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Antipsicótico

Los antipsicóticos , anteriormente conocidos como neurolépticos [1] y tranquilizantes mayores , [2] son ​​una clase de medicamentos psicotrópicos utilizados principalmente para controlar la psicosis (incluidos delirios , alucinaciones , paranoia o pensamientos desordenados ), principalmente en la esquizofrenia , pero también en una variedad de otros trastornos psicóticos. [3] [4] También son el pilar, junto con los estabilizadores del estado de ánimo , en el tratamiento del trastorno bipolar . [5] Además, también se utilizan como complementos en el tratamiento del trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento.

El uso de cualquier antipsicótico se asocia con reducciones en los volúmenes de tejido cerebral, [6] [7] incluida la reducción de la materia blanca , [8] un efecto que depende de la dosis y del tiempo. [6] [7] Un ensayo controlado reciente sugiere que los antipsicóticos de segunda generación [9] combinados con terapia psicosocial intensiva [10] pueden prevenir potencialmente la pérdida de volumen del cerebro pálido en el primer episodio de psicosis. [11] [8]

El uso de antipsicóticos puede producir muchos efectos secundarios no deseados, como trastornos del movimiento involuntario , ginecomastia , impotencia , aumento de peso y síndrome metabólico . El uso a largo plazo puede producir efectos adversos como discinesia tardía , distonía tardía y acatisia tardía.

Los antipsicóticos de primera generación (p. ej., clorpromazina ), conocidos como antipsicóticos típicos , se introdujeron por primera vez en la década de 1950, y otros se desarrollaron hasta principios de la década de 1970. [12] Los antipsicóticos de segunda generación, conocidos como antipsicóticos atípicos , llegaron con la introducción de la clozapina a principios de la década de 1970, seguidos de otros (p. ej., risperidona ). [13] Ambas generaciones de medicamentos bloquean los receptores en el cerebro para la dopamina , pero los atípicos también bloquean los receptores de serotonina . Los antipsicóticos de tercera generación se introdujeron en la década de 2000 y ofrecen agonismo parcial, en lugar de bloqueo, de los receptores de dopamina. [14] Neuroléptico , cuyo origen proviene del griego νεῦρον ( neurona ) y λαμβάνω ( tomar posesión ) —y por tanto significa "que toma el nervio" —, se refiere tanto a efectos neurológicos comunes como a efectos secundarios. [15]

Usos médicos

Los antipsicóticos se utilizan con mayor frecuencia para las siguientes afecciones:

Dadas las limitadas opciones disponibles para tratar los problemas de conducta asociados con la demencia , normalmente se intentan otras intervenciones farmacológicas y no farmacológicas antes de utilizar antipsicóticos. Se realiza un análisis de riesgo-beneficio para sopesar el riesgo de los efectos adversos de los antipsicóticos frente a: el beneficio potencial, los efectos adversos de intervenciones alternativas y el riesgo de no intervenir cuando la conducta de un paciente se vuelve insegura. [19] Lo mismo puede decirse del insomnio , en el que no se recomiendan como terapia de primera línea. [19] Existen indicaciones basadas en evidencia para el uso de antipsicóticos en niños (p. ej., trastorno de tics, trastorno bipolar, psicosis), pero el uso de antipsicóticos fuera de esos contextos (p. ej., para tratar problemas de conducta) justifica una precaución significativa. [19]

Los antipsicóticos se utilizan para tratar los tics asociados con el síndrome de Tourette . [20] El aripiprazol , un antipsicótico atípico , se utiliza como medicación complementaria para mejorar la disfunción sexual como síntoma de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en mujeres. [21] : 10  La quetiapina se utiliza para tratar el trastorno de ansiedad generalizada . [22]

Esquizofrenia

El tratamiento con fármacos antipsicóticos es un componente clave de las recomendaciones de tratamiento de la esquizofrenia del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE), [23] la Asociación Estadounidense de Psiquiatría , [24] y la Sociedad Británica de Psicofarmacología. [25] El objetivo principal del tratamiento con antipsicóticos es reducir los síntomas positivos de la psicosis, que incluyen delirios y alucinaciones. [3] Existe evidencia mixta que apoya un impacto significativo del uso de antipsicóticos en los síntomas negativos primarios (como apatía, falta de afecto emocional y falta de interés en las interacciones sociales) o en los síntomas cognitivos (alteraciones de la memoria, capacidad reducida para planificar y ejecutar tareas). [26] [27] En general, la eficacia del tratamiento antipsicótico para reducir los síntomas positivos parece aumentar con la gravedad de los síntomas iniciales. [28] Todos los medicamentos antipsicóticos funcionan relativamente de la misma manera: antagonizando los receptores de dopamina D2. Sin embargo, existen algunas diferencias cuando se trata de antipsicóticos típicos y atípicos. Por ejemplo, se ha visto que los medicamentos antipsicóticos atípicos reducen el deterioro neurocognitivo asociado con la esquizofrenia más que los antipsicóticos convencionales, aunque el razonamiento y la mecánica de esto aún no están claros para los investigadores. [29]

Las aplicaciones de los fármacos antipsicóticos en el tratamiento de la esquizofrenia incluyen la profilaxis para quienes presentan síntomas que sugieren que tienen un alto riesgo de desarrollar psicosis; el tratamiento del primer episodio de psicosis; la terapia de mantenimiento (una forma de profilaxis, la terapia de mantenimiento tiene como objetivo mantener el beneficio terapéutico y prevenir la recaída de los síntomas); y el tratamiento de episodios recurrentes de psicosis aguda. [3] [25]

Prevención de la psicosis y mejora de los síntomas.

