Los mecanismos subyacentes varían según la enfermedad. [3] Se estima que los factores de riesgo dietéticos están asociados con el 53% de las muertes por ECV. [6] La enfermedad de la arteria coronaria, el accidente cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica implican aterosclerosis . [3] Esto puede ser causado por presión arterial alta , tabaquismo , diabetes mellitus , falta de ejercicio , obesidad , colesterol alto en sangre , mala alimentación, consumo excesivo de alcohol , [3] y sueño deficiente , [7] [8] entre otras cosas. Se estima que la presión arterial alta representa aproximadamente el 13% de las muertes por ECV, mientras que el tabaco representa el 9%, la diabetes el 6%, la falta de ejercicio el 6% y la obesidad el 5%. [3] La enfermedad cardíaca reumática puede seguir a una faringitis estreptocócica no tratada . [3]
Se estima que hasta el 90% de las ECV pueden prevenirse. [9] [10] La prevención de las ECV implica mejorar los factores de riesgo mediante: una alimentación saludable , ejercicio, evitar el humo del tabaco y limitar el consumo de alcohol. [3] El tratamiento de los factores de riesgo, como la hipertensión arterial, los lípidos en sangre y la diabetes, también es beneficioso. [3] El tratamiento de las personas con faringitis estreptocócica con antibióticos puede reducir el riesgo de cardiopatía reumática. [11] El uso de aspirina en personas que por lo demás están sanas no tiene un beneficio claro. [12] [13]
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, excepto en África. [3] En conjunto, las ECV provocaron 17,9 millones de muertes (32,1 %) en 2015, frente a los 12,3 millones (25,8 %) en 1990. [5] [4] Las muertes, a una edad determinada , por ECV son más comunes y han ido aumentando en gran parte del mundo en desarrollo , mientras que las tasas han disminuido en la mayor parte del mundo desarrollado desde la década de 1970. [14] [15] La enfermedad de la arteria coronaria y el accidente cerebrovascular representan el 80 % de las muertes por ECV en hombres y el 75 % de las muertes por ECV en mujeres. [3] La mayoría de las enfermedades cardiovasculares afectan a los adultos mayores. En los Estados Unidos, el 11 % de las personas entre 20 y 40 años tienen ECV, mientras que el 37 % entre 40 y 60, el 71 % de las personas entre 60 y 80 y el 85 % de las personas mayores de 80 años tienen ECV. [2] La edad promedio de muerte por enfermedad de la arteria coronaria en el mundo desarrollado es de alrededor de 80 años, mientras que es de alrededor de 68 en el mundo en desarrollo. [14] La ECV se diagnostica típicamente entre siete y diez años antes en los hombres que en las mujeres. [3] : 48
Insuficiencia cardíaca : síndrome clínico causado por la incapacidad del corazón de suministrar suficiente sangre a los tejidos para satisfacer sus necesidades metabólicas.
Cardiopatía pulmonar : insuficiencia del lado derecho del corazón con afectación del sistema respiratorio.
Miocarditis : inflamación del miocardio , la parte muscular del corazón, causada con mayor frecuencia por una infección viral y con menor frecuencia por infecciones bacterianas, ciertos medicamentos, toxinas y trastornos autoinmunes. Se caracteriza en parte por la infiltración del corazón por tipos de glóbulos blancos de tipo linfocito y monocitos .
Existen muchos factores de riesgo para las enfermedades cardíacas: edad, sexo, consumo de tabaco, inactividad física, enfermedad del hígado graso no alcohólico , consumo excesivo de alcohol , dieta poco saludable, obesidad, predisposición genética y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, presión arterial elevada ( hipertensión ), aumento de azúcar en sangre ( diabetes mellitus ), aumento de colesterol en sangre ( hiperlipidemia ), enfermedad celíaca no diagnosticada , factores psicosociales, pobreza y bajo nivel educativo, contaminación del aire y falta de sueño . [3] [18] [19] [20] [21] [22] Si bien la contribución individual de cada factor de riesgo varía entre diferentes comunidades o grupos étnicos, la contribución general de estos factores de riesgo es muy consistente. [23] Algunos de estos factores de riesgo, como la edad, el sexo o los antecedentes familiares/predisposición genética, son inmutables; sin embargo, muchos factores de riesgo cardiovascular importantes son modificables mediante cambios en el estilo de vida, cambios sociales y tratamiento farmacológico (por ejemplo, prevención de la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes). [24] Las personas con obesidad tienen mayor riesgo de padecer aterosclerosis de las arterias coronarias . [25]
Genética
La enfermedad cardiovascular en los padres de una persona aumenta su riesgo en aproximadamente tres veces, [26] y la genética es un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares. La enfermedad cardiovascular genética puede ocurrir como consecuencia de una variante única (mendeliana) o influencias poligénicas. [27] Hay más de 40 enfermedades cardiovasculares hereditarias que pueden rastrearse hasta una única variante de ADN causante de la enfermedad, aunque estas afecciones son raras. [27] Las enfermedades cardiovasculares más comunes no son mendelianas y se cree que se deben a cientos o miles de variantes genéticas (conocidas como polimorfismos de un solo nucleótido), cada una asociada con un pequeño efecto. [28] [29]
Edad
Corazón calcificado de una mujer mayor con cardiomegalia
