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síndrome de fragilidad

La fragilidad es un síndrome geriátrico común que implica un riesgo elevado de deterioro catastrófico de la salud y el funcionamiento entre los adultos mayores . La fragilidad es una condición asociada con el envejecimiento y ha sido reconocida durante siglos. Es un marcador de un síndrome de fragilidad más extendido, con debilidad asociada, enlentecimiento, disminución de energía, menor actividad y, cuando es grave, pérdida de peso involuntaria. Como síndrome clínico frecuente en las personas mayores, diversos riesgos para la salud están relacionados con el deterioro de la salud y la fragilidad en la vejez, como caídas, discapacidad, hospitalización y mortalidad. Generalmente, la fragilidad se refiere a adultos mayores que pierden independencia. [1] También se vincula con las experiencias de pérdida de dignidad debido al riesgo de aislamiento social y emocional. La fragilidad ha sido identificada como un factor de riesgo para el desarrollo de demencia .

A medida que la población envejece, un objetivo central de los geriatras y los profesionales de la salud pública es comprender y luego intervenir de manera beneficiosa sobre los factores y procesos que ponen a las personas mayores en tal riesgo, especialmente la mayor vulnerabilidad a los factores estresantes (por ejemplo, calor y frío extremos, infecciones , lesiones o incluso cambios en la medicación) que caracteriza a muchos adultos mayores. [2] [3]

Síndromes geriátricos relacionados con la fragilidad

sarcopenia

La sarcopenia es la pérdida degenerativa de masa, calidad y fuerza del músculo esquelético asociada con el envejecimiento. [4] La tasa de pérdida muscular depende del nivel de ejercicio, las comorbilidades, la nutrición y otros factores. La sarcopenia puede provocar una reducción del estado funcional y causar una discapacidad significativa debido a una mayor debilidad. La pérdida de masa muscular está relacionada con cambios en las vías de señalización de la síntesis muscular, aunque no se comprende completamente. Los mecanismos celulares son distintos de otros tipos de atrofia muscular como la caquexia , en la que el músculo se degrada mediante degradación mediada por citocinas , aunque ambas condiciones pueden coexistir. [5]

Osteoporosis

La osteoporosis provoca una apariencia encorvada en algunas personas. [ cita necesaria ]

La osteoporosis es una enfermedad de los huesos relacionada con la edad que conduce a un mayor riesgo de fractura . En la osteoporosis, la densidad mineral ósea (DMO) se reduce, la microarquitectura ósea se altera y se altera la cantidad y variedad de proteínas en el hueso. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis en las mujeres como una densidad mineral ósea 2,5 desviaciones estándar por debajo de la masa ósea máxima (promedio de mujeres sanas de 20 años) medida por DXA ; El término "osteoporosis establecida" incluye la presencia de una fractura por fragilidad . [6]

La osteoporosis es más común en mujeres después de la menopausia , cuando se le llama osteoporosis posmenopáusica. También puede desarrollarse en hombres. La osteoporosis también puede ocurrir en cualquier persona en presencia de trastornos hormonales particulares y otras enfermedades crónicas o como resultado de medicamentos, específicamente glucocorticoides , cuando la enfermedad se llama osteoporosis inducida por esteroides o glucocorticoides (SIOP o GIOP). Dada su influencia en el riesgo de fractura por fragilidad, la osteoporosis puede afectar significativamente la esperanza y la calidad de vida . [ cita necesaria ]

Debilidad muscular

La debilidad muscular (o falta de fuerza), también conocida como fatiga muscular, se refiere a la incapacidad de ejercer fuerza con los músculos esqueléticos . La debilidad a menudo sigue a la atrofia muscular y una disminución de la actividad, como después de un período prolongado de reposo en cama como resultado de una enfermedad. También hay una aparición gradual de debilidad muscular como resultado de la sarcopenia, la pérdida de músculo esquelético relacionada con la edad. [ cita necesaria ]

La debilidad muscular dificulta la realización de actividades cotidianas, como meterse en la bañera.

