La esclerosis lateral amiotrófica ( ELA ), también conocida como enfermedad de la neurona motora ( EMN ) o enfermedad de Lou Gehrig en los Estados Unidos, es un trastorno neurodegenerativo terminal poco común que resulta en la pérdida progresiva de las neuronas motoras superiores e inferiores que normalmente controlan la contracción muscular voluntaria . [3] La ELA es la forma más común de las enfermedades de las neuronas motoras . [8] La ELA a menudo se presenta en sus primeras etapas con rigidez muscular gradual , espasmos , debilidad y desgaste . [3] La pérdida de neuronas motoras generalmente continúa hasta que se pierden las capacidades de comer, hablar, moverse y, por último, respirar. [3] Si bien solo el 15% de las personas con ELA también desarrollan completamente demencia frontotemporal , se estima que el 50% enfrenta al menos algunas dificultades menores con el pensamiento y el comportamiento . [9] Dependiendo de cuál de los síntomas antes mencionados se desarrolla primero, la ELA se clasifica como de inicio en las extremidades (comienza con debilidad en los brazos o las piernas) o de inicio bulbar (comienza con dificultad para hablar o tragar ). [10]
La mayoría de los casos de ELA (alrededor del 90-95%) no tienen una causa conocida y se conocen como ELA esporádica . [3] [11] Sin embargo, se cree que intervienen factores tanto genéticos como ambientales. [12] El 5-10% restante de los casos tienen una causa genética, a menudo vinculada a antecedentes familiares de la enfermedad , y se conocen como ELA familiar (hereditaria). [6] [13] Aproximadamente la mitad de estos casos genéticos se deben a variantes causantes de la enfermedad en uno de cuatro genes específicos . [14] El diagnóstico se basa en los signos y síntomas de una persona , y se realizan pruebas para descartar otras posibles causas. [3]
No existe cura conocida para la ELA. [3] El objetivo del tratamiento es retardar la progresión de la enfermedad y mejorar los síntomas. [9] Los tratamientos que retardan la ELA incluyen riluzol (extiende la vida de dos a tres meses) y fenilbutirato de sodio/ursodoxicoltaurina (extiende la vida alrededor de siete meses). [15] [16] La ventilación no invasiva puede resultar en una mejor calidad y duración de vida. [5] La ventilación mecánica puede prolongar la supervivencia, pero no detiene la progresión de la enfermedad. [17] Una sonda de alimentación puede ayudar a mantener el peso y la nutrición. [18] La muerte suele ser causada por insuficiencia respiratoria. [19] La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero suele comenzar alrededor de los 60 años. [19] La supervivencia media desde el inicio hasta la muerte es de dos a cuatro años, aunque esto puede variar, y alrededor del 10% de los afectados sobreviven más de diez años. [20]
Las descripciones de la enfermedad se remontan al menos a 1824 por Charles Bell . [21] En 1869, la conexión entre los síntomas y los problemas neurológicos subyacentes fue descrita por primera vez por el neurólogo francés Jean-Martin Charcot , quien en 1874 comenzó a utilizar el término esclerosis lateral amiotrófica . [21]
La ELA es una enfermedad de la neurona motora , que es un grupo de trastornos neurológicos que afectan selectivamente a las neuronas motoras , las células que controlan los músculos voluntarios del cuerpo. [3] Otras enfermedades de la neurona motora incluyen la esclerosis lateral primaria (ELP), la atrofia muscular progresiva (AMP), la parálisis bulbar progresiva , la parálisis pseudobulbar y la amiotrofia monomélica (AMM). [22]
Como enfermedad, la ELA puede clasificarse de diferentes maneras: según la parte de las neuronas motoras que se ve afectada, las partes del cuerpo afectadas primero, si es genética o no y la edad a la que se inició. Cada individuo diagnosticado con la enfermedad ocupará un lugar único en la intersección de estos subtipos complejos y superpuestos, lo que presenta un desafío para el diagnóstico, la comprensión y el pronóstico. [23]
La ELA se puede clasificar según los tipos de neuronas motoras afectadas. [2] Para controlar con éxito cualquier músculo voluntario del cuerpo, se debe enviar una señal desde la corteza motora del cerebro hacia la neurona motora superior a medida que viaja por la médula espinal. Allí, se conecta a través de una sinapsis con la neurona motora inferior que se conecta al músculo mismo. El daño a la neurona motora superior o inferior, a medida que se abre camino desde el cerebro hasta el músculo, causa diferentes tipos de síntomas. [24] El daño a la neurona motora superior generalmente causa espasticidad que incluye rigidez y aumento de los reflejos tendinosos y/o clonus , mientras que el daño a la neurona motora inferior generalmente causa debilidad , atrofia muscular y fasciculaciones . [25]
La ELA clásica implica la degeneración tanto de las neuronas motoras superiores del cerebro como de las neuronas motoras inferiores de la médula espinal. [6] [2] La esclerosis lateral primaria (ELP) implica la degeneración de solo las neuronas motoras superiores, y la atrofia muscular progresiva (AMP) afecta solo a las neuronas motoras inferiores. Existe un debate sobre si la ELP y la AMP son enfermedades separadas o simplemente variantes de la ELA. [9]
La ELA clásica representa alrededor del 70% de todos los casos de ELA y se puede subdividir en donde aparecen los primeros síntomas, ya que estos generalmente se enfocan en una región del cuerpo en la presentación inicial antes de propagarse más tarde. ELA de inicio en las extremidades (también conocida como ELA de inicio espinal) y ELA de inicio bulbar . [9] La ELA de inicio en las extremidades comienza con debilidad en las manos, brazos, pies y/o piernas [10] y representa alrededor de dos tercios de todos los casos de ELA clásica. [9] La ELA de inicio bulbar comienza con debilidad en los músculos del habla, la masticación y la deglución [24] y representa alrededor del 25% de los casos de ELA clásica. [6] Un tipo más raro de ELA clásica que afecta alrededor del 3% de los pacientes es el inicio respiratorio, [9] en el que los síntomas iniciales son dificultad para respirar ( disnea ) al hacer esfuerzo, en reposo o al estar acostado ( ortopnea ). [26]
La esclerosis lateral primaria (ELP) es un subtipo de la categoría general de ELA que representa alrededor del 5% de todos los casos y solo afecta a las neuronas motoras superiores en los brazos, las piernas y la región bulbar. [27] Sin embargo, más del 75% de las personas con EPL aparente continúan desarrollando signos de neurona motora inferior dentro de los cuatro años posteriores al inicio de los síntomas, lo que significa que no se puede realizar un diagnóstico definitivo de EPL hasta que hayan pasado varios años. [28] La EPL tiene un mejor pronóstico que la ELA clásica, ya que progresa más lentamente, resulta en un menor deterioro funcional, no afecta la capacidad de respirar y causa una pérdida de peso menos grave que la ELA clásica. [27]
La atrofia muscular progresiva (AMP) es otro subtipo que representa alrededor del 5% de la categoría general de ELA y afecta a las neuronas motoras inferiores en los brazos, las piernas y la región bulbar. [27] Si bien la AM se asocia con una supervivencia más prolongada en promedio que la ELA clásica, sigue siendo progresiva con el tiempo y eventualmente conduce a insuficiencia respiratoria y muerte. [9] Al igual que la AM se convierte en ELA clásica, la AM también puede convertirse en ELA clásica con el tiempo si la afectación de la neurona motora inferior progresa para incluir las neuronas motoras superiores, en cuyo caso el diagnóstico podría cambiarse a ELA clásica. [28]
Las variantes aisladas de ELA tienen síntomas que se limitan a una sola región durante al menos un año; progresan más lentamente que la ELA clásica y se asocian con una supervivencia más prolongada. [2] Estas variantes regionales de ELA solo pueden considerarse como un diagnóstico si los síntomas iniciales no se propagan a otras regiones de la médula espinal durante un período prolongado de tiempo (al menos 12 meses). [29] El síndrome del brazo inestable se caracteriza por daño de la neurona motora inferior que afecta los músculos del brazo, generalmente comienza con la parte superior de los brazos de manera simétrica y progresa hacia abajo hasta las manos. [2] El síndrome de la pierna inestable se caracteriza por daño de la neurona motora inferior que conduce a debilidad asimétrica y desgaste en las piernas que comienza alrededor de los pies. [2] La parálisis bulbar aislada se caracteriza por daño de la neurona motora superior o inferior en la región bulbar (en ausencia de síntomas en las extremidades durante al menos 20 meses), [30] lo que lleva a la aparición gradual de dificultad para hablar ( disartria ) y tragar ( disfagia ).