La edad es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares o cardíacas, con un riesgo que se triplica aproximadamente con cada década de vida. [30] Las estrías grasas coronarias pueden comenzar a formarse en la adolescencia. [31] Se estima que el 82 por ciento de las personas que mueren de enfermedad cardíaca coronaria tienen 65 años o más. [32] Al mismo tiempo, el riesgo de accidente cerebrovascular se duplica cada década después de los 55 años . [33]
Se han propuesto múltiples explicaciones para explicar por qué la edad aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares/cardiacas. Una de ellas se relaciona con el nivel de colesterol sérico. [34] En la mayoría de las poblaciones, el nivel de colesterol sérico total aumenta a medida que aumenta la edad. En los hombres, este aumento se estabiliza alrededor de los 45 a 50 años. En las mujeres, el aumento continúa bruscamente hasta los 60 a 65 años. [34]
El envejecimiento también se asocia con cambios en las propiedades mecánicas y estructurales de la pared vascular, lo que conduce a la pérdida de elasticidad arterial y reducción de la distensibilidad arterial y posteriormente puede conducir a enfermedad de la arteria coronaria. [35]
Sexo
Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades cardíacas que las mujeres premenopáusicas. [30] [36] Una vez pasada la menopausia , se ha argumentado que el riesgo de una mujer es similar al de un hombre [36] aunque datos más recientes de la OMS y la ONU lo cuestionan. [30] Si una mujer tiene diabetes, tiene más probabilidades de desarrollar una enfermedad cardíaca que un hombre con diabetes. [37] Las mujeres que tienen presión arterial alta y tuvieron complicaciones en su embarazo tienen tres veces más riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular en comparación con las mujeres con presión arterial normal que no tuvieron complicaciones en el embarazo. [38] [39]
Las enfermedades coronarias son de 2 a 5 veces más comunes entre los hombres de mediana edad que entre las mujeres. [34] En un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud , el sexo contribuye aproximadamente al 40% de la variación en las proporciones de sexos de la mortalidad por enfermedad coronaria. [40] Otro estudio informa resultados similares que encuentran que las diferencias de sexo explican casi la mitad del riesgo asociado con las enfermedades cardiovasculares [34] Una de las explicaciones propuestas para las diferencias de sexo en las enfermedades cardiovasculares es la diferencia hormonal. [34] Entre las mujeres, el estrógeno es la hormona sexual predominante. El estrógeno puede tener efectos protectores sobre el metabolismo de la glucosa y el sistema hemostático, y puede tener un efecto directo en la mejora de la función de las células endoteliales . [34] La producción de estrógeno disminuye después de la menopausia, y esto puede cambiar el metabolismo lipídico femenino hacia una forma más aterogénica al disminuir el nivel de colesterol HDL mientras aumenta los niveles de colesterol LDL y total. [34]
Entre hombres y mujeres, existen diferencias en el peso corporal, la altura, la distribución de la grasa corporal, la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico y la distensibilidad arterial. [35] En los ancianos, la pulsatilidad y la rigidez de las grandes arterias relacionadas con la edad son más pronunciadas entre las mujeres que entre los hombres. [35] Esto puede deberse al menor tamaño corporal y las dimensiones arteriales de las mujeres, que son independientes de la menopausia. [35]
Tabaco
Los cigarrillos son la principal forma de tabaco fumado. [3] Los riesgos para la salud derivados del consumo de tabaco no sólo resultan del consumo directo de tabaco, sino también de la exposición al humo de segunda mano. [3] Aproximadamente el 10% de las enfermedades cardiovasculares se atribuyen al tabaquismo; [3] sin embargo, las personas que dejan de fumar a los 30 años tienen un riesgo de muerte casi tan bajo como las personas que nunca han fumado. [41]
Inactividad física
La actividad física insuficiente (definida como menos de 5 x 30 minutos de actividad moderada por semana, o menos de 3 x 20 minutos de actividad vigorosa por semana) es actualmente el cuarto factor de riesgo principal de mortalidad en todo el mundo. [3] En 2008, el 31,3% de los adultos de 15 años o más (28,2% hombres y 34,4% mujeres) no eran lo suficientemente activos físicamente. [3]
El riesgo de cardiopatía isquémica y diabetes mellitus se reduce en casi un tercio en los adultos que participan en 150 minutos de actividad física moderada cada semana (o equivalente). [42] Además, la actividad física ayuda a perder peso y mejora el control de la glucemia, la presión arterial, el perfil lipídico y la sensibilidad a la insulina. Estos efectos pueden explicar, al menos en parte, sus beneficios cardiovasculares. [3]
Dieta
