Soporte vital avanzado pediátrico ( PALS ) es un curso ofrecido por la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) para proveedores de atención médica que atienden a niños y bebés en la sala de emergencias , unidades de cuidados críticos y cuidados intensivos en el hospital y fuera del hospital ( servicios médicos de emergencia (EMS)). El curso enseña a los proveedores de atención médica cómo evaluar a niños heridos y enfermos y cómo reconocer y tratar la dificultad/insuficiencia respiratoria, el shock, el paro cardíaco y las arritmias. [1]
PALS se basa en el soporte vital básico pediátrico (BLS) de la AHA. Los proveedores deben seguir los algoritmos BLS pediátricos de la AHA para reanimadores individuales y ≥ 2 personas. El componente más esencial de la atención del paro cardíaco BLS y PALS es la reanimación cardiopulmonar (RCP) de alta calidad. La RCP debe comenzar con una verificación de la capacidad de respuesta, la obtención de ayuda y la activación del sistema de respuesta a emergencias. [2] Después de esto, el proveedor debe evaluar la respiración y el pulso ( pulso braquial en el bebé y pulso carotídeo en el niño), todo en 10 segundos. [3] Si no hay pulso ni respiración o solo jadea, inicie la RCP. La RCP consiste en compresiones torácicas seguidas de respiraciones de rescate: para un solo reanimador, haga 30 compresiones y 2 respiraciones (30:2), para > 2 reanimadores, haga 15 compresiones y 2 respiraciones (15:2). La frecuencia de las compresiones torácicas debe ser de 100 a 120 compresiones/min y la profundidad debe ser de 1,5 pulgadas para bebés y 2 pulgadas para niños. [ cita necesaria ]
Las compresiones torácicas difieren entre bebés y niños. En el caso de los bebés, las compresiones torácicas se pueden realizar con la técnica de dos dedos (un solo rescatador) o con la técnica de dos pulgares rodeando las manos (dos rescatadores). En la técnica de los dos dedos, el proveedor utiliza los dedos índice y medio para presionar el esternón del bebé , debajo de los pezones. En la técnica de rodear las manos con dos pulgares, las manos del proveedor deben rodear el pecho con ambos pulgares presionando el esternón del bebé. En el caso de los niños, las compresiones torácicas deben realizarse con el proveedor colocando la palma de una mano sobre la parte inferior del pecho del niño y presionando hacia abajo mientras mantiene los brazos estirados a la altura del codo.
Si la ayuda no llega después de 2 minutos, el proveedor debe pedir ayuda nuevamente y conseguir un desfibrilador externo automático (DEA). Una vez que llegue la ayuda y el DEA, el proveedor debe colocar las almohadillas del DEA sobre el niño, asegurándose de no interrumpir las compresiones torácicas. El DEA le informará al proveedor si el niño tiene un ritmo cardíaco desfibrilable . Si se puede aplicar una descarga, aplique una descarga y luego reanude inmediatamente la RCP. [2]
PALS enseña un enfoque de evaluación sistemática para que el proveedor de atención médica pueda identificar rápidamente cualquier afección que ponga en peligro la vida y tratarla. El algoritmo de enfoque sistemático PALS comienza con una evaluación inicial rápida seguida de una verificación de la capacidad de respuesta, el pulso y la respiración. Si el niño no tiene pulso y no respira, comience la RCP . Si el niño tiene pulso pero no respira, proporcione ventilación y oxígeno (cuando sea posible). Una vez que se haya establecido que el niño tiene pulso, respira y no requiere tratamiento inmediato para salvarle la vida, el proveedor comenzará su evaluación primaria seguida de una evaluación secundaria y un diagnóstico adicional. Se deben realizar reevaluaciones continuas para detectar condiciones que pongan en peligro la vida. [4]
La evaluación inicial pretende ser una evaluación muy rápida que se realiza dentro de los primeros segundos de interactuar con un niño y utiliza el acrónimo ABC : apariencia, respiración y color. El proveedor evaluará la apariencia (nivel de conciencia y capacidad de respuesta, hablar o llorar), la respiración (respirar o no respirar, aumento del trabajo respiratorio, ruidos respiratorios anormales) y el color (pálido, moteado, cianótico , sangrado). [4]
La evaluación primaria utiliza el acrónimo ABCDE : vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición.
