La bronquiolitis obliterante ( BO ), también conocida como bronquiolitis obliterante , bronquiolitis constrictiva y pulmón palomitas de maíz , es una enfermedad que resulta en la obstrucción de las vías respiratorias más pequeñas de los pulmones ( bronquiolos ) debido a la inflamación . [1] [6] Los síntomas incluyen tos seca, dificultad para respirar, sibilancias y sensación de cansancio . [1] Estos síntomas generalmente empeoran en el transcurso de semanas o meses. [4] No está relacionado con la neumonía organizada criptogénica , anteriormente conocida como bronquiolitis obliterante, neumonía organizada. [4]
Las causas incluyen respirar vapores tóxicos, infecciones respiratorias, trastornos del tejido conectivo o complicaciones después de un trasplante de médula ósea o de corazón-pulmón . [1] Los síntomas pueden no ocurrir hasta dos a ocho semanas después de la exposición tóxica o infección. [1] El mecanismo subyacente implica inflamación que resulta en la formación de tejido cicatricial . [1] El diagnóstico se realiza mediante tomografía computarizada , pruebas de función pulmonar o biopsia de pulmón . [1] Una radiografía de tórax suele ser normal. [4]
Si bien la enfermedad no es reversible, los tratamientos pueden frenar su empeoramiento. [1] Esto puede incluir el uso de corticosteroides o medicamentos inmunosupresores . [1] Se puede ofrecer un trasplante de pulmón . [4] Los resultados suelen ser malos y la mayoría de las personas mueren en meses o años. [4]
La bronquiolitis obliterante es rara en la población general. [4] Sin embargo, afecta aproximadamente al 75% de las personas diez años después de un trasplante de pulmón y hasta al 10% de las personas que han recibido un trasplante de médula ósea de otra persona. [4] La afección se describió claramente por primera vez en 1981. [4] Las descripciones anteriores se produjeron ya en 1956, y Reynaud utilizó por primera vez el término "bronquiolitis obliterante" en 1835. [7] [8]
La bronquiolitis obliterante provoca un empeoramiento de la dificultad para respirar , sibilancias y tos seca . Los síntomas pueden comenzar gradualmente o pueden aparecer síntomas graves de repente. [9] [10] Estos síntomas representan un patrón obstructivo que no es reversible con la terapia broncodilatadora y deben estar relacionados con diversas agresiones pulmonares. [11] Estos insultos incluyen daño por inhalación, lesión autoinmune posterior al trasplante, enfermedades posinfecciosas, reacciones a medicamentos y varias enfermedades autoinmunes. [6]
La bronquiolitis obliterante tiene muchas causas posibles, incluida la enfermedad vascular del colágeno , el rechazo de trasplantes en pacientes trasplantados de órganos , la infección viral ( adenovirus , virus respiratorio sincitial , influenza , VIH , citomegalovirus ), síndrome de Stevens-Johnson , neumonía por Pneumocystis , reacción a medicamentos, aspiración y complicaciones de prematuridad ( displasia broncopulmonar ) y exposición a vapores tóxicos. Las toxinas implicadas en esta afección incluyen diacetilo , dióxido de azufre , dióxido de nitrógeno , amoníaco , cloro , cloruro de tionilo , isocianato de metilo , fluoruro de hidrógeno , bromuro de hidrógeno , cloruro de hidrógeno , sulfuro de hidrógeno , fosgeno , colorantes de poliamida-amina , gas mostaza y ozono . [4] [6] [12] También puede estar presente en pacientes con EII , lupus eritematoso sistémico , artritis idiopática juvenil , artritis reumatoide , ERGE , nefropatía por IgA y ataxia telangiectasia . [13] [14] [6] Se sabe que el carbón activado lo causa cuando se aspira. [15] La ingestión de grandes dosis de papaverina en el vegetal Sauropus androgynus lo ha causado. [16] Además, el trastorno puede ser idiopático (sin causa conocida). [17] [18] [19]
La bronquiolitis obliterante es una complicación común en los trasplantes de pulmón porque los pulmones trasplantados tienen un mayor riesgo de aloinmunización en comparación con los pulmones sanos. La enfermedad a menudo se denomina síndrome de bronquiolitis obliterante (BOS) en el contexto de un trasplante de pulmón y un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). [6] Los pacientes que desarrollan BOS después de un trasplante de pulmón varían en cuanto a la latencia y la gravedad de la enfermedad. [6] Los pacientes a menudo tienen inicialmente una función pulmonar normal en las pruebas de función pulmonar y radiografías de tórax normales. [6] A medida que la enfermedad progresa, comienzan a tener síntomas de dificultad para respirar, tos y sibilancias a medida que su función pulmonar disminuye. El Journal of Heart and Lung Transplantation publicó directrices actualizadas en 2001 para clasificar la gravedad del BOS. [20] Las directrices originales y el sistema de clasificación fueron publicados en 1993 por la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón. [20] Su sistema de puntuación se basa en los cambios en el FEV 1 en los pacientes desde su inicio. [20] Cuando a los pacientes se les diagnostica BOS por primera vez, se les establece su función pulmonar inicial mediante pruebas de función pulmonar en el momento del diagnóstico. [20] El sistema de puntuación BOS es el siguiente:
BOS 0: FEV 1 > 90 % del valor inicial y FEF 25-75 > 75 % del valor inicial
BOS 0-p: FEV 1 81-89 % del valor inicial y/o FEF 25-75 <= 75 % del valor inicial
BOS 1: FEV 1 66-80 % del valor inicial
BOS 2: FEV 1 51-65 % del valor inicial
BOS 3: FEV 1 50 % o menos del valor inicial
El sistema de puntuación muestra una mayor gravedad de la enfermedad a medida que aumenta el número de BOS. [20]
La bronquiolitis obliterante afecta hasta al 5,5% de las personas que han recibido un TCMH. [21] Uno de los mayores factores de riesgo después del TCMH es el desarrollo de EICH con un riesgo del 14%. [22] Otros factores de riesgo posteriores al trasplante incluyen consumo de tabaco, edad del donante, edad del receptor, relación FEV1/FVC basal más baja, raza no caucásica, niveles de IgG circulantes periféricos y más bajos. [6] Sin embargo, los estudios han mostrado resultados mixtos con respecto a estos otros factores de riesgo. Se ha demostrado una asociación entre el mayor uso de células madre periféricas y el riesgo de desarrollar bronquiolitis obliterante. [6] Además, las investigaciones han demostrado un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad durante el primer año después del trasplante si la persona está infectada con el virus respiratorio sincitial o el virus de la parainfluenza dentro de los primeros 100 días posteriores al trasplante. [6]
Hay muchos inhalantes industriales que se sabe que causan varios tipos de bronquiolitis, incluida la bronquiolitis obliterante. [23]
Trabajadores industriales que han presentado bronquiolitis:
El diacetilo es una sustancia química utilizada para producir el saborizante artificial de mantequilla [25] en muchos alimentos, como dulces y palomitas de maíz para microondas, y que se encuentra naturalmente en los vinos. Esto llamó la atención del público por primera vez cuando ocho ex empleados de la planta de palomitas de maíz Gilster-Mary Lee en Jasper, Missouri, desarrollaron bronquiolitis obliterante. Debido a este evento, la bronquiolitis obliterante comenzó a ser denominada en los medios populares como "pulmón de palomitas de maíz" o "pulmón de trabajadores de palomitas de maíz". [26] [27] [28] [29] También se la conoce como "enfermedad pulmonar relacionada con los saborizantes". [30]
Suele encontrarse en niños pequeños y es la causa más común a esta edad. [31] Generalmente ocurre después de una infección viral de adenovirus (tipos 3, 7 y 21), sarampión (rubéola), micoplasma, CMV, influenza y parainfluenza. [4] [6] El síndrome de Swyer-James es una complicación poco común de la bronquiolitis obliterante causada por sarampión o adenovirus. [32] La bronquiolitis obliterante posinfecciosa es más común en el hemisferio sur, particularmente en países como Brasil, Argentina, Australia, Chile y Nueva Zelanda. [33] Hubo una gran prevalencia de la enfermedad en estas áreas durante la década de 1990 y principios de la década de 2000. En un hospital de Buenos Aires, el hospital infantil Ricardo Gutiérrez, la enfermedad representó el 14% de la población de pacientes hospitalizados por enfermedades respiratorias entre 1993 y 2002. [33] Como tal, gran parte de la información sobre la bronquiolitis obliterante posinfecciosa proviene de investigaciones de Sudamérica. Los factores de riesgo más importantes de la enfermedad son la infección por adenovirus y la necesidad de asistencia respiratoria. [33] A diferencia de otra causa de bronquiolitis obliterante en niños, el síndrome de Steven Johnson , la bronquiolitis obliterante posinfecciosa tiende a ser una enfermedad crónica pero no progresiva. [31] La enfermedad puede tener diversos efectos en los niños y su calidad de vida, que se ha estudiado mediante pruebas de función pulmonar, así como su tolerancia al ejercicio. [34] Los niños con una función pulmonar más baja, según sus pruebas de función pulmonar, tienen una menor tolerancia al ejercicio, lo que agrava el impacto de la enfermedad en la función cardiovascular, ya que no pueden mantener una aptitud aeróbica apropiada para su edad. [34] Esto, en última instancia, afecta sus actividades de la vida diaria (AVD) y su calidad de vida en el futuro. [34]
