La mayoría de las personas que experimentan eventos traumáticos no desarrollan PTSD. [2] Las personas que experimentan violencia interpersonal como violación, otras agresiones sexuales, secuestro, acoso, abuso físico por parte de una pareja íntima y abuso infantil tienen más probabilidades de desarrollar PTSD que aquellas que experimentan traumas no basados en agresión , como accidentes. y desastres naturales . [12] [13] [14] Aquellos que experimentan traumas prolongados, como esclavitud, campos de concentración o abuso doméstico crónico, pueden desarrollar un trastorno de estrés postraumático complejo (C-PTSD). El C-PTSD es similar al PTSD, pero tiene un efecto distinto en la regulación emocional y la identidad central de una persona. [15]
La prevención puede ser posible cuando la consejería está dirigida a aquellos con síntomas tempranos, pero no es efectiva cuando se brinda a todas las personas expuestas a un trauma, independientemente de si los síntomas están presentes. [2] Los principales tratamientos para las personas con PTSD son el asesoramiento (psicoterapia) y la medicación. [4] [16] Los antidepresivos del tipo ISRS o IRSN son los medicamentos de primera línea utilizados para el trastorno de estrés postraumático y son moderadamente beneficiosos para aproximadamente la mitad de las personas. [6] Los beneficios de la medicación son menores que los observados con asesoramiento. [2] No se sabe si el uso de medicamentos y asesoramiento juntos tiene mayores beneficios que cualquiera de los métodos por separado. [2] [17] Los medicamentos, aparte de algunos ISRS o IRSN, no tienen evidencia suficiente para respaldar su uso y, en el caso de las benzodiazepinas , pueden empeorar los resultados. [18] [19]
En los Estados Unidos, alrededor del 3,5% de los adultos padecen trastorno de estrés postraumático en un año determinado y el 9% de las personas lo desarrollan en algún momento de su vida. [1] En gran parte del resto del mundo, las tasas durante un año determinado están entre el 0,5% y el 1%. [1] Pueden producirse tasas más altas en regiones de conflicto armado . [2] Es más común en mujeres que en hombres. [4]
Los síntomas de los trastornos mentales relacionados con el trauma están documentados al menos desde la época de los antiguos griegos . [20] Se ha argumentado que existen algunos casos de evidencia de enfermedad postraumática de los siglos XVII y XVIII, como el diario de Samuel Pepys , quien describió síntomas intrusivos y angustiosos después del incendio de Londres de 1666 . [21] Durante las guerras mundiales , la condición fue conocida bajo varios términos, incluyendo ' shock ', 'nervios de guerra', neurastenia y ' neurosis de combate '. [22] [23] El término "trastorno de estrés postraumático" se empezó a utilizar en la década de 1970, en gran parte debido a los diagnósticos de los veteranos militares estadounidenses de la guerra de Vietnam . [24] Fue reconocido oficialmente por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 1980 en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III). [25]
Síntomas
Los miembros del servicio utilizan el arte para aliviar los síntomas de PTSD.
Los síntomas del trastorno de estrés postraumático generalmente comienzan dentro de los primeros tres meses después del evento traumático que lo provocó, pero es posible que no comiencen hasta años después. [1] [4] En el caso típico, el individuo con PTSD evita persistentemente pensamientos y emociones relacionados con el trauma o la discusión del evento traumático e incluso puede tener amnesia del evento ( amnesia disociativa ). [1] Sin embargo, el individuo comúnmente revive el evento a través de recuerdos intrusivos y recurrentes, episodios disociativos de revivir el trauma (" flashbacks ") y pesadillas (50 a 70%). [26] [27] [28] Si bien es común tener síntomas después de cualquier evento traumático, estos deben persistir en un grado suficiente (es decir, causar disfunción en la vida o niveles clínicos de angustia) durante más de un mes después del trauma para clasificarse como trastorno de estrés postraumático (una disfunción o malestar clínicamente significativo durante menos de un mes después del trauma puede ser un trastorno de estrés agudo ). [1] [29] [30] [31] Algunos después de un evento traumático experimentan un crecimiento postraumático . [32]
Condiciones médicas asociadas
Los sobrevivientes de traumas a menudo desarrollan depresión, trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo además del trastorno de estrés postraumático. [33] Más del 50% de las personas con trastorno de estrés postraumático tienen trastornos comórbidos de ansiedad , estado de ánimo o uso de sustancias . [34]
El trastorno por consumo de sustancias , como el trastorno por consumo de alcohol , suele coexistir con el trastorno de estrés postraumático. [35] La recuperación del trastorno de estrés postraumático u otros trastornos de ansiedad puede verse obstaculizada, o la condición empeorar, cuando los trastornos por uso de sustancias son comórbidos con el trastorno de estrés postraumático. Resolver estos problemas puede mejorar el estado de salud mental y los niveles de ansiedad de un individuo. [36] [37]
El trastorno de estrés postraumático tiene una fuerte asociación con el tinnitus , [38] e incluso puede ser la causa del tinnitus. [39]
En niños y adolescentes, existe una fuerte asociación entre las dificultades de regulación emocional (p. ej., cambios de humor, arrebatos de ira, rabietas ) y los síntomas de estrés postraumático, independientemente de la edad, el sexo o el tipo de trauma. [40]
Daño moral: el sentimiento de angustia moral, como vergüenza o culpa después de una transgresión moral, se asocia con el trastorno de estrés postraumático, pero se distingue de él. El daño moral se asocia con la vergüenza y la culpa, mientras que el trastorno de estrés postraumático se asocia con la ansiedad y el miedo. [41] : 2,8,11
En un estudio poblacional que examinó a los veteranos de la Guerra de Vietnam , la presencia de trastorno de estrés postraumático y la exposición a factores estresantes de alto nivel en el campo de batalla se asociaron con un riesgo dos veces mayor de muerte, siendo las principales causas de muerte la cardiopatía isquémica o el cáncer de el tracto respiratorio, incluido el cáncer de pulmón . [34] [42]
Las personas consideradas en riesgo de desarrollar PTSD incluyen al personal militar de combate, los sobrevivientes de desastres naturales, los sobrevivientes de campos de concentración y los sobrevivientes de delitos violentos. Las personas empleadas en ocupaciones que las exponen a la violencia (como los soldados) o a desastres (como los trabajadores de los servicios de emergencia ) también están en riesgo. [44] Otras ocupaciones con mayor riesgo incluyen agentes de policía, bomberos, personal de ambulancias, profesionales de la salud, maquinistas, buzos, periodistas y marineros, así como personas que trabajan en bancos, oficinas de correos o en tiendas. [45] La intensidad del evento traumático también se asocia con un riesgo posterior de desarrollar PTSD, con experiencias relacionadas con muertes presenciadas, o torturas, lesiones, desfiguraciones corporales o lesiones cerebrales traumáticas presenciadas o experimentadas que están altamente asociadas con el desarrollo de PTSD. Del mismo modo, las experiencias inesperadas o de las que la víctima no puede escapar también se asocian con un alto riesgo de desarrollar trastorno de estrés postraumático. [34]
Trauma
El trastorno de estrés postraumático se ha asociado con una amplia gama de eventos traumáticos. El riesgo de desarrollar trastorno de estrés postraumático después de un evento traumático varía según el tipo de trauma [46] [47] y es mayor después de la exposición a violencia sexual (11,4%), particularmente violación (19,0%). [48] Los hombres tienen más probabilidades de experimentar un evento traumático (de cualquier tipo), pero las mujeres tienen más probabilidades de experimentar el tipo de evento traumático de alto impacto que puede conducir al trastorno de estrés postraumático, como la violencia interpersonal y la agresión sexual . [49]
Los sobrevivientes de colisiones automovilísticas, tanto niños como adultos, corren un mayor riesgo de sufrir trastorno de estrés postraumático. [50] [51] A nivel mundial, alrededor del 2,6% de los adultos son diagnosticados con trastorno de estrés postraumático después de un accidente de tráfico que no pone en peligro su vida, y una proporción similar de niños desarrolla trastorno de estrés postraumático. [48] El riesgo de trastorno de estrés postraumático casi se duplica al 4,6% en accidentes automovilísticos potencialmente mortales. [48] Las mujeres tenían más probabilidades de ser diagnosticadas con trastorno de estrés postraumático después de un accidente de tráfico , ya sea que el accidente haya ocurrido durante la niñez o la edad adulta. [50] [51]
Se han estudiado las reacciones de estrés postraumático en niños y adolescentes. [52] La tasa de trastorno de estrés postraumático puede ser menor en niños que en adultos, pero en ausencia de terapia, los síntomas pueden continuar durante décadas. [53] Una estimación sugiere que la proporción de niños y adolescentes que padecen PTSD en una población no devastada por la guerra en un país desarrollado puede ser del 1% en comparación con el 1,5% al 3% de los adultos. [53] En promedio, el 16% de los niños expuestos a un evento traumático desarrollan PTSD, y la incidencia varía según el tipo de exposición y el género. [54] Al igual que en la población adulta, los factores de riesgo de trastorno de estrés postraumático en los niños incluyen: género femenino , exposición a desastres (naturales o provocados por el hombre), conductas de afrontamiento negativas y/o falta de sistemas de apoyo social adecuados . [55]
Los modelos predictivos han encontrado consistentemente que el trauma infantil, la adversidad crónica, las diferencias neurobiológicas y los factores estresantes familiares se asocian con el riesgo de trastorno de estrés postraumático después de un evento traumático en la edad adulta. [56] [57] [58] Ha sido difícil encontrar aspectos consistentes de los eventos que predicen, pero la disociación peritraumática ha sido un indicador predictivo bastante consistente del desarrollo de PTSD. [59] La proximidad, la duración y la gravedad del trauma tienen un impacto. Se ha especulado que los traumas interpersonales causan más problemas que los impersonales, [60] pero esto es controvertido. [61] El riesgo de desarrollar trastorno de estrés postraumático aumenta en personas que están expuestas a abuso físico , agresión física o secuestro . [62] [63] Las mujeres que experimentan violencia física tienen más probabilidades de desarrollar PTSD que los hombres. [62]