Vía aérea : evalúe la permeabilidad de las vías respiratorias (abierta/permanente, sin obstrucciones versus obstruidas) y si el paciente necesitará ayuda para mantener sus vías respiratorias.
Respiración : evalúe la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, los ruidos pulmonares , los ruidos de las vías respiratorias, el movimiento del tórax y la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso.
Circulación : evalúe la frecuencia cardíaca, el ritmo cardíaco, los pulsos, el color de la piel, la temperatura de la piel, el tiempo de llenado capilar y la presión arterial.
Discapacidad : evalúe la función neurológica con la escala de respuesta pediátrica AVPU (alerta, voz, doloroso, sin respuesta), escala de coma de Glasgow pediátrica (apertura de ojos, respuesta motora, respuesta verbal), respuesta de la pupila a la luz (normal, puntual , dilatada , dilatada unilateral), prueba de glucosa en sangre (un nivel bajo de azúcar en sangre/ hipoglucemia puede causar alteración del estado mental )
Exposición : evalúe la temperatura/fiebre, signos de traumatismo (cortes, sangrado, hematomas, quemaduras, etc.), piel ( petequias , púrpura , etc.) [4] [5]
Una vez que se completa la evaluación primaria, el proveedor puede realizar una evaluación secundaria que consiste en un examen físico completo y un historial médico enfocado . La información solicitada en el historial médico utiliza el acrónimo MUESTRA : signos y síntomas , alergias, medicamentos (recetados, sin receta, vitaminas, a base de hierbas), historial médico anterior (cualquier problema médico, cirugías previas), última comida (información útil para saber porque puede afectar cuándo un niño puede ser operado o recibir anestesia ), eventos (inicio de la enfermedad y eventos que conducen a la enfermedad). [ cita necesaria ]
Partes de la historia que son especialmente importantes para los niños incluyen preguntar sobre los medicamentos que el niño podría haber tomado (por ejemplo, si una pastilla cayó al suelo o un botiquín abierto), antecedentes de prematuridad , antecedentes de nacimiento e inmunizaciones . [4]
Los proveedores deben poder identificar problemas respiratorios que sean fácilmente tratables (p. ej., tratados con oxígeno, succión/limpieza de las vías respiratorias, albutero l, etc.) y aquellos que pueden progresar rápidamente a afecciones potencialmente mortales. La dificultad respiratoria puede progresar a insuficiencia respiratoria que puede progresar a paro cardíaco . Una vez que las molestias respiratorias han progresado hasta convertirse en un paro cardíaco , es más probable que se produzca la muerte y daños neurológicos. Por esta razón, los proveedores deben intentar identificar y tratar las afecciones respiratorias antes de que progresen y empeoren. [4]
Signos comunes de dificultad respiratoria
La dificultad respiratoria puede progresar y empeorar hasta llegar a insuficiencia respiratoria . Los signos de insuficiencia respiratoria incluyen los siguientes
El tratamiento inicial de la dificultad respiratoria utiliza el acrónimo ABC : vía aérea, respiración, circulación.