La ingesta elevada de grasas saturadas, grasas trans y sal, y la ingesta reducida de frutas, verduras y pescado están relacionadas con el riesgo cardiovascular, aunque se discute si todas estas asociaciones indican causas. La Organización Mundial de la Salud atribuye aproximadamente 1,7 millones de muertes en todo el mundo al bajo consumo de frutas y verduras. [3] El consumo frecuente de alimentos de alto valor energético, como los alimentos procesados con alto contenido de grasas y azúcares, promueve la obesidad y puede aumentar el riesgo cardiovascular. [3] La cantidad de sal consumida en la dieta también puede ser un determinante importante de los niveles de presión arterial y el riesgo cardiovascular general. [3] Existe evidencia de calidad moderada de que reducir la ingesta de grasas saturadas durante al menos dos años reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. [43] La ingesta elevada de grasas trans tiene efectos adversos sobre los lípidos en sangre y los marcadores inflamatorios circulantes, [44] y se ha defendido ampliamente la eliminación de las grasas trans de las dietas. [45] [46] En 2018, la Organización Mundial de la Salud estimó que las grasas trans eran la causa de más de medio millón de muertes al año. [46] Hay evidencia de que un mayor consumo de azúcar está asociado con una presión arterial más alta y lípidos sanguíneos desfavorables, [47] y la ingesta de azúcar también aumenta el riesgo de diabetes mellitus. [48] El alto consumo de carnes procesadas está asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, posiblemente en parte debido al aumento de la ingesta de sal en la dieta. [20]
Alcohol
La relación entre el consumo de alcohol y las enfermedades cardiovasculares es compleja y puede depender de la cantidad de alcohol consumida. [49] Existe una relación directa entre los altos niveles de consumo de alcohol y las enfermedades cardiovasculares. [3] Beber en cantidades bajas sin episodios de consumo excesivo puede estar asociado con un riesgo reducido de enfermedades cardiovasculares, [50] pero hay evidencia de que las asociaciones entre el consumo moderado de alcohol y la protección contra el accidente cerebrovascular no son causales. [51] A nivel de población, los riesgos para la salud del consumo de alcohol superan cualquier beneficio potencial. [3] [52]
Enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca no tratada puede provocar el desarrollo de muchos tipos de enfermedades cardiovasculares, la mayoría de las cuales mejoran o se resuelven con una dieta sin gluten y la curación intestinal. Sin embargo, los retrasos en el reconocimiento y diagnóstico de la enfermedad celíaca pueden causar daños cardíacos irreversibles. [21]
Dormir
Se ha demostrado que la falta de un sueño adecuado, en cantidad o calidad, aumenta el riesgo cardiovascular tanto en adultos como en adolescentes. Las recomendaciones sugieren que los bebés suelen necesitar 12 o más horas de sueño al día, los adolescentes al menos ocho o nueve horas y los adultos siete u ocho. Alrededor de un tercio de los adultos estadounidenses duermen menos de las siete horas recomendadas por noche y, en un estudio realizado con adolescentes, solo el 2,2 por ciento de los estudiados durmió lo suficiente, muchos de los cuales no tuvieron un sueño de buena calidad. Los estudios han demostrado que las personas que duermen poco y duermen menos de siete horas por noche tienen entre un 10 y un 30 por ciento más de riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. [7] [53]
Además, las investigaciones sobre el sueño muestran diferencias en función de la raza y la clase social. Las minorías étnicas tienden a reportar un sueño breve y deficiente con mayor frecuencia que los blancos. Los afroamericanos informan que experimentan períodos de sueño cortos cinco veces más a menudo que los blancos, posiblemente como resultado de factores sociales y ambientales. Los niños negros y los que viven en barrios desfavorecidos tienen tasas mucho más altas de apnea del sueño. [8]
Desventaja socioeconómica
Las enfermedades cardiovasculares tienen un mayor impacto en los países de ingresos bajos y medios en comparación con aquellos con ingresos más altos. [55] Aunque los datos sobre los patrones sociales de las enfermedades cardiovasculares en los países de ingresos bajos y medios son limitados, [55] los informes de los países de ingresos altos demuestran de manera consistente que un nivel educativo o un ingreso bajos se asocian con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. [56] Las políticas que han dado lugar a mayores desigualdades socioeconómicas se han asociado con mayores diferencias socioeconómicas posteriores en las enfermedades cardiovasculares [55], lo que implica una relación de causa y efecto. Los factores psicosociales, las exposiciones ambientales, los comportamientos de salud y el acceso y la calidad de la atención médica contribuyen a los diferenciales socioeconómicos en las enfermedades cardiovasculares. [57] La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud recomendó que se necesitaban distribuciones más equitativas de poder, riqueza, educación, vivienda, factores ambientales, nutrición y atención médica para abordar las desigualdades en las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades no transmisibles. [58]
Contaminación del aire
La materia particulada ha sido estudiada por sus efectos de exposición a corto y largo plazo en la enfermedad cardiovascular . Actualmente, las partículas en suspensión de menos de 2,5 micrómetros de diámetro (PM 2,5 ) son el foco principal, en el que se utilizan gradientes para determinar el riesgo de ECV. En general, la exposición a largo plazo a PM aumentó la tasa de aterosclerosis e inflamación. Con respecto a la exposición a corto plazo (2 horas), cada 25 μg/m 3 de PM 2,5 resultó en un aumento del 48% del riesgo de mortalidad por ECV. [59] Además, después de solo 5 días de exposición, se produjo un aumento de la presión arterial sistólica (2,8 mmHg) y diastólica (2,7 mmHg) por cada 10,5 μg/m 3 de PM 2,5 . [59] Otras investigaciones han implicado a PM 2,5 en el ritmo cardíaco irregular, la reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (disminución del tono vagal) y, más notablemente, la insuficiencia cardíaca. [59] [60] Las PM 2,5 también están relacionadas con el engrosamiento de la arteria carótida y un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio. [59] [60]
