Bloqueo de las pequeñas vías respiratorias de los pulmones debido a una infección viral
Condición médica
La bronquiolitis es la inflamación de las pequeñas vías respiratorias de los pulmones . La bronquiolitis aguda se debe a una infección viral que suele afectar a niños menores de dos años. [5] Los síntomas pueden incluir fiebre , tos, secreción nasal, sibilancias y problemas respiratorios. [1] Los casos más graves pueden estar asociados con aleteo nasal , gruñidos o la piel entre las costillas contrayéndose al respirar. [1] Si el niño no ha podido alimentarse adecuadamente, es posible que se presenten signos de deshidratación . [1]
Alrededor del 10% al 30% de los niños menores de dos años se ven afectados por bronquiolitis en algún momento. [1] [2] Ocurre comúnmente en el invierno en el hemisferio norte . [1] Es la principal causa de hospitalizaciones en menores de un año de edad en los Estados Unidos. [10] [7] El riesgo de muerte entre quienes ingresan en el hospital es aproximadamente del 1%. [4] Los brotes de esta afección se describieron por primera vez en la década de 1940. [11]
Signos y síntomas
Vídeo explicativo
La bronquiolitis generalmente se presenta en niños menores de dos años y se caracteriza por una constelación de síntomas respiratorios que consisten en fiebre, rinorrea , tos , sibilancias , taquipnea y aumento del trabajo respiratorio, como aleteo nasal o gruñidos, que se desarrolla durante uno a tres días. [10] Crepitantes o sibilancias son hallazgos típicos al escuchar el tórax con un estetoscopio. El niño también puede experimentar apnea o breves pausas en la respiración. Después de la enfermedad aguda, es común que las vías respiratorias permanezcan sensibles durante varias semanas, lo que provoca tos y sibilancias recurrentes. [ cita necesaria ]
Algunos signos de enfermedad grave incluyen: [12]
aumento del trabajo respiratorio (como el uso de músculos accesorios de la respiración, retracción costal y esternal, tirón traqueal)
Los niños tienen un mayor riesgo de progresión a una enfermedad respiratoria grave si tienen alguno de los siguientes factores adicionales: [7] [10] [15] [16]
Recién nacido prematuro ( edad gestacional inferior a 37 semanas)
Edad más temprana al inicio de la enfermedad (menos de 3 meses de edad)
El diagnóstico suele realizarse mediante examen clínico. La radiografía de tórax en ocasiones es útil para descartar neumonía bacteriana , pero no está indicada en casos de rutina. [17] La radiografía de tórax también puede ser útil en personas con insuficiencia respiratoria inminente. [18] No se recomiendan pruebas adicionales como hemocultivos, hemograma completo y análisis de electrolitos para uso rutinario, aunque pueden ser útiles en niños con múltiples comorbilidades o signos de sepsis o neumonía. [7] [18]
Se pueden realizar pruebas para detectar la causa viral específica, pero tienen poco efecto en el tratamiento y, por lo tanto, no se recomiendan de forma rutinaria. [17] La prueba del VRS mediante prueba de inmunofluorescencia directa en aspirado nasofaríngeo tuvo una sensibilidad del 61 % y una especificidad del 89 % . [15] [18] La identificación de aquellos que son positivos al VRS puede ayudar a la vigilancia de la enfermedad, agrupando ("cohortes") a las personas en salas de hospital para prevenir infecciones cruzadas, prediciendo si el curso de la enfermedad ha llegado a su punto máximo y reduciendo la necesidad de otros procedimientos de diagnóstico (al brindar confianza de que se ha identificado una causa). [7] La identificación del virus puede ayudar a reducir el uso de antibióticos. [18]
Los bebés con bronquiolitis entre dos y tres meses de edad tienen una segunda infección bacteriana (generalmente una infección del tracto urinario ) en menos del 6% de las veces. [19] Cuando se los evaluó más a fondo con un análisis de orina, los bebés con bronquiolitis tuvieron una ITU concomitante en el 0,8% de las veces. [20] Los estudios preliminares han sugerido que los niveles elevados de procalcitonina pueden ayudar a los médicos a determinar la presencia de coinfección bacteriana, lo que podría prevenir el uso y los costos innecesarios de antibióticos. [21]