Para evaluar a las personas con síntomas tempranos de psicosis de bajo nivel se utilizan baterías de pruebas como la PACE (Personal Assessment and Crisis Evaluation Clinic) y la COPS (Criteria of Prodromal Syndromes), que miden síntomas psicóticos de bajo nivel y alteraciones cognitivas. Los resultados de las pruebas se combinan con información de los antecedentes familiares para identificar a los pacientes en el grupo de "alto riesgo"; se considera que tienen un riesgo del 20 al 40 % de progresión a una psicosis franca en un plazo de dos años. [25] A estos pacientes se los suele tratar con dosis bajas de fármacos antipsicóticos con el objetivo de reducir sus síntomas y prevenir la progresión a una psicosis franca. Si bien en general son útiles para reducir los síntomas, los ensayos clínicos hasta la fecha muestran poca evidencia de que el uso temprano de antipsicóticos mejore los resultados a largo plazo en aquellos con síntomas prodrómicos, ya sea solos o en combinación con terapia cognitivo-conductual. [30]

Psicosis de primer episodio

El primer episodio de psicosis (FEP) es la primera vez que se presentan síntomas psicóticos. NICE recomienda que todas las personas que presentan un primer episodio de psicosis sean tratadas con un fármaco antipsicótico y terapia cognitivo conductual (TCC). NICE recomienda además que se informe a quienes expresen una preferencia por la TCC sola de que el tratamiento combinado es más eficaz. [23] En este momento no se realiza un diagnóstico de esquizofrenia, ya que lleva más tiempo determinarlo tanto con el DSM-5 como con la CIE-11 , y solo alrededor del 60% de los que presentan un primer episodio de psicosis serán diagnosticados posteriormente con esquizofrenia. [31]

La tasa de conversión de un primer episodio de psicosis inducida por fármacos a trastorno bipolar o esquizofrenia es menor: un 30% de las personas pasan a padecer trastorno bipolar o esquizofrenia. [32] El NICE no hace distinción entre la psicosis inducida por sustancias y cualquier otra forma de psicosis. La tasa de conversión difiere para las distintas clases de fármacos. [32]

En revisiones recientes se han analizado las opciones farmacológicas para el tratamiento específico del primer episodio de psicosis. [33] [34] Los objetivos del tratamiento del primer episodio de psicosis incluyen la reducción de los síntomas y la posible mejora de los resultados del tratamiento a largo plazo. Los ensayos clínicos aleatorizados han aportado pruebas de la eficacia de los antipsicóticos para lograr el primer objetivo, y los antipsicóticos de primera y segunda generación han demostrado una eficacia aproximadamente igual. La evidencia de que el tratamiento temprano tiene un efecto favorable sobre los resultados a largo plazo es equívoca. [23] [25]

Episodios psicóticos recurrentes

Los ensayos controlados con placebo de fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación demuestran de manera consistente la superioridad de los fármacos activos sobre los placebos en la supresión de los síntomas psicóticos. [25] Un metanálisis a gran escala de 38 ensayos de fármacos antipsicóticos en esquizofrenia con episodios psicóticos agudos mostró un tamaño del efecto de aproximadamente 0,5. [35] Hay poca o ninguna diferencia en la eficacia entre los fármacos antipsicóticos aprobados, incluidos los agentes de primera y segunda generación. [23] [36] La eficacia de dichos fármacos es subóptima. Pocos pacientes logran la resolución completa de los síntomas. Las tasas de respuesta, calculadas utilizando varios valores de corte para la reducción de los síntomas, son bajas, y su interpretación se complica por las altas tasas de respuesta al placebo y la publicación selectiva de los resultados de los ensayos clínicos. [37]

Terapia de mantenimiento

La mayoría de los pacientes tratados con un fármaco antipsicótico experimentarán una respuesta en el plazo de cuatro semanas. Los objetivos del tratamiento continuo son mantener la supresión de los síntomas, prevenir las recaídas, mejorar la calidad de vida y apoyar la participación en la terapia psicosocial. [3] [25]

La terapia de mantenimiento con fármacos antipsicóticos es claramente superior al placebo en la prevención de recaídas, pero se asocia con aumento de peso, trastornos del movimiento y altas tasas de abandono. [38] Un ensayo de 3 años de seguimiento de personas que recibieron terapia de mantenimiento después de un episodio psicótico agudo encontró que el 33% obtuvo una reducción duradera de los síntomas, el 13% logró la remisión y solo el 27% experimentó una calidad de vida satisfactoria. El efecto de la prevención de recaídas en los resultados a largo plazo es incierto, ya que los estudios históricos muestran poca diferencia en los resultados a largo plazo antes y después de la introducción de fármacos antipsicóticos. [25]

Aunque la terapia de mantenimiento reduce claramente la tasa de recaídas que requieren hospitalización, un amplio estudio observacional en Finlandia descubrió que, en las personas que finalmente interrumpieron los antipsicóticos, el riesgo de ser hospitalizadas nuevamente por un problema de salud mental o morir aumentó cuanto más tiempo se les prestó (y presumiblemente tomaron) antipsicóticos antes de interrumpir la terapia. Si las personas no dejaron de tomar antipsicóticos, siguieron teniendo un riesgo bajo de recaída y hospitalización en comparación con las que lo hicieron. [39] Los autores especularon que la diferencia puede deberse a que las personas que interrumpieron el tratamiento después de un tiempo más largo tenían una enfermedad mental más grave que las que interrumpieron la terapia antipsicótica antes. [39]

Un desafío importante en el uso de fármacos antipsicóticos para la prevención de recaídas es la baja tasa de adherencia. [3] A pesar de las tasas relativamente altas de efectos adversos asociados con estos fármacos, algunas evidencias, incluidas tasas de abandono más altas en los brazos de placebo en comparación con los brazos de tratamiento en ensayos clínicos aleatorizados, sugieren que la mayoría de los pacientes que interrumpen el tratamiento lo hacen debido a una eficacia subóptima. [38] [40] Si alguien experimenta síntomas psicóticos debido a la falta de adherencia, puede verse obligado a recibir tratamiento a través de un proceso llamado internamiento involuntario , en el que se le puede obligar a aceptar el tratamiento (incluidos los antipsicóticos). Una persona también puede ser internada en un tratamiento fuera de un hospital, llamado internamiento ambulatorio .