A menudo se utiliza una prueba de fuerza durante el diagnóstico de un trastorno muscular antes de que se pueda identificar la etiología . Esta etiología depende del tipo de debilidad muscular, que puede ser verdadera o percibida y variable tópicamente. La verdadera debilidad es sustancial, mientras que la percibida es más bien una sensación de tener que esforzarse más para realizar la misma tarea. [ cita necesaria ] Por otro lado, varias ubicaciones temáticas para la debilidad muscular son centrales, neurales y periféricas. La debilidad de los músculos centrales es un agotamiento general de todo el cuerpo, mientras que la debilidad periférica es un agotamiento de los músculos individuales. La debilidad neuronal se encuentra en algún punto intermedio. [ cita necesaria ]

Mecanismos biológicos y fisiológicos.

Se ha sugerido que las causas de la fragilidad son multifactoriales e implican una desregulación en muchos sistemas fisiológicos. [7] Un estado proinflamatorio, [8] sarcopenia, [9] anemia, [10] [11] deficiencias relativas de hormonas anabólicas (andrógenos y hormona del crecimiento) [12] y exposición excesiva a hormonas catabólicas (cortisol), [13] la resistencia a la insulina, [14] los niveles de glucosa, [15] la función inmune alterada comprometida, [16] [17] las deficiencias de micronutrientes y el estrés oxidativo, [18] se asocian individualmente con una mayor probabilidad de fragilidad. Hallazgos adicionales muestran que el riesgo de fragilidad aumenta con un mayor número de sistemas corporales anormales. [7] Este hallazgo muestra que las intervenciones dirigidas a múltiples sistemas pueden producir mejores resultados en la prevención y el tratamiento de la fragilidad que las intervenciones dirigidas a un solo sistema.

También se han observado asociaciones entre enfermedades específicas y fragilidad, incluidas enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus , enfermedad renal crónica y otras enfermedades en las que la inflamación es prominente. Es posible que estados patológicos clínicamente mensurables puedan manifestarse o detectarse antes de la aparición de la fragilidad. Ningún estado patológico es necesario ni suficiente para la patogénesis de la fragilidad, ya que muchos individuos con enfermedades crónicas no son frágiles. Por lo tanto, en lugar de depender de la presencia de enfermedades mensurables, la fragilidad es una expresión de una masa crítica de deficiencias fisiológicas. La fragilidad ha sido identificada como un factor de riesgo para el desarrollo de demencia . [19]

Comprensión teórica

Los trabajos recientes sobre la fragilidad han buscado caracterizar tanto los cambios subyacentes en el cuerpo como las manifestaciones que hacen que la fragilidad sea reconocible. Todo el mundo está de acuerdo en que la disminución de las reservas fisiológicas y de la resiliencia es la esencia de la fragilidad. [20] Del mismo modo, los científicos coinciden en que el riesgo de fragilidad aumenta con la edad y con la incidencia de enfermedades. Más allá de eso, ahora hay pruebas sólidas que respaldan la teoría de que el desarrollo de la fragilidad implica una disminución en la producción y utilización de energía y en los sistemas de reparación del cuerpo, lo que resulta en una disminución en la función de muchos sistemas fisiológicos diferentes. Esta disminución en múltiples sistemas afecta el comportamiento adaptativo complejo normal que es esencial para la salud [7] y eventualmente resulta en fragilidad que típicamente se manifiesta como un síndrome de una constelación de debilidad, lentitud, actividad reducida, poca energía y pérdida de peso involuntaria. [21] Cuando son más graves, es decir, cuando están presentes 3 o más de estas manifestaciones, el individuo corre un alto riesgo de muerte.