Evaluación del riesgo cardiovascular
La enfermedad cardiovascular existente o un evento cardiovascular previo, como un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular, es el predictor más fuerte de un evento cardiovascular futuro. [61] La edad, el sexo, el tabaquismo, la presión arterial, los lípidos en sangre y la diabetes son predictores importantes de una enfermedad cardiovascular futura en personas que no se sabe que tienen una enfermedad cardiovascular. [62] Estas medidas, y a veces otras, pueden combinarse en puntajes de riesgo compuestos para estimar el riesgo futuro de una persona de sufrir una enfermedad cardiovascular. [61] Existen numerosos puntajes de riesgo, aunque se debaten sus respectivos méritos. [63] Otras pruebas diagnósticas y biomarcadores siguen bajo evaluación, pero actualmente carecen de evidencia clara que respalde su uso rutinario. Incluyen antecedentes familiares, puntuación de calcificación de la arteria coronaria, proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP), índice de presión tobillo-brazo , subclases de lipoproteínas y concentración de partículas, lipoproteína(a), apolipoproteínas AI y B, fibrinógeno , recuento de glóbulos blancos, homocisteína , péptido natriurético tipo B pro N-terminal (NT-proBNP) y marcadores de la función renal. [64] [65] El fósforo alto en sangre también está relacionado con un mayor riesgo. [66]
Depresión y estrés traumático
Hay evidencia de que los problemas de salud mental, en particular la depresión y el estrés traumático, están vinculados a las enfermedades cardiovasculares. Si bien se sabe que los problemas de salud mental están asociados con factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares como el tabaquismo, la mala alimentación y un estilo de vida sedentario, estos factores por sí solos no explican el mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares observado en la depresión, el estrés y la ansiedad. [67] Además, el trastorno de estrés postraumático se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca coronaria incidental, incluso después de ajustar por depresión y otras covariables. [68]
Exposición ocupacional
Se sabe poco sobre la relación entre el trabajo y las enfermedades cardiovasculares, pero se han establecido vínculos entre ciertas toxinas, el calor y el frío extremos, la exposición al humo del tabaco y problemas de salud mental como el estrés y la depresión. [69]
Factores de riesgo no químicos
Un informe de la SBU de 2015 que analizó factores no químicos encontró una asociación entre estos: [70]
con un trabajo mentalmente estresante y con falta de control sobre su situación laboral, con un desequilibrio entre esfuerzo y recompensa [70]
que experimentan un bajo apoyo social en el trabajo; que sufren injusticias o tienen oportunidades insuficientes de desarrollo personal; o que experimentan inseguridad laboral [70]
aquellos que trabajan en horarios nocturnos; o tienen largas semanas de trabajo [70]
aquellos que están expuestos al ruido [70]
En concreto, el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular también aumenta con la exposición a la radiación ionizante. [70] La hipertensión se desarrolla con mayor frecuencia en quienes experimentan tensión laboral y trabajan a turnos. [70] Las diferencias entre mujeres y hombres en cuanto al riesgo son pequeñas, sin embargo, los hombres corren el doble de riesgo de sufrir ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares y morir de ellos durante la vida laboral que las mujeres. [70]
La exposición en el lugar de trabajo al polvo de sílice o al amianto también se asocia con cardiopatías pulmonares . Hay evidencia de que la exposición en el lugar de trabajo al plomo, al disulfuro de carbono, a los fenoxiácidos que contienen TCDD, así como el trabajo en un entorno en el que se produce aluminio electrolíticamente, se asocia con accidentes cerebrovasculares . [71]
Mutaciones somáticas
A partir de 2017, la evidencia sugiere que ciertas mutaciones asociadas con la leucemia en las células sanguíneas también pueden conducir a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Varios proyectos de investigación a gran escala que analizan datos genéticos humanos han encontrado un vínculo sólido entre la presencia de estas mutaciones, una condición conocida como hematopoyesis clonal , y los incidentes y la mortalidad relacionados con la enfermedad cardiovascular. [72]
Radioterapia
Los tratamientos de radiación (RT) para el cáncer pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardíaca y muerte, como se observa en la terapia del cáncer de mama. [73] La radiación terapéutica aumenta el riesgo de un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular posterior de 1,5 a 4 veces; [74] el aumento depende de la potencia de la dosis, el volumen y la ubicación. El uso de quimioterapia concomitante, por ejemplo, antraciclinas, es un factor de riesgo agravante. [75] La tasa de aparición de enfermedad cardiovascular inducida por RT se estima entre el 10% y el 30%. [75]