Se ha sugerido el uso de antipsicóticos en forma de inyección de acción prolongada (LAI), o "depósito", como un método para disminuir la falta de adherencia a la medicación (a veces también llamada incumplimiento). [3] [41] NICE recomienda que se ofrezcan LAI a los pacientes cuando la prevención de la falta de adherencia intencional y encubierta sea una prioridad clínica. [42] Los LAI se utilizan para asegurar la adherencia en el internamiento ambulatorio. [3] [43] Un metanálisis encontró que los LAI resultaron en tasas más bajas de rehospitalización con un cociente de riesgo de 0,83; sin embargo, estos resultados no fueron estadísticamente significativos (el intervalo de confianza del 95% fue de 0,62 a 1,11). [41]

Trastorno bipolar

Los antipsicóticos se utilizan rutinariamente, a menudo junto con estabilizadores del estado de ánimo como litio / valproato , como un tratamiento de primera línea para episodios maníacos y mixtos asociados con el trastorno bipolar. [18] [44] La razón de esta combinación es el retraso terapéutico de los estabilizadores del estado de ánimo antes mencionados (para el valproato los efectos terapéuticos generalmente se ven alrededor de cinco días después de que se inicia el tratamiento, mientras que el litio generalmente tarda al menos una semana [44] antes de que se vean los efectos terapéuticos completos) y los efectos antimaníacos comparativamente rápidos de los fármacos antipsicóticos. [45] Los antipsicóticos tienen una eficacia documentada cuando se usan solos en episodios maníacos agudos / mixtos. [16]

También se ha descubierto que al menos cinco antipsicóticos atípicos ( lumateperona , [46] cariprazina , [47] lurasidona , [48] olanzapina , [49] y quetiapina [50] ) poseen eficacia en el tratamiento de la depresión bipolar como monoterapia, mientras que solo la olanzapina [51] y la quetiapina [52] [53] han demostrado ser tratamientos profilácticos (o de mantenimiento ) de amplio espectro (es decir, contra los tres tipos de recaída: maníaca, mixta y depresiva) eficaces en pacientes con trastorno bipolar. Una revisión Cochrane reciente también encontró que la olanzapina tenía una relación riesgo/beneficio menos favorable que el litio como tratamiento de mantenimiento para el trastorno bipolar. [54]

La Asociación Estadounidense de Psiquiatría y el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido recomiendan los antipsicóticos para el tratamiento de los episodios psicóticos agudos en la esquizofrenia o el trastorno bipolar, y como tratamiento de mantenimiento a largo plazo para reducir la probabilidad de nuevos episodios. [55] [56] Afirman que la respuesta a cualquier antipsicótico determinado puede ser variable, por lo que pueden ser necesarios ensayos, y que se deben preferir dosis más bajas siempre que sea posible. Varios estudios han analizado los niveles de "cumplimiento" o "adherencia" a los regímenes antipsicóticos y han descubierto que la discontinuación (dejar de tomarlos) por parte de los pacientes se asocia con tasas más altas de recaída, incluida la hospitalización.

Demencia

La psicosis y la agitación se desarrollan en hasta el 80 por ciento de las personas que viven en hogares de ancianos. [57] A pesar de la falta de aprobación de la FDA y las advertencias de recuadro negro , los antipsicóticos atípicos se prescriben muy a menudo a personas con demencia . [57] Se necesita una evaluación de una causa subyacente del comportamiento antes de prescribir medicación antipsicótica para los síntomas de la demencia . [58] Los antipsicóticos en la demencia de la vejez mostraron un beneficio modesto en comparación con el placebo en el manejo de la agresión o la psicosis, pero esto se combina con un aumento bastante grande en los eventos adversos graves. Por lo tanto, los antipsicóticos no deben usarse de manera rutinaria para tratar la demencia con agresión o psicosis, pero pueden ser una opción en algunos casos en los que existe una angustia grave o riesgo de daño físico a otros. [59] Las intervenciones psicosociales pueden reducir la necesidad de antipsicóticos. [60] En 2005, la FDA emitió una advertencia consultiva de un mayor riesgo de muerte cuando se usan antipsicóticos atípicos en la demencia. [57] En los cinco años siguientes, el uso de antipsicóticos atípicos para tratar la demencia disminuyó casi un 50%. [57]

Trastorno depresivo mayor

Varios antipsicóticos atípicos tienen algunos beneficios cuando se utilizan además de otros tratamientos en el trastorno depresivo mayor . [61] [62] El aripiprazol, la quetiapina de liberación prolongada y la olanzapina (cuando se usan junto con fluoxetina ) han recibido la etiqueta de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para esta indicación. [63] Sin embargo, existe un mayor riesgo de efectos secundarios con su uso en comparación con el uso de antidepresivos tradicionales. [61] El mayor riesgo de efectos secundarios graves con los antipsicóticos es la razón por la que, por ejemplo, se le negó la aprobación a la quetiapina como monoterapia para el trastorno depresivo mayor o el trastorno de ansiedad generalizada, y en su lugar solo se aprobó como un tratamiento complementario en combinación con antidepresivos tradicionales. [64]

Un estudio reciente sobre el uso de antipsicóticos en la depresión unipolar concluyó que el uso de estos fármacos junto con los antidepresivos solos conduce a un peor pronóstico de la enfermedad. Este efecto es especialmente pronunciado en pacientes más jóvenes con depresión unipolar psicótica. Considerando el amplio uso de estas terapias combinadas, se justifican más estudios sobre los efectos secundarios de los antipsicóticos como terapia complementaria. [65]

Otro

El uso global de antipsicóticos ha experimentado un crecimiento constante desde la introducción de los antipsicóticos atípicos (de segunda generación) y esto se atribuye al uso fuera de etiqueta para muchos otros trastornos no aprobados. [66] [67] [68] Además de los usos anteriores, los antipsicóticos pueden usarse para el trastorno obsesivo-compulsivo , el trastorno de estrés postraumático , los trastornos de la personalidad , el síndrome de Tourette , el autismo y la agitación en personas con demencia. [69] Sin embargo, la evidencia no respalda el uso de antipsicóticos atípicos en los trastornos alimentarios o el trastorno de la personalidad. [70] El antipsicótico atípico risperidona puede ser útil para el trastorno obsesivo-compulsivo . [69] El uso de dosis bajas de antipsicóticos para el insomnio , aunque común, no se recomienda ya que hay poca evidencia de beneficio, así como preocupación con respecto a los efectos adversos. [70] [71] Algunos de los efectos adversos más graves también pueden ocurrir con las dosis bajas utilizadas, como dislipidemia y neutropenia , [72] [73] y un metaanálisis reciente en red de 154 ensayos controlados aleatorizados, doble ciego de terapias farmacológicas frente a placebo para el insomnio en adultos encontró que la quetiapina no demostró ningún beneficio a corto plazo en la calidad del sueño. [74] Los antipsicóticos de dosis baja también se pueden utilizar en el tratamiento de los síntomas cognitivo-perceptuales y de impulso-conductuales del trastorno límite de la personalidad . [75] A pesar de la falta de evidencia que respalde el beneficio de los antipsicóticos en personas con trastornos de la personalidad, a 1 de cada 4 que no tienen una enfermedad mental grave se les prescriben en atención primaria del Reino Unido . Muchas personas reciben estos medicamentos durante más de un año, en contra de las directrices del NICE . [76] [77]