La violencia de pareja
Una persona que ha estado expuesta a violencia doméstica está predispuesta a desarrollar PTSD. Existe una fuerte asociación entre el desarrollo de PTSD en madres que sufrieron violencia doméstica durante el período perinatal de su embarazo. [64]
Quienes han sufrido agresión sexual o violación pueden desarrollar síntomas de trastorno de estrés postraumático. [65] [66] La probabilidad de síntomas sostenidos de PTSD es mayor si el violador confinó o inmovilizó a la persona, si la persona violada creía que el violador la mataría, la persona violada era muy joven o muy vieja, y si el violador era alguien que conocían. La probabilidad de que se mantengan síntomas graves también es mayor si las personas que rodean a la sobreviviente ignoran (o ignoran) la violación o culpan a la sobreviviente de la violación. [67]
Trauma relacionado con la guerra
El servicio militar en combate es un factor de riesgo para desarrollar PTSD. [34] Alrededor del 78% de las personas expuestas al combate no desarrollan PTSD; en aproximadamente el 25% del personal militar que desarrolla PTSD, su aparición se retrasa. [34]
Los refugiados también corren un mayor riesgo de sufrir trastorno de estrés postraumático debido a su exposición a la guerra, las dificultades y los eventos traumáticos. Las tasas de trastorno de estrés postraumático entre las poblaciones de refugiados oscilan entre el 4% y el 86%. [68] Si bien las tensiones de la guerra afectan a todos los involucrados, se ha demostrado que las personas desplazadas lo son más que otras. [69]
Los desafíos relacionados con el bienestar psicosocial general de los refugiados son complejos y tienen matices individuales. Los refugiados tienen niveles reducidos de bienestar y una alta tasa de angustia mental debido a traumas pasados y actuales. Los grupos que se ven especialmente afectados y cuyas necesidades a menudo quedan insatisfechas son las mujeres, las personas mayores y los menores no acompañados. [70] El estrés postraumático y la depresión en las poblaciones de refugiados también tienden a afectar su éxito educativo. [70]
Muerte inesperada de un ser querido.
La muerte repentina e inesperada de un ser querido es el tipo de evento traumático más común reportado en estudios transnacionales. [48] [71] Sin embargo, la mayoría de las personas que experimentan este tipo de evento no desarrollarán PTSD. Un análisis de la Encuesta Mundial de Salud Mental de la OMS encontró un riesgo del 5,2% de desarrollar trastorno de estrés postraumático después de enterarse de la muerte inesperada de un ser querido. [71] Debido a la alta prevalencia de este tipo de evento traumático, la muerte inesperada de un ser querido representa aproximadamente el 20% de los casos de PTSD en todo el mundo. [48]
Enfermedad que amenaza la vida
Las condiciones médicas asociadas con un mayor riesgo de trastorno de estrés postraumático incluyen cáncer, [72] [73] [74] ataque cardíaco, [75] y accidente cerebrovascular. [76] El 22% de los sobrevivientes de cáncer presentan síntomas similares al trastorno de estrés postraumático de por vida. [77] La hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) también es un factor de riesgo para el trastorno de estrés postraumático. [78] Algunas mujeres experimentan PTSD debido a sus experiencias relacionadas con el cáncer de mama y la mastectomía . [79] [80] [72] Los seres queridos de quienes experimentan enfermedades potencialmente mortales también corren el riesgo de desarrollar trastorno de estrés postraumático, como los padres de un niño con enfermedades crónicas. [81]
Existen investigaciones que demuestran que los sobrevivientes de episodios psicóticos , que existen en enfermedades como la esquizofrenia , el trastorno esquizoafectivo , el trastorno bipolar I y otras, tienen un mayor riesgo de sufrir trastorno de estrés postraumático debido a las experiencias que uno puede tener durante y después de la psicosis. Dichas experiencias traumáticas incluyen, entre otras, el tratamiento que los pacientes experimentan en hospitales psiquiátricos , interacciones policiales debido a comportamiento psicótico, comportamiento e intentos suicidas, estigma social y vergüenza debido al comportamiento durante la psicosis, frecuentes experiencias aterradoras debido a la psicosis y el miedo a perder el control o la pérdida real de control. La incidencia de PTSD en sobrevivientes de psicosis puede ser tan baja como 11% y tan alta como 67%. [82] [83] [84]
Trauma relacionado con el embarazo
Las mujeres que sufren un aborto espontáneo corren el riesgo de sufrir trastorno de estrés postraumático. [85] [86] [87] Quienes experimentan abortos espontáneos posteriores tienen un mayor riesgo de sufrir trastorno de estrés postraumático en comparación con quienes experimentan solo uno. [85] El trastorno de estrés postraumático también puede ocurrir después del parto y el riesgo aumenta si una mujer ha experimentado un trauma antes del embarazo. [88] [89] Se estima que la prevalencia del trastorno de estrés postraumático después de un parto normal (es decir, excluyendo la muerte fetal o complicaciones mayores) está entre 2,8 y 5,6 % a las seis semanas después del parto, [90] y las tasas caen al 1,5 % a los seis meses después del parto. [90] [91] Los síntomas del trastorno de estrés postraumático son comunes después del parto, con una prevalencia del 24 al 30,1 % [90] a las seis semanas y que cae al 13,6 % a los seis meses. [92] El parto de emergencia también está asociado con el trastorno de estrés postraumático. [93]
Hay pruebas de que la susceptibilidad al trastorno de estrés postraumático es hereditaria . Aproximadamente el 30% de la variación en el trastorno de estrés postraumático se debe únicamente a la genética . [59] Para las parejas de gemelos expuestas al combate en Vietnam, tener un gemelo monocigótico (idéntico) con PTSD se asoció con un mayor riesgo de que el co-gemelo tuviera PTSD en comparación con los gemelos que eran dicigóticos (gemelos no idénticos). [94] Las mujeres con un hipocampo más pequeño podrían tener más probabilidades de desarrollar PTSD después de un evento traumático según los hallazgos preliminares. [95] La investigación también ha encontrado que el trastorno de estrés postraumático comparte muchas influencias genéticas comunes a otros trastornos psiquiátricos. Los trastornos de pánico y ansiedad generalizada y el trastorno de estrés postraumático comparten el 60% de la misma variación genética. El alcohol, la nicotina y la dependencia de drogas comparten más del 40% de similitudes genéticas. [59]
Se han identificado varios indicadores biológicos que están relacionados con el desarrollo posterior de PTSD. Se han identificado respuestas de sobresalto intensificadas y, sólo con resultados preliminares, un volumen más pequeño del hipocampo como posibles biomarcadores de un mayor riesgo de desarrollar trastorno de estrés postraumático. [96]
Fisiopatología
Neuroendocrinología
Los síntomas de trastorno de estrés postraumático pueden aparecer cuando un evento traumático provoca una respuesta exagerada de adrenalina, lo que crea patrones neurológicos profundos en el cerebro. Estos patrones pueden persistir mucho después del evento que desencadenó el miedo, haciendo que un individuo sea hipersensible a futuras situaciones de miedo. [29] [97] Durante las experiencias traumáticas, los altos niveles de hormonas del estrés secretadas suprimen la actividad hipotalámica que puede ser un factor importante en el desarrollo del trastorno de estrés postraumático. [98]
El trastorno de estrés postraumático provoca cambios bioquímicos en el cerebro y el cuerpo, que se diferencian de otros trastornos psiquiátricos como la depresión mayor . Las personas diagnosticadas con PTSD responden más fuertemente a una prueba de supresión con dexametasona que las personas diagnosticadas con depresión clínica . [99] [100]
La mayoría de las personas con trastorno de estrés postraumático muestran una secreción baja de cortisol y una secreción alta de catecolaminas en la orina , [101] con una relación norepinefrina /cortisol, en consecuencia, mayor que la de individuos comparables no diagnosticados. [102] Esto contrasta con la respuesta normativa de lucha o huida , en la que tanto los niveles de catecolaminas como de cortisol se elevan después de la exposición a un factor estresante. [103]
Se ha demostrado que el mantenimiento del miedo incluye el eje HPA, el locus coeruleus - sistemas noradrenérgicos y las conexiones entre el sistema límbico y la corteza frontal . El eje HPA que coordina la respuesta hormonal al estrés, [107] que activa el sistema noradrenérgico LC, está implicado en la consolidación excesiva de recuerdos que se produce después de un trauma. [108] Esta consolidación excesiva aumenta la probabilidad de desarrollar trastorno de estrés postraumático. La amígdala es responsable de la detección de amenazas y de las respuestas de miedo condicionadas e incondicionadas que se llevan a cabo como respuesta a una amenaza. [59]
El eje HPA es responsable de coordinar la respuesta hormonal al estrés. [59] Dada la fuerte supresión del cortisol por la dexametasona en el trastorno de estrés postraumático, las anomalías del eje HPA probablemente se deban a una fuerte inhibición por retroalimentación negativa del cortisol, probablemente debido a una mayor sensibilidad de los receptores de glucocorticoides . [109]
Se ha planteado la hipótesis de que el trastorno de estrés postraumático es una vía de aprendizaje desadaptativa para responder al miedo a través de un eje HPA hipersensible, hiperreactivo e hipersensible. [110]
Los niveles bajos de cortisol pueden predisponer a las personas al trastorno de estrés postraumático: después de un trauma de guerra, los soldados suecos que servían en Bosnia y Herzegovina con niveles bajos de cortisol en la saliva antes del servicio tenían un mayor riesgo de reaccionar con síntomas de trastorno de estrés postraumático, después del trauma de guerra, que los soldados con niveles normales antes del servicio. . [111] Debido a que el cortisol normalmente es importante para restaurar la homeostasis después de la respuesta al estrés, se cree que los sobrevivientes de traumas con niveles bajos de cortisol experimentan una respuesta pobremente contenida, es decir, más prolongada y angustiosa, lo que prepara el escenario para el trastorno de estrés postraumático.