Micrografía electrónica de barrido en color dependiente de la densidad (DDC-SEM) de calcificación cardiovascular, que muestra en naranja partículas esféricas de fosfato de calcio (material más denso) y, en verde, la matriz extracelular (material menos denso) [78]
Los estudios poblacionales muestran que la aterosclerosis, el principal precursor de la enfermedad cardiovascular, comienza en la infancia. El estudio Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) demostró que las lesiones de la íntima aparecen en todas las aortas y en más de la mitad de las arterias coronarias derechas de los jóvenes de 7 a 9 años. [79]
La obesidad y la diabetes mellitus están relacionadas con las enfermedades cardiovasculares, [80] al igual que los antecedentes de enfermedad renal crónica e hipercolesterolemia . [81] De hecho, la enfermedad cardiovascular es la complicación diabética más potencialmente mortal y los diabéticos tienen entre dos y cuatro veces más probabilidades de morir por causas cardiovasculares que los no diabéticos. [82] [83] [84]
Cribado
No se recomiendan los ECG de detección (ya sea en reposo o con ejercicio) en personas sin síntomas que tienen un riesgo bajo. [85] Esto incluye a aquellos que son jóvenes sin factores de riesgo. [86] En aquellos con mayor riesgo, la evidencia para la detección con ECG no es concluyente. [87] Además, la ecocardiografía , las imágenes de perfusión miocárdica y las pruebas de esfuerzo cardíaco no se recomiendan en aquellos con bajo riesgo que no tienen síntomas. [88] Algunos biomarcadores pueden sumarse a los factores de riesgo cardiovascular convencionales para predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular futura; sin embargo, el valor de algunos biomarcadores es cuestionable. [89] [90] El índice tobillo-brazo (ITB), la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) y el calcio de la arteria coronaria también tienen un beneficio poco claro en aquellos sin síntomas a partir de 2018. [91]
Los NIH recomiendan realizar pruebas de lípidos en niños a partir de los 2 años si hay antecedentes familiares de enfermedades cardíacas o problemas de lípidos. [92] Se espera que las pruebas tempranas mejoren los factores de estilo de vida en aquellos en riesgo, como la dieta y el ejercicio. [93]
La selección y el cribado para intervenciones de prevención primaria se han realizado tradicionalmente a través del riesgo absoluto utilizando una variedad de puntuaciones (p. ej., puntuaciones de riesgo de Framingham o Reynolds). [94] Esta estratificación ha separado a las personas que reciben intervenciones de estilo de vida (generalmente de riesgo bajo e intermedio) de las que reciben medicación (riesgo más alto). La cantidad y variedad de puntuaciones de riesgo disponibles para su uso se ha multiplicado, pero su eficacia según una revisión de 2016 no estaba clara debido a la falta de validación externa o análisis de impacto. [95] Los modelos de estratificación de riesgo a menudo carecen de sensibilidad para los grupos de población y no tienen en cuenta la gran cantidad de eventos negativos entre los grupos de riesgo intermedio y bajo. [94] Como resultado, el cribado preventivo futuro parece cambiar hacia la aplicación de la prevención según los resultados de ensayos aleatorios de cada intervención en lugar de una evaluación de riesgo a gran escala.
Prevención
Hasta el 90% de las enfermedades cardiovasculares se pueden prevenir si se evitan los factores de riesgo establecidos. [9] [96] Las medidas que se practican actualmente para prevenir las enfermedades cardiovasculares incluyen:
Reemplazo de grasas saturadas por opciones más saludables: los ensayos clínicos muestran que reemplazar las grasas saturadas por aceite vegetal poliinsaturado reduce la ECV en un 30 %. Los estudios observacionales prospectivos muestran que en muchas poblaciones, una menor ingesta de grasas saturadas junto con una mayor ingesta de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas se asocia con tasas más bajas de ECV. [101]
Disminuir la grasa corporal en caso de sobrepeso u obesidad. [102] El efecto de la pérdida de peso suele ser difícil de distinguir del cambio en la dieta, y la evidencia sobre dietas para reducir el peso es limitada. [103] En estudios observacionales de personas con obesidad severa, la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica se asocia con una reducción del 46% en el riesgo cardiovascular. [104]
Limite el consumo de alcohol a los límites diarios recomendados. [97] Las personas que consumen bebidas alcohólicas moderadamente tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular entre un 25 y un 30 % menor. [105] [106] Sin embargo, las personas que están genéticamente predispuestas a consumir menos alcohol tienen tasas más bajas de enfermedad cardiovascular [107], lo que sugiere que el alcohol en sí mismo puede no ser protector. El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular [108] [106] y el consumo de alcohol se asocia con un mayor riesgo de un evento cardiovascular al día siguiente del consumo. [106]
Disminuye el colesterol no HDL . [109] [110] El tratamiento con estatinas reduce la mortalidad cardiovascular en aproximadamente un 31%. [111]