En niños pueden usarse en aquellos con trastornos de conducta disruptiva , trastornos del estado de ánimo y trastornos generalizados del desarrollo o discapacidad intelectual . [78] Los antipsicóticos solo se recomiendan débilmente para el síndrome de Tourette, porque aunque son efectivos, los efectos secundarios son comunes. [79] La situación es similar para aquellos en el espectro autista . [80] Gran parte de la evidencia para el uso fuera de etiqueta de antipsicóticos (por ejemplo, para demencia, TOC, TEPT, trastornos de personalidad, Tourette) fue de calidad científica insuficiente para apoyar dicho uso, especialmente porque hubo evidencia sólida de mayores riesgos de accidente cerebrovascular, temblores, aumento de peso significativo, sedación y problemas gastrointestinales. [81] Una revisión del Reino Unido sobre el uso sin licencia en niños y adolescentes informó una mezcla similar de hallazgos y preocupaciones. [82] Una encuesta de niños con trastorno generalizado del desarrollo encontró que el 16,5% estaba tomando un fármaco antipsicótico, más comúnmente para irritabilidad, agresión y agitación. La FDA de EE. UU. ha aprobado tanto la risperidona como el aripiprazol para el tratamiento de la irritabilidad en niños y adolescentes autistas. [83] Una revisión en el Reino Unido encontró que el uso de antipsicóticos en Inglaterra se duplicó entre 2000 y 2019. A los niños se les recetaron antipsicóticos para afecciones para las que no existe aprobación, como el autismo. [84] [85]

La conducta agresiva desafiante en adultos con discapacidad intelectual suele tratarse con fármacos antipsicóticos a pesar de la falta de evidencia. Sin embargo, un ensayo controlado aleatorio reciente no encontró ningún beneficio sobre el placebo y recomendó que el uso de antipsicóticos de esta manera ya no se considere un tratamiento rutinario aceptable. [86]

Los antipsicóticos pueden ser una opción, junto con los estimulantes, en personas con TDAH y comportamiento agresivo cuando otros tratamientos no han funcionado. [87] No se ha demostrado que sean útiles para la prevención del delirio entre los ingresados ​​en el hospital. [88]

Típicos vs atípicos

Aparte de la reducción de los síntomas extrapiramidales, y con la clara excepción de la clozapina, no está claro si los antipsicóticos atípicos (de segunda generación) ofrecen ventajas sobre los antipsicóticos más antiguos, de primera generación. [3] [27] [89] La amisulprida , la olanzapina , la risperidona y la clozapina pueden ser más eficaces, pero se asocian con mayores efectos secundarios. [90] Los antipsicóticos típicos tienen tasas de abandono y recaída de los síntomas iguales a las de los atípicos cuando se usan en dosis bajas a moderadas. [91]

La clozapina es un tratamiento eficaz para quienes responden mal a otros medicamentos (esquizofrenia "resistente al tratamiento" o "refractaria"), [92] pero tiene el efecto secundario potencialmente grave de agranulocitosis (recuento reducido de glóbulos blancos ) en menos del 4% de las personas. [93]

Debido al sesgo en la investigación, la precisión de las comparaciones de antipsicóticos atípicos es una preocupación. [94]

En 2005, un organismo del gobierno de los EE. UU., el Instituto Nacional de Salud Mental , publicó los resultados de un importante estudio independiente (el proyecto CATIE). [95] Ningún otro antipsicótico atípico estudiado ( risperidona , quetiapina y ziprasidona ) tuvo mejores resultados que el antipsicótico de primera generación perfenazina en las medidas utilizadas, ni produjo menos efectos adversos que el antipsicótico típico perfenazina, aunque más pacientes interrumpieron la perfenazina debido a efectos extrapiramidales en comparación con los agentes atípicos (8% frente a 2% a 4%). [16] Esto es significativo porque cualquier paciente con discinesia tardía fue específicamente excluido de la aleatorización a perfenazina; es decir, en el estudio CATIE, la cohorte de pacientes aleatorizados para recibir perfenazina tenía un menor riesgo de tener síntomas extrapiramidales. [96]

Los antipsicóticos atípicos no parecen conducir a mejores tasas de adherencia a la medicación en comparación con los antipsicóticos típicos. [97]

Muchos investigadores cuestionan la prescripción de primera línea de atípicos sobre los típicos, y algunos incluso cuestionan la distinción entre las dos clases. [98] [99] [100] Por el contrario, otros investigadores señalan el riesgo significativamente mayor de discinesia tardía y otros síntomas extrapiramidales con los típicos y solo por esta razón recomiendan el tratamiento de primera línea con los atípicos, a pesar de una mayor propensión a efectos adversos metabólicos en estos últimos. [101] La organización gubernamental del Reino Unido NICE revisó recientemente su recomendación a favor de los atípicos, para aconsejar que la elección debe ser individual basada en los perfiles particulares del fármaco individual y en las preferencias del paciente.

La reevaluación de la evidencia no necesariamente ha disminuido el sesgo hacia la prescripción de fármacos atípicos. [102]

Efectos adversos

En general, no se debe utilizar más de un fármaco antipsicótico a la vez debido al aumento de efectos adversos. [103]

Algunos atípicos se asocian con un aumento considerable de peso, diabetes y riesgo de síndrome metabólico . [104] Los efectos secundarios no deseados hacen que las personas interrumpan el tratamiento, lo que resulta en recaídas. [105] La risperidona (atípica) tiene una tasa similar de síntomas extrapiramidales al haloperidol (típico). [104] Una afección rara pero potencialmente letal del síndrome neuroléptico maligno (SNM) se ha asociado con el uso de antipsicóticos. A través de su reconocimiento temprano y las tasas de intervención oportuna han disminuido. Sin embargo, se recomienda estar consciente del síndrome para permitir la intervención. [106] Otra afección menos rara de discinesia tardía puede ocurrir debido al uso prolongado de antipsicóticos, desarrollándose después de meses o años de uso. Se informa con mayor frecuencia con el uso de antipsicóticos típicos. [107] Muy raramente, los antipsicóticos pueden causar psicosis tardía . [108]

