La taquicardia ventricular ( V-tach o VT ) es un trastorno cardiovascular en el que se produce una frecuencia cardíaca rápida en los ventrículos del corazón . [3] Aunque unos pocos segundos de TV pueden no provocar problemas permanentes, períodos más prolongados son peligrosos; y los episodios múltiples durante un corto período de tiempo se denominan tormenta eléctrica. [3] [6] [7] Pueden ocurrir períodos cortos sin síntomas o presentarse con aturdimiento , palpitaciones , dificultad para respirar , dolor en el pecho y disminución del nivel de conciencia . [2] La taquicardia ventricular puede provocar coma y estado vegetativo persistente debido a la falta de sangre y oxígeno en el cerebro. La taquicardia ventricular puede provocar fibrilación ventricular (FV) y convertirse en un paro cardíaco . [2] [3] Esta conversión de TV en FV se llama degeneración de TV. Se encuentra inicialmente en aproximadamente el 7% de las personas que sufren un paro cardíaco. [2]
La taquicardia ventricular puede ocurrir debido a una enfermedad coronaria , estenosis aórtica , miocardiopatía , desequilibrio electrolítico o un ataque cardíaco . [2] [3] El diagnóstico se realiza mediante un electrocardiograma (ECG) que muestra una frecuencia superior a 120 latidos por minuto y al menos tres complejos QRS anchos seguidos. [2] Se clasifica como no sostenido versus sostenido según si dura menos o más de 30 segundos. [2] El término arritmia ventricular se refiere al grupo de ritmos cardíacos anormales que se originan en el ventrículo, que incluye taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsades de pointes . [2]
En aquellos que tienen presión arterial normal y pulso fuerte , se puede usar el medicamento antiarrítmico procainamida . [2] De lo contrario, se recomienda la cardioversión inmediata , preferiblemente con una descarga CC bifásica de 200 julios. [2] En aquellos que sufren un paro cardíaco debido a taquicardia ventricular, se recomienda la reanimación cardiopulmonar (RCP) y la desfibrilación . [5] La desfibrilación bifásica puede ser mejor que la monofásica. [5] Mientras se espera un desfibrilador, se puede intentar un golpe precordial (sin embargo, reservado para aquellos que tienen experiencia previa en hacerlo) en aquellos con un monitor cardíaco que se ve que sufren una taquicardia ventricular inestable. [5] En aquellos con paro cardíaco debido a taquicardia ventricular, la supervivencia es aproximadamente del 45%. [2] Se puede usar un desfibrilador cardíaco implantable o medicamentos como bloqueadores de los canales de calcio o amiodarona para prevenir la recurrencia. [2]
Si bien es posible que unos pocos segundos no causen problemas, períodos más prolongados son peligrosos. [3] Pueden ocurrir períodos cortos sin síntomas o presentarse con aturdimiento, palpitaciones , dificultad para respirar , dolor en el pecho o pérdida del conocimiento . [2] La taquicardia ventricular puede convertirse en fibrilación ventricular y provocar un paro cardíaco . [2] [3]
La taquicardia ventricular puede ocurrir debido a enfermedad coronaria , estenosis aórtica , miocardiopatía , problemas de electrolitos (p. ej., niveles bajos de magnesio o potasio en sangre), canalopatías hereditarias (p. ej., síndrome de QT largo ), taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica , displasia arritmogénica del ventrículo derecho , síndrome de abstinencia de alcohol (normalmente después de una fibrilación auricular ) o un infarto de miocardio . [2] [3]
La morfología de la taquicardia depende de su causa y del origen del circuito eléctrico de reentrada en el corazón. [ cita necesaria ]
En la taquicardia ventricular monomórfica, la forma de cada latido del corazón en el ECG tiene el mismo aspecto porque el impulso se genera a partir de una mayor automaticidad de un solo punto en el ventrículo izquierdo o derecho, o debido a un circuito de reentrada dentro del ventrículo. La causa más común de taquicardia ventricular monomórfica es la cicatrización del músculo cardíaco debido a un infarto de miocardio previo (ataque cardíaco). Esta cicatriz no puede conducir actividad eléctrica, por lo que existe un circuito potencial alrededor de la cicatriz que provoca taquicardia. Esto es similar a los circuitos reentrantes que son la causa del aleteo auricular y las formas reentrantes de taquicardia supraventricular . Otras causas congénitas más raras de TV monomórfica incluyen la displasia ventricular derecha y la TV del tracto de salida de los ventrículos derecho e izquierdo. [ cita necesaria ]