Dejar de fumar y evitar el humo de segunda mano. [97] Dejar de fumar reduce el riesgo en un 35% aproximadamente. [112]
Al menos 150 minutos (2 horas y 30 minutos) de ejercicio moderado por semana. [113] [114]
Bajar la presión arterial, si está elevada. Una reducción de 10 mmHg en la presión arterial reduce el riesgo en aproximadamente un 20 %. [115] La reducción de la presión arterial parece ser eficaz incluso en rangos de presión arterial normales. [116] [117] [118]
Disminuir el estrés psicosocial . [119] Esta medida puede complicarse por definiciones imprecisas de lo que constituyen intervenciones psicosociales. [120] La isquemia miocárdica inducida por estrés mental se asocia con un mayor riesgo de problemas cardíacos en aquellos con enfermedad cardíaca previa. [121] El estrés emocional y físico severo conduce a una forma de disfunción cardíaca conocida como síndrome de Takotsubo en algunas personas. [122] El estrés, sin embargo, juega un papel relativamente menor en la hipertensión. [123] Las terapias de relajación específicas tienen un beneficio poco claro. [124] [125]
La falta de sueño también aumenta el riesgo de hipertensión arterial. Los adultos necesitan dormir entre 7 y 9 horas. La apnea del sueño también es un riesgo importante, ya que hace que la respiración se detenga brevemente, lo que puede generar estrés en el cuerpo y aumentar el riesgo de enfermedades cardíacas. [126] [127]
La mayoría de las guías recomiendan combinar estrategias preventivas. Hay cierta evidencia de que las intervenciones destinadas a reducir más de un factor de riesgo cardiovascular pueden tener efectos beneficiosos sobre la presión arterial, el índice de masa corporal y la circunferencia de la cintura; sin embargo, la evidencia fue limitada y los autores no pudieron sacar conclusiones firmes sobre los efectos sobre los eventos cardiovasculares y la mortalidad. [128]
Hay evidencia adicional que sugiere que proporcionar a las personas una puntuación de riesgo de enfermedad cardiovascular puede reducir los factores de riesgo en una pequeña cantidad en comparación con la atención habitual. [129] Sin embargo, hubo cierta incertidumbre en cuanto a si proporcionar estas puntuaciones tuvo algún efecto sobre los eventos de enfermedad cardiovascular. No está claro si el cuidado dental en personas con periodontitis afecta o no su riesgo de enfermedad cardiovascular. [130] Según un estudio de la OMS de 2021, trabajar 55 horas o más a la semana aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular en un 35% y el riesgo de morir por enfermedades cardíacas en un 17%, en comparación con una semana de 35 a 40 horas. [131]
Dieta
Una dieta rica en frutas y verduras disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte . [132]
Una revisión de 2021 concluyó que las dietas basadas en plantas pueden proporcionar una reducción del riesgo de ECV si se consume una dieta saludable basada en plantas. Las dietas poco saludables basadas en plantas no brindan beneficios en comparación con las dietas que incluyen carne. [98] Un metanálisis y una revisión sistemática similares también analizaron los patrones dietéticos y descubrieron que "las dietas con menos alimentos de origen animal y alimentos vegetales poco saludables, y más alimentos vegetales saludables, son beneficiosas para la prevención de ECV". [99] Un metanálisis de 2018 de estudios observacionales concluyó que "en la mayoría de los países, una dieta vegana se asocia con un perfil cardiometabólico más favorable en comparación con una dieta omnívora". [100]
La evidencia sugiere que la dieta mediterránea puede mejorar los resultados cardiovasculares. [133] También hay evidencia de que una dieta mediterránea puede ser más efectiva que una dieta baja en grasas para producir cambios a largo plazo en los factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, niveles más bajos de colesterol y presión arterial ). [134]
En todo el mundo, las pautas dietéticas recomiendan una reducción de las grasas saturadas [140] , y aunque el papel de las grasas dietéticas en las enfermedades cardiovasculares es complejo y controvertido, existe un consenso de larga data de que reemplazar las grasas saturadas con grasas insaturadas en la dieta es un buen consejo médico. [141] No se ha encontrado que la ingesta total de grasas esté asociada con el riesgo cardiovascular. [142] [143] Una revisión sistemática de 2020 encontró evidencia de calidad moderada de que la reducción de la ingesta de grasas saturadas durante al menos 2 años causó una reducción en los eventos cardiovasculares. [144] Sin embargo, un metaanálisis de 2015 de estudios observacionales no encontró una asociación convincente entre la ingesta de grasas saturadas y las enfermedades cardiovasculares. [145] La variación en lo que se usa como sustituto de las grasas saturadas puede explicar algunas diferencias en los hallazgos. [141] El beneficio del reemplazo con grasas poliinsaturadas parece ser mayor, [146] mientras que el reemplazo de grasas saturadas con carbohidratos no parece tener un efecto beneficioso. [146] Una dieta alta en ácidos grasos trans se asocia con tasas más altas de enfermedad cardiovascular, [147] y en 2015 la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) determinó que "ya no había un consenso entre los expertos calificados de que los aceites parcialmente hidrogenados (PHO), que son la principal fuente dietética de ácidos grasos trans producidos industrialmente (IP-TFA), son generalmente reconocidos como seguros (GRAS) para cualquier uso en alimentos humanos". [148] Existe evidencia contradictoria sobre si los suplementos dietéticos de ácidos grasos omega-3 (un tipo de ácido graso esencial poliinsaturado) agregados a la dieta mejoran el riesgo cardiovascular. [149] [150]