Vías respiratorias
Respiración
Circulación
Es posible que se necesiten vías respiratorias avanzadas si el niño no puede mantener sus vías respiratorias por sí solo y no responde a otros métodos de ventilación y oxigenación. Las vías respiratorias avanzadas utilizan equipos médicos para permitir vías respiratorias abiertas y facilitar la ventilación y la administración de medicamentos. Los tipos de vías respiratorias avanzadas incluyen dispositivos supraglóticos (dispositivos que se encuentran por encima de la glotis, como OPA , NPA , vía aérea con máscara laríngea ), dispositivos infraglóticos (dispositivos que se encuentran debajo de la glotis y entran en la tráquea , como el tubo endotraqueal ( intubación )) y cirugía. (incisión debajo de la glotis como cricotirotomía y traqueotomía ). Las vías respiratorias quirúrgicas avanzadas generalmente se realizan cuando la intubación y otros métodos menos invasivos fallan o están contraindicados o cuando el niño necesitará ventilación mecánica a largo plazo . [4] [3] [5]
Para realizar una intubación, el proveedor de atención médica debe poder realizar los pasos de la intubación de secuencia rápida (preparación, preoxigenación, pretratamiento, parálisis y sedación, posicionamiento, colocación del tubo, manejo postintubación). [5]
El tratamiento adicional debe basarse en la condición médica específica que tenga el niño. Por ejemplo, si el niño experimenta dificultad respiratoria secundaria al asma , el tratamiento incluiría albuterol , corticosteroides inhalados , oxígeno suplementario y más, según la gravedad del asma. [4]
El shock se define como un flujo sanguíneo ( perfusión ) inadecuado en el cuerpo, lo que hace que los tejidos y órganos (1) no reciban suficiente oxígeno y nutrientes y (2) tengan problemas para deshacerse de los productos tóxicos del metabolismo (p. ej., lactato ). Es importante reconocer y tratar el shock lo antes posible porque el cuerpo necesita oxígeno y nutrientes para funcionar y, sin ellos, los órganos pueden eventualmente dejar de funcionar y las personas pueden morir. [3] Los signos comunes de shock incluyen pulsos débiles, estado mental alterado , bradicardia o taquicardia , baja producción de orina, hipotensión y piel pálida y fría. [6] El tratamiento del shock se centra en aumentar el flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno a los tejidos y órganos antes de que los órganos sufran daños permanentes. [4] Esta sección discutirá el reconocimiento y manejo del shock.
La gravedad del shock generalmente se basa en la presión arterial sistólica . Por este motivo, medir la presión arterial es una forma importante de evaluar el shock; sin embargo, las máquinas de presión arterial pueden no ser muy precisas si los pulsos son débiles y los brazos y piernas (donde se mide la presión arterial) están mal perfundidos.
El shock compensado ocurre cuando el cuerpo es capaz de compensar a través de varios mecanismos (p. ej., aumentar la frecuencia cardíaca, aumentar la resistencia vascular sistémica y más) para mantener la presión arterial sistólica en un rango normal.
El shock hipotensivo/descompensado ocurre cuando el cuerpo no puede mantener la presión arterial sistólica en el rango normal y se vuelve demasiado baja ( hipotensiva ). [4]
Hay 4 tipos principales de shock: hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo.
El shock hipovolémico es causado por un volumen sanguíneo bajo (hipovolemia) y es la causa más común de shock en pacientes pediátricos. Las causas comunes de pérdida de volumen incluyen diarrea , vómitos, hemorragia , no beber lo suficiente, quemaduras, diuresis osmótica (p. ej., cetoacidosis diabética ) y pérdida del tercer espacio . [4] Los signos de shock hipovolémico están relacionados con el bajo volumen sanguíneo y la disminución del flujo sanguíneo a las extremidades (p. ej., extremidades frías, llenado capilar lento y pulsos distales débiles). [7]
El shock distributivo es causado por una distribución anormal de la sangre por todo el cuerpo, lo que hace que algunas partes del cuerpo reciban un suministro sanguíneo inadecuado. Las causas comunes de shock distributivo incluyen sepsis , anafilaxia y lesión en la cabeza o la médula espinal ( shock neurogénico ). [4]
El shock cardiogénico es causado por una función cardíaca anormal o problemas dentro del corazón que afectan el bombeo de sangre dentro del corazón. Las causas comunes de shock cardiogénico incluyen enfermedades cardíacas congénitas , arritmias , miocarditis (inflamación del músculo cardíaco), miocardiopatía (deterioro de la capacidad del corazón para bombear), traumatismo/lesión del corazón, toxicidad por medicamentos o venenos. [4] Los signos comunes incluyen taquicardia, pulsos distantes y empeoramiento al administrar líquidos. [6]