Evaluación de fragilidad

Se plantea la hipótesis de que el síndrome de fragilidad geriátrica refleja deficiencias en la regulación de múltiples sistemas fisiológicos, lo que implica una falta de resiliencia a los desafíos fisiológicos y, por lo tanto, un riesgo elevado de una variedad de criterios de valoración nocivos. En términos generales, la evaluación empírica de la fragilidad geriátrica en individuos busca en última instancia capturar esta o características relacionadas, aunque en la literatura se han desarrollado distintos enfoques para dicha evaluación (ver de Vries et al., 2011 para una revisión completa). [22]

A continuación se analizan dos de los enfoques más utilizados, diferentes en su naturaleza y alcances [23] . Siguen otros enfoques.

Fenotipo de fragilidad física

Un enfoque popular para la evaluación de la fragilidad geriátrica abarca la evaluación de cinco dimensiones que, según la hipótesis, reflejan sistemas cuya regulación alterada subyace al síndrome. Estas cinco dimensiones son:

Estas cinco dimensiones forman criterios específicos que indican un funcionamiento adverso, que se implementan mediante una combinación de medidas autoinformadas y basadas en el desempeño. Aquellos que cumplen al menos tres de los criterios se definen como "frágiles", mientras que aquellos que no cumplen ninguno de los cinco criterios se definen como "robustos". Bandeen-Roche et al. realizan trabajos adicionales sobre la construcción . (2006), [21] aunque algunos de los criterios y medidas exactos difieren (consulte la Tabla 1 del artículo para ver este contraste). Otros estudios en la literatura también han adoptado el enfoque general de Linda P. Fried et al. (2001) [3]

Índice de fragilidad/acumulación de déficit

Otro enfoque notable para la evaluación de la fragilidad geriátrica (si no también, hasta cierto punto, su conceptualización) es el de Rockwood y Mitnitski (2007) [24] en el que la fragilidad se considera en términos del número de "déficits" de salud que se manifiestan en del individuo, lo que lleva a una medida continua de fragilidad (ver Rockwood, Andrew y Mitnitski, 2007, [25] para un contraste de los dos enfoques). Este enfoque fue desarrollado por el Dr. Rockwood y sus colegas de la Universidad de Dalhousie.

Cuatro dominios de fragilidad

En respuesta a un artículo del BMJ se propuso un modelo que consta de cuatro dominios de fragilidad. [26] Esta conceptualización podría verse como una combinación de los modelos fenotípico y de índice. Los investigadores probaron este modelo para detectar señales en datos hospitalarios recopilados de forma rutinaria [27] y luego utilizaron esta señal en el desarrollo de un modelo de fragilidad, encontrando incluso capacidad predictiva en tres resultados de la atención. [28] En el entorno de una residencia de ancianos, un estudio indicó que no se evaluaban de forma rutinaria los cuatro dominios de la fragilidad en los residentes, lo que proporciona evidencia que sugiere que la fragilidad todavía puede verse principalmente sólo en términos de salud física. [29]

COMPARTIR Índice de fragilidad

El índice SHARE-Frailty (SHARE-FI) fue desarrollado originalmente por Romero-Ortuno (2010) [30] e investigadores como parte de la Encuesta sobre envejecimiento saludable y jubilación en Europa. Consta de cinco dominios del fenotipo de fragilidad:

La calculadora SHARE-FI está disponible gratuitamente para su uso en línea. La calculadora clasifica a los individuos como:

  1. frágil
  2. pre-frágil
  3. no frágil / robusto

El SHARE-FI tiene una buena utilidad clínica ya que proporciona una evaluación relativamente rápida de la fragilidad en entornos sanitarios que a menudo cuentan con poco tiempo.

Prevención

Identificación de factores de riesgo.