Los beneficios de recomendar una dieta baja en sal en personas con presión arterial alta o normal no están claros. [151] En aquellos con insuficiencia cardíaca, después de que se excluyó un estudio, el resto de los ensayos muestran una tendencia a beneficiarse. [152] [153] Otra revisión de la sal dietética concluyó que existe evidencia sólida de que la ingesta alta de sal en la dieta aumenta la presión arterial y empeora la hipertensión, y que aumenta el número de eventos de enfermedad cardiovascular; tanto como resultado del aumento de la presión arterial como probablemente a través de otros mecanismos. [154] [155] Se encontró evidencia moderada de que la ingesta alta de sal aumenta la mortalidad cardiovascular; y se encontró alguna evidencia de un aumento en la mortalidad general, los accidentes cerebrovasculares y la hipertrofia ventricular izquierda . [154]
Ayuno intermitente
En general, el conjunto actual de evidencia científica no es seguro sobre si el ayuno intermitente podría prevenir las enfermedades cardiovasculares. [156] El ayuno intermitente puede ayudar a las personas a perder más peso que los patrones de alimentación regulares, pero no fue diferente de las dietas de restricción energética. [156]
Medicamento
Los medicamentos para la presión arterial reducen la enfermedad cardiovascular en personas en riesgo, [115] independientemente de la edad, [157] el nivel basal de riesgo cardiovascular, [158] o la presión arterial basal. [159] Los regímenes farmacológicos de uso común tienen una eficacia similar en la reducción del riesgo de todos los eventos cardiovasculares importantes, aunque puede haber diferencias entre los medicamentos en su capacidad para prevenir resultados específicos. [160] Las reducciones mayores en la presión arterial producen reducciones mayores en el riesgo, [160] y la mayoría de las personas con presión arterial alta requieren más de un medicamento para lograr una reducción adecuada en la presión arterial. [161] La adherencia a los medicamentos es a menudo deficiente, y aunque se ha probado la mensajería de texto en el teléfono móvil para mejorar la adherencia, no hay evidencia suficiente de que altere la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. [162]
Las estatinas son eficaces para prevenir enfermedades cardiovasculares futuras en personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular. [163] Como la tasa de eventos es mayor en hombres que en mujeres, la disminución de eventos se ve más fácilmente en hombres que en mujeres. [163] En aquellos en riesgo, pero sin antecedentes de enfermedad cardiovascular (prevención primaria), las estatinas disminuyen el riesgo de muerte y de enfermedad cardiovascular combinada fatal y no fatal. [164] El beneficio, sin embargo, es pequeño. [165] Una guía de los Estados Unidos recomienda estatinas en aquellos que tienen un riesgo del 12% o más de enfermedad cardiovascular en los próximos diez años. [166] La niacina , los fibratos y los inhibidores de la CETP , si bien pueden aumentar el colesterol HDL, no afectan el riesgo de enfermedad cardiovascular en aquellos que ya toman estatinas. [167] Los fibratos reducen el riesgo de eventos cardiovasculares y coronarios, pero no hay evidencia que sugiera que reduzcan la mortalidad por todas las causas. [168]
Los medicamentos antidiabéticos pueden reducir el riesgo cardiovascular en personas con diabetes tipo 2, aunque la evidencia no es concluyente. [169] Un metanálisis en 2009 que incluyó 27.049 participantes y 2.370 eventos vasculares importantes mostró una reducción del riesgo relativo del 15% en la enfermedad cardiovascular con una reducción más intensiva de la glucosa durante un período de seguimiento promedio de 4,4 años, pero un mayor riesgo de hipoglucemia grave . [170]
Se ha descubierto que la aspirina tiene solo un beneficio modesto en aquellos con bajo riesgo de enfermedad cardíaca, ya que el riesgo de sangrado grave es casi igual a la protección contra los problemas cardiovasculares. [171] En aquellos con un riesgo muy bajo, incluidos los mayores de 70 años, no se recomienda. [172] [173] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda no usar aspirina para la prevención en mujeres menores de 55 años y hombres menores de 45 años; sin embargo, se recomienda para algunas personas mayores. [174]
El uso de agentes vasoactivos en personas con hipertensión pulmonar con enfermedad cardíaca izquierda o enfermedades pulmonares hipoxémicas puede causar daños y gastos innecesarios. [175]
Antibióticos para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria
Los antibióticos pueden ayudar a los pacientes con enfermedad coronaria a reducir el riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. [176] Sin embargo, la evidencia en 2021 sugiere que los antibióticos para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria son perjudiciales, con un aumento de la mortalidad y la aparición de accidentes cerebrovasculares; [176] el uso de antibióticos no está respaldado para prevenir la enfermedad coronaria secundaria.