Se cree que el sistema noradrenérgico locus coeruleus media en la consolidación excesiva de la memoria del miedo. Los niveles altos de cortisol reducen la actividad noradrenérgica y, debido a que las personas con PTSD tienden a tener niveles reducidos de cortisol, se ha propuesto que las personas con PTSD no pueden regular la mayor respuesta noradrenérgica al estrés traumático. [98] Se cree que los recuerdos intrusivos y las respuestas de miedo condicionadas son el resultado de la respuesta a desencadenantes asociados. Se ha informado que el neuropéptido Y (NPY) reduce la liberación de norepinefrina y se ha demostrado que tiene propiedades ansiolíticas en modelos animales. Los estudios han demostrado que las personas con trastorno de estrés postraumático demuestran niveles reducidos de NPY, lo que posiblemente indica un aumento de sus niveles de ansiedad. [59]
Otros estudios indican que las personas con trastorno de estrés postraumático tienen niveles crónicamente bajos de serotonina , lo que contribuye a los síntomas conductuales comúnmente asociados, como ansiedad, cavilaciones, irritabilidad, agresión, tendencias suicidas e impulsividad. [112] La serotonina también contribuye a la estabilización de la producción de glucocorticoides.
Varios estudios describieron concentraciones elevadas de la hormona tiroidea triyodotironina en el trastorno de estrés postraumático. [113] Este tipo de adaptación alostática tipo 2 puede contribuir a una mayor sensibilidad a las catecolaminas y otros mediadores del estrés.
La hiperreactividad en el sistema de norepinefrina también puede ser causada por una exposición continua a un estrés elevado. La sobreactivación de los receptores de norepinefrina en la corteza prefrontal puede estar relacionada con los flashbacks y las pesadillas que experimentan con frecuencia las personas con trastorno de estrés postraumático. Una disminución en otras funciones de la norepinefrina (conciencia del entorno actual) impide que los mecanismos de memoria en el cerebro procesen la experiencia, y las emociones que la persona experimenta durante un flashback no están asociadas con el entorno actual. [112]
Existe una considerable controversia dentro de la comunidad médica con respecto a la neurobiología del trastorno de estrés postraumático. Una revisión de 2012 no mostró una relación clara entre los niveles de cortisol y el trastorno de estrés postraumático. La mayoría de los informes indican que las personas con trastorno de estrés postraumático tienen niveles elevados de hormona liberadora de corticotropina , niveles más bajos de cortisol basal y una mayor supresión de la retroalimentación negativa del eje HPA por la dexametasona . [59] [114]
Neuroanatomía
Regiones del cerebro asociadas con el estrés y el trastorno de estrés postraumático [115]
Un metanálisis de estudios de resonancia magnética estructural encontró una asociación con una reducción del volumen cerebral total, el volumen intracraneal y los volúmenes del hipocampo , la corteza de la ínsula y el cíngulo anterior . [116] Gran parte de esta investigación se deriva del trastorno de estrés postraumático en personas expuestas a la guerra de Vietnam. [117] [118]
Las personas con trastorno de estrés postraumático tienen una actividad cerebral disminuida en las cortezas cingulada anterior dorsal y rostral y en la corteza prefrontal ventromedial , áreas vinculadas a la experiencia y regulación de las emociones. [119]
La amígdala participa fuertemente en la formación de recuerdos emocionales, especialmente los relacionados con el miedo. Durante un estrés elevado, se suprime el hipocampo , que está asociado con colocar los recuerdos en el contexto correcto de espacio y tiempo y con la recuperación de recuerdos. Según una teoría, esta supresión puede ser la causa de los flashbacks que pueden afectar a las personas con trastorno de estrés postraumático. Cuando alguien con PTSD sufre estímulos similares al evento traumático, el cuerpo percibe que el evento ocurre nuevamente porque el recuerdo nunca se registró adecuadamente en la memoria de la persona. [59] [120]
El modelo amígdalocéntrico del trastorno de estrés postraumático propone que la amígdala está muy excitada y insuficientemente controlada por la corteza prefrontal medial y el hipocampo, en particular durante la extinción . [121] Esto es consistente con una interpretación del PTSD como un síndrome de capacidad de extinción deficiente. [121] [122]
El núcleo basolateral (BLA) de la amígdala es responsable de la comparación y el desarrollo de asociaciones entre respuestas condicionadas y no condicionadas a los estímulos, lo que da como resultado el condicionamiento del miedo presente en el trastorno de estrés postraumático. El BLA activa el núcleo central (CeA) de la amígdala, que elabora la respuesta de miedo (incluida la respuesta conductual a la amenaza y la respuesta de sobresalto elevada). Las entradas inhibidoras descendentes de la corteza prefrontal medial (mPFC) regulan la transmisión desde el BLA al CeA, que se supone que desempeña un papel en la extinción de las respuestas de miedo condicionadas. [59]
Si bien en general la hiperactividad de la amígdala se informa mediante metanálisis de neuroimagen funcional en el trastorno de estrés postraumático, existe un gran grado de heterogeneidad, más que en el trastorno de ansiedad social o el trastorno fóbico. Al comparar los grupos dorsal (aproximadamente el CeA) y ventral (aproximadamente el BLA), la hiperactividad es más robusta en el grupo ventral, mientras que la hipoactividad es evidente en el grupo dorsal. La distinción puede explicar las emociones embotadas en el PTSD (a través de la desensibilización en el CeA), así como el componente relacionado con el miedo. [123]
En un estudio de 2007, los veteranos de guerra de Vietnam con trastorno de estrés postraumático mostraron una reducción del 20% en el volumen de su hipocampo en comparación con los veteranos que no presentaban tales síntomas. [124] Este hallazgo no se replicó en pacientes con trastorno de estrés postraumático crónico traumatizados en un accidente aéreo en una exhibición aérea en 1988 (Ramstein, Alemania). [125]
La evidencia sugiere que los niveles de cannabinoides endógenos se reducen en el trastorno de estrés postraumático, particularmente anandamida , y que los receptores de cannabinoides (CB1) aumentan para compensar. [126] Parece haber un vínculo entre el aumento de la disponibilidad del receptor CB1 en la amígdala y el procesamiento anormal de amenazas y la hiperactivación, pero no la disforia, en los sobrevivientes de traumas.