Diagnóstico diferencial
Hay muchas enfermedades infantiles que pueden presentarse con síntomas respiratorios, particularmente tos persistente y sibilancias. [10] [22] La bronquiolitis se puede diferenciar de algunos de estos por el patrón característico de síntomas febriles anteriores del tracto respiratorio superior que duran de 1 a 3 días, seguidos de tos persistente, taquipnea y sibilancias. [22] Sin embargo, algunos bebés pueden presentar sin fiebre (30% de los casos) o pueden presentar apnea sin otros signos o con poco aumento de peso antes de la aparición de los síntomas. [22] En tales casos, pueden ser útiles pruebas de laboratorio adicionales e imágenes radiográficas. [10] [22] Los siguientes son algunos otros diagnósticos a considerar en un bebé que presenta signos de bronquiolitis: [ cita necesaria ]
La prevención de la bronquiolitis depende en gran medida de medidas para reducir la propagación de los virus que causan infecciones respiratorias (es decir, lavarse las manos y evitar la exposición a personas sintomáticas con infecciones respiratorias). [7] [10] Las pautas son mixtas sobre el uso de guantes, delantales o equipo de protección personal . [7]
Una forma de mejorar el sistema inmunológico es alimentar al bebé con leche materna, especialmente durante el primer mes de vida. [16] [23] Se demostró que las infecciones respiratorias son significativamente menos comunes entre los lactantes amamantados y los lactantes hospitalizados con RSV positivo totalmente amamantados tuvieron estancias hospitalarias más cortas que los lactantes no amamantados o parcialmente amamantados. [10] Las pautas recomiendan la lactancia materna exclusiva para los bebés durante los primeros 6 meses de vida. [10]
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) ha aprobado actualmente dos vacunas contra el VSR para adultos de 60 años o más, Arexvy ( GSK plc ) y Abrysvo ( Pfizer ). [24] Abrysvo también está aprobado para " la inmunización de personas embarazadas entre 32 y 36 semanas de edad gestacional para la prevención de la enfermedad del tracto respiratorio inferior (LRTD, por sus siglas en inglés) y la LRTD grave causada por el virus respiratorio sincitial (VSR) en bebés desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad. edad." [25]
Un segundo anticuerpo monoclonal, Palivizumab , se puede administrar para prevenir la bronquiolitis en bebés menores de un año que nacieron muy prematuramente o que tienen una enfermedad cardíaca subyacente o una enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad. [10] La terapia de inmunización pasiva requiere inyecciones mensuales durante el invierno. [10] A los bebés prematuros sanos que nacieron después de una edad gestacional de 29 semanas no se les debe administrar Palivizumab, ya que los daños superan los beneficios. [10] También se está evaluando la protección pasiva mediante la administración de otros nuevos anticuerpos monoclonales. [18]
Se ha demostrado que la exposición al humo del tabaco aumenta tanto las tasas de enfermedades de las vías respiratorias inferiores en los bebés como el riesgo y la gravedad de la bronquiolitis. [10] El humo del tabaco permanece en el ambiente durante períodos prolongados y en la ropa, incluso cuando se fuma fuera de casa. [10] Las directrices recomiendan que los padres reciban información completa sobre los riesgos de la exposición al humo del tabaco en niños con bronquiolitis. [10] [22]
Gestión