El shock obstructivo es causado por una interrupción del flujo de sangre al corazón o del flujo de sangre que sale del corazón. Las causas comunes incluyen neumotórax a tensión , taponamiento cardíaco , embolia pulmonar y defectos cardíacos congénitos ductales dependientes (condiciones que empeoran cuando el conducto arterioso se cierra después del nacimiento) (p. ej., síndrome del corazón izquierdo hipoplásico y coartación de la aorta ). [4]
El tratamiento del shock debe basarse en el tipo de shock. Cuando aún no se ha identificado el tipo de shock, el proveedor debe comenzar con algunos tratamientos y laboratorios iniciales. Todos los niños con sospecha de shock deben recibir oxígeno suplementario , ventilación si tienen dificultad respiratoria (mediante cánula nasal , cánula nasal de alto flujo , ventilación no invasiva o ventilación mecánica ) y tratamiento para afecciones potencialmente mortales. Los proveedores deben establecer un acceso vascular ( acceso intravenoso [2 vías intravenosas periféricas con una aguja de gran calibre] y, si eso no es posible, acceso intraóseo (IO) o vía venosa central ). Los proveedores también deben obtener estudios de laboratorio iniciales que incluyan un análisis rápido de glucosa en sangre , un panel metabólico básico (BMP) (mide electrolitos séricos , nitrógeno ureico en sangre y creatinina ), nivel de ácido láctico , hemograma completo (CBC) y tira reactiva de orina . [7]
El proveedor debe comenzar con líquidos cristaloides ( solución salina normal o Ringers lactato ). Para shock compensado, administre 10-20 ml/kg durante 5-20 min y para shock hipotensivo, administre 20 ml/lg durante 5-10 min. Sin embargo, si hay signos de que el paciente tiene demasiado líquido (sobrecarga de líquido), como empeoramiento de la dificultad respiratoria, distensión venosa yugular , crepitantes , hepatomegalia , entonces no se deben administrar líquidos. Con signos continuos de shock y sin signos de sobrecarga de líquidos, los niños pueden seguir recibiendo de 10 a 20 ml/kg de líquidos con un máximo de 60 ml/kg en la primera hora. Sin embargo, si se sospecha un shock cardiogénico, los niños deben recibir menos líquidos durante un período más prolongado (p. ej., 5 a 10 ml/kg durante 15 a 30 minutos). [6]
El shock hipovolémico se trata principalmente con reposición de líquidos, como se describe en la sección de líquidos anterior. Si el shock hipovolémico es causado por una hemorragia, entonces el proveedor debe obtener el tipo de sangre , pruebas cruzadas sanguíneas y estudios de coagulación ( PT , INR , PTT ). En el shock hemorrágico, los pacientes deben recibir sangre o productos sanguíneos si no mejoran con los líquidos. [6]
El shock distributivo se trata principalmente con reposición de líquidos, como se describe en la sección de líquidos anterior, y vasopresores . Para aquellos con sospecha de shock séptico, los proveedores deben obtener hemocultivos , análisis de orina , urocultivo , proteína C reactiva (PCR) (marcador de inflamación), procalcitonina (marcador de inflamación), fibrinógeno , dímero D , análisis de bilirrubina y más. Aquellos en shock anafiláctico deben ser tratados con epinefrina intramuscular . [6]
El shock cardiogénico suele empeorar con la ingesta de líquidos. Los proveedores deben obtener un ECG y un ecocardiograma en pacientes con sospecha de shock cardiogénico. El tratamiento puede incluir vasopresores , inotrópicos y tratamiento de cualquier arritmia . [6]
El shock obstructivo se trata tratando la causa subyacente del shock. El neumotórax a tensión se trata con un tubo torácico y una toracostomía con aguja que permite que el aire salga del espacio pleural. El taponamiento cardíaco se trata con pericardiocentesis que extrae el líquido del pericardio y descomprime el corazón. La embolia pulmonar se trata con anticoagulantes (evitan que el cuerpo produzca más coágulos) y, si es bastante grave, con trombectomía (extirpación quirúrgica de los coágulos). Los defectos cardíacos congénitos dependientes de los conductos se tratan con prostaglandina E1 /alprostadil, que mantiene abierto el conducto arterioso . [6]
El paro cardíaco ocurre cuando el corazón deja de funcionar y la sangre deja de circular por todo el cuerpo. [8]
En bebés y niños, el paro cardíaco generalmente es causado por (1) un paro hipóxico/asfixial y, con menos frecuencia, por (2) un paro cardíaco repentino debido a problemas cardíacos o arritmias. En los adultos, el paro cardíaco suele ser causado por problemas cardíacos como el síndrome coronario agudo . El paro cardíaco hipóxico/asfixial es el resultado de una insuficiencia respiratoria progresiva y/o shock. Por esta razón, es importante tratar la insuficiencia respiratoria y el shock a tiempo para que no progresen hasta convertirse en un paro cardíaco.