Un estudio de 2020 no encontró evidencia para conclusiones de investigaciones anteriores que sugirieran que un coeficiente intelectual bajo sea un factor de riesgo para desarrollar trastorno de estrés postraumático. [127]
Diagnóstico
El trastorno de estrés postraumático puede ser difícil de diagnosticar debido a:
la naturaleza subjetiva de la mayoría de los criterios de diagnóstico (aunque esto es cierto para muchos trastornos mentales);
la posibilidad de que se informe en exceso , por ejemplo, al solicitar prestaciones por incapacidad o cuando el trastorno de estrés postraumático podría ser un factor atenuante en la sentencia penal [128]
la posibilidad de que no se informen lo suficiente, por ejemplo, estigma, orgullo, temor de que un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático pueda impedir ciertas oportunidades de empleo;
los síntomas se superponen con otros trastornos mentales como el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de ansiedad generalizada; [129]
asociación con otros trastornos mentales como el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada;
trastornos por uso de sustancias, que a menudo producen algunos de los mismos signos y síntomas que el trastorno de estrés postraumático; y
los trastornos por uso de sustancias pueden aumentar la vulnerabilidad al trastorno de estrés postraumático o exacerbar los síntomas del trastorno de estrés postraumático, o ambos; y
El trastorno de estrés postraumático aumenta el riesgo de desarrollar trastornos por uso de sustancias. [130]
la expresión diferencial de los síntomas culturalmente (específicamente con respecto a la evitación y los síntomas de entumecimiento, los sueños angustiosos y los síntomas somáticos) [131]
Poner en pantalla
Existen varios instrumentos de detección de PTSD para adultos, como la Lista de verificación de PTSD para el DSM-5 (PCL-5) [132] [133] y la Prueba de detección de PTSD de atención primaria para el DSM-5 (PC-PTSD-5). [134] La lista de verificación de PTSD de 17 elementos también es capaz de monitorear la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento. [34]
También existen varios instrumentos de detección y evaluación para su uso con niños y adolescentes. Estos incluyen la Escala de síntomas de trastorno de estrés postraumático infantil (CPSS), [135] [136] Cuestionario de detección de trauma infantil, [137] [138] y el Índice de reacción al trastorno de estrés postraumático de UCLA para el DSM-IV . [139] [140]
Además, también existen instrumentos de detección y evaluación para cuidadores de niños muy pequeños (de seis años y menos). Estos incluyen la prueba de detección de PTSD en niños pequeños, [141] la lista de verificación de PTSD en niños pequeños, [141] y la evaluación diagnóstica infantil y preescolar. [142]
Evaluación
Los principios de evaluación basados en evidencia , incluido un enfoque de evaluación de métodos múltiples, forman la base de la evaluación del PTSD. [143] [144] [145] : 25 Quienes realizan evaluaciones de PTSD pueden utilizar varias entrevistas e instrumentos administrados por un médico para proporcionar un diagnóstico oficial de PTSD. [146] Algunos instrumentos de evaluación válidos, confiables y de uso común para el diagnóstico de PTSD, de acuerdo con el DSM-5, incluyen la Escala de PTSD administrada por un médico para el DSM-5 (CAPS-5), la Entrevista de escala de síntomas de PTSD (PSS- I-5), y Entrevista Clínica Estructurada para DSM-5 – Módulo PTSD (Módulo SCID-5 PTSD). [147] [148] [149] [150]
manual de diagnostico y estadistica
El trastorno de estrés postraumático se clasificó como un trastorno de ansiedad en el DSM-IV , pero desde entonces ha sido reclasificado como un "trastorno relacionado con traumas y factores estresantes" en el DSM-5 . [1] Los criterios de diagnóstico del DSM-5 para el trastorno de estrés postraumático incluyen cuatro grupos de síntomas: reexperimentación, evitación, alteraciones negativas en la cognición/estado de ánimo y alteraciones en la excitación y la reactividad. [1] [4]
Clasificación internacional de enfermedades.
La Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados 10 (CIE-10) clasifica el PTSD en "Reacción al estrés severo y trastornos de adaptación". [151] Los criterios de la CIE-10 para el trastorno de estrés postraumático incluyen volver a experimentar, evitar y aumentar la reactividad o la incapacidad de recordar ciertos detalles relacionados con el evento. [151]
La descripción diagnóstica de la CIE-11 para el trastorno de estrés postraumático contiene tres componentes o grupos de síntomas (1) reexperimentación, (2) evitación y (3) mayor sensación de amenaza. [152] [153] La CIE-11 ya no incluye pensamientos verbales sobre el evento traumático como síntoma. [153] Se prevé una tasa más baja de diagnóstico de trastorno de estrés postraumático utilizando la ICD-11 en comparación con la ICD10 o el DSM-5. [153] La CIE-11 también propone identificar un grupo distinto con trastorno de estrés postraumático complejo (CPTSD, por sus siglas en inglés), que con mayor frecuencia ha experimentado varios traumas o los ha sostenido y tiene un mayor deterioro funcional que aquellos con PTSD. [153]
Diagnóstico diferencial
Un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático requiere que la persona haya estado expuesta a un factor estresante extremo. Cualquier factor estresante puede dar lugar a un diagnóstico de trastorno de adaptación y es un diagnóstico apropiado para un factor estresante y un patrón de síntomas que no cumple con los criterios de trastorno de estrés postraumático.
El patrón de síntomas del trastorno de estrés agudo debe ocurrir y resolverse dentro de las cuatro semanas posteriores al trauma. Si dura más y el patrón de síntomas se ajusta a esa característica del trastorno de estrés postraumático, se puede cambiar el diagnóstico. [27]
En casos extremos de traumatización repetida y prolongada en los que no existe ninguna posibilidad viable de escapar, los supervivientes pueden desarrollar un trastorno de estrés postraumático complejo . [154] Esto ocurre como resultado de capas de trauma en lugar de un solo evento traumático, e incluye sintomatología adicional, como la pérdida de un sentido coherente de uno mismo. [155]
Las personas expuestas al trauma a menudo reciben un tratamiento llamado interrogatorio psicológico en un esfuerzo por prevenir el trastorno de estrés postraumático, que consiste en entrevistas destinadas a permitir a las personas confrontar directamente el evento y compartir sus sentimientos con el consejero y ayudar a estructurar sus recuerdos del evento. [162] Sin embargo, varios metanálisis encuentran que el interrogatorio psicológico no es útil, es potencialmente dañino y no reduce el riesgo futuro de desarrollar trastorno de estrés postraumático. [34] [162] [163] [164] Esto es cierto tanto para las sesiones informativas de una sola sesión como para las intervenciones de sesiones múltiples. [158] A partir de 2017, la Asociación Estadounidense de Psicología evaluó el informe psicológico como Ningún apoyo de investigación/tratamiento es potencialmente dañino . [165]
Intervención rápida
Se ha descubierto que la intervención centrada en el trauma realizada unos días o semanas después del evento potencialmente traumático disminuye los síntomas de PTSD. [166] Al igual que el interrogatorio psicológico, el objetivo de la intervención temprana es disminuir la intensidad y la frecuencia de los síntomas de estrés, con el objetivo de prevenir trastornos mentales de nueva aparición o recaídas y una mayor angustia más adelante en el proceso de curación. [167]
Intervenciones dirigidas al riesgo
Las intervenciones dirigidas al riesgo son aquellas que intentan mitigar información o eventos formativos específicos. Puede tener como objetivo modelar comportamientos normales, instruir sobre una tarea o brindar información sobre el evento. [168] [169]
Gestión
Las revisiones de los estudios han encontrado que la terapia combinada (psicológica y farmacoterapia) no es más efectiva que la terapia psicológica sola. [17]
Una revisión Cochrane de 2019 evaluó terapias de pareja y familiares en comparación con ninguna atención y terapias individuales y grupales para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático . [176] Hubo muy pocos estudios sobre terapias de pareja para determinar si se obtuvieron beneficios sustanciales, pero los ECA preliminares sugirieron que las terapias de pareja pueden ser beneficiosas para reducir los síntomas de PTSD. [176]
Una comparación metaanalítica de EMDR y la terapia cognitivo-conductual (TCC) encontró que ambos protocolos eran indistinguibles en términos de efectividad en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático; sin embargo, "la contribución del componente de movimiento ocular en EMDR al resultado del tratamiento" no está clara. [177] Un metanálisis en niños y adolescentes también encontró que EMDR era tan eficaz como la TCC. [178]
Los niños con trastorno de estrés postraumático tienen muchas más probabilidades de recibir tratamiento en la escuela (debido a su proximidad y facilidad) que en una clínica gratuita. [179]
Terapia de conducta cognitiva
El diagrama muestra cómo las emociones, los pensamientos y los comportamientos se influyen entre sí. El triángulo en el medio representa el principio de la TCC de que todas las creencias fundamentales de los humanos se pueden resumir en tres categorías: uno mismo, los demás y el futuro.