El tratamiento de la bronquiolitis generalmente se centra en la hidratación y los síntomas en lugar de en la infección en sí, ya que la infección seguirá su curso y las complicaciones generalmente provienen de los síntomas mismos. [28] Sin tratamiento activo, la mitad de los casos desaparecerán en 13 días y el 90% en tres semanas. [29] Los niños con síntomas graves, especialmente mala alimentación o deshidratación, pueden ser considerados para el ingreso hospitalario. [7] La saturación de oxígeno por debajo del 90% -92% medida con oximetría de pulso también se utiliza con frecuencia como indicador de la necesidad de hospitalización. [7] Los bebés de alto riesgo, la apnea , la cianosis , la desnutrición y la incertidumbre diagnóstica son indicaciones adicionales de hospitalización. [7]
La mayoría de las pautas recomiendan suficientes líquidos y apoyo nutricional para los niños afectados. [7] Las medidas para las cuales las recomendaciones fueron mixtas incluyen solución salina hipertónica nebulizada, epinefrina nebulizada , fisioterapia torácica y succión nasal. [1] [7] [30] [31] [32] Los tratamientos que la evidencia no respalda incluyen salbutamol , esteroides , antibióticos , antivirales , heliox , presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y niebla fría o inhalación de vapor. [1] [33] [34] [35]
Dieta
Mantener la hidratación es una parte importante del tratamiento de la bronquiolitis. [10] [18] [36] Los bebés con síntomas pulmonares leves pueden requerir sólo observación si la alimentación no se ve afectada. [10] Sin embargo, la ingesta oral puede verse afectada por las secreciones nasales y el aumento del trabajo respiratorio. [10] La mala alimentación o la deshidratación, definida como menos del 50% de la ingesta habitual, a menudo se citan como indicaciones de ingreso hospitalario. [7] Las pautas recomiendan el uso de líquidos nasogástricos o intravenosos en niños con bronquiolitis que no pueden mantener la ingesta oral habitual. [10] [22] [18] El riesgo de hiponatremia y retención de líquidos causados por la atención médica es mínimo con el uso de líquidos isotónicos como solución salina normal , leche materna o fórmula. [10]
Oxígeno
Un recién nacido que lleva un dispositivo CPAP nasal.
El suministro inadecuado de oxígeno al tejido es una de las principales preocupaciones durante la bronquiolitis grave y la saturación de oxígeno a menudo está estrechamente asociada tanto con la necesidad de hospitalización como con la duración continua de la estancia hospitalaria en niños con bronquiolitis. [18] Sin embargo, la saturación de oxígeno es un mal predictor de dificultad respiratoria. [10] La precisión de la oximetría de pulso está limitada en el rango del 76 % al 90 % y existe una correlación débil entre la saturación de oxígeno y la dificultad respiratoria, ya que la hipoxemia breve es común en los bebés sanos. [10] [18] Además, la oximetría de pulso se asocia con frecuentes falsas alarmas y estrés y fatiga de los padres. [10] Los médicos pueden optar por no administrar oxígeno adicional a los niños con bronquiolitis si su saturación de oxígeno es superior al 90%. [10] [22] [18] Además, los médicos pueden optar por no utilizar la oximetría de pulso continua en estas personas. [10]
Al optar por utilizar oxigenoterapia en un niño con bronquiolitis, existe evidencia de que el oxígeno domiciliario puede reducir la tasa de hospitalización y la duración de la estancia, aunque aumentan las tasas de reingreso y las visitas de seguimiento. [10] Además, el uso de una cánula nasal humidificada, calentada y de alto flujo puede ser una terapia inicial segura para disminuir el trabajo respiratorio y la necesidad de intubación . [10] [37] Sin embargo, la evidencia es mixta con respecto al uso de cánula nasal de alto flujo en comparación con la oxigenoterapia estándar o la presión positiva continua en las vías respiratorias . [18] [37] [38] Estas prácticas aún se pueden utilizar en casos graves antes de la intubación. [22] [39] [40] [ necesita actualización ]