Actividad física
La rehabilitación cardíaca basada en ejercicios después de un ataque cardíaco reduce el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y conduce a menos hospitalizaciones. [177] Se han realizado pocos estudios de alta calidad sobre los beneficios del entrenamiento físico en personas con mayor riesgo cardiovascular pero sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. [178]
Una revisión sistemática estimó que la inactividad es responsable del 6% de la carga de enfermedad coronaria en todo el mundo. [179] Los autores estimaron que se podrían haber evitado 121.000 muertes por enfermedad coronaria en Europa en 2008 si las personas no hubieran sido físicamente inactivas. Evidencia de baja calidad de un número limitado de estudios sugiere que el yoga tiene efectos beneficiosos sobre la presión arterial y el colesterol. [180] Evidencia provisional sugiere que los programas de ejercicio en el hogar pueden ser más eficientes para mejorar la adherencia al ejercicio. [181]
Las enfermedades cardiovasculares son tratables con un tratamiento inicial centrado principalmente en intervenciones en la dieta y el estilo de vida. [3] La gripe puede aumentar la probabilidad de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares y, por lo tanto, la vacunación contra la gripe puede reducir la probabilidad de eventos cardiovasculares y muerte en personas con enfermedades cardíacas. [193]
El tratamiento adecuado de la ECV requiere centrarse en los casos de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular debido a su elevada tasa de mortalidad combinada, teniendo en cuenta la relación coste-eficacia de cualquier intervención, especialmente en países en desarrollo con niveles de ingresos bajos o medios. [94] Con respecto al infarto de miocardio, se han comparado estrategias que utilizan aspirina, atenolol, estreptoquinasa o activador tisular del plasminógeno para los años de vida ajustados por calidad (AVAC) en regiones de ingresos bajos y medios. Los costes de un único AVAC para la aspirina y el atenolol fueron inferiores a 25 dólares estadounidenses , la estreptoquinasa fue de unos 680 dólares y el t-PA fue de 16.000 dólares. [194] La aspirina, los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y las estatinas utilizados conjuntamente para la prevención secundaria de la ECV en las mismas regiones mostraron unos costes de un único AVAC de 350 dólares. [194]
También existen intervenciones quirúrgicas o de procedimiento que pueden salvar la vida de una persona o prolongarla. En el caso de problemas con las válvulas cardíacas, una persona podría someterse a una cirugía para reemplazar la válvula. En el caso de arritmias, se puede colocar un marcapasos para ayudar a reducir los ritmos cardíacos anormales y, en el caso de un ataque cardíaco, existen múltiples opciones, dos de las cuales son una angioplastia coronaria y una cirugía de bypass de la arteria coronaria . [195]
Probablemente no haya ningún beneficio adicional en términos de mortalidad y eventos adversos graves cuando los objetivos de presión arterial se redujeron a ≤ 135/85 mmHg de ≤ 140 a 160/90 a 100 mmHg. [196]
Epidemiología
Muertes por enfermedades cardiovasculares por millón de personas en 2012
318–925
926–1.148
1.149–1.294
1.295–1.449
1.450–1.802
1.803–2.098
2.099–2.624
2.625–3.203
3.204–5.271
5,272–10233
Años de vida ajustados por discapacidad por enfermedades cardiovasculares por cada 100.000 habitantes en 2004 [16]
Sin datos
<900
900–1650
1650–2300
2300–3000
3000–3700
3700–4400
4400–5100
5100–5800
5800–6500
6500–7200
7200–7900
>7900
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo y en todas las regiones, excepto África. [3] En 2008, el 30% de todas las muertes mundiales se atribuyeron a enfermedades cardiovasculares. La mortalidad por enfermedades cardiovasculares también es mayor en los países de ingresos bajos y medios, ya que más del 80% de todas las muertes mundiales causadas por enfermedades cardiovasculares se produjeron en esos países. También se estima que para 2030, más de 23 millones de personas morirán por enfermedades cardiovasculares cada año.
Se estima que el 60% de la carga mundial de enfermedades cardiovasculares se producirá en el subcontinente del sur de Asia, a pesar de que sólo representa el 20% de la población mundial. Esto puede ser secundario a una combinación de predisposición genética y factores ambientales. Organizaciones como la Asociación Cardíaca de la India están trabajando con la Federación Cardíaca Mundial para crear conciencia sobre este problema. [197]
Investigación
Hay evidencia de que las enfermedades cardiovasculares existían en la prehistoria, [198] y la investigación sobre las enfermedades cardiovasculares data al menos del siglo XVIII. [199] Las causas, la prevención y/o el tratamiento de todas las formas de enfermedades cardiovasculares siguen siendo campos activos de investigación biomédica , y se publican cientos de estudios científicos semanalmente.
Las áreas de investigación recientes incluyen el vínculo entre la inflamación y la aterosclerosis [200] , el potencial para nuevas intervenciones terapéuticas [201] y la genética de la enfermedad cardíaca coronaria. [202]
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Enlaces externos
Hoja informativa de la OMS sobre enfermedades cardiovasculares
Guía ESC 2021 sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica
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