La TCC busca cambiar la forma en que una persona siente y actúa cambiando los patrones de pensamiento o comportamiento, o ambos, responsables de las emociones negativas. Los resultados de una revisión sistemática de 2018 encontraron evidencia muy sólida que respalda la eficacia de la terapia de exposición a la TCC para reducir el trastorno de estrés postraumático y los síntomas de depresión, así como la pérdida del diagnóstico de trastorno de estrés postraumático. [180] Se ha demostrado que la TCC es un tratamiento eficaz para el trastorno de estrés postraumático y actualmente el Departamento de Defensa de los Estados Unidos la considera el estándar de atención para el trastorno de estrés postraumático . [181] [182]
En la TCC, las personas aprenden a identificar los pensamientos que les hacen sentir miedo o malestar y los reemplazan con pensamientos menos angustiosos. El objetivo es comprender cómo ciertos pensamientos sobre acontecimientos causan estrés relacionado con el trastorno de estrés postraumático. [183] [184] Un estudio que evaluó una versión en línea de la TCC para personas con trastorno de estrés postraumático leve a moderado encontró que el enfoque en línea era tan efectivo y más económico que la misma terapia administrada cara a cara. [185] [186] Una revisión Cochrane de 2021 evaluó la provisión de TCC en un formato basado en Internet y encontró efectos beneficiosos similares para la terapia basada en Internet como para la terapia cara a cara. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue baja debido al pequeño número de ensayos revisados. [187]
La terapia de exposición es un tipo de terapia cognitivo-conductual [188] que implica ayudar a los sobrevivientes de un trauma a volver a experimentar recuerdos y recordatorios angustiosos relacionados con el trauma para facilitar la habituación y el procesamiento emocional exitoso de la memoria del trauma. La mayoría de los programas de terapia de exposición incluyen tanto la confrontación imaginaria con los recuerdos traumáticos como la exposición en la vida real a los recordatorios del trauma; Este tipo de TCC ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático . [189] [34]
Algunas organizaciones [ ¿cuáles? ] han respaldado la necesidad de exposición. [190] [191] El Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. ha estado capacitando activamente al personal de tratamiento de salud mental en terapia de exposición prolongada [192] y terapia de procesamiento cognitivo [193] en un esfuerzo por tratar mejor a los veteranos estadounidenses con trastorno de estrés postraumático.
Investigaciones recientes sobre terapias conductuales de tercera generación basadas en el contexto sugieren que pueden producir resultados comparables a algunas de las terapias mejor validadas. [194] Muchos de estos métodos terapéuticos tienen un elemento importante de exposición [195] y han demostrado éxito en el tratamiento de los problemas primarios del trastorno de estrés postraumático y los síntomas depresivos concurrentes. [196]
Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares
La desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) es una forma de psicoterapia desarrollada y estudiada por Francine Shapiro . [197] Había notado que, cuando ella misma pensaba en recuerdos perturbadores, sus ojos se movían rápidamente. Cuando controló los movimientos de sus ojos mientras pensaba, los pensamientos eran menos angustiosos. [197]
En 2002, Shapiro y Maxfield publicaron una teoría sobre por qué esto podría funcionar, llamada procesamiento adaptativo de la información. [198] Esta teoría propone que el movimiento ocular se puede utilizar para facilitar el procesamiento emocional de los recuerdos, cambiando la memoria de la persona para prestar atención a información más adaptativa. [199] El terapeuta inicia movimientos oculares rápidos y voluntarios mientras la persona se concentra en recuerdos, sentimientos o pensamientos sobre un trauma en particular. [53] [200] El terapeuta utiliza movimientos de las manos para lograr que la persona mueva los ojos hacia adelante y hacia atrás, pero también se pueden utilizar golpecitos con las manos o tonos. [53] EMDR se parece mucho a la terapia cognitivo-conductual , ya que combina la exposición (volver a visitar el evento traumático), el trabajo en los procesos cognitivos y la relajación/autocontrol. [53] Sin embargo, la exposición a través de la petición de pensar sobre la experiencia en lugar de hablar sobre ella se ha destacado como uno de los elementos distintivos más importantes de EMDR. [201]
Se han realizado varios ensayos pequeños y controlados de cuatro a ocho semanas de EMDR en adultos [202] , así como en niños y adolescentes. [200] Existe evidencia moderada que respalda la eficacia de EMDR "para la reducción de los síntomas de trastorno de estrés postraumático, la pérdida del diagnóstico y la reducción de los síntomas depresivos", según una actualización de la revisión sistemática de 2018. [180] EMDR redujo los síntomas de PTSD lo suficiente en el corto plazo como para que uno de cada dos adultos ya no cumpliera con los criterios de PTSD, pero el número de personas involucradas en estos ensayos fue pequeño y, por lo tanto, los resultados deben interpretarse con precaución en espera de más investigaciones. [202] No hubo suficiente evidencia para saber si EMDR podría eliminar el PTSD en adultos. [202]
En niños y adolescentes, un metanálisis reciente de ensayos controlados aleatorios que utilizaron MetaNSUE para evitar sesgos relacionados con la falta de información encontró que EMDR era al menos tan eficaz como la TCC y superior a la lista de espera o al placebo. [178] Hubo cierta evidencia de que EMDR podría prevenir la depresión. [202] No hubo estudios que compararan EMDR con otros tratamientos psicológicos o con medicamentos. [202] Los efectos adversos no se estudiaron en gran medida. [202] Los beneficios fueron mayores para las mujeres con antecedentes de agresión sexual en comparación con las personas que habían experimentado otros tipos de eventos traumatizantes (como accidentes, agresiones físicas y guerra). Existe una pequeña cantidad de evidencia de que EMDR puede mejorar los síntomas de reexperimentación en niños y adolescentes, pero no se ha demostrado que EMDR mejore otros síntomas de PTSD, ansiedad o depresión. [200]
El componente de movimiento ocular de la terapia puede no ser crítico para obtener beneficios. [53] [199] Como no ha habido ningún ensayo aleatorio importante y de alta calidad sobre EMDR con movimientos oculares versus EMDR sin movimientos oculares, es probable que la controversia sobre la efectividad continúe. [201] Los autores de un metanálisis publicado en 2013 [172] declararon: "Encontramos que las personas tratadas con terapia de movimientos oculares tuvieron una mayor mejoría en sus síntomas del trastorno de estrés postraumático que las personas que recibieron terapia sin movimientos oculares.... En segundo lugar, encontramos que en estudios de laboratorio la evidencia concluye que pensar en recuerdos perturbadores y realizar simultáneamente una tarea que facilite los movimientos oculares reduce la intensidad y la angustia asociadas con los recuerdos perturbadores". [203]
Psicoterapia interpersonal
Otros enfoques, en particular los que implican apoyo social, [204] [205] también pueden ser importantes. Un ensayo abierto de psicoterapia interpersonal [206] informó altas tasas de remisión de los síntomas de PTSD sin utilizar exposición. [207]
Medicamento
Si bien muchos medicamentos no tienen evidencia suficiente para respaldar su uso, se ha demostrado que cuatro (sertralina, fluoxetina, paroxetina y venlafaxina) tienen un beneficio pequeño a modesto sobre el placebo. [19] Con muchos medicamentos, los síntomas residuales de PTSD después del tratamiento son la regla y no la excepción. [208]
Las benzodiacepinas no se recomiendan para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático debido a la falta de evidencia de beneficio y riesgo de empeoramiento de los síntomas del trastorno de estrés postraumático. [213] Algunos autores creen que el uso de benzodiazepinas está contraindicado en casos de estrés agudo, ya que este grupo de fármacos puede provocar disociación . [214] Sin embargo, algunos usan benzodiazepinas con precaución para la ansiedad y el insomnio a corto plazo. [215] [216] [217] Si bien las benzodiazepinas pueden aliviar la ansiedad aguda, no hay evidencia consistente de que puedan detener el desarrollo de PTSD y, de hecho, pueden aumentar el riesgo de desarrollar PTSD de 2 a 5 veces. [18] Las benzodiazepinas no deben usarse inmediatamente después de un evento traumático, ya que pueden aumentar los síntomas relacionados con el trastorno de estrés postraumático. [34]
Las benzodiazepinas pueden reducir la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas y existe cierta evidencia de que las benzodiazepinas en realidad pueden contribuir al desarrollo y la cronificación del trastorno de estrés postraumático. Para quienes ya padecen trastorno de estrés postraumático, las benzodiazepinas pueden empeorar y prolongar el curso de la enfermedad, al empeorar los resultados de la psicoterapia y causar o exacerbar la agresión, la depresión (incluidas las tendencias suicidas) y el consumo de sustancias. [18] Los inconvenientes incluyen el riesgo de desarrollar dependencia de las benzodiazepinas , tolerancia (es decir, los beneficios a corto plazo desaparecen con el tiempo) y síndrome de abstinencia ; Además, las personas con trastorno de estrés postraumático (incluso aquellas sin antecedentes de abuso de alcohol o drogas) tienen un mayor riesgo de abusar de las benzodiazepinas . [6] [218]
Debido a una serie de otros tratamientos con mayor eficacia para el trastorno de estrés postraumático y menores riesgos, las benzodiazepinas deben considerarse relativamente contraindicadas hasta que se agoten todas las demás opciones de tratamiento. [16] [219]
Prazosin , un antagonista adrenérgico alfa-1, se ha utilizado en veteranos con trastorno de estrés postraumático para reducir las pesadillas. Los estudios muestran variabilidad en la mejora de los síntomas, las dosis apropiadas y la eficacia en esta población. [221] [222] [26]
Glucocorticoides
Los glucocorticoides pueden ser útiles para la terapia a corto plazo para proteger contra la neurodegeneración causada por la respuesta prolongada al estrés que caracteriza al trastorno de estrés postraumático, pero el uso a largo plazo en realidad puede promover la neurodegeneración. [223]
cannabinoides
No se recomienda el cannabis como tratamiento para el trastorno de estrés postraumático porque actualmente no existe evidencia científica que demuestre la eficacia del tratamiento con cannabinoides. [224] [225] [c] Sin embargo, el uso de cannabis o productos derivados está muy extendido entre los veteranos estadounidenses con trastorno de estrés postraumático. [226]
El cannabinoide nabilona se utiliza a veces para las pesadillas en el trastorno de estrés postraumático. Aunque se demostró algún beneficio a corto plazo, los efectos adversos son comunes y no se han estudiado adecuadamente para determinar la eficacia. [227] Un número cada vez mayor de estados permiten y han legalizado el uso de cannabis medicinal para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático . [228]
Otro
Ejercicio, deporte y actividad física.