Las pruebas de gases en sangre no se recomiendan para personas hospitalizadas con la enfermedad y no son útiles en el tratamiento de rutina de la bronquiolitis. [18] [22] Las personas con dificultad respiratoria que empeora gravemente o insuficiencia respiratoria inminente pueden ser consideradas para una prueba de gases en sangre capilar. [22]
solución salina hipertónica
Las pautas desaconsejan el uso de solución salina hipertónica nebulizada en el departamento de emergencias para niños con bronquiolitis, pero se puede administrar a niños hospitalizados. [10] [18]
La solución salina hipertónica nebulizada (3%) tiene evidencia limitada de beneficio y los estudios previos carecen de consistencia y estandarización. [8] [9] [41] Una revisión de 2017 encontró evidencia provisional de que reduce el riesgo de hospitalización, la duración de la estancia hospitalaria y mejora la gravedad de los síntomas. [8] [42] La mayoría de la evidencia sugiere que la solución salina hipertónica es segura y eficaz para mejorar los síntomas respiratorios de la bronquiolitis leve a moderada después de 24 horas de uso. [43] Sin embargo, no parece eficaz para reducir la tasa de hospitalización cuando se utiliza en la sala de urgencias u otros entornos ambulatorios en los que la duración del tratamiento es breve. [10] Los efectos secundarios fueron leves y se resolvieron espontáneamente. [8]
Broncodilatadores
Las directrices desaconsejan el uso de broncodilatadores en niños con bronquiolitis, ya que la evidencia no respalda un cambio en los resultados con dicho uso. [10] [22] [44] [45] Además, el uso de broncodilatadores en niños tiene efectos adversos, como taquicardia y temblores , además de aumentar los gastos financieros. [46] [44]
Varios estudios han demostrado que la broncodilatación con agentes β-adrenérgicos como el salbutamol puede mejorar los síntomas brevemente pero no afecta el curso general de la enfermedad ni reduce la necesidad de hospitalización. [10] Sin embargo, existen recomendaciones contradictorias sobre el uso de una prueba de un broncodilatador, especialmente en aquellos con antecedentes de sibilancias previas, debido a la dificultad para evaluar una mejoría objetiva de los síntomas. [7] [10] [18] De todos modos, es probable que las sibilancias asociadas a la bronquiolitis no se alivien eficazmente con los broncodilatadores, ya que son causadas por la obstrucción de las vías respiratorias y la obstrucción de los diámetros pequeños de las vías respiratorias por desechos luminales, no por broncoespasmo como en las sibilancias asociadas con el asma que generalmente se producen con los broncodilatadores. trata bien. [44]
El estado actual de la evidencia sugiere que la epinefrina nebulizada no está indicada para niños con bronquiolitis, excepto como prueba de terapia de rescate para casos graves. [10] [22]
La epinefrina es un agonista adrenérgico α y β que se ha utilizado para tratar otras enfermedades del tracto respiratorio superior, como el crup , en forma de solución nebulizada. [49] Un metanálisis Cochrane realizado en 2011 no encontró ningún beneficio en el uso de epinefrina en el ámbito hospitalario y sugirió que puede ser útil en el ámbito ambulatorio para reducir la tasa de hospitalización. [50] [31] Sin embargo, las pautas actuales no respaldan el uso ambulatorio de epinefrina dada la falta de un beneficio sustancial sostenido. [10]
Una revisión de 2017 encontró que la epinefrina inhalada con corticosteroides no cambió la necesidad de hospitalización ni el tiempo de estancia en el hospital. [51] Otros estudios sugieren un efecto sinérgico de la epinefrina con corticosteroides, pero no han demostrado consistentemente beneficios en ensayos clínicos. [10] Las directrices desaconsejan su uso actualmente. [10] [7]
Terapia de fluidos