La ELA también se puede clasificar según la edad de aparición. Mientras que la edad pico de aparición es de 58 a 63 para la ELA esporádica y de 47 a 52 para la ELA genética, [19] alrededor del 10% de todos los casos de ELA comienzan antes de los 45 años (ELA "de inicio joven"), y alrededor del 1% de todos los casos comienzan antes de los 25 años (ELA "juvenil"). [24] Las personas que desarrollan ELA de inicio joven tienen más probabilidades de ser varones, menos probabilidades de tener un inicio bulbar de los síntomas y más probabilidades de tener una progresión más lenta de la enfermedad. [28] Es más probable que la ELA juvenil sea de origen genético que la ELA de inicio en la edad adulta; los genes más comunes asociados con la ELA juvenil son FUS , ALS2 y SETX . [31] Aunque la mayoría de las personas con ELA juvenil viven más que aquellas con ELA de inicio en la edad adulta, algunas de ellas tienen mutaciones específicas en FUS y SOD1 que se asocian con un mal pronóstico. [32] La aparición tardía (después de los 65 años) generalmente se asocia con un deterioro funcional más rápido y una supervivencia más corta. [33]
El trastorno provoca debilidad muscular, atrofia y espasmos musculares en todo el cuerpo debido a la degeneración de las neuronas motoras superiores e inferiores. Los nervios sensoriales y el sistema nervioso autónomo generalmente no se ven afectados, lo que significa que la mayoría de las personas con ELA conservan la audición , la vista , el tacto , el olfato y el gusto . [3]
El inicio de la ELA puede ser tan sutil que los síntomas pasan desapercibidos. [3] Los primeros síntomas de la ELA son debilidad o atrofia muscular, típicamente en un lado del cuerpo. Otros síntomas que se presentan incluyen dificultad para tragar o respirar, calambres o rigidez de los músculos afectados; debilidad muscular que afecta un brazo o una pierna; o habla arrastrada y nasal. Las partes del cuerpo afectadas por los primeros síntomas de la ELA dependen de qué neuronas motoras del cuerpo se dañan primero. [34]
En la ELA de inicio en las extremidades, los primeros síntomas se presentan en los brazos o las piernas. Si las piernas son las primeras afectadas, las personas pueden experimentar torpeza, tropiezos o traspiés al caminar o correr; esto suele estar marcado por caminar con un " pie caído " que se arrastra suavemente por el suelo. Si los brazos son los primeros afectados, las personas pueden experimentar dificultad para realizar tareas que requieran destreza manual, como abotonarse una camisa, escribir o girar una llave en una cerradura. [35]
En la ELA de inicio bulbar, los primeros síntomas son dificultad para hablar o tragar. El habla puede volverse arrastrada, nasal o más tranquila. Puede haber dificultad para tragar y pérdida de movilidad de la lengua. Una proporción menor de personas experimenta ELA de "inicio respiratorio", en la que los músculos intercostales que sostienen la respiración son los primeros afectados. [19]
Con el tiempo, las personas experimentan una dificultad creciente para moverse, tragar ( disfagia ) y hablar o formar palabras ( disartria ). Los síntomas de la afectación de la neurona motora superior incluyen músculos tensos y rígidos ( espasticidad ) y reflejos exagerados ( hiperreflexia ), incluido un reflejo nauseoso hiperactivo. [24] Si bien la enfermedad no causa dolor directamente, el dolor es un síntoma que experimentan la mayoría de las personas con ELA causado por la movilidad reducida. [36] Los síntomas de la degeneración de la neurona motora inferior incluyen debilidad y atrofia muscular, calambres musculares y espasmos fugaces de los músculos que se pueden ver debajo de la piel ( fasciculaciones ). [25]
Aunque el lugar inicial de los síntomas y la velocidad de progresión de la discapacidad varían de una persona a otra, la región corporal inicialmente afectada suele ser la más afectada con el tiempo y los síntomas suelen extenderse a una región corporal vecina. Por ejemplo, los síntomas que comienzan en un brazo suelen extenderse al brazo opuesto o a la pierna del mismo lado. [24] Los pacientes con inicio bulbar suelen presentar los siguientes síntomas en los brazos en lugar de en las piernas; los pacientes con inicio en el brazo suelen extenderse a las piernas antes que a la región bulbar, y los pacientes con inicio en la pierna suelen extenderse a los brazos en lugar de a la región bulbar. [37] Con el tiempo, independientemente de dónde hayan comenzado los síntomas, la mayoría de las personas acaban perdiendo la capacidad de caminar o de utilizar las manos y los brazos de forma independiente. De forma menos constante, pueden perder la capacidad de hablar y de tragar alimentos. Es el desarrollo final de la debilidad de los músculos respiratorios, con la pérdida de la capacidad de toser y respirar sin apoyo, lo que en última instancia acorta la vida en la ELA. [5]
La tasa de progresión se puede medir utilizando la Escala de Calificación Funcional de ELA - Revisada (ALSFRS-R), una encuesta instrumental de 12 ítems administrada como una entrevista clínica o un cuestionario auto-reportado que produce una puntuación entre 48 (función normal) y 0 (discapacidad severa). [38] La ALSFRS-R es la medida de resultado utilizada con más frecuencia en ensayos clínicos [39] y es utilizada por los médicos para rastrear la progresión de la enfermedad. [40] Aunque el grado de variabilidad es alto y un pequeño porcentaje de personas tienen una progresión mucho más lenta, en promedio las personas con ELA pierden alrededor de 1 punto ALSFRS-R por mes. [41] Los breves períodos de estabilización ("mesetas") e incluso pequeñas reversiones en la puntuación ALSFRS-R no son infrecuentes, debido al hecho de que la herramienta es subjetiva, puede verse afectada por la medicación y diferentes formas de compensación por cambios en la función. [42] Sin embargo, es raro (<1%) que estas mejoras sean grandes (es decir, mayores a 4 puntos de la ALSFRS-R) o sostenidas (es decir, mayores a 12 meses). [42] Un estudio basado en encuestas entre médicos mostró que calificaron un cambio del 20% en la pendiente de la ALSFRS-R como clínicamente significativo, que es el umbral más común utilizado para determinar si un nuevo tratamiento está funcionando en ensayos clínicos. [43]
Las dificultades para masticar y tragar hacen que comer sea muy difícil ( disfagia ) y aumentan el riesgo de atragantamiento o de aspiración de alimentos hacia los pulmones. [44] En etapas posteriores del trastorno, puede desarrollarse neumonía por aspiración y mantener un peso saludable puede convertirse en un problema importante que puede requerir la inserción de una sonda de alimentación. [44] A medida que el diafragma y los músculos intercostales de la caja torácica que sostienen la respiración se debilitan, las medidas de la función pulmonar , como la capacidad vital y la presión inspiratoria, disminuyen. En la ELA de inicio respiratorio, esto puede ocurrir antes de que se manifieste una debilidad significativa de las extremidades. Las personas afectadas por el trastorno pueden, en última instancia, perder la capacidad de iniciar y controlar todo movimiento voluntario, [5] conocido como síndrome de enclaustramiento . La función de la vejiga y los intestinos generalmente están a salvo, lo que significa que la incontinencia urinaria y fecal son poco comunes, aunque los problemas para llegar al baño pueden provocar dificultades. Los músculos extraoculares responsables del movimiento ocular generalmente están a salvo, [45] lo que significa que el uso de tecnología de seguimiento ocular para apoyar la comunicación aumentativa suele ser factible, aunque lento, y las necesidades pueden cambiar con el tiempo. [46] A pesar de estos desafíos, muchas personas en un estado avanzado de enfermedad informan un bienestar y una calidad de vida satisfactorios. [47]
Aunque la asistencia respiratoria mediante ventilación no invasiva puede aliviar los problemas respiratorios y prolongar la supervivencia [48], no afecta la tasa de progresión de la ELA. La mayoría de las personas con ELA mueren entre dos y cuatro años después del diagnóstico [5] . Alrededor del 50% de las personas con ELA mueren dentro de los 30 meses posteriores al inicio de los síntomas, alrededor del 20% vive entre cinco y diez años [19] y alrededor del 10% sobrevive durante 10 años o más [20] .