Una forma de bronquiolitis constrictiva está empezando a presentarse en los veteranos de Irak y Afganistán. Se ha atribuido a que los veteranos estuvieron expuestos a pozos de quema de basura. Los veteranos presentan dificultad para respirar y otros síntomas similares al asma. La única forma de diagnosticar esta afección es mediante una biopsia de pulmón, ya que las radiografías de tórax y las tomografías computarizadas son normales. El gobierno de EE. UU. aún niega que exista alguna correlación entre los pozos de quema y los problemas de salud, pero ha iniciado un "Registro de riesgos aéreos y pozos de quema abiertos" para comenzar a rastrear la salud de los veteranos que estuvieron expuestos a los pozos de quema para ver si existe una conexión. . [35] [36]
La Asociación Estadounidense del Pulmón enumera los cigarrillos electrónicos con sabor como un riesgo en 2016. [37] Sin embargo, Health Canada no ha visto ningún caso hasta 2019. [38] Public Health England escribe que la asociación surgió cuando "algunos saborizantes utilizados en Los líquidos electrónicos que proporcionan un sabor a mantequilla contienen el químico diacetilo... sin embargo, el diacetilo está prohibido como ingrediente en los cigarrillos electrónicos y los líquidos electrónicos en el Reino Unido". [39] El sitio web del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido afirma que "vapear no causa pulmón de palomitas de maíz". [40]
El mecanismo subyacente implica lesión e inflamación de las células epiteliales y subepiteliales. Estas células luego pierden la capacidad de reparar el tejido, en particular pierden la capacidad de regenerar la capa epitelial o más externa, lo que lleva al crecimiento excesivo de células que causan cicatrices . [11] [6] [1] Se han descrito múltiples vías de la enfermedad, incluidas las fibróticas, linfocíticas y mediadas por anticuerpos. Sin embargo, si bien cada vía tiene un punto de partida y una causa únicos, el resultado sigue siendo una lesión y una inflamación que provocan cicatrices en el tejido pulmonar. [11] El tejido cicatrizado dificulta la fase de espiración de la respiración, lo que hace que el aire no se expulse de los pulmones. Esto se denomina "atrapamiento de aire", y se puede observar en imágenes médicas. [6] Dado que la cicatrización no es reversible, la enfermedad generalmente no mejora con el tiempo y, dependiendo de la causa, puede progresar hasta la muerte. [11]
La bronquiolitis obliterante a menudo se diagnostica basándose en los síntomas de la enfermedad pulmonar obstructiva después de una lesión pulmonar. El diagnóstico definitivo es mediante biopsia, pero debido a la distribución variable de las lesiones, que da lugar a pruebas falsamente negativas, y al carácter invasivo de este procedimiento, muchas veces no se realiza. [6] [11] A menudo se necesitan varias pruebas para diagnosticar la bronquiolitis obliterante, incluida la espirometría , las pruebas de capacidad de difusión de los pulmones ( DLCO ), las pruebas de volumen pulmonar , las radiografías de tórax , la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) y la biopsia de pulmón . [11] [4]
Las pruebas de espirometría suelen mostrar un patrón obstructivo y es la presentación más común. [6] Son hallazgos comunes una capacidad vital forzada (FVC) ligeramente reducida a normal, y una relación FEV 1 /FVC y un volumen espiratorio forzado (FEV) reducidos con poca o ninguna corrección con el uso de broncodilatadores . [11] [4] Las pruebas de volumen pulmonar pueden mostrar hiperinflación (exceso de aire en los pulmones causado por aire atrapado ). Las pruebas de capacidad de difusión pulmonar ( DLCO ) suelen ser normales; las personas con OB en etapa temprana tienen más probabilidades de tener DLCO normal. [41] El FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1 segundo) debe estar por encima del 80 % de los valores previstos para considerarse normal. La bronquiolitis obliterante lo reduce entre el 16% y el 21%. [42]
Al principio de la enfermedad, la radiografía de tórax suele ser normal, pero puede mostrar hiperinsuflación. [6] A medida que la enfermedad progresa, puede presentarse un patrón reticular con engrosamiento de las paredes de las vías respiratorias. [4] [6] La TCAR también puede mostrar aire atrapado cuando la persona examinada exhala por completo; también puede mostrar engrosamiento de las vías respiratorias y opacidad en los pulmones. [11] Un hallazgo común en la TCAR son áreas irregulares de densidad pulmonar disminuida, lo que significa calibre vascular reducido y atrapamiento de aire. Este patrón a menudo se describe como un "patrón de mosaico" y puede indicar bronquiolitis obliterante. [6]