Al considerar la prevención de la fragilidad, es importante comprender los factores de riesgo que contribuyen a la fragilidad e identificarlos desde el principio. Un estudio observacional de 2005 encontró asociaciones entre la fragilidad y una serie de factores de riesgo como: bajos ingresos, edad avanzada, afecciones médicas crónicas, falta de educación y tabaquismo. [31]

Ejercicio

Un objetivo importante en la prevención de la fragilidad es la actividad física. A medida que las personas envejecen, la actividad física disminuye notablemente; las caídas más pronunciadas se observan en la adolescencia y continúan durante toda la vida. [32] Los niveles más bajos de actividad física y están asociados con y un componente clave del síndrome de fragilidad. Por lo tanto, los regímenes de ejercicio se han examinado en varios estudios como una intervención para prevenir la fragilidad. [33] [34] Un ensayo de control aleatorio publicado en 2017 encontró tasas significativamente más bajas de fragilidad en adultos mayores a los que se les asignó un régimen de ejercicio en comparación con aquellos que estaban en el grupo de control. [33] En este estudio, el 15,3% del grupo de control se volvió frágil en el período del estudio, en comparación con el 4,9% del grupo de ejercicio. El grupo de ejercicio también recibió una evaluación nutricional, que es otro objetivo en la prevención de la fragilidad.

Nutrición

La nutrición también ha sido un objetivo importante en la prevención de la fragilidad. Un artículo de revisión de 2019 examinó una variedad de estudios y encontró evidencia de que la intervención nutricional es una forma eficaz de prevenir la fragilidad. [35] La dieta mediterránea en particular reduce el riesgo de fragilidad hasta en un 60%.

Manejo no quirúrgico

Ejercicio

Las personas que hacen ejercicio parecen tener potencial para prevenir la fragilidad. En 2018, una revisión sistémica concluyó que el ejercicio en grupo tenía el beneficio de retrasar la fragilidad en adultos mayores de 65 años o más. [36]

Terapia ocupacional

Las actividades de la vida diaria (AVD) incluyen actividades que son necesarias para sustentar la vida. Algunos ejemplos son cepillarse los dientes, levantarse de la cama, vestirse, bañarse, etc. La terapia ocupacional proporcionó mejoras modestas en la movilidad de los adultos mayores para realizar AVD. [37]

Suplementación nutricional

La fragilidad puede implicar cambios como la pérdida de peso. Las intervenciones deben centrarse en cualquier dificultad con la suplementación y la dieta. Para quienes pueden estar desnutridos y no consumir las calorías adecuadas, los suplementos nutricionales orales entre comidas pueden disminuir los déficits nutricionales. [38]

Con la edad viene la disminución de la densidad ósea . Por lo tanto, la suplementación con vitamina D puede proporcionar los beneficios de mejorar la estabilidad y la retención de la fuerza muscular. [39]

Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos pueden ser útiles para personas que experimentan un estado avanzado de fragilidad con posibles otras comorbilidades. Mejorar la calidad de vida reduciendo el dolor y otros síntomas dañinos es el objetivo de los cuidados paliativos. Un estudio demostró la reducción de costos al centrarse en cuidados paliativos en lugar de tratamientos costosos que pueden ser innecesarios e inútiles. [40]

Resultados quirúrgicos

Las personas mayores frágiles corren un riesgo significativo de sufrir complicaciones posquirúrgicas y la necesidad de cuidados prolongados. La fragilidad duplica con creces el riesgo de morbilidad y mortalidad por cirugía y afecciones cardiovasculares. [41] La evaluación de pacientes mayores antes de cirugías electivas puede predecir con precisión las trayectorias de recuperación de los pacientes. [42] Una escala de fragilidad consta de cinco ítems: [3]

Una persona sana obtiene una puntuación de 0; una persona muy frágil obtiene una puntuación de 5. En comparación con las personas mayores no frágiles, las personas con puntuaciones de fragilidad intermedias (2 o 3) tienen el doble de probabilidades de sufrir complicaciones posquirúrgicas, pasan un 50 % más de tiempo en el hospital y tienen tres veces más probabilidades de sufrir complicaciones posquirúrgicas. probable que sean dados de alta a un centro de enfermería especializada en lugar de a sus propios hogares. [42] Los pacientes ancianos frágiles (puntuación de 4 o 5) tienen resultados aún peores, y el riesgo de ser dados de alta a un hogar de ancianos aumenta a veinte veces la tasa de los ancianos no frágiles.