La causa más común de muerte entre las personas con ELA es la insuficiencia respiratoria , a menudo acelerada por la neumonía . [19] La mayoría de los pacientes con ELA mueren en casa después de un período de empeoramiento de la dificultad para respirar, una disminución de su estado nutricional o un rápido empeoramiento de los síntomas. [49] La muerte súbita o la dificultad respiratoria aguda son poco comunes. [50] Se recomienda el acceso a cuidados paliativos desde una etapa temprana para explorar opciones, garantizar el apoyo psicosocial para el paciente y los cuidadores y discutir las directivas anticipadas de atención médica . [49]
Al igual que con la estadificación del cáncer , la ELA tiene sistemas de estadificación numerados entre 1 y 4 que se utilizan con fines de investigación en ensayos clínicos. [6] Dos sistemas de estadificación muy similares surgieron en una época similar: el sistema de estadificación de King y la estadificación funcional de Milán-Torino (MiToS). [51]
Actualmente no es posible proporcionar un pronóstico preciso a cada paciente, aunque se están realizando investigaciones para proporcionar modelos estadísticos basados en factores pronósticos que incluyen la edad de inicio, la tasa de progresión, el lugar de inicio y la presencia de demencia frontotemporal . [6] Aquellos con un inicio bulbar tienen un pronóstico peor que los pacientes con ELA de inicio en las extremidades; un estudio basado en la población encontró que los pacientes con ELA de inicio bulbar tenían una supervivencia media de 2,0 años y una tasa de supervivencia a 10 años del 3%, mientras que los pacientes con ELA de inicio en las extremidades tenían una supervivencia media de 2,6 años y una tasa de supervivencia a 10 años del 13%. [52] Aquellos con ELA de inicio respiratorio tenían una supervivencia media más corta de 1,4 años y una supervivencia del 0% a los 10 años. [52] Si bien el astrofísico Stephen Hawking vivió 55 años más después de su diagnóstico, su caso fue inusual. [53]
El deterioro cognitivo o la disfunción conductual están presentes en el 30-50% de las personas con ELA, [54] y pueden aparecer con mayor frecuencia en etapas posteriores de la enfermedad. [55] La disfunción del lenguaje , la disfunción ejecutiva y los problemas con la cognición social y la memoria verbal son los síntomas cognitivos notificados con mayor frecuencia en la ELA. [55] El deterioro cognitivo se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con expansiones de repetición del gen C9orf72, inicio bulbar, síntomas bulbares, antecedentes familiares de ELA y/o un fenotipo predominantemente de neurona motora superior. [56]
La labilidad emocional es un síntoma en el que los pacientes lloran, sonríen, bostezan o ríen, ya sea en ausencia de estímulos emocionales o cuando sienten la emoción opuesta a la que se está expresando; [57] la experimentan aproximadamente la mitad de los pacientes con ELA y es más común en aquellos con ELA de inicio bulbar. [5] Si bien es relativamente benigna en relación con otros síntomas, puede causar un mayor estigma y aislamiento social, ya que las personas que rodean al paciente luchan por reaccionar adecuadamente a lo que pueden ser arrebatos frecuentes e inapropiados en público. [58]
Además de los cambios leves en la cognición que pueden surgir solo durante las pruebas neuropsicológicas, alrededor del 10 al 15 % de las personas tienen signos de demencia frontotemporal (DFT). [5] La repetición de frases o gestos , la apatía y la pérdida de inhibición son las características conductuales de la ELA que se informan con mayor frecuencia. [59] La ELA y la DFT ahora se consideran parte de un espectro de enfermedad común (ELA-DFT) debido a las similitudes genéticas, clínicas y patológicas. [60] Genéticamente, las expansiones repetidas en el gen C9orf72 representan aproximadamente el 40 % de la ELA genética y el 25 % de la DFT genética. [61]
Los problemas cognitivos y conductuales se asocian con un peor pronóstico, ya que pueden reducir la adherencia al consejo médico y déficits en la empatía y la cognición social que pueden aumentar la carga del cuidador. [62]
No se sabe qué causa la ELA esporádica, por lo que se describe como una enfermedad idiopática . [19] Aunque se desconoce su causa exacta, se cree que los factores genéticos y ambientales tienen una importancia aproximadamente igual. [12] Los factores genéticos se entienden mejor que los factores ambientales; no se ha demostrado definitivamente que un factor ambiental específico cause ELA. Un modelo de umbral de responsabilidad de múltiples pasos para la ELA propone que el daño celular se acumula con el tiempo debido a factores genéticos presentes al nacer y la exposición a riesgos ambientales a lo largo de la vida. [63] La ELA puede atacar a cualquier edad, pero su probabilidad aumenta con la edad. [64] La mayoría de las personas que desarrollan ELA tienen entre 40 y 70 años, con una edad promedio de 55 años en el momento del diagnóstico. [65] La ELA es un 20% más común en hombres que en mujeres, [65] pero esta diferencia en la distribución por sexos ya no está presente en pacientes que comienzan después de los 70 años . [64]
Si bien parecen idénticos clínica y patológicamente, [66] la ELA se puede clasificar como familiar o esporádica, dependiendo de si hay antecedentes familiares conocidos de la enfermedad y/o si se ha identificado una mutación genética asociada a la ELA mediante pruebas genéticas. [67] Se cree que la ELA familiar representa el 10-15% de los casos en general y puede incluir modos de herencia monogénicos , oligogénicos y poligénicos . [14]
Existe una variación considerable entre los médicos sobre cómo abordar las pruebas genéticas en la ELA, y solo alrededor de la mitad analiza la posibilidad de herencia genética con sus pacientes, en particular si no hay antecedentes familiares discernibles de la enfermedad. [68] En el pasado, el asesoramiento y las pruebas genéticas solo se ofrecían a aquellos con ELA obviamente familiar. [14] Pero cada vez se reconoce más que los casos de ELA esporádica también pueden deberse a mutaciones de novo causantes de enfermedad en SOD1 o C9orf72 , [69] un historial familiar incompleto o penetrancia incompleta , lo que significa que los antepasados de un paciente portaban el gen pero no expresaron la enfermedad durante su vida. [14] La falta de antecedentes familiares positivos puede deberse a la falta de registros históricos, tener una familia más pequeña, generaciones mayores que mueren antes por causas distintas a la ELA, no paternidad genética e incertidumbre sobre si ciertas condiciones neuropsiquiátricas (por ejemplo , demencia frontotemporal , otras formas de demencia , suicidio, psicosis, esquizofrenia ) deben considerarse significativas al determinar los antecedentes familiares. [14] Ha habido llamados en la comunidad de investigación para asesorar y realizar pruebas de rutina a todos los pacientes diagnosticados con ELA para detectar ELA familiar, [70] particularmente porque ahora hay una terapia génica autorizada ( tofersen ) dirigida específicamente a los portadores de ELA SOD-1. La escasez de asesores genéticos y la capacidad clínica limitada para ver a esos individuos en riesgo hacen que esto sea un desafío en la práctica, al igual que el acceso desigual a las pruebas genéticas en todo el mundo. [71]
Más de 40 genes se han asociado con la ELA, de los cuales cuatro representan casi la mitad de los casos familiares y alrededor del 5% de los casos esporádicos: [14] C9orf72 (40% de los casos familiares, 7% esporádicos), SOD1 (12% de los casos familiares, 1-2% esporádicos), FUS (4% de los casos familiares, 1% esporádicos) y TARDBP (4% de los casos familiares, 1% esporádicos), y los genes restantes representan en su mayoría menos del 1% de los casos familiares o esporádicos. [14] Los genes de ELA identificados hasta la fecha explican la causa de aproximadamente el 70% de la ELA familiar y aproximadamente el 15% de la ELA esporádica. [14] En general, los familiares de primer grado de un individuo con ELA tienen un riesgo de ~1% de desarrollar ELA ellos mismos. [14]