La taquicardia ventricular polimórfica, por otro lado, es causada más comúnmente por anomalías de la repolarización del músculo ventricular. La predisposición a este problema suele manifestarse en el ECG como una prolongación del intervalo QT. La prolongación del intervalo QT puede ser congénita o adquirida. Los problemas congénitos incluyen el síndrome de QT largo y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica . Los problemas adquiridos suelen estar relacionados con la toxicidad de los fármacos o anomalías electrolíticas, pero pueden ocurrir como resultado de una isquemia miocárdica. Los fármacos antiarrítmicos de clase III, como el sotalol y la amiodarona, prolongan el intervalo QT y, en algunas circunstancias, pueden ser proarrítmicos. Otros medicamentos relativamente comunes, incluidos algunos antibióticos y antihistamínicos, también pueden representar un peligro, en particular en combinación entre sí. También pueden contribuir los problemas con los niveles sanguíneos de potasio, magnesio y calcio. El magnesio en dosis altas se utiliza a menudo como antídoto en los protocolos de paro cardíaco. [ cita necesaria ]
El diagnóstico de taquicardia ventricular se realiza basándose en el ritmo observado en un ECG de 12 derivaciones o en una tira de ritmo de telemetría. En algunos casos puede resultar muy difícil diferenciar entre taquicardia ventricular y taquicardia supraventricular de complejo ancho. En particular, las taquicardias supraventriculares con conducción aberrante debido a un bloqueo de rama preexistente suelen diagnosticarse erróneamente como taquicardia ventricular. Otros fenómenos más raros incluyen latidos de Ashman y taquicardias antidrómicas por reentrada auriculoventricular . [ cita necesaria ]
Se han desarrollado varios criterios de diagnóstico para determinar si una taquicardia de complejo ancho es una taquicardia ventricular o un ritmo más benigno. [8] [9] Además de estos criterios de diagnóstico, si el individuo tiene antecedentes de infarto de miocardio , insuficiencia cardíaca congestiva o angina reciente , es mucho más probable que la taquicardia de complejo ancho sea taquicardia ventricular. [10]
El diagnóstico adecuado es importante, ya que el diagnóstico erróneo de taquicardia supraventricular cuando hay taquicardia ventricular presente se asocia con un peor pronóstico. Esto es particularmente cierto si se utilizan bloqueadores de los canales de calcio , como el verapamilo , para intentar poner fin a una supuesta taquicardia supraventricular. [11] Por lo tanto, es más prudente asumir que toda taquicardia de complejos anchos es TV hasta que se demuestre lo contrario. [ cita necesaria ]
Las características del ECG de la taquicardia ventricular además del aumento de la frecuencia cardíaca son:
La taquicardia ventricular se puede clasificar según su morfología : [ cita necesaria ]
Otra forma de clasificar las taquicardias ventriculares es la duración de los episodios : tres o más latidos seguidos en un ECG que se originan en el ventrículo a una frecuencia superior a 120 latidos por minuto constituyen una taquicardia ventricular. [ cita necesaria ]
Una tercera forma de clasificar la taquicardia ventricular es según sus síntomas : la TV sin pulso se asocia con un gasto cardíaco no efectivo, por lo tanto, sin pulso efectivo, y es una causa de paro cardíaco (ver también: actividad eléctrica sin pulso [PEA]). En esta circunstancia, se trata mejor de la misma manera que la fibrilación ventricular (FV) y se reconoce como uno de los ritmos susceptibles de descarga en el protocolo de paro cardíaco. Algunas TV se asocian con un gasto cardíaco razonable y pueden incluso ser asintomáticas. El corazón generalmente tolera mal este ritmo a mediano y largo plazo, y los pacientes ciertamente pueden deteriorarse hasta llegar a una TV sin pulso o a una FV. [ cita necesaria ]
Ocasionalmente, en la taquicardia ventricular, los impulsos supraventriculares se conducen a los ventrículos, generando complejos QRS con morfología supraventricular normal o aberrante (captura ventricular). O bien, esos impulsos pueden fusionarse con complejos que se originan en el ventrículo y producen un patrón de suma (complejos de fusión). [13]