La clozapina se asocia con efectos secundarios que incluyen aumento de peso, cansancio e hipersalivación. Los efectos adversos más graves incluyen convulsiones , síndrome neuroléptico maligno, neutropenia y agranulocitosis (recuento reducido de glóbulos blancos ) y su uso requiere una vigilancia cuidadosa. [109] [110]

La clozapina también se asocia con tromboembolia (incluyendo embolia pulmonar ), miocarditis y miocardiopatía . [111] [112] Una revisión sistemática de la embolia pulmonar asociada a la clozapina indica que este efecto adverso a menudo puede ser fatal, y que tiene un inicio temprano y es dependiente de la dosis. Los hallazgos aconsejaron considerar el uso de una terapia de prevención para la tromboembolia venosa después de comenzar el tratamiento con clozapina y continuarlo durante seis meses. [112] El estreñimiento tiene tres veces más probabilidades de ocurrir con el uso de clozapina, y los casos graves pueden provocar íleo e isquemia intestinal que resultan en muchas muertes. [109] Los efectos adversos muy raros de la clozapina incluyen edema periorbitario debido a varios mecanismos posibles (p. ej., inhibición de los receptores del factor de crecimiento derivado de plaquetas que conduce a una mayor permeabilidad vascular, antagonismo de los receptores renales de dopamina con desequilibrio de electrolitos y líquidos y reacciones de hipersensibilidad inmunomediadas). [113]

Sin embargo, el riesgo de efectos adversos graves de la clozapina es bajo y se pueden obtener efectos beneficiosos como un menor riesgo de suicidio y agresión. [114] [115] Los antipsicóticos típicos y la risperidona atípica pueden tener como efecto secundario la disfunción sexual. [116] La clozapina, la olanzapina y la quetiapina se asocian con efectos beneficiosos sobre el funcionamiento sexual, que se ven favorecidos por diversas psicoterapias. [117]

Por tasa

Los efectos adversos comunes (incidencia ≥ 1% y hasta 50% para la mayoría de los fármacos antipsicóticos) de los antipsicóticos incluyen: [118]

Los efectos adversos raros/poco frecuentes (incidencia <1 % para la mayoría de los fármacos antipsicóticos) de los antipsicóticos incluyen:

Efectos a largo plazo

Algunos estudios han encontrado una disminución de la expectativa de vida asociada con el uso de antipsicóticos, y han argumentado que se necesitan más estudios. [128] [129] Los antipsicóticos también pueden aumentar el riesgo de muerte temprana en individuos con demencia . [130] Los antipsicóticos típicamente empeoran los síntomas en personas con trastorno de despersonalización. [131] La polifarmacia antipsicótica (prescribir dos o más antipsicóticos al mismo tiempo para un individuo) es una práctica común pero no basada en evidencia ni recomendada, y hay iniciativas para reducirla. [103] [132] De manera similar, el uso de dosis excesivamente altas (a menudo el resultado de la polifarmacia) continúa a pesar de las pautas clínicas y la evidencia que indica que generalmente no es más efectivo pero sí más dañino. [103] [133] Un metaanálisis de estudios observacionales con más de dos millones de individuos ha sugerido una asociación moderada del uso de antipsicóticos con el cáncer de mama. [134]

En las personas con diagnóstico de esquizofrenia se observa una pérdida de materia gris y otros cambios estructurales del cerebro a lo largo del tiempo. Los metanálisis de los efectos del tratamiento antipsicótico sobre el volumen de materia gris y la estructura del cerebro han llegado a conclusiones contradictorias. Un metanálisis de 2012 concluyó que la pérdida de materia gris es mayor en los pacientes tratados con antipsicóticos de primera generación en relación con los tratados con atípicos, y planteó la hipótesis de que los atípicos tenían un efecto protector como posible explicación. [135] Un segundo metanálisis sugirió que el tratamiento con antipsicóticos se asociaba con una mayor pérdida de materia gris. [136] Los estudios realizados en animales descubrieron que los monos expuestos a antipsicóticos de primera y segunda generación experimentan una reducción significativa del volumen cerebral, lo que da como resultado una reducción del 8-11% del volumen cerebral durante un período de 17 a 27 meses. [137]

La Asociación Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud Mental dijo que los antipsicóticos no son intercambiables y recomienda incluir al menos un tratamiento neutral en cuanto al peso para aquellos pacientes con posibles problemas metabólicos. [138]

Las formas sutiles y duraderas de acatisia a menudo se pasan por alto o se confunden con la depresión pospsicótica, en particular cuando carecen del aspecto extrapiramidal que se les ha enseñado a los psiquiatras a esperar cuando buscan signos de acatisia. [139]

En la literatura se han descrito efectos adversos sobre la función cognitiva [140] [141] [142] y un mayor riesgo de muerte en personas con demencia junto con un empeoramiento de los síntomas. [143] [144]

Discontinuación

El Formulario Nacional Británico recomienda una retirada gradual cuando se discontinúan los antipsicóticos para evitar el síndrome de abstinencia aguda o una recaída rápida. [145] Los síntomas de abstinencia comúnmente incluyen náuseas, vómitos y pérdida de apetito. [146] Otros síntomas pueden incluir inquietud, aumento de la sudoración y dificultad para dormir. [146] Con menos frecuencia puede haber una sensación de que el mundo da vueltas, entumecimiento o dolores musculares. [146] Los síntomas generalmente se resuelven después de un corto período de tiempo. [146]

Hay evidencia tentativa de que la interrupción de los antipsicóticos puede provocar psicosis. [147] También puede provocar la recurrencia de la afección que se está tratando. [148] En raras ocasiones, puede producirse discinesia tardía cuando se suspende la medicación. [146]

Se han observado episodios psicóticos inesperados en pacientes que suspenden el tratamiento con clozapina. Esto se conoce como psicosis de hipersensibilidad , que no debe equipararse con discinesia tardía. [147] [149]

La discinesia tardía puede disminuir durante la retirada del agente antipsicótico o puede persistir. [150]

Los efectos de abstinencia también pueden ocurrir cuando una persona cambia de un antipsicótico a otro (se presume que se debe a variaciones de potencia y actividad del receptor). Dichos efectos de abstinencia pueden incluir rebote colinérgico , un síndrome de activación y síndromes motores que incluyen discinesias . Estos efectos adversos son más probables durante cambios rápidos entre agentes antipsicóticos, por lo que hacer un cambio gradual entre antipsicóticos minimiza estos efectos de abstinencia. [151] El Formulario Nacional Británico recomienda una retirada gradual cuando se interrumpe el tratamiento antipsicótico para evitar el síndrome de abstinencia aguda o la recaída rápida. [152] El proceso de titulación cruzada implica aumentar gradualmente la dosis de la nueva medicación mientras se reduce gradualmente la dosis de la medicación anterior.