La hipótesis de múltiples pasos sugiere que la enfermedad es causada por alguna interacción entre los factores de riesgo genéticos de un individuo y su vida acumulada de exposiciones a factores ambientales, denominada exposoma . [14] Las exposiciones de por vida más consistentes asociadas con el desarrollo de ELA (aparte de las mutaciones genéticas) incluyen metales pesados (p. ej. plomo y mercurio ), sustancias químicas (p. ej. pesticidas y solventes ), descargas eléctricas , lesiones físicas (incluidas lesiones en la cabeza ) y tabaquismo (en hombres más que en mujeres). [72] En general, estos efectos son pequeños, y cada exposición de forma aislada solo aumenta la probabilidad de una condición muy rara en una pequeña cantidad. Por ejemplo, el riesgo de por vida de un individuo de desarrollar ELA podría pasar de "1 en 400" sin una exposición a entre "1 en 300" y "1 en 200" si estuviera expuesto a metales pesados. [72] Una serie de otras exposiciones tienen evidencia más débil que las respalda e incluyen la participación en deportes profesionales , tener un índice de masa corporal más bajo , un menor nivel educativo , ocupaciones manuales, servicio militar, exposición a Beta-N-metilamino-L-alanina (BMAA) e infecciones virales. [72]
Aunque algunos rasgos de personalidad, como la apertura , [73] la amabilidad [74] y la responsabilidad [74] parecen notablemente comunes entre los pacientes con ELA, sigue sin estar claro si la personalidad puede aumentar la susceptibilidad a la ELA directamente. [75] En cambio, los factores genéticos que dan lugar a la personalidad podrían predisponer simultáneamente a las personas a desarrollar ELA, [73] o los rasgos de personalidad anteriores podrían ser la base de las opciones de estilo de vida que a su vez son factores de riesgo para la ELA. [74]
En el examen de la autopsia, las características de la enfermedad que se pueden ver a simple vista incluyen atrofia del músculo esquelético , atrofia de la corteza motora, esclerosis de los tractos corticoespinal y corticobulbar , adelgazamiento de los nervios hipoglosos (que controlan la lengua) y adelgazamiento de las raíces anteriores de la médula espinal. [10]
La característica definitoria de la ELA es la muerte tanto de las neuronas motoras superiores (ubicadas en la corteza motora del cerebro) como de las neuronas motoras inferiores (ubicadas en el tronco encefálico y la médula espinal). [76] En la ELA con demencia frontotemporal, también mueren las neuronas de los lóbulos frontal y temporal del cerebro. [77] El sello patológico de la ELA es la presencia de cuerpos de inclusión (agregaciones anormales de proteínas) conocidos como cuerpos de Bunina en el citoplasma de las neuronas motoras. En aproximadamente el 97% de las personas con ELA, el componente principal de los cuerpos de inclusión es la proteína TDP-43 ; [10] sin embargo, en aquellos con mutaciones SOD1 o FUS , el componente principal de los cuerpos de inclusión [78] [79] es la proteína SOD1 o la proteína FUS, respectivamente. [24] La propagación similar a priones de proteínas mal plegadas de una célula a otra puede explicar por qué la ELA comienza en un área y se propaga a otras. [24] El sistema glinfático también puede estar involucrado en la patogénesis de la ELA. [80]
Todavía no se entiende completamente por qué las neuronas mueren en la ELA, pero se cree que esta neurodegeneración involucra muchos procesos celulares y moleculares diferentes. [9] Los genes que se sabe que están involucrados en la ELA se pueden agrupar en tres categorías generales según su función normal: degradación de proteínas, citoesqueleto y procesamiento de ARN. [82] La proteína SOD1 mutante forma agregaciones intracelulares que inhiben la degradación de proteínas. Las agregaciones citoplasmáticas de la proteína SOD1 de tipo salvaje (normal) son comunes en la ELA esporádica. [77] Se cree que la SOD1 mutante mal plegada puede causar mal plegamiento y agregación de la SOD1 de tipo salvaje en neuronas vecinas de una manera similar a la de los priones. [10] Otros genes de degradación de proteínas que pueden causar ELA cuando están mutados incluyen VCP , OPTN , TBK1 y SQSTM1 . Tres genes implicados en la ELA que son importantes para el mantenimiento del citoesqueleto [77] y para el transporte axonal [10] incluyen DCTN1 , PFN1 y TUBA4A . [77]
Hay varios genes de ELA que codifican proteínas de unión al ARN. La primera en descubrirse fue la proteína TDP-43, [77] una proteína nuclear que se agrega en el citoplasma de las neuronas motoras en casi todos los casos de ELA; sin embargo, las mutaciones en TARDBP , el gen que codifica para TDP-43, son una causa rara de ELA. [10] FUS codifica para FUS, otra proteína de unión al ARN con una función similar a TDP-43, que puede causar ELA cuando muta. [61] Se cree que las mutaciones en TARDBP y FUS aumentan la afinidad de unión del dominio de baja complejidad, lo que hace que sus respectivas proteínas se agreguen en el citoplasma. [83] Una vez que estas proteínas mutantes de unión al ARN se pliegan y agregan incorrectamente, pueden ser capaces de plegar incorrectamente las proteínas normales tanto dentro como entre las células de una manera similar a la de los priones. [77] Esto también conduce a una disminución de los niveles de proteína de unión al ARN en el núcleo, lo que puede significar que sus transcripciones de ARN objetivo no experimentan un procesamiento normal. Otros genes del metabolismo del ARN asociados con la ELA incluyen ANG , SETX y MATR3 . [10]
C9orf72 es el gen más comúnmente mutado en la ELA y causa la muerte de las neuronas motoras a través de varios mecanismos. [77] La mutación patogénica es una expansión de repetición de hexanucleótidos (una serie de seis nucleótidos repetidos una y otra vez); [84] las personas con hasta 30 repeticiones se consideran normales, mientras que las personas con cientos o miles de repeticiones pueden tener ELA familiar, demencia frontotemporal o, a veces, ELA esporádica. [85] Los tres mecanismos de enfermedad asociados con estas repeticiones C9orf72 son la deposición de transcripciones de ARN en el núcleo, la traducción del ARN en proteínas repetidas de dipéptidos tóxicas en el citoplasma y la disminución de los niveles de la proteína C9orf72 normal. [77] Se ha demostrado que la disfunción bioenergética mitocondrial que conduce a una homeostasis axonal disfuncional de la neurona motora (longitud axonal reducida y transporte axonal rápido de la carga mitocondrial) ocurre en la ELA C9orf72 utilizando tecnologías de células madre pluripotentes inducidas humanas (iPSC) acopladas con edición genética CRISPR/Cas9 y examen de tejido de médula espinal post mortem humano. [86]
La excitotoxicidad , o muerte de las células nerviosas causada por altos niveles de calcio intracelular debido a la estimulación excesiva por el neurotransmisor excitador glutamato , es un mecanismo que se cree que es común a todas las formas de ELA. Las neuronas motoras son más sensibles a la excitotoxicidad que otros tipos de neuronas porque tienen una menor capacidad de amortiguación del calcio y un tipo de receptor de glutamato (el receptor AMPA ) que es más permeable al calcio. En la ELA, hay niveles disminuidos del transportador de aminoácidos excitadores 2 ( EAAT2 ), que es el principal transportador que elimina el glutamato de la sinapsis; esto conduce a un aumento de los niveles de glutamato sináptico y excitotoxicidad. El riluzol , un fármaco que prolonga modestamente la supervivencia en la ELA, inhibe la liberación de glutamato de las neuronas presinápticas; sin embargo, no está claro si este mecanismo es responsable de su efecto terapéutico. [10]
