generalmente como resultado del daño causado por el tabaquismo, y la secreción constante de moco y la constricción de las vías respiratorias provocan los síntomas de tos, dificultad para respirar, sibilancias y opresión en el pecho. [230]
No está clara la eficacia del tratamiento de aumento de la dosis de alfa-1 antitripsina en personas con deficiencia de alfa-1 antitripsina. [231] Un ensayo clínico posterior de dosis doble ha mostrado algunas mejoras en la desaceleración de la degradación de la elastina y la progresión del enfisema, por lo que se requieren más estudios. [232]
La espectrometría de masas se está estudiando como herramienta diagnóstica en la EPOC. [233]
Se continúa investigando el uso de la teleasistencia sanitaria para tratar a personas con EPOC cuando experimentan episodios de dificultad para respirar; tratar a las personas de forma remota puede reducir el número de visitas a salas de emergencia y mejorar la calidad de vida de la persona. [234]
Cada vez hay más pruebas de la eficacia de la astaxantina contra las enfermedades pulmonares, incluida la EPOC. La astaxantina es un potente antioxidante con propiedades antiinflamatorias y se dice que se necesitan más ensayos para evaluar su uso. [235]
Los pacientes estadounidenses con EPOC y sus cuidadores consideran que las siguientes áreas de investigación relacionadas con la EPOC son las más importantes:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede presentarse en otros animales y puede ser causada por la exposición al humo del tabaco. [237] Sin embargo, la mayoría de los casos de la enfermedad son relativamente leves. [238] En los caballos se la conoce como obstrucción recurrente de las vías respiratorias (OAR) o arcadas . La OAR puede ser bastante grave y, con mayor frecuencia, está relacionada con la exposición a alérgenos comunes. [239] La EPOC también se encuentra comúnmente en perros viejos. [240]