En julio de 2019, el City and Hackney Clinical Commissioning Group encontró en su zona más de 1.000 pacientes que no habían tenido revisiones periódicas de medicación ni controles de salud porque no estaban registrados como pacientes con enfermedades mentales graves. En promedio, habían estado tomando estos medicamentos durante seis años. Si esto es típico de la práctica en Inglaterra, es probable que más de 100.000 pacientes se encuentren en la misma situación. [153]

Lista de agentes

Clorpromazina
Haloperidol
Quetiapina

A continuación se enumeran los medicamentos antipsicóticos de uso clínico por grupo farmacológico. Los nombres comerciales aparecen entre paréntesis. Una revisión de 2013 afirmó que la división de los antipsicóticos en primera y segunda generación quizás no sea precisa. [36]

Notas:

† indica medicamentos que ya no se comercializan (o nunca se comercializaron) en países de habla inglesa.

‡ denota medicamentos que ya no se comercializan (o nunca se comercializaron) en los Estados Unidos. Algunos antipsicóticos no están firmemente clasificados en las clases de primera o segunda generación.

# denota medicamentos que han sido retirados del mercado en todo el mundo.

Primera generación (típica)

Butirofenonas

Difenilbutilpiperidinas

Fenotiazinas

Tioxantenos

Disputado/desconocido

Esta categoría es para medicamentos que han sido denominados tanto de primera como de segunda generación, dependiendo de la literatura utilizada.

Benzamidas

Tricíclicos

Otros

Segunda generación (atípica)

Benzamidas

Benzisoxazoles/benzisotiazoles

Butirofenonas

Tricíclicos

Otros

Tercera generación

Se reconoce que los antipsicóticos de tercera generación demuestran un agonismo parcial del receptor D2 [157] a diferencia del antagonismo del receptor D2 y 5HT- 2A de los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) y el antagonismo D2 de los antipsicóticos de primera generación (típicos). [14]

Benzisoxazoles/benzisotiazoles

Fenilpiperazinas/quinolinonas/benzoxazinonas

Mecanismo de acción

Los fármacos antipsicóticos como el haloperidol y la clorpromazina tienden a bloquear los receptores de dopamina D 2 en las vías dopaminérgicas del cerebro . Esto significa que la dopamina liberada en estas vías tiene menos efecto. La liberación excesiva de dopamina en la vía mesolímbica se ha relacionado con experiencias psicóticas. La disminución de la liberación de dopamina en la corteza prefrontal y la liberación excesiva de dopamina en otras vías se asocian con episodios psicóticos en la esquizofrenia y el trastorno bipolar. [160] [161]

Además de los efectos antagónicos de la dopamina, los antipsicóticos (en particular los neurolépticos atípicos) también antagonizan los receptores 5-HT 2A . Diferentes alelos del receptor 5-HT 2A se han asociado con la esquizofrenia y otras psicosis, incluida la depresión. [162] [163] Se han registrado históricamente concentraciones más altas de receptores 5-HT 2A en áreas corticales y subcorticales, en particular en el núcleo caudado derecho . [162]

Los antipsicóticos típicos no son particularmente selectivos y también bloquean los receptores de dopamina en la vía mesocortical , la vía tuberoinfundibular y la vía nigroestriatal . Se cree que el bloqueo de los receptores D 2 en estas otras vías produce algunos efectos secundarios no deseados que los antipsicóticos típicos pueden producir (ver arriba). Comúnmente se clasificaban en un espectro de baja potencia a alta potencia, donde la potencia se refería a la capacidad del fármaco para unirse a los receptores de dopamina, y no a la efectividad del fármaco. Los antipsicóticos de alta potencia como el haloperidol , en general, tienen dosis de unos pocos miligramos y causan menos somnolencia y efectos calmantes que los antipsicóticos de baja potencia como la clorpromazina y la tioridazina , que tienen dosis de varios cientos de miligramos. Estos últimos tienen un mayor grado de actividad anticolinérgica y antihistaminérgica, que puede contrarrestar los efectos secundarios relacionados con la dopamina. [164]

Los fármacos antipsicóticos atípicos tienen un efecto de bloqueo similar sobre los receptores D2 ; sin embargo, la mayoría también actúa sobre los receptores de serotonina, especialmente los receptores 5-HT2A y 5 -HT2C . Tanto la clozapina como la quetiapina parecen unirse el tiempo suficiente para provocar efectos antipsicóticos, pero no el tiempo suficiente para inducir efectos secundarios extrapiramidales e hipersecreción de prolactina. [165] El antagonismo de 5-HT2A aumenta la actividad dopaminérgica en la vía nigroestriatal , lo que conduce a una menor propensión a los efectos secundarios extrapiramidales entre los antipsicóticos atípicos. [165] [166]

Gracias a la capacidad de la mayoría de los antipsicóticos de antagonizar las vías de la serotonina 5-HT 2A, lo que permite una sensibilización de los receptores postsinápticos de serotonina, la exposición al MDMA puede ser más intensa porque tiene más receptores excitatorios para activar. El mismo efecto se puede observar con el antagonismo de la D 2 con la anfetamina normal (esto es solo hipotético, ya que existe el hecho de que los antipsicóticos sensibilizan a los receptores, [167] y estos receptores postsinápticos (5-HT 2A , D 2 ) se inundan con el neurotransmisor respectivo (serotonina, dopamina) a partir de la exposición a la anfetamina). [168] [169]

Comparación de medicamentos

Historia

Cronología del desarrollo de los fármacos antipsicóticos
Publicidad de Thorazine ( clorpromazina ) de la década de 1950, que refleja las percepciones de la psicosis, incluida la percepción ahora desacreditada de una tendencia hacia la violencia, desde la época en que se descubrieron los antipsicóticos [264]

Los fármacos antipsicóticos originales se descubrieron en gran medida por casualidad y luego se probaron para determinar su eficacia. El primero, la clorpromazina , se desarrolló como anestésico quirúrgico . Se utilizó por primera vez en pacientes psiquiátricos debido a su poderoso efecto calmante; en ese momento se consideró una " lobotomía farmacológica " no permanente. [265] La lobotomía en ese momento se usaba para tratar muchos trastornos del comportamiento, incluida la psicosis, aunque su efecto era reducir notablemente el comportamiento y el funcionamiento mental de todo tipo. Sin embargo, la clorpromazina demostró reducir los efectos de la psicosis de una manera más efectiva y específica que la lobotomía, aunque se sabía que podía causar sedación grave. Desde entonces, se ha estudiado en detalle la neuroquímica subyacente involucrada, y se han desarrollado fármacos antipsicóticos posteriores mediante un diseño de fármacos racional .