Ninguna prueba por sí sola puede proporcionar un diagnóstico definitivo de ELA. [3] En cambio, el diagnóstico de ELA se realiza principalmente en función de la evaluación clínica de un médico después de descartar otras enfermedades. [3] Los médicos a menudo obtienen el historial médico completo de la persona y realizan exámenes neurológicos a intervalos regulares para evaluar si los signos y síntomas como debilidad muscular, atrofia muscular , hiperreflexia , signo de Babinski y espasticidad están empeorando. [3] Se están estudiando varios biomarcadores para la afección, pero a partir de 2023 no se utilizan en la medicina general. [87]
Debido a que los síntomas de la ELA pueden ser similares a los de una amplia variedad de otras enfermedades o trastornos más tratables, se deben realizar pruebas apropiadas para excluir la posibilidad de otras afecciones. Una de estas pruebas es la electromiografía (EMG), una técnica de registro especial que detecta la actividad eléctrica en los músculos. Ciertos hallazgos de la EMG pueden respaldar el diagnóstico de ELA. Otra prueba común mide la velocidad de conducción nerviosa (NCV). [88] Anormalidades específicas en los resultados de la NCV pueden sugerir, por ejemplo, que la persona tiene una forma de neuropatía periférica (daño a los nervios periféricos) o miopatía (enfermedad muscular) en lugar de ELA. Si bien una resonancia magnética (MRI) suele ser normal en personas con ELA en etapa temprana, puede revelar evidencia de otros problemas que pueden estar causando los síntomas, como un tumor de la médula espinal, esclerosis múltiple , una hernia de disco en el cuello, siringomielia o espondilosis cervical . [3]
En función de los síntomas de la persona y de los resultados del examen y de estas pruebas, el médico puede solicitar análisis de sangre y orina para descartar la posibilidad de otras enfermedades, así como pruebas de laboratorio de rutina. En algunos casos, por ejemplo, si el médico sospecha que la persona puede tener una miopatía en lugar de ELA, puede realizar una biopsia muscular. [3]
Varias enfermedades infecciosas pueden causar síntomas similares a los de la ELA, [3] entre ellas el virus de inmunodeficiencia humana ( VIH ), el virus linfotrópico T humano (HTLV), la enfermedad de Lyme y la sífilis . [9] Los trastornos neurológicos como la esclerosis múltiple, el síndrome pospoliomielítico , la neuropatía motora multifocal , la PDIC , la atrofia muscular espinal y la atrofia muscular espinal y bulbar también pueden imitar ciertos aspectos de la enfermedad y deben tenerse en cuenta. [3]
La ELA debe diferenciarse de los "síndromes imitadores de la ELA", que son trastornos no relacionados que pueden tener una presentación y características clínicas similares a la ELA o sus variantes. [89] Debido a que el pronóstico de la ELA y los subtipos estrechamente relacionados de enfermedad de la neurona motora son generalmente malos, los neurólogos pueden realizar investigaciones para evaluar y excluir otras posibilidades diagnósticas. Los trastornos de la unión neuromuscular , como la miastenia gravis (MG) y el síndrome miasténico de Lambert-Eaton , también pueden imitar la ELA, aunque esto rara vez presenta dificultades diagnósticas con el tiempo. [90] [91] El síndrome de fasciculación benigna y el síndrome de fasciculación por calambres también pueden, ocasionalmente, imitar algunos de los síntomas tempranos de la ELA. No obstante, la ausencia de otras características neurológicas que se desarrollan inexorablemente con la ELA significa que, con el tiempo, la distinción no presentará ninguna dificultad para el neurólogo experimentado; cuando persistan las dudas, la EMG puede ser útil. [92]
No existe cura para la ELA. [9] El tratamiento se centra en tratar los síntomas y brindar cuidados paliativos, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia. [9] Esta atención se brinda mejor por equipos multidisciplinarios de profesionales de la salud; asistir a una clínica multidisciplinaria de ELA se asocia con una mayor supervivencia, menos hospitalizaciones y una mejor calidad de vida. [5]
La ventilación no invasiva (VNI) es el principal tratamiento para la insuficiencia respiratoria en la ELA. [10] En personas con función bulbar normal, prolonga la supervivencia unos siete meses y mejora la calidad de vida. Un estudio encontró que la VNI es ineficaz para personas con función bulbar deficiente [93] mientras que otro sugirió que puede proporcionar un beneficio de supervivencia modesto. [9] Muchas personas con ELA tienen dificultad para tolerar la VNI. [94] La ventilación invasiva es una opción para personas con ELA avanzada cuando la VNI no es suficiente para controlar sus síntomas. [5] Si bien la ventilación invasiva prolonga la supervivencia, la progresión de la enfermedad y el deterioro funcional continúan. [17] Puede disminuir la calidad de vida de las personas con ELA o sus cuidadores. [18] [17] La ventilación invasiva se usa más comúnmente en Japón que en América del Norte o Europa. [95]
La fisioterapia puede promover la independencia funcional [96] [97] a través de ejercicios aeróbicos, de amplitud de movimiento y de estiramiento. [98] La terapia ocupacional puede ayudar con las actividades de la vida diaria a través de equipos adaptativos. [99] La terapia del habla puede ayudar a las personas con ELA que tienen dificultad para hablar. [97] La prevención de la pérdida de peso y la desnutrición en personas con ELA mejora tanto la supervivencia como la calidad de vida. [9] Inicialmente, la dificultad para tragar (disfagia) se puede controlar con cambios en la dieta y técnicas de deglución. Se debe considerar una sonda de alimentación si una persona con ELA pierde el 5% o más de su peso corporal o si no puede tragar alimentos y agua de forma segura. [10] La sonda de alimentación generalmente se inserta mediante gastrostomía endoscópica percutánea (GEP). Existe evidencia débil de que las sondas GEP mejoran la supervivencia. [100] La inserción de GEP generalmente se realiza con la intención de mejorar la calidad de vida. [18]
Los cuidados paliativos deben comenzar poco después de que se diagnostique ELA a una persona. [101] Hablar de las cuestiones relacionadas con el final de la vida les da tiempo a las personas con ELA para reflexionar sobre sus preferencias en cuanto a los cuidados al final de la vida y puede ayudar a evitar intervenciones o procedimientos no deseados. Los cuidados paliativos pueden mejorar el manejo de los síntomas al final de la vida y aumentan la probabilidad de una muerte pacífica. [18] En los últimos días de vida, se pueden utilizar opioides para tratar el dolor y la disnea, mientras que las benzodiazepinas se pueden utilizar para tratar la ansiedad. [17]
Se ha descubierto que el riluzol prolonga modestamente la supervivencia en unos 2-3 meses. [103] [102] Puede tener un mayor beneficio de supervivencia para aquellos con ELA de inicio bulbar . [102] Puede funcionar disminuyendo la liberación del neurotransmisor excitatorio glutamato de las neuronas presinápticas. [10] Los efectos secundarios más comunes son náuseas y falta de energía ( astenia ). [102] Las personas con ELA deben comenzar el tratamiento con riluzol lo antes posible después de su diagnóstico. [101] El riluzol está disponible en forma de comprimidos, líquido o película oral soluble. [15]
Se ha demostrado que la edaravona retarda modestamente el deterioro de la función en un pequeño grupo de personas con ELA en etapa temprana. [104] [105] Puede funcionar protegiendo las neuronas motoras del estrés oxidativo . [106] Los efectos secundarios más comunes son hematomas y alteración de la marcha. [105] La edaravona está disponible como infusión intravenosa o como suspensión oral. [107]
AMX0035 (Relyvrio) es una combinación de fenilbutirato de sodio y taurursodiol , que inicialmente demostró prolongar la supervivencia de los pacientes durante un promedio de seis meses. [108] El fabricante retiró Relyvrio en abril de 2024 [109] después de la finalización del ensayo de fase 3 PHOENIX [110] que no mostró un beneficio sustancial para los pacientes con ELA.