El paro cardíaco repentino suele ser causado por arritmias como la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVp) . Estas arritmias son más comunes en niños con miocardiopatía hipertrófica , canalopatías cardíacas (p. ej., síndrome de QT largo ), miocarditis , drogas (p. ej., cocaína , digoxina ), commotio cordis y arteria coronaria anómala . [4]
Hay muchas causas de paro cardíaco reversible y la mnemónica "H y T" se utiliza para recordar estas causas.
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Los signos de paro cardíaco incluyen falta de pulso (en 10 segundos), falta de respiración o solo jadeos y falta de respuesta. Como se mencionó anteriormente, el paro cardíaco en los niños es principalmente el resultado de insuficiencia respiratoria y shock, por lo que los proveedores deben tratar esas afecciones rápidamente y estar atentos a signos de paro cardíaco. Debido a que el paro cardíaco también puede ser causado por arritmias, los proveedores deben realizar ECG de estos pacientes. Los cuatro ritmos principales del paro cardíaco son la fibrilación ventricular (FV), la taquicardia ventricular sin pulso (TVp), la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso (PEA).
El tratamiento del paro cardíaco pediátrico sigue el algoritmo de paro cardíaco pediátrico de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) . Los objetivos del tratamiento son obtener el retorno de la circulación espontánea (ROSC), es decir, que el corazón empiece a funcionar por sí solo. [4]
Una vez que se reconoce el paro cardíaco, se debe iniciar inmediatamente una RCP de alta calidad. Después de comenzar las compresiones torácicas, el proveedor debe (1) administrar ventilaciones (a través de una máscara de bolsa ) y oxígeno, (2) colocar almohadillas de monitor/ desfibrilador o electrodos de ECG al niño para que se puedan administrar desfibrilaciones (también conocidas como descargas) si es necesario, y ( 3) establecer un acceso vascular (IV, IO). Colocar el desfibrilador y establecer el acceso vascular NO debe interrumpir las compresiones torácicas.
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Una vez conectado el monitor/desfibrilador, el proveedor debe evaluar el ritmo cardíaco. De los cuatro ritmos de paro cardíaco, la FV y la TVp son ritmos que no se pueden desfibrilar y la asistolia y la PEA son ritmos que no se pueden desfibrilar. Los ritmos susceptibles de descarga son ritmos que pueden mejorar con una descarga y, por lo tanto, deben recibir una descarga. Los ritmos que no pueden recibir una descarga son ritmos que no mejorarán con una descarga y, por lo tanto, NO deben recibir una descarga. El monitor/desfibrilador indicará a los proveedores si el ritmo es susceptible de descarga ( desfibriladores externos automáticos (DEA)) o los proveedores podrán leer el ECG y determinar por sí mismos si el ritmo es susceptible de descarga (desfibriladores manuales). Si se puede aplicar una descarga, aplique una descarga y luego reanude la RCP. Si no se puede aplicar descarga, continúe con la RCP, administre epinefrina y considere una vía aérea avanzada.