El descubrimiento de los efectos psicoactivos de la clorpromazina en 1952 condujo a investigaciones posteriores que dieron como resultado el desarrollo de antidepresivos , ansiolíticos y la mayoría de los demás fármacos que ahora se utilizan en el tratamiento de afecciones psiquiátricas. En 1952, Henri Laborit describió la clorpromazina solo como inductora de indiferencia hacia lo que sucedía a su alrededor en pacientes no psicóticos ni maníacos, y Jean Delay y Pierre Deniker la describieron como controladora de la agitación maníaca o psicótica. El primero afirmó haber descubierto un tratamiento para la agitación en cualquier persona, y el segundo equipo afirmó haber descubierto un tratamiento para la enfermedad psicótica. [266]

Hasta la década de 1970 hubo un debate considerable dentro de la psiquiatría sobre el término más apropiado para describir los nuevos fármacos. [15] A finales de la década de 1950, el término más utilizado era "neuroléptico", seguido de " tranquilizante mayor " y luego "ataraxico". [15] El primer uso registrado del término tranquilizante data de principios del siglo XIX. [267] En 1953, Frederik F. Yonkman, un químico de la compañía suiza Cibapharmaceutical , utilizó por primera vez el término tranquilizante para diferenciar la reserpina de los sedantes más antiguos . [268] La palabra neuroléptico fue acuñada en 1955 por Delay y Deniker después de su descubrimiento (1952) de los efectos antipsicóticos de la clorpromazina. [15] Se deriva del griego : "νεῦρον" ( neurona , que originalmente significaba " tendón " pero que hoy se refiere a los nervios ) y "λαμβάνω" ( lambanō , que significa "tomar posesión de"). Por lo tanto, la palabra significa apoderarse de los nervios de uno . A menudo se tomó para referirse también a efectos secundarios comunes como la actividad reducida en general, así como el letargo y el control motor deteriorado. Aunque estos efectos son desagradables y en algunos casos dañinos, en algún momento se consideraron, junto con la acatisia, una señal confiable de que el medicamento estaba funcionando. [265] El término "ataraxia" fue acuñado por el neurólogo Howard Fabing y el clasicista Alister Cameron para describir el efecto observado de indiferencia psíquica y desapego en pacientes tratados con clorpromazina. [269] Este término deriva del adjetivo griego "ἀτάρακτος" ( ataraktos ), que significa "no perturbado, no excitado, sin confusión, estable, tranquilo". [15] En el uso de los términos "tranquilizante" y "ataráctico", los médicos distinguieron entre los "tranquilizantes mayores" o "atárcticos mayores", que se referían a los medicamentos utilizados para tratar las psicosis, y los "tranquilizantes menores" o "atárcticos menores", que se referían a los medicamentos utilizados para tratar las neurosis . [15] Aunque fueron populares durante la década de 1950, estos términos se usan con poca frecuencia en la actualidad. Se están abandonando a favor de "antipsicótico", que se refiere a los efectos deseados del medicamento. [15] Hoy,"Tranquilizante menor" puede referirse a fármacos ansiolíticos y/o hipnóticos como las benzodiazepinas y no benzodiazepinas , que son útiles como tratamiento generalmente a corto plazo para el insomnio junto conterapia cognitivo conductual para el insomnio. [270] [271] Son sedantes potencialmente adictivos.

Los antipsicóticos se dividen en dos grupos: los antipsicóticos típicos o de primera generación y los antipsicóticos atípicos o de segunda generación . La diferencia entre los antipsicóticos de primera y segunda generación es un tema de debate. Los antipsicóticos de segunda generación se distinguen generalmente por la presencia de antagonismo del receptor 5HT2A y una menor propensión correspondiente a efectos secundarios extrapiramidales en comparación con los antipsicóticos de primera generación. [15]

Sociedad y cultura

Terminología

El término tranquilizante mayor se utilizaba para los fármacos antipsicóticos más antiguos. El término neuroléptico se utiliza a menudo como sinónimo de antipsicótico , aunque, en sentido estricto, los dos términos no son intercambiables. Los fármacos antipsicóticos son un subgrupo de los fármacos neurolépticos , porque estos últimos tienen un espectro más amplio de efectos. [272] [273]

Los antipsicóticos son un tipo de medicamento psicoactivo o psicotrópico. [274] [275]

Ventas

Los antipsicóticos estuvieron entre los fármacos más vendidos y rentables de todos, generando 22 mil millones de dólares en ventas globales en 2008. [276] En 2003, en los EE. UU., se estima que 3,21 millones de pacientes recibieron antipsicóticos, por un valor estimado de 2.820 millones de dólares. Más de 2/3 de las recetas fueron para los atípicos más nuevos y más caros, cada uno con un costo promedio de 164 dólares por año, en comparación con los 40 dólares de los tipos más antiguos. [277] En 2008, las ventas en los EE. UU. alcanzaron los 14.600 millones de dólares, los fármacos más vendidos en los EE. UU. por clase terapéutica. [278]

En los cinco años transcurridos desde julio de 2017, el número de medicamentos antipsicóticos dispensados ​​en la comunidad en el Reino Unido ha aumentado un 11,2%. También ha habido aumentos sustanciales de precios. Los comprimidos de risperidona de 6 mg, los más grandes, aumentaron de 3,09 libras en julio de 2017 a 41,16 libras en junio de 2022. El NHS está gastando 33 millones de libras adicionales al año en antipsicóticos. Los comprimidos de haloperidol de 500 microgramos constituyeron 14,3 millones de libras de esta cantidad. [279]

Prescripción excesiva

Los antipsicóticos se recetan con frecuencia en exceso en la población de los asilos de ancianos, a menudo con el fin de facilitar el tratamiento de los pacientes con demencia. Las iniciativas federales para reducir el uso de antipsicóticos en los asilos de ancianos de los EE. UU. han llevado a una disminución a nivel nacional de su uso en 2012. [280] [281] [282]

Legal

Los antipsicóticos a veces se administran como parte del tratamiento psiquiátrico obligatorio a través de internación hospitalaria o internación ambulatoria .