Tofersen (Qalsody) es un oligonucleótido antisentido que fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en abril de 2023, para el tratamiento de la ELA asociada a SOD1. [111] En un estudio de 108 pacientes con ELA asociada a SOD1, hubo una tendencia no significativa hacia una desaceleración de la progresión, así como una reducción significativa de la cadena ligera de neurofilamentos, [112] un supuesto biomarcador de ELA que se cree que indica daño neuronal. [113] Un estudio de seguimiento y una extensión abierta sugirieron que el inicio temprano del tratamiento tuvo un efecto beneficioso en la desaceleración de la progresión de la enfermedad. Tofersen está disponible como inyección intratecal en la cisterna lumbar en la base de la columna. [111]
Se pueden utilizar otros medicamentos para ayudar a reducir la fatiga, aliviar los calambres musculares, controlar la espasticidad y reducir el exceso de saliva y flema . [98] La gabapentina , la pregabalina y los antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina ) se pueden utilizar para el dolor neuropático, mientras que los antiinflamatorios no esteroides ( AINE ), el paracetamol y los opioides se pueden utilizar para el dolor nociceptivo. [36]
La depresión se puede tratar con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o antidepresivos tricíclicos, [10] mientras que las benzodiazepinas se pueden utilizar para la ansiedad. [5] No existen medicamentos para tratar el deterioro cognitivo/demencia frontotemporal (DFT); sin embargo, los ISRS y los antipsicóticos pueden ayudar a tratar algunos de los síntomas de la DFT. [10] El baclofeno y la tizanidina son los fármacos orales más utilizados para tratar la espasticidad; se puede utilizar una bomba de baclofeno intratecal para la espasticidad grave. [10] Se puede recetar atropina , escopolamina , amitriptilina o glicopirrolato cuando las personas con ELA comienzan a tener problemas para tragar su saliva ( sialorrea ). [10]
Una revisión de 2017 concluyó que la mexiletina es segura y eficaz para tratar los calambres en la ELA basándose en un ensayo controlado aleatorio de 2016. [105]
La ventilación no invasiva (VNI) es el tratamiento principal para la insuficiencia respiratoria en la ELA [10] y fue el primer tratamiento que demostró mejorar tanto la supervivencia como la calidad de vida. [5] La VNI utiliza una máscara facial o nasal conectada a un ventilador que proporciona presión positiva intermitente para apoyar la respiración. La presión positiva continua no se recomienda para las personas con ELA porque dificulta la respiración. [17] Inicialmente, la VNI se utiliza solo por la noche [5] porque el primer signo de insuficiencia respiratoria es la disminución del intercambio de gases ( hipoventilación ) durante el sueño; los síntomas asociados con esta hipoventilación nocturna incluyen sueño interrumpido, ansiedad, dolores de cabeza matutinos y fatiga diurna. [94] A medida que la enfermedad progresa, las personas con ELA desarrollan dificultad para respirar cuando están acostadas, durante la actividad física o hablando y, finalmente, en reposo. [114] Otros síntomas incluyen falta de concentración, mala memoria, confusión, infecciones del tracto respiratorio y tos débil. La insuficiencia respiratoria es la causa más común de muerte en la ELA. [5]
Es importante controlar la función respiratoria de las personas con ELA cada tres meses, ya que comenzar la VNI poco después del inicio de los síntomas respiratorios se asocia con una mayor supervivencia. Esto implica preguntar a la persona con ELA si tiene algún síntoma respiratorio y medir su función respiratoria. [5] La medición más utilizada es la capacidad vital forzada (CVF) en posición vertical, pero es un detector deficiente de insuficiencia respiratoria temprana y no es una buena opción para quienes tienen síntomas bulbares, ya que tienen dificultad para mantener un sello hermético alrededor de la boquilla. Medir la CVF mientras la persona está acostada boca arriba (CVF en posición supina) es una medida más precisa de la debilidad del diafragma que la CVF en posición vertical. [94] La presión inspiratoria nasal por sniff (PIN) es una prueba rápida y conveniente de la fuerza del diafragma que no se ve afectada por la debilidad del músculo bulbar. [17] Si una persona con ELA tiene signos y síntomas de insuficiencia respiratoria, debe someterse a un análisis de gases en sangre durante el día [5] para buscar hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en la sangre) e hipercapnia (demasiado dióxido de carbono en la sangre). [17] Si el análisis de gases en sangre durante el día es normal, se les debe realizar una oximetría de pulso nocturna para detectar hipoxemia durante el sueño. [5]
La ventilación no invasiva prolonga la supervivencia más que el riluzol. [115] Un ensayo controlado aleatorizado de 2006 encontró que la VNI prolonga la supervivencia en unos 48 días y mejora la calidad de vida; sin embargo, también encontró que algunas personas con ELA se benefician más de esta intervención que otras. Para aquellos con función bulbar normal o moderadamente deteriorada, la VNI prolonga la supervivencia en unos siete meses y mejora significativamente la calidad de vida. Para aquellos con función bulbar deficiente, la VNI no prolonga la supervivencia ni mejora la calidad de vida, aunque sí mejora algunos síntomas relacionados con el sueño. [93] A pesar de los claros beneficios de la VNI, alrededor del 25-30% de todas las personas con ELA no pueden tolerarla, especialmente aquellas con deterioro cognitivo o disfunción bulbar. [94] Los resultados de un gran estudio de cohorte de 2015 sugieren que la VNI puede prolongar la supervivencia en aquellos con debilidad bulbar, por lo que la VNI debe ofrecerse a todas las personas con ELA, incluso si es probable que tengan dificultad para tolerarla. [9]
La ventilación invasiva evita la nariz y la boca (las vías respiratorias superiores) haciendo un corte en la tráquea ( traqueotomía ) e insertando un tubo conectado a un ventilador. [17] Es una opción para las personas con ELA avanzada cuyos síntomas respiratorios están mal controlados a pesar del uso continuo de VNI. [5] Si bien la ventilación invasiva prolonga la supervivencia, especialmente para aquellos menores de 60 años, no trata el proceso neurodegenerativo subyacente. La persona con ELA seguirá perdiendo la función motora, lo que dificulta cada vez más la comunicación y, a veces, conduce al síndrome de enclaustramiento , en el que están completamente paralizados a excepción de los músculos oculares. [17] Aproximadamente la mitad de las personas con ELA que optan por someterse a ventilación invasiva informan una disminución en su calidad de vida [18], pero la mayoría todavía la considera satisfactoria. Sin embargo, la ventilación invasiva impone una gran carga a los cuidadores y puede disminuir su calidad de vida. [17] Las actitudes hacia la ventilación invasiva varían de un país a otro; Alrededor del 30% de las personas con ELA en Japón eligen la ventilación invasiva, frente a menos del 5% en América del Norte y Europa. [95]
La fisioterapia desempeña un papel importante en la rehabilitación de las personas con ELA. En concreto, los fisioterapeutas, los terapeutas ocupacionales y los logopedas pueden fijar objetivos y promover beneficios para las personas con ELA retrasando la pérdida de fuerza, manteniendo la resistencia, limitando el dolor, mejorando el habla y la deglución, previniendo complicaciones y promoviendo la independencia funcional. [96] [97]