Las biopsias pulmonares transtorácicas son preferibles para el diagnóstico de BO constrictiva en comparación con las biopsias transbronquiales; Independientemente del tipo de biopsia, sólo se puede lograr un diagnóstico mediante el examen de múltiples muestras. [30] Se prefieren las biopsias transtorácicas a las transbronquiales debido a la heterogeneidad y distribución de las lesiones. [11] El OB se puede clasificar además en dos categorías: constrictivo o proliferativo. [11] El patrón constrictivo se demuestra por infiltrados celulares peribronquiolares que eventualmente causan pequeños daños en las vías respiratorias y conducen a fibrosis subepitelial. [11] El músculo bronquial puede eventualmente fibrosarse, lo que puede identificarse con tinción tricrómica. [11] En lo que respecta a la enfermedad proliferativa, las yemas intraluminales llamadas "cuerpos de Masson" llenan la luz, lo que resulta en la obstrucción bronquiolar. [11] A menudo, las personas con enfermedad proliferativa mostrarán una apariencia de ala de mariposa bajo el microscopio. [11] Un factor determinante clave que se puede observar en la biopsia para diferenciar la enfermedad constrictiva de la proliferativa es la extensión de las lesiones. Ambas lesiones se localizan desde los bronquios pequeños hasta los bronquios membranosos, pero en la enfermedad constrictiva las lesiones son intermitentes, mientras que la enfermedad proliferativa tiene una distribución continua. [11]
Otras afecciones que pueden presentarse de manera similar incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica , asma , bronquiectasias , neumonitis por hipersensibilidad y neumonía . [30] [43]
Las enfermedades causadas por la exposición a inhalantes industriales y pozos de quemado se pueden prevenir con el uso de controles de ingeniería (por ejemplo, campanas extractoras o sistemas cerrados), equipo de protección personal , monitoreo del personal potencialmente afectado, educación y capacitación de los trabajadores. [ cita necesaria ]
La prevención primaria de la bronquiolitis obliterante en personas que han recibido un trasplante de pulmón o una terapia con TCMH es la inmunosupresión. [6] En lo que respecta al postrasplante de pulmón, el régimen general utilizado es la combinación de un inhibidor de la calcineurina combinado con un inhibidor de la síntesis de purinas y un glucocorticoide. [6] A las personas también se les realiza una prueba de función pulmonar inicial posterior al trasplante para determinar si su función pulmonar está disminuyendo con el tiempo. Las personas que han recibido un TCMH, su régimen inmunosupresor generalmente incluye metotrexato en combinación con un inhibidor de la calcineurina para prevenir la EICH, un factor de riesgo para desarrollar bronquiolitis obliterante. [6]
Si bien la enfermedad no es reversible, los tratamientos pueden frenar su empeoramiento. [1] Esto puede incluir el uso de corticosteroides o medicamentos inmunosupresores que pueden tener un efecto en la capacidad de recibir un trasplante de pulmón, si se ofrece. [1] [4] Si los pacientes tienen dificultad para respirar (hipoxemia), se puede complementar con oxígeno. Se recomiendan vacunas de rutina para pacientes con enfermedad pulmonar crónica para prevenir complicaciones de infecciones secundarias debido a neumonía e influenza. [11]
Los receptores de trasplantes corren el riesgo de volver a desarrollar la enfermedad, ya que la bronquiolitis obliterante es una forma de rechazo crónico . La evaluación de intervenciones para su prevención se basa en la detección temprana de resultados anormales de la espirometría o disminuciones inusuales en mediciones repetidas. [ cita necesaria ]
"Bronquiolitis obliterante" fue originalmente un término utilizado por los patólogos para describir dos patrones de enfermedad de las vías respiratorias, [6] el otro era la neumonía organizada por bronquiolitis obliterante (BOOP), ahora conocida como neumonía organizada criptogénica . [6] El nombre bronquiolitis obliterante criptogénica se utiliza cuando se desconoce la causa. [4]
La bronquiolitis obliterante cuando ocurre después de un trasplante de pulmón se conoce como síndrome de bronquiolitis obliterante (BOS). [11] [4] BOS se define como una persona que ha tenido un TCMH o un trasplante de pulmón y desarrolla síntomas o hallazgos radiológicos compatibles con bronquiolitis obliterante, pero que no han sido confirmados mediante biopsia. [22] [44]
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