Aproximadamente el 50% de los lactantes hospitalizados por bronquiolitis requieren fluidoterapia. [52] Algunos están deshidratados y otros no pueden recibir líquidos por vía oral de forma segura. [52] Hay dos enfoques principales para la fluidoterapia: la fluidoterapia intravenosa (IV) y la fluidoterapia por sonda enteral ( nasogástrica u orogástrica ). [52] Ambos enfoques de la fluidoterapia se asocian con una duración similar de la estancia hospitalaria. [52] La terapia con líquidos por sonda enteral puede reducir el riesgo de complicaciones locales, pero la evidencia a favor o en contra de cada enfoque no está clara. [52]
Evidencia poco clara
Actualmente otros medicamentos aún no cuentan con evidencia que respalde su uso, aunque se ha estudiado su uso en la bronquiolitis. [10] [50] Los ensayos experimentales con nuevos medicamentos antivirales en adultos son prometedores, pero aún no está claro si se presentará el mismo beneficio. [18]
El surfactante tuvo efectos favorables en los lactantes gravemente críticos sobre la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI; sin embargo, los estudios fueron pocos y pequeños. [53] [14]
La fisioterapia torácica , como vibración o percusión, para promover la limpieza de las vías respiratorias puede reducir ligeramente la duración de la oxigenoterapia, pero falta evidencia que demuestre otros beneficios. [10] [54] Las personas con dificultad para eliminar las secreciones debido a trastornos subyacentes, como atrofia de los músculos espinales o traqueomalacia grave, pueden ser consideradas para fisioterapia torácica. [22]
La succión de las fosas nasales puede proporcionar un alivio temporal de la congestión nasal, pero se ha demostrado que la succión profunda de la nasofaringe prolonga la estancia hospitalaria en los bebés. [10] [22] La succión de las vías respiratorias superiores se puede considerar en personas con dificultad respiratoria, dificultades para alimentarse o bebés que presentan apnea. [22]
El heliox , una mezcla de oxígeno y helio, un gas inerte, puede ser beneficioso en los lactantes con bronquiolitis aguda grave por VSR que requieren CPAP, pero falta evidencia general. [30]
No existen revisiones sistemáticas ni ensayos controlados sobre la eficacia de los descongestionantes nasales, como la xilometazolina , para el tratamiento de la bronquiolitis. [14]
La ribavirina es un fármaco antiviral que no parece eficaz para la bronquiolitis. [14]
A menudo se administran antibióticos en caso de una infección bacteriana que complica la bronquiolitis, pero no tienen ningún efecto sobre la infección viral subyacente y su beneficio no está claro. [14] [57] [58] El riesgo de bronquiolitis con una infección bacteriana grave concomitante entre los lactantes febriles hospitalizados es mínimo y no se justifican los estudios ni los antibióticos. [10] [20] La terapia adyuvante con azitromicina puede reducir la duración de las sibilancias y la tos en niños con bronquiolitis, pero no tiene efecto sobre la duración de la estancia hospitalaria ni la duración de la oxigenoterapia. [59]
Los corticosteroides , aunque útiles en otras enfermedades respiratorias como el asma y el crup , no tienen ningún beneficio comprobado en el tratamiento de la bronquiolitis y no se recomiendan. [10] [7] [14] [60] [61] Además, la terapia con corticosteroides en niños con bronquiolitis puede prolongar la eliminación y transmisibilidad del virus. [10] La seguridad general de los corticosteroides es cuestionable. [62]
La bronquiolitis suele afectar a bebés y niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno. [18] Es la principal causa de ingreso hospitalario por enfermedades respiratorias entre los bebés en los Estados Unidos y representa una de cada 13 visitas de atención primaria. [7] La bronquiolitis representa el 3% de las visitas al departamento de emergencias de niños menores de 2 años. [14] La bronquiolitis es la infección del tracto respiratorio inferior y la hospitalización más frecuente en lactantes en todo el mundo. [18]
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enlaces externos
Bronquiolitis. Información para pacientes de NHS Choices
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