La terapia ocupacional y el equipo especial, como la tecnología de asistencia, también pueden mejorar la independencia y la seguridad de las personas durante el curso de la ELA. [99] El ejercicio aeróbico suave y de bajo impacto, como realizar actividades de la vida diaria, caminar, nadar y andar en bicicleta fija, puede fortalecer los músculos no afectados, mejorar la salud cardiovascular y ayudar a las personas a combatir la fatiga y la depresión. Los ejercicios de amplitud de movimiento y estiramiento pueden ayudar a prevenir la espasticidad dolorosa y el acortamiento (contractura) de los músculos. [116] Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales pueden recomendar ejercicios que brinden estos beneficios sin sobrecargar los músculos porque el agotamiento muscular puede conducir a un empeoramiento de los síntomas asociados con la ELA, en lugar de brindar ayuda a las personas con ELA. [98] Pueden sugerir dispositivos como rampas, aparatos ortopédicos, andadores, equipos de baño (sillas de ducha, elevadores de inodoro, etc.) y sillas de ruedas que ayudan a las personas con ELA a permanecer móviles. Los terapeutas ocupacionales pueden proporcionar o recomendar equipos y adaptaciones para permitir que las personas con ELA mantengan la mayor seguridad e independencia posible en las actividades de la vida diaria. [99] Dado que la insuficiencia respiratoria es la principal causa de mortalidad, los fisioterapeutas pueden ayudar a mejorar los resultados respiratorios en personas con ELA mediante la implementación de fisioterapia pulmonar. Esto incluye el entrenamiento de los músculos inspiratorios, el entrenamiento de reclutamiento del volumen pulmonar y la terapia de tos asistida manualmente, cuyo objetivo es aumentar la fuerza de los músculos respiratorios y las tasas de supervivencia. [117]
Las personas con ELA que tienen dificultad para hablar o tragar pueden beneficiarse de trabajar con un logopeda . [97] Estos profesionales de la salud pueden enseñar a las personas estrategias adaptativas, como técnicas para ayudarlas a hablar más alto y con más claridad. A medida que progresa la ELA, los logopedas pueden recomendar el uso de comunicación aumentativa y alternativa, como amplificadores de voz, dispositivos generadores de voz (o dispositivos de comunicación con salida de voz) o técnicas de comunicación de baja tecnología, como punteros láser montados en la cabeza, tableros con letras o señales de sí/no. [97]
Prevenir la pérdida de peso y la desnutrición en personas con ELA mejora tanto la supervivencia como la calidad de vida. [9] La pérdida de peso en la ELA a menudo es causada por el desgaste muscular y el aumento del gasto energético en reposo. La pérdida de peso también puede ser secundaria a la reducción de la ingesta de alimentos, ya que la disfagia se desarrolla en aproximadamente el 85% de las personas con ELA en algún momento durante el curso de su enfermedad. [17] Por lo tanto, la evaluación periódica regular del peso y la capacidad de deglución en personas con ELA es muy importante. [5] La disfagia a menudo se maneja inicialmente mediante cambios en la dieta y técnicas de deglución modificadas. [10] A las personas con ELA a menudo se les indica que eviten los alimentos secos o masticables en su dieta y, en su lugar, consuman comidas que sean blandas, húmedas y fáciles de tragar. [114] Cambiar a líquidos espesos (como néctar de frutas o batidos) o agregar espesantes (para diluir líquidos como agua y café) también puede ayudar a las personas que enfrentan dificultad para tragar líquidos. Hay evidencia tentativa de que las dietas altas en calorías pueden prevenir una mayor pérdida de peso y mejorar la supervivencia, [105] pero aún se necesita más investigación.
Se debe considerar la posibilidad de utilizar una sonda de alimentación si una persona con ELA pierde el 5 % o más de su peso corporal o si no puede tragar alimentos y agua de forma segura. [10] Esto puede adoptar la forma de una sonda de gastrostomía , en la que se coloca una sonda a través de la pared del abdomen hasta el estómago, o (con menos frecuencia) una sonda nasogástrica , en la que se coloca una sonda a través de la nariz y por el esófago hasta el estómago. [17] Una sonda de gastrostomía es más apropiada para un uso a largo plazo [5] que una sonda nasogástrica, que es incómoda y puede causar úlceras esofágicas. [17] La sonda de alimentación suele insertarse mediante un procedimiento de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Aunque hay pruebas débiles de que las sondas PEG mejoran la supervivencia en personas con ELA, todavía no se han realizado ensayos controlados aleatorios (ECA) para indicar si la alimentación por sonda enteral tiene beneficios en comparación con la continuación de la alimentación por boca. [100] Sin embargo, todavía se ofrecen tubos PEG con la intención de mejorar la calidad de vida de la persona [18] manteniendo la nutrición, el estado de hidratación y la ingesta de medicamentos. [5]
Los cuidados paliativos , que alivian los síntomas y mejoran la calidad de vida sin tratar la enfermedad subyacente, deben comenzar poco después de que a alguien se le diagnostique ELA. [101] La discusión temprana de las cuestiones del final de la vida les da a las personas con ELA tiempo para reflexionar sobre sus preferencias para el cuidado al final de la vida y puede ayudar a evitar intervenciones o procedimientos no deseados. [18] Una vez que se les ha informado completamente sobre todos los aspectos de las diversas medidas de prolongación de la vida, pueden completar directivas anticipadas indicando su actitud hacia la ventilación no invasiva, la ventilación invasiva y los tubos de alimentación. [105] Más tarde en el curso de la enfermedad, la dificultad para hablar debido a la debilidad muscular ( disartria ) y la disfunción cognitiva pueden perjudicar su capacidad para comunicar sus deseos con respecto a la atención. [10] La falta continua de solicitar las preferencias de la persona con ELA puede conducir a intervenciones de emergencia no planificadas y potencialmente no deseadas, como la ventilación invasiva. Si las personas con ELA o sus familiares se muestran reacios a hablar sobre cuestiones relacionadas con el final de la vida, puede ser útil aprovechar la introducción de la gastrostomía o la ventilación no invasiva como una oportunidad para plantear el tema. [18]
Los cuidados paliativos al final de la vida son especialmente importantes en la ELA porque ayudan a optimizar el manejo de los síntomas y aumentan la probabilidad de una muerte pacífica. [18] No está claro exactamente cuándo comienza la fase del final de la vida en la ELA, pero se asocia con una dificultad significativa para moverse, comunicarse y, en algunos casos, pensar. [10] Aunque muchas personas con ELA temen morir asfixiadas, [18] se les puede asegurar que esto ocurre raramente, menos del 1% de las veces. [118] La mayoría de los pacientes mueren en casa, [18] y en los últimos días de vida, los opioides se pueden utilizar para tratar el dolor y la disnea , mientras que las benzodiazepinas se pueden utilizar para tratar la ansiedad. [17]
La ELA es la enfermedad de la neurona motora más común en adultos y la tercera enfermedad neurodegenerativa más común [61] después de la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson . [119] A nivel mundial, se estima que el número de personas que desarrollan ELA anualmente es de 1,9 personas por cada 100 000 por año, mientras que el número de personas que tienen ELA en un momento dado se estima en aproximadamente 4,5 personas por cada 100 000. [120] En Europa, el número de casos nuevos al año es de aproximadamente 2,6 personas por cada 100 000, mientras que el número de afectados es de 7 a 9 personas por cada 100 000. [121] El riesgo de por vida de desarrollar ELA es de 1:350 para los hombres europeos y de 1:400 para las mujeres europeas. Los hombres tienen un riesgo mayor principalmente porque la ELA de inicio espinal es más común en hombres que en mujeres. [63] El número de personas con ELA en los Estados Unidos en 2015 fue de 5,2 personas por cada 100 000, y fue mayor en blancos, hombres y personas mayores de 60 años. [122] El número de casos nuevos es de aproximadamente 0,8 personas por cada 100 000 por año en el este de Asia y de aproximadamente 0,7 personas por cada 100 000 por año en el sur de Asia. Alrededor del 80 % de los estudios epidemiológicos de ELA se han realizado en Europa y los Estados Unidos, principalmente en personas de ascendencia del norte de Europa. [10] No hay suficiente información para determinar las tasas de ELA en gran parte del mundo, incluida África, partes de Asia, India, Rusia y Sudamérica. [63] Hay varios grupos geográficos en el Pacífico occidental donde se informó que la prevalencia de ELA era 50 a 100 veces mayor que en el resto del mundo, incluidos Guam , la península de Kii en Japón y Nueva Guinea occidental . La incidencia en estas zonas ha disminuido desde la década de 1960; [1] la causa sigue siendo desconocida. [63]