La actividad física puede influir en la salud física y psicológica [229] de las personas . [230] El Centro Nacional de EE. UU. para el trastorno de estrés postraumático recomienda el ejercicio moderado como una forma de distraer la atención de las emociones perturbadoras, desarrollar la autoestima y aumentar la sensación de tener el control nuevamente. Recomiendan hablar con un médico antes de comenzar un programa de ejercicios. [231]
Terapia de juego para niños.
Se cree que el juego ayuda a los niños a vincular sus pensamientos internos con su mundo exterior, conectando experiencias reales con pensamientos abstractos. [232] El juego repetitivo también puede ser una forma en que un niño revive eventos traumáticos, y eso puede ser un síntoma de trauma en un niño o joven. [233] Aunque se usa comúnmente, no se han realizado suficientes estudios que comparen los resultados en grupos de niños que reciben y no reciben terapia de juego , por lo que aún no se comprenden los efectos de la terapia de juego. [53] [232]
Programas militares
Muchos veteranos de las guerras de Irak y Afganistán se han enfrentado a importantes trastornos físicos, emocionales y relacionales. En respuesta, el Cuerpo de Marines de los Estados Unidos ha instituido programas para ayudarlos a reajustarse a la vida civil, especialmente en sus relaciones con sus cónyuges y seres queridos, para ayudarlos a comunicarse mejor y comprender lo que el otro ha pasado. [234] El Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed (WRAIR) desarrolló el programa Battlemind para ayudar a los miembros del servicio a evitar o mejorar el trastorno de estrés postraumático y problemas relacionados. Wounded Warrior Project se asoció con el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. para crear Warrior Care Network , un sistema de salud nacional de centros de tratamiento de PTSD. [235] [236]
Pesadillas
En 2020, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos otorgó la aprobación de comercialización para una aplicación de Apple Watch llamada NightWare. La aplicación tiene como objetivo mejorar el sueño de las personas que sufren pesadillas relacionadas con el trastorno de estrés postraumático, vibrando cuando detecta una pesadilla en curso basándose en el seguimiento de la frecuencia cardíaca y el movimiento corporal. [237]
La "cura del color"
Hacia el final de la Primera Guerra Mundial, el conocedor de arte Howard Kemp Prossor ideó lo que llamó la "cura del color": el uso de colores específicos para aliviar el sufrimiento de las personas con shock.
Existe un debate sobre las tasas de PTSD encontradas en las poblaciones, pero, a pesar de los cambios en el diagnóstico y los criterios utilizados para definir el PTSD entre 1997 y 2013, las tasas epidemiológicas no han cambiado significativamente. [239] [240] La mayoría de los datos confiables actuales sobre la epidemiología del trastorno de estrés postraumático se basan en los criterios del DSM-IV, ya que el DSM-5 no se introdujo hasta 2013.
La Organización Mundial de la Salud de las Naciones Unidas publica estimaciones del impacto del PTSD para cada uno de sus estados miembros; los últimos datos disponibles corresponden a 2004. Considerando sólo los 25 países más poblados clasificados según la tasa general de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) estandarizada por edad , la mitad superior de la lista clasificada está dominada por los países de Asia y el Pacífico, los EE.UU. y Egipto. [238] Clasificar los países según las tasas de solo hombres o solo de mujeres produce prácticamente el mismo resultado, pero con menos significado, ya que el rango de puntuación en las clasificaciones por sexo es mucho más reducido (4 para mujeres, 3 para hombres, en comparación con 14 para el rango de puntuación general), lo que sugiere que las diferencias entre las tasas de mujeres y hombres, dentro de cada país, es lo que impulsa las distinciones entre los países. [241] [242]
En 2017, la prevalencia transnacional de trastorno de estrés postraumático a lo largo de la vida era del 3,9 %, según una encuesta en la que el 5,6 % había estado expuesto a un trauma. [243] El factor principal que impactó el comportamiento de búsqueda de tratamiento, que puede ayudar a mitigar el desarrollo de PTSD después del trauma, fue el ingreso, mientras que ser más joven, mujer y tener menos estatus social (menos educación, menores ingresos individuales y estar desempleado) fueron todos factores. asociado con una menor conducta de búsqueda de tratamiento. [243]
Estados Unidos
El PTSD afecta aproximadamente al 5% de la población adulta de EE. UU. cada año. [244]
La Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad ha estimado que la prevalencia de por vida de PTSD entre los adultos estadounidenses es del 6,8%, siendo las mujeres (9,7%) más del doble de probabilidades que los hombres [112] (3,6%) de tener PTSD en algún momento de su vida. sus vidas. [62] Más del 60% de los hombres y más del 60% de las mujeres experimentan al menos un evento traumático en su vida. Los eventos traumáticos reportados con más frecuencia por los hombres son la violación, el combate y el abandono o abuso físico infantil. Las mujeres denuncian con mayor frecuencia casos de violación, abuso sexual, agresión física, amenazas con un arma y abuso físico infantil. [112] El 88% de los hombres y el 79% de las mujeres con trastorno de estrés postraumático a lo largo de su vida tienen al menos un trastorno psiquiátrico comórbido . El trastorno depresivo mayor, el 48% de los hombres y el 49% de las mujeres, y el trastorno por consumo o dependencia del alcohol a lo largo de la vida, el 51,9% de los hombres y el 27,9% de las mujeres, son los trastornos comórbidos más frecuentes. [245]
combate militar
El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos estima que 830.000 veteranos de la guerra de Vietnam tenían síntomas de trastorno de estrés postraumático. [246] El Estudio Nacional de Readaptación de los Veteranos de Vietnam (NVVRS) encontró que el 15% de los hombres y el 9% de las mujeres veteranos de Vietnam tenían PTSD en el momento del estudio. La prevalencia del trastorno de estrés postraumático a lo largo de la vida fue del 31% para los hombres y del 27% para las mujeres. En un nuevo análisis de los datos del NVVRS, junto con el análisis de los datos del Proyecto Matsunaga para Veteranos de Vietnam, Schnurr, Lunney, Sengupta y Waelde encontraron que, contrariamente al análisis inicial de los datos del NVVRS, una gran mayoría de los veteranos de Vietnam tenían trastorno de estrés postraumático. síntomas (pero no el trastorno en sí). Cuatro de cada cinco informaron síntomas recientes cuando fueron entrevistados entre 20 y 25 años después de Vietnam. [247]
Un estudio de 2011 de la Universidad Estatal de Georgia y la Universidad Estatal de San Diego encontró que las tasas de diagnóstico de trastorno de estrés postraumático aumentaban significativamente cuando las tropas estaban estacionadas en zonas de combate, tenían períodos de servicio de más de un año, experimentaban combates o resultaban heridas. El personal militar que presta servicio en zonas de combate tenía 12,1 puntos porcentuales más de probabilidades de recibir un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático que sus homólogos en servicio activo en zonas sin combate. Aquellos que estuvieron más de 12 meses en una zona de combate tenían 14,3 puntos porcentuales más de probabilidades de ser diagnosticados con PTSD que aquellos que habían servido menos de un año. [248]
Experimentar un tiroteo enemigo se asoció con un aumento de 18,3 puntos porcentuales en la probabilidad de sufrir trastorno de estrés postraumático, mientras que ser herido o herido en combate se asoció con un aumento de 23,9 puntos porcentuales en la probabilidad de un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático. Para los 2,16 millones de soldados estadounidenses desplegados en zonas de combate entre 2001 y 2010, el costo total estimado de dos años de tratamiento para el trastorno de estrés postraumático relacionado con el combate está entre 1.540 millones y 2.690 millones de dólares. [248]
A partir de 2013, se estima que las tasas de trastorno de estrés postraumático son de hasta un 20% para los veteranos que regresan de Irak y Afganistán. [249] En 2013, el 13% de los veteranos que regresaban de Irak estaban desempleados . [250]
Al comparar a los respondedores tradicionales con los no tradicionales (voluntarios), la probable prevalencia de PTSD 2,5 años después de la visita inicial fue mayor en los voluntarios con estimaciones del 11,7% y 17,2% respectivamente. [251] La participación voluntaria en tareas atípicas del rol ocupacional definido fue un factor de riesgo significativo para el trastorno de estrés postraumático. [252] Otros factores de riesgo incluyeron la intensidad de la exposición, la fecha de inicio más temprana, la duración del tiempo pasado en el sitio y los recordatorios constantes y negativos del trauma. [251] [252]