Menos común es la taquicardia ventricular que ocurre en personas con corazones estructuralmente normales. Esto se conoce como taquicardia ventricular idiopática y en la forma monomórfica coincide con poco o ningún aumento del riesgo de muerte súbita cardíaca. En general, la taquicardia ventricular idiopática ocurre en personas más jóvenes a las que se les diagnostica TV. Si bien se desconocen las causas de la TV idiopática, en general se presume que es congénita y puede ser provocada por diversos factores. [ cita necesaria ]
La terapia puede estar dirigida a terminar un episodio de ritmo cardíaco anormal o a reducir el riesgo de otro episodio de TV. El tratamiento para la TV estable se adapta a cada persona específica, con respecto a qué tan bien tolera los episodios de taquicardia ventricular, con qué frecuencia ocurren, sus comorbilidades y sus deseos. Los individuos con TV sin pulso o TV inestable están hemodinámicamente comprometidos y requieren cardioversión eléctrica inmediata para sacarlos del ritmo de TV. [14]
Si una persona todavía tiene pulso, generalmente es posible detener el episodio mediante cardioversión eléctrica. [15] Este debe sincronizarse con los latidos del corazón si la forma de onda es monomórfica si es posible, para evitar la degeneración del ritmo a fibrilación ventricular . [15] Se recomienda una energía inicial de 100J. [15] Si la forma de onda es polimórfica, entonces se deben proporcionar energías más altas y una descarga no sincronizada (también conocida como desfibrilación). [15]
Una persona con TV sin pulso recibe el mismo tratamiento que una fibrilación ventricular con cardioversión no sincronizada (desfibrilación) de alta energía (360 J con un desfibrilador monofásico o 200 J con un desfibrilador bifásico ) . [15] Estarán inconscientes.
La descarga se puede administrar al exterior del tórax utilizando las dos almohadillas de un desfibrilador externo, o internamente al corazón mediante un desfibrilador automático implantable (DAI), si se ha insertado uno previamente. [ cita necesaria ]
También se puede configurar un ICD para intentar sobreestimular el ventrículo. Estimular el ventrículo a una frecuencia más rápida que la taquicardia subyacente a veces puede ser eficaz para interrumpir el ritmo. Si esto falla después de una breve prueba, el DAI generalmente dejará de estimular, se cargará y administrará una descarga de grado de desfibrilación. [ cita necesaria ]
Para aquellos que están estables con una forma de onda monomórfica, se pueden usar los medicamentos procainamida o sotalol , que son mejores que la lidocaína . [16] La evidencia no muestra que la amiodarona sea mejor que la procainamida. [dieciséis]
Como un nivel bajo de magnesio en la sangre es una causa común de TV, se puede administrar sulfato de magnesio para las torsades de pointes o si se encuentra o se sospecha un nivel bajo de magnesio en la sangre. [ cita necesaria ]
Puede estar indicada una terapia antiarrítmica a largo plazo para prevenir la recurrencia de la TV. Se utilizan habitualmente betabloqueantes y varios antiarrítmicos de clase III, como los betabloqueantes carvedilol, metoprolol y bisoprolol, y los bloqueadores de los canales de potasio amiodarona, dronedarona, bretilio, sotalol, ibutilida y dofetilida. En este contexto, a veces también se utilizan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y antagonistas de la aldosterona. [17]
Un DCI (desfibrilador automático implantable) es más eficaz que la terapia farmacológica para la prevención de la muerte cardíaca súbita debida a TV y FV, pero no evita que se produzcan estos ritmos.
La ablación con catéter es una opción de tratamiento potencialmente definitiva para quienes padecen TV recurrente. [18] La navegación magnética remota es un método eficaz para realizar el procedimiento. [19]
En el pasado, la ablación a menudo no se consideraba hasta que se habían agotado las opciones farmacológicas, a menudo después de que el paciente había desarrollado una morbilidad sustancial por episodios recurrentes de TV y descargas del DAI. Los medicamentos antiarrítmicos pueden reducir la frecuencia de las terapias con DAI, pero su eficacia varía y los efectos secundarios pueden ser significativos. Los avances en la tecnología y la comprensión de los sustratos de TV ahora permiten la ablación de TV múltiples e inestables con seguridad y eficacia aceptables, incluso en pacientes con enfermedad cardíaca avanzada. [20]
En el apéndice