Después de cada 2 minutos de realizar RCP, el proveedor debe volver a evaluar el ritmo cardíaco del paciente para ver si es susceptible de descarga o no, y aplicar una descarga si es posible. Este ciclo de 2 minutos de RCP y evaluación del ritmo debe continuar hasta que los proveedores determinen que es poco probable que un tratamiento adicional salve al paciente. Para los pacientes con ritmos desfibrilables que no han alcanzado el ROSC, los proveedores pueden administrar epinefrina después de 2 descargas y amiodarona o lidocaína después de 3 descargas. Durante la RCP y las evaluaciones del ritmo, los proveedores deben tratar cualquier causa sospechosa de paro cardíaco reversible (H y T enumeradas anteriormente). [2]
Desfibrilaciones/descargas
A continuación se enumeran los medicamentos que se pueden administrar durante el tratamiento del paro cardíaco. Las dosis que se enumeran a continuación son para medicamentos IV/IOa. Los medicamentos a través del tubo endotraqueal (ET) a menudo se administran en dosis más altas. [4]
Los proveedores de PALS deben poder identificar y tratar diferentes tipos de ritmos cardíacos pediátricos anormales, incluidas bradiarritmias , taquiarritmias y ritmos de paro cardíaco (discutidos anteriormente). Al definir las frecuencias cardíacas demasiado lentas o demasiado rápidas, es importante comprender los rangos de frecuencia cardíaca pediátrica por edad. Los rangos normales de frecuencia cardíaca pediátrica cambian con la edad, siendo la frecuencia cardíaca más rápida cerca del nacimiento y más lenta cerca de la edad adulta. [4]
La bradicardia se define como una frecuencia cardíaca lenta para la edad de un niño. La bradicardia asociada con signos de shock (alteración del estado mental, hipotensión, etc.) puede ser una señal de alerta temprana de paro cardíaco. Los signos de bradicardia incluyen fatiga, confusión, mareos y aturdimiento. [4] Las posibles causas de bradicardia incluyen hipoxia , hipotermia y ciertos medicamentos. [2]
Tipos de bradiarritmias
Los proveedores deben seguir el algoritmo de bradicardia pediátrica con pulso de la AHA. Como siempre, proporciona apoyo a las vías respiratorias, la respiración y la circulación y comienza la RCP si es necesario. Las bradiarritmias con signos de shock se pueden tratar con epinefrina y atropina para aumentar la frecuencia cardíaca. Si los medicamentos no ayudan, los proveedores pueden considerar la estimulación cardíaca .
La taquicardia se define como un ritmo cardíaco rápido para la edad de un niño. Los signos de taquicardia son similares a los de bradicardia, pero también incluyen palpitaciones, disminución de la alimentación/comida e irritabilidad. Las taquiarritmias son ritmos cardíacos rápidos y anormales. [5]
Tipos de taquiarritmias
Los proveedores deben seguir el algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso de la AHA. Como siempre, proporciona apoyo a las vías respiratorias, la respiración y la circulación y comienza la RCP si es necesario. El manejo de las taquiarritmias depende de si el niño se encuentra estable o inestable (experimentando compromiso cardiopulmonar: signos de shock, hipotensión, estado mental alterado).
La taquiarritmia inestable se trata con cardioversión sincronizada : inicialmente 0,5-1 J/kg, pero puede aumentar a 2 J/kg si una dosis menor no funciona.
El tratamiento de la taquiarritmia estable se subcategoriza según QRS estrecho versus QRS ancho. Si QRS/SVT estrecho, realice maniobras vagales y administre adenosina . Si QRS/VT ancho con ritmo regular y QRS monomórfico, el proveedor puede administrar adenosina y debe consultar a cardiología pediátrica para obtener recomendaciones.
PETA ha criticado el uso de animales en el entrenamiento PALS que la organización califica de "cruel e innecesario". [9] PETA dice que cientos de centros de entrenamiento PALS han comenzado a utilizar simuladores en respuesta a las preocupaciones sobre el bienestar de los animales. [9] La Asociación Estadounidense del Corazón no respalda ni exige el uso de animales en el entrenamiento de intubación. [10]