Se han realizado investigaciones adicionales para comprender las consecuencias sociales de los ataques del 11 de septiembre. El consumo de alcohol se evaluó en una cohorte de trabajadores del World Trade Center mediante el cuestionario CAGE (cut-annoyed-culply-eye) para el trastorno por consumo de alcohol . Casi el 50% de los trabajadores del World Trade Center que se identificaron como consumidores de alcohol informaron haber bebido más durante los esfuerzos de rescate. [253] Casi una cuarta parte de estas personas informaron haber bebido más después de la recuperación. [253] Si se determinaba que tenían un probable estado de trastorno de estrés postraumático, el riesgo de desarrollar un problema de alcohol era el doble en comparación con aquellos sin morbilidad psicológica . [253] La discapacidad social también se estudió en esta cohorte como consecuencia social de los ataques del 11 de septiembre. Definido por la alteración de la vida familiar, laboral y social, el riesgo de desarrollar discapacidad social aumentó 17 veces cuando se categorizó como probable PTSD. [253]
Antropología
Los antropólogos culturales y médicos han cuestionado la validez de aplicar los criterios de diagnóstico del trastorno de estrés postraumático de forma transcultural. [254]
El trauma (y el trastorno de estrés postraumático resultante) a menudo se experimenta a través de los límites más extremos del sufrimiento, el dolor y el miedo. Las imágenes y experiencias revividas a través del trastorno de estrés postraumático a menudo desafían la descripción fácil a través del lenguaje. Por lo tanto, la traducción de estas experiencias de un idioma a otro es problemática, y la investigación principalmente euroamericana sobre el trauma es necesariamente limitada. [255] La hipótesis de Sapir-Whorf sugiere que las personas perciben el mundo de manera diferente según el idioma que hablan: el idioma y el mundo en el que existe se reflejan en las percepciones del hablante. [256]
Por ejemplo, los estudios de etnopsicología en Nepal han descubierto que los modismos y conceptos culturales relacionados con el trauma a menudo no se traducen a las terminologías occidentales: piDaa es un término que puede alinearse con trauma/sufrimiento, pero también las personas que sufren de piDaa se consideran paagal (locas). y están sujetos a un estigma social negativo, lo que indica la necesidad de intervenciones de apoyo culturalmente apropiadas y cuidadosamente adaptadas. [257] De manera más general, diferentes culturas recuerdan experiencias traumáticas dentro de diferentes paradigmas lingüísticos y culturales. Como tal, los antropólogos culturales y médicos han cuestionado la validez de aplicar los criterios de diagnóstico del PTSD transculturalmente, tal como se definen en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III), [ necesita actualización ] y construido a través del Estudio Euroamericano. paradigma de la psicología. [254]
Sigue habiendo una escasez de estudios sobre los marcos conceptuales que rodean el trauma en las culturas no occidentales. [254] Hay poca evidencia que sugiera un beneficio terapéutico al sintetizar modismos locales de angustia en un trastorno culturalmente construido de la era posterior a Vietnam, una práctica que los antropólogos creen que contribuye a la falacia de categorías. [ se necesita aclaración ] [254] Para muchas culturas no existe un corolario lingüístico único para el trastorno de estrés postraumático, ya que el trauma psicológico es un concepto multifacético con las correspondientes variaciones de expresión. [257]
Designar los efectos del trauma como una aflicción del espíritu es común en muchas culturas no occidentales donde modismos como "pérdida del alma" y "corazón débil" indican una preferencia por conferir sufrimiento a un diametral cuerpo-espíritu o cuerpo-corazón. Estos modismos reflejan el énfasis que las culturas colectivistas ponen en la curación del trauma a través de actividades familiares, culturales y religiosas, evitando al mismo tiempo el estigma que acompaña al enfoque mente-cuerpo. [254] Prescribir diagnósticos de PTSD dentro de estas comunidades es ineficaz y, a menudo, perjudicial. [ cita necesaria ] Para el trauma que se extiende más allá del individuo, como los efectos de la guerra, los antropólogos creen que aplicar el término "sufrimiento social" o "duelo cultural" es más beneficioso. [258]
Cada faceta de la sociedad se ve afectada por el conflicto; la exposición prolongada a la violencia masiva puede provocar un "sufrimiento continuo" entre los civiles, los soldados y los países limítrofes. [259] Introducidos en el DSM en 1980, los médicos y psiquiatras basaron los criterios de diagnóstico para el trastorno de estrés postraumático en torno a los veteranos estadounidenses de la guerra de Vietnam. [260] Aunque el DSM se revisa y actualiza periódicamente, no puede abarcar completamente el trastorno debido a su americanización (u occidentalización). [261] Es decir, lo que puede considerarse características del trastorno de estrés postraumático en la sociedad occidental, puede no traducirse directamente en otras culturas del mundo. Las personas desplazadas del país africano Burundi experimentaron síntomas de depresión y ansiedad, aunque se observaron pocos síntomas específicos del trastorno de estrés postraumático. [262]
En una revisión similar, los refugiados sudaneses reubicados en Uganda estaban "preocupados por [efectos] materiales" (falta de alimentos, refugio y atención médica), más que por angustia psicológica. [262] En este caso, muchos refugiados no presentaron ningún síntoma, y unos pocos desarrollaron ansiedad y depresión. [262] Las tensiones y los traumas relacionados con la guerra estarán arraigados en el individuo, [259] sin embargo se verán afectados de manera diferente de una cultura a otra, y la rúbrica "clara" para diagnosticar el trastorno de estrés postraumático no permite que se tomen reacciones culturalmente contextuales. lugar. [ cita necesaria ]
Estados Unidos ofrece una variedad de beneficios para los veteranos que el VA ha determinado que tienen trastorno de estrés postraumático, que se desarrolló durante o como resultado de su servicio militar. Estos beneficios pueden incluir pagos en efectivo libres de impuestos, [263] tratamientos de salud mental y otros cuidados de salud gratuitos o de bajo costo, [264] servicios de rehabilitación vocacional, [265] asistencia laboral, [266] y apoyo para la vida independiente. [267] [268]
Reino Unido
En el Reino Unido, existen varias organizaciones benéficas y de servicios dedicadas a ayudar a los veteranos a readaptarse a la vida civil. La Legión Real Británica y la más recientemente creada Help for Heroes son dos de las organizaciones de veteranos más destacadas de Gran Bretaña que han abogado activamente por los veteranos a lo largo de los años. Ha habido cierta controversia sobre el hecho de que el NHS no ha hecho lo suficiente para abordar los problemas de salud mental y, en cambio, está "dejando" a los veteranos en organizaciones benéficas como Combat Stress . [269] [270]
Canadá
Veterans Affairs Canada ofrece un nuevo programa que incluye rehabilitación, beneficios financieros, colocación laboral, programa de beneficios de salud, premios por discapacidad, apoyo de pares [271] [272] [273] y apoyo familiar. [274]
Historia
Se han identificado aspectos del trastorno de estrés postraumático en soldados de la antigua Asiria utilizando fuentes escritas del 1300 al 600 a. Estos soldados asirios se someterían a una rotación de combate de tres años antes de que se les permitiera regresar a casa, y se informó que enfrentaron inmensos desafíos para conciliar sus acciones pasadas en la guerra con sus vidas civiles. [275]
También se han establecido conexiones entre las acciones de los vikingos berserkers y la hiperexcitación del trastorno de estrés postraumático. [276]
El psiquiatra Jonathan Shay ha propuesto que el soliloquio de Lady Percy en la obra de William Shakespeare Enrique IV, Parte 1 (acto 2, escena 3, líneas 40–62 [277] ), escrito alrededor de 1597, representa una descripción inusualmente precisa de la constelación de síntomas. del trastorno de estrés postraumático. [278]
Las correlaciones entre el combate y el trastorno de estrés postraumático son innegables; Según Stéphane Audoin-Rouzeau y Annette Becker, "una décima parte de los hombres estadounidenses movilizados fueron hospitalizados por trastornos mentales entre 1942 y 1945 y, después de treinta y cinco días de combates ininterrumpidos, el 98% de ellos manifestaron trastornos psiquiátricos en diversos grados. " [282]
El DSM-I (1952) incluye un diagnóstico de "reacción grave al estrés", que tiene similitudes con la definición y comprensión modernas del trastorno de estrés postraumático. [283] La reacción de estrés grave se define como una personalidad normal que utiliza patrones de reacción establecidos para lidiar con un miedo abrumador como respuesta a condiciones de gran estrés. [284] El diagnóstico incluye un lenguaje que relaciona la condición con el combate así como con la "catástrofe civil". [284]
Estatua, Tres militares , Monumento a los Veteranos de Vietnam
La adición del término al DSM-III estuvo muy influenciada por las experiencias y condiciones de los veteranos militares estadounidenses de la Guerra de Vietnam . [285] De hecho, gran parte de la investigación publicada disponible sobre el trastorno de estrés postraumático se basa en estudios realizados sobre veteranos de la guerra de Vietnam.