Epidemiología y salud pública

La fragilidad es un síndrome geriátrico común. Las estimaciones de la prevalencia de la fragilidad en las poblaciones de mayor edad pueden variar según una serie de factores, incluido el entorno en el que se estima la prevalencia (por ejemplo, residencia de ancianos (mayor prevalencia) frente a comunidad (menor prevalencia)) y la definición operativa utilizada para definirla. fragilidad. Utilizando el marco fenotípico de fragilidad ampliamente utilizado propuesto por Fried et al. (2001), [3] se han informado estimaciones de prevalencia del 7 al 16% en adultos mayores no institucionalizados que viven en la comunidad.

La aparición de fragilidad aumenta progresivamente con la edad, es más común en mujeres mayores que en hombres y entre aquellas de nivel socioeconómico más bajo. Los adultos mayores frágiles corren un alto riesgo de sufrir importantes resultados adversos para la salud, como discapacidad, caídas, institucionalización, hospitalización y mortalidad.

La investigación epidemiológica hasta la fecha ha llevado a la identificación de una serie de factores de riesgo de fragilidad, entre ellos: (a) enfermedades crónicas, como enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad renal crónica, depresión y deterioro cognitivo; [43] (b) alteraciones fisiológicas, como activación de los sistemas de inflamación y coagulación, [8] anemia, [10] [11] aterosclerosis, [44] disfunción autonómica, [10] [45] anomalías hormonales, [12] obesidad , [46] hipovitaminosis D en hombres, [47] y factores relacionados con el entorno, como el espacio de vida y las características del vecindario. [48] ​​Los avances sobre los factores de riesgo de fragilidad potencialmente modificables ofrecen ahora la base para un esfuerzo de investigación traslacional dirigido a la prevención y el tratamiento de la fragilidad en adultos mayores. Una revisión sistemática reciente encontró que las intervenciones con ejercicios pueden aumentar la fuerza muscular y mejorar la función física; sin embargo, los resultados son inconsistentes en los adultos mayores frágiles que viven en la comunidad. [49]

Una revisión analizó la relación entre el síndrome de fragilidad y la isquemia crónica de las extremidades inferiores en personas con diabetes. Por un lado, la isquemia crónica de las extremidades inferiores puede predisponer al desarrollo de fragilidad; por otro lado, la presencia de fragilidad puede afectar el pronóstico en pacientes con enfermedad arterial periférica. [50]

Diferencias de sexo en la fragilidad

Los metanálisis han demostrado que la prevalencia de fragilidad es mayor en las mujeres adultas mayores, en comparación con los hombres mayores. [51] [52] Esta diferencia de sexo también se encontró consistentemente en modelos de investigación preclínica, [53] lo que indica un dimorfismo sexual conservado en la aparición de la fragilidad entre especies, y quizás también en la fisiopatología subyacente. Investigaciones recientes, en las que se tomaron biopsias musculares de adultos mayores débiles y en forma de ambos sexos, han demostrado alteraciones específicas del sexo en el contenido muscular en asociación con la debilidad física relacionada con la fragilidad. [54] En conjunto, estos hallazgos indican la paradoja de la salud y la supervivencia entre hombres y mujeres, ya que la esperanza de vida de las mujeres es más larga en comparación con los hombres, sin embargo, la prevalencia de la fragilidad es mayor en las mujeres en comparación con los hombres. Investigaciones futuras aún tienen que revelar dónde se puede encontrar el origen de la mayor prevalencia de fragilidad en las mujeres.

Ensayos clínicos en curso

A septiembre de 2021 , los ensayos clínicos en curso sobre el síndrome de fragilidad en los EE. UU. incluyen:

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