Las personas de todas las razas y orígenes étnicos pueden verse afectadas por ELA, [122] pero es más común en blancos que en africanos, asiáticos o hispanos. [123] En los Estados Unidos en 2015, la prevalencia de ELA en blancos fue de 5,4 personas por cada 100 000, mientras que la prevalencia en negros fue de 2,3 personas por cada 100 000. El Medio Oeste tuvo la prevalencia más alta de las cuatro regiones del censo de EE. UU. con 5,5 personas por cada 100 000, seguido por el Noreste (5,1), el Sur (4,7) y el Oeste (4,4). El Medio Oeste y el Noreste probablemente tuvieron una prevalencia más alta de ELA porque tienen una mayor proporción de blancos que el Sur y el Oeste. [122] Las poblaciones étnicamente mixtas pueden tener un menor riesgo de desarrollar ELA; un estudio en Cuba encontró que las personas de ascendencia mixta tenían menos probabilidades de morir de ELA que los blancos o los negros. [124] También existen diferencias en la genética de la ELA entre diferentes grupos étnicos; el gen de ELA más común en Europa es C9orf72 , seguido de SOD1 , TARDBP y FUS , mientras que el gen de ELA más común en Asia es SOD1 , seguido de FUS , C9orf72 y TARDBP . [125]
La ELA puede afectar a personas de cualquier edad, [54] pero la incidencia máxima es entre los 50 y 75 años [9] y disminuye drásticamente después de los 80 años. [19] La razón de la disminución de la incidencia en los ancianos no está clara. Una idea es que las personas que sobreviven hasta los 80 años pueden no ser genéticamente susceptibles a desarrollar ELA; alternativamente, la ELA en los ancianos puede no diagnosticarse debido a comorbilidades (otras enfermedades que tienen), dificultad para ver a un neurólogo o morir rápidamente de una forma agresiva de ELA. [124] En los Estados Unidos en 2015, la prevalencia más baja fue en el grupo de edad de 18 a 39 años, mientras que la prevalencia más alta fue en el grupo de edad de 70 a 79 años. [122] La ELA esporádica generalmente comienza alrededor de los 58 a 63 años, mientras que la ELA genética comienza antes, generalmente alrededor de los 47 a 52 años. [19] Se prevé que el número de casos de ELA en todo el mundo aumentará de 222.801 en 2015 a 376.674 en 2040, un aumento del 69%. Esto se deberá en gran medida al envejecimiento de la población mundial, especialmente en los países en desarrollo. [123]
Las descripciones de la enfermedad se remontan al menos a 1824 por Charles Bell . [21] En 1850, François-Amilcar Aran fue el primero en describir un trastorno que llamó "atrofia muscular progresiva", una forma de ELA en la que solo se ven afectadas las neuronas motoras inferiores. [127] En 1869, la conexión entre los síntomas y los problemas neurológicos subyacentes fueron descritos por primera vez por Jean-Martin Charcot , quien inicialmente introdujo el término esclerosis lateral amiotrófica en su artículo de 1874. [21] El síndrome del brazo inestable, una variante regional de la ELA, fue descrito por primera vez por Alfred Vulpian en 1886. El síndrome de la pierna inestable, otra variante regional de la ELA, fue descrito por primera vez por Pierre Marie y su estudiante Patrikios en 1918. [128]
En la década de 1950, se empezaron a utilizar pruebas electrodiagnósticas (EMG) y pruebas de velocidad de conducción nerviosa (NCV) para evaluar la ELA clínicamente sospechada. En 1969, Edward H. Lambert publicó los primeros criterios diagnósticos EMG/NCS para ELA, que consistían en cuatro hallazgos que él consideraba que apoyaban firmemente el diagnóstico. [129] Desde entonces, se han desarrollado varios criterios diagnósticos, que se utilizan principalmente con fines de investigación para los criterios de inclusión/exclusión y para estratificar a los pacientes para su análisis en ensayos. Los criterios diagnósticos de investigación para ELA incluyen los criterios "El Escorial" en 1994, [130] revisados en 1998. [131] En 2006, los criterios "Awaji" propusieron el uso de pruebas EMG y NCV para ayudar a diagnosticar la ELA de forma más temprana, [132] y, más recientemente, los criterios "Gold Coast" en 2019. [133]
Amiotrófico proviene del griego : a- significa "no", myo- (de mûs ) se refiere a "músculo", y trophḗ significa "nutrición". Por lo tanto, amiotrofia significa "desnutrición muscular" [134] o el desgaste del tejido muscular. [135] Lateral identifica las ubicaciones en la médula espinal de las neuronas motoras afectadas. Esclerosis significa "cicatrización" o "endurecimiento" y se refiere a la muerte de las neuronas motoras en la médula espinal. [134]
A veces se hace referencia a la ELA como enfermedad de Charcot (que no debe confundirse con la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth o enfermedad de las articulaciones de Charcot ), porque Jean-Martin Charcot fue el primero en conectar los síntomas clínicos con la patología observada en la autopsia. [136] El neurólogo británico Russell Brain acuñó el término enfermedad de la neurona motora en 1933 para reflejar su creencia de que la ELA, la parálisis bulbar progresiva y la atrofia muscular progresiva eran todas formas diferentes de la misma enfermedad. [137] En algunos países, especialmente en Estados Unidos, la ELA se llama enfermedad de Lou Gehrig [126] en honor al jugador de béisbol estadounidense Lou Gehrig , a quien se le diagnosticó ELA en 1939. [138]
En los Estados Unidos y Europa continental, el término ELA (así como enfermedad de Lou Gehrig en los EE. UU.) se refiere a todas las formas de la enfermedad, incluidas la ELA "clásica", la parálisis bulbar progresiva , la atrofia muscular progresiva y la esclerosis lateral primaria . [139] [33] En el Reino Unido y Australia, el término enfermedad de la neurona motora se refiere a todas las formas de la enfermedad, mientras que ELA solo se refiere a la ELA "clásica", es decir, la forma con afectación de la neurona motora superior e inferior. [139]
Además del jugador de béisbol Lou Gehrig y el físico teórico Stephen Hawking (que notablemente vivió más tiempo que cualquier otra persona conocida con la condición), varios otros individuos notables tienen o han tenido ELA. [65] Se han escrito varios libros y también se han hecho películas sobre pacientes con la enfermedad. El profesor de sociología estadounidense y paciente de ELA Morrie Schwartz fue el tema de las memorias Martes con Morrie y la película del mismo nombre , y Stephen Hawking fue el tema de la película biográfica aclamada por la crítica La teoría del todo .
En agosto de 2014, el « Ice Bucket Challenge » (Desafío del cubo de hielo) para recaudar fondos para la investigación sobre la ELA se volvió viral en Internet. [140] Los participantes se filmaron a sí mismos llenando un cubo de agua helada y vertiéndoselo sobre ellos mismos; luego nominaron a otras personas para que hicieran lo mismo. Muchos participantes donaron a la investigación sobre la ELA en la Asociación de ELA , el Instituto de Desarrollo de Terapia de ELA , la Sociedad de ELA de Canadá o la Asociación de Enfermedades de la Neurona Motora en el Reino Unido. [141]
Este artículo incorpora texto de esta fuente, que se encuentra en el dominio público : "Hoja informativa sobre la esclerosis lateral amiotrófica". Archivado desde el original el 18 de noviembre de 2004.
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