Debido al enfoque abierto inicial en el PTSD como un trastorno relacionado con el combate cuando se desarrolló por primera vez en los años posteriores a la guerra de Vietnam, en 1975 Ann Wolbert Burgess y Lynda Lytle Holmstrom definieron el síndrome de trauma por violación (RTS) para llamar la atención sobre las sorprendentes similitudes entre las experiencias de los soldados que regresan de la guerra y las de las víctimas de violación. [286] Esto allanó el camino para una comprensión más completa de las causas del trastorno de estrés postraumático.
A principios de 1978, el término diagnóstico "trastorno de estrés postraumático" se recomendó por primera vez en un hallazgo de un grupo de trabajo presentado al Comité de Trastornos Reactivos. [287]
Un estudio de la USAF realizado en 1979 se centró en personas (civiles y militares) que habían trabajado para recuperar o identificar los restos de quienes murieron en Jonestown . Los cadáveres llevaban varios días muertos y un tercio de ellos eran niños. El estudio utilizó el término "disforia" para describir síntomas similares al trastorno de estrés postraumático. [288]
Después de que el trastorno de estrés postraumático se convirtiera en un diagnóstico psiquiátrico oficial estadounidense con la publicación del DSM-III (1980), el número de demandas por lesiones personales ( reclamaciones por agravios ) que afirmaban que el demandante padecía trastorno de estrés postraumático aumentó rápidamente. Sin embargo, los jueces y jurados a menudo consideraban que los criterios de diagnóstico de PTSD eran imprecisos, una opinión compartida por juristas, especialistas en trauma, psicólogos forenses y psiquiatras forenses . La afección se denominó "trastorno de estrés postraumático" en el DSM-III (1980). [283] [287]
Las discusiones y debates profesionales en revistas académicas, conferencias y entre líderes de opinión condujeron a un conjunto de criterios de diagnóstico más claramente definidos en el DSM-IV (1994), en particular la definición de "evento traumático". [289] El DSM-IV clasificó el PTSD como trastorno de ansiedad. En la CIE-10 (utilizada por primera vez en 1994), la ortografía de la afección era "trastorno de estrés postraumático". [290]
En 2012, los investigadores del Grady Trauma Project destacaron la tendencia que tiene la gente a centrarse en el lado de combate del PTSD: "menos conciencia pública se ha centrado en el PTSD civil, que resulta de la exposición a un trauma que no está relacionado con el combate..." y " Gran parte de la investigación sobre el trastorno de estrés postraumático civil se ha centrado en las secuelas de un único acontecimiento desastroso, como el atentado de Oklahoma City , los ataques del 11 de septiembre y el huracán Katrina . [291] La disparidad en el enfoque de la investigación sobre el PTSD afectó la percepción ya popular de la interconexión exclusiva del combate y el PTSD. Esto es engañoso cuando se trata de comprender las implicaciones y el alcance del trastorno de estrés postraumático como trastorno neurológico.
El DSM-5 (2013) creó una nueva categoría llamada "trastornos relacionados con traumas y factores estresantes", en la que ahora se clasifica el PTSD. [1]
La Encuesta Nacional de Comorbilidad de Estados Unidos de 2014 informa que "los traumas más comúnmente asociados con el trastorno de estrés postraumático son la exposición al combate y los testimonios entre los hombres y la violación y el abuso sexual entre las mujeres". [62]
Terminología
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales no separa con guiones "post" y "traumático", por lo que el DSM-5 enumera el trastorno como trastorno de estrés postraumático . Sin embargo, muchos artículos de revistas científicas y otras publicaciones académicas separan con guiones el nombre del trastorno, a saber. , "Trastorno de estrés postraumático". [292] Los diccionarios también difieren con respecto a la ortografía preferida del trastorno: el Diccionario de inglés Collins, completo e íntegro, que utiliza la ortografía con guiones, y el Diccionario de la herencia americana del idioma inglés, quinta edición, y el Diccionario universitario Kernerman Webster de Random House, que ofrece la ortografía sin guiones. [293]
Algunos autores han utilizado los términos " síndrome de estrés postraumático " o " síntomas de estrés postraumático " (" PTSS "), [294] o simplemente "estrés postraumático" ("PTS") en el caso del Departamento de Estados Unidos. de Defensa , [295] para evitar el estigma asociado a la palabra "desorden".
El comediante George Carlin criticó el eufemismo rutinario que condujo a un cambio progresivo en la forma de referirse al trastorno de estrés postraumático a lo largo del siglo XX, desde el " shock de guerra " en la Primera Guerra Mundial hasta la "fatiga de batalla" en la Segunda Guerra Mundial . al "agotamiento operacional" en la Guerra de Corea , al actual "trastorno de estrés postraumático", acuñado durante la Guerra de Vietnam , que "añadió un guión" y que, comentó, "enterra[s] completamente [el dolor] bajo jerga ". También afirmó que el nombre dado a la afección ha tenido un efecto directo en la forma en que la población civil trató y percibió a los soldados veteranos con PTSD a lo largo del tiempo. [296]
Investigación
La mayor parte del conocimiento sobre el trastorno de estrés postraumático proviene de estudios realizados en países de altos ingresos. [297]
Para recapitular algunos de los síntomas neurológicos y neuroconductuales experimentados por la población de veteranos de los recientes conflictos en Irak y Afganistán, investigadores del Instituto Roskamp y el Hospital de Veteranos James A Haley (Tampa) han desarrollado un modelo animal para estudiar las consecuencias de traumatismos cerebrales leves . lesión (mTBI) y PTSD. [298] En el laboratorio, los investigadores expusieron a los ratones a una sesión repetida de un factor estresante impredecible (es decir, olor de depredador mientras están sujetos) y a un trauma físico en forma de shock ineludible en los pies, y esto también se combinó con una mTBI. En este estudio, los animales con PTSD demostraron recordar recuerdos traumáticos , ansiedad y un comportamiento social deteriorado, mientras que los animales sujetos a mTBI y PTSD tenían un patrón de comportamiento desinhibitorio. mTBI anuló tanto el miedo contextual como las deficiencias en el comportamiento social observadas en animales con trastorno de estrés postraumático. En comparación con otros estudios en animales, [298] [299] el examen de las respuestas neuroendocrinas y neuroinmunes en plasma reveló una tendencia hacia un aumento de la corticosterona en los grupos de PTSD y de combinación.
Los investigadores están investigando una serie de medicamentos experimentales inhibidores de FAAH y MAGL con la esperanza de encontrar un mejor tratamiento para la ansiedad y las enfermedades relacionadas con el estrés. [301] En 2016, el fármaco inhibidor de la FAAH BIA 10-2474 fue retirado de los ensayos en humanos en Francia debido a efectos adversos. [302]
La evidencia preliminar sugiere que la psicoterapia asistida por MDMA podría ser un tratamiento eficaz para el trastorno de estrés postraumático . [303] [304] Sin embargo, es importante señalar que los resultados en los ensayos clínicos de psicoterapia asistida por MDMA podrían verse sustancialmente influenciados por los efectos de las expectativas dado el desenmascaramiento de los participantes. [305] [306] Además, faltan ensayos que comparen la psicoterapia asistida por MDMA con los tratamientos de primera línea existentes para el trastorno de estrés postraumático, como los tratamientos psicológicos centrados en el trauma, que parecen lograr resultados similares o incluso mejores que la psicoterapia asistida por MDMA. . [307]
Psicoterapia
Las psicoterapias centradas en el trauma para el trastorno de estrés postraumático (también conocidas como psicoterapias "basadas en la exposición" o de "exposición"), como la terapia de exposición prolongada (PE), la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) y la terapia de reprocesamiento cognitivo (CPT), tienen la tienen la mayor evidencia de eficacia y casi todas las guías de práctica clínica los recomiendan como tratamiento de primera línea para el trastorno de estrés postraumático. [308] [309] [310] Las psicoterapias basadas en exposición demuestran eficacia para el trastorno de estrés postraumático causado por diferentes "tipos" de trauma, como combate, agresión sexual o desastres naturales. [308] Al mismo tiempo, muchas psicoterapias centradas en el trauma muestran altas tasas de abandono. [311]
La mayoría de las revisiones sistemáticas y guías clínicas indican que las psicoterapias para el PTSD, la mayoría de las cuales son terapias centradas en el trauma, son más efectivas que la farmacoterapia (medicación), [312] aunque hay revisiones que sugieren que las psicoterapias basadas en la exposición para el PTSD y la farmacoterapia son igualmente efectivas. . [313] La psicoterapia interpersonal muestra evidencia preliminar de probable eficacia, pero se necesita más investigación para llegar a conclusiones definitivas. [314]
^ Se requiere al menos 1 mes de síntomas para el diagnóstico clínico, mientras que los síntomas pueden persistir desde 6 meses hasta varios años. [1] [3]
^ Existen variantes aceptables de este término; consulte la sección Terminología de este artículo.
^ Como ejemplo de dicha investigación, consulte: Bonn-Miller MO, Sisley S, Riggs P, Yazar-Klosinski B, Wang JB, Loflin MJE, et al. (2021) El impacto a corto plazo de 3 preparaciones de cannabis fumado versus placebo en los síntomas de trastorno de estrés postraumático: un ensayo clínico aleatorio cruzado. MÁS UNO 16(3): e0246990.
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