Formulaciones

Pueden administrarse por vía oral o, en algunos casos, a través de inyecciones de acción prolongada (depósito) administradas en el músculo dorsgluteal , ventrogluteal o deltoides . También existen formulaciones parenterales de acción corta, que generalmente se reservan para emergencias o cuando la administración oral es imposible de otra manera. Las formulaciones orales incluyen productos de liberación inmediata, liberación prolongada y de desintegración oral (que no son sublinguales y pueden ayudar a garantizar que los medicamentos se traguen en lugar de "en la mejilla"). También existen productos sublinguales (p. ej., asenapina ), que deben mantenerse debajo de la lengua para su absorción. La primera formulación transdérmica de un antipsicótico (asenapina transdérmica, comercializada como Secuado), fue aprobada por la FDA en 2019. [283]

Uso recreativo

Ciertos antipsicóticos de segunda generación se usan incorrectamente o se abusa de ellos por sus efectos sedantes, tranquilizantes y ( paradójicamente ) "alucinógenos". [284] El antipsicótico de segunda generación más comúnmente implicado es la quetiapina . [284] En los informes de casos, se ha abusado de la quetiapina en dosis tomadas por vía oral (que es como el medicamento está disponible del fabricante), pero también triturada e insuflada o mezclada con agua para inyección en una vena. [284] La olanzapina , otro antipsicótico sedante de segunda generación, también se ha usado incorrectamente por razones similares. [284] No existe un tratamiento estándar para el abuso de antipsicóticos, aunque se ha utilizado el cambio a un antipsicótico de segunda generación con menor potencial de abuso (por ejemplo, aripiprazol ). [284]

Controversia

Joanna Moncrieff ha argumentado que el tratamiento con fármacos antipsicóticos a menudo se realiza como un medio de control en lugar de para tratar síntomas específicos que experimenta el paciente. [285]

El uso de esta clase de fármacos ha sido objeto de críticas en el ámbito de la atención residencial. Como los fármacos utilizados pueden hacer que los pacientes estén más tranquilos y sean más obedientes, los críticos afirman que se puede abusar de ellos. Los médicos externos pueden sentirse presionados por el personal de la residencia. [286] En una revisión oficial encargada por los ministros del gobierno del Reino Unido se informó de que el uso innecesario de medicamentos antipsicóticos en el tratamiento de la demencia era generalizado y estaba vinculado a 1.800 muertes al año. [287] [288] En los EE. UU., el gobierno ha iniciado acciones legales contra la empresa farmacéutica Johnson & Johnson por supuestamente pagar sobornos a Omnicare para promocionar su antipsicótico risperidona (Risperdal) en residencias de ancianos. [289]

También ha habido controversia sobre el papel de las compañías farmacéuticas en la comercialización y promoción de los antipsicóticos, incluidas las acusaciones de restar importancia o encubrir los efectos adversos, ampliar el número de condiciones o promover ilegalmente el uso fuera de etiqueta; influir en los ensayos de medicamentos (o su publicación) para tratar de demostrar que los nuevos atípicos más caros y rentables eran superiores a los típicos más antiguos y más baratos que estaban fuera de patente. Después de los cargos de comercialización ilegal, los acuerdos de dos grandes compañías farmacéuticas en los EE. UU. establecieron récords para las multas penales más grandes jamás impuestas a las corporaciones. [290] Un caso involucró al antipsicótico Zyprexa de Eli Lilly and Company , y el otro involucró a Bextra . En el caso Bextra, el gobierno también acusó a Pfizer de comercializar ilegalmente otro antipsicótico, Geodon . [290] Además, AstraZeneca enfrenta numerosas demandas por lesiones personales de ex usuarios de Seroquel (quetiapina), en medio de investigaciones federales [ aclaración necesaria ] de sus prácticas de comercialización. [291] Al ampliar las condiciones para las cuales estaban indicados, Seroquel de Astrazeneca y Zyprexa de Eli Lilly se convirtieron en los antipsicóticos más vendidos en 2008, con ventas globales de 5.500 millones de dólares y 5.400 millones de dólares respectivamente. [276]

El profesor de medicina de la Universidad de Harvard, Joseph Biederman, realizó una investigación sobre el trastorno bipolar en niños que condujo a un aumento de dichos diagnósticos. Una investigación del Senado de 2008 [ ¿cuál? ] descubrió que Biederman también recibió 1,6 millones de dólares en honorarios por conferencias y consultoría entre 2000 y 2007, algunos de ellos no revelados a Harvard, de empresas que incluían fabricantes de medicamentos antipsicóticos recetados para niños con trastorno bipolar. Johnson & Johnson donó más de 700.000 dólares a un centro de investigación que dirigió Biederman entre 2002 y 2005, donde se realizó una investigación, en parte, sobre Risperdal , el medicamento antipsicótico de la empresa. Biederman ha respondido diciendo que el dinero no lo influyó y que no promovió un diagnóstico o tratamiento específico. [290]

También se ha acusado a las compañías farmacéuticas de intentar fijar la agenda de salud mental a través de actividades como la financiación de grupos de defensa del consumidor . [292]

Poblaciones especiales

Se recomienda que a las personas con demencia que presentan síntomas conductuales y psicológicos no se les administren antipsicóticos antes de probar otros tratamientos. [293] [ necesita actualización ] Al tomar antipsicóticos, esta población tiene un mayor riesgo de efectos cerebrovasculares, parkinsonismo o síntomas extrapiramidales , sedación, confusión y otros efectos adversos cognitivos, aumento de peso y aumento de la mortalidad. [293] Los médicos y cuidadores de personas con demencia deben tratar de abordar los síntomas que incluyen agitación, agresión, apatía, ansiedad, depresión, irritabilidad y psicosis con tratamientos alternativos siempre que se pueda reemplazar o reducir el uso de antipsicóticos. [293] Las personas mayores a menudo tratan su demencia primero con antipsicóticos y esta no es la mejor estrategia de manejo. [294]

Véase también

Notas

  1. ^ Los nombres de medicamentos en negrita indican medicamentos que son metabolitos de antipsicóticos comercializados clínicamente.

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