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Miocardiopatía arritmogénica

La miocardiopatía arritmogénica ( MCA ) es una enfermedad cardíaca hereditaria . [1]

La MCA es causada por defectos genéticos de partes del músculo cardíaco conocidos como desmosomas , áreas en la superficie de las células musculares que las unen. Los desmosomas están compuestos de varias proteínas , y muchas de esas proteínas pueden tener mutaciones dañinas .

ARVC también puede desarrollarse en atletas de resistencia intensa en ausencia de anomalías desmosómicas. La causa de la ARVC inducida por el ejercicio posiblemente sea el resultado de una tensión excesiva en la pared del ventrículo derecho durante el ejercicio de alta intensidad. [2] [3]

La enfermedad es un tipo de miocardiopatía no isquémica que afecta principalmente al ventrículo derecho , aunque se han informado casos de enfermedad exclusiva del ventrículo izquierdo. Se caracteriza por áreas hipocinéticas que afectan la pared libre del ventrículo, con reemplazo fibrograso del miocardio, con arritmias asociadas que a menudo se originan en el ventrículo derecho. Actualmente se cree que la nomenclatura DAVD es inapropiada y engañosa ya que la MCA no implica displasia de la pared ventricular. Los casos de MCA con origen en el ventrículo izquierdo llevaron al abandono del nombre ARVC.

La MCA se puede encontrar asociada con queratodermia palmoplantar difusa y cabello lanoso , en una condición autosómica recesiva llamada enfermedad de Naxos , porque esta anomalía genética también puede afectar la integridad de las capas superficiales de la piel más expuestas al estrés por presión. [4] : 513  [5]

La MCA es una causa importante de arritmias ventriculares en niños y adultos jóvenes. Se observa predominantemente en hombres y entre 30 y 50% de los casos tiene una distribución familiar.

Signos y síntomas

Las personas afectadas por miocardiopatía arritmogénica pueden no presentar ningún síntoma a pesar de tener anomalías importantes en la estructura de su corazón. [6] Si se presentan síntomas, la presentación inicial a menudo se debe a ritmos cardíacos anormales (arritmias) que en la miocardiopatía arritmogénica pueden tomar la forma de palpitaciones o desmayos. [7] La ​​muerte súbita puede ser la primera presentación de MCA sin ningún síntoma previo. [6] Estos síntomas ocurren a menudo durante la adolescencia y la edad adulta temprana, pero rara vez se observan signos de MCA en los bebés.

A medida que avanza la MCA, el tejido muscular dentro de los ventrículos puede dilatarse y debilitarse. Por lo general, el ventrículo derecho se debilita primero, lo que provoca fatiga e hinchazón del tobillo. En las últimas etapas de la enfermedad en la que ambos ventrículos están afectados, puede aparecer dificultad para respirar, especialmente al estar acostado. [6]

Causas

Genética

La MCA suele heredarse con un patrón autosómico dominante , con expresión variable. Sólo entre el 30% y el 50% de las personas afectadas por ACM darán positivo en una de las mutaciones genéticas conocidas en loci cromosómicos asociados con la enfermedad. [8] [9] Nuevos estudios demostraron que las mutaciones (mutaciones puntuales) en genes que codifican proteínas desmosomales (ver disco intercalado ) son las principales causas del desarrollo de esta enfermedad. Recientemente se ha demostrado que mutaciones en el gen DES de desmina podrían causar MCA. [10] La desmina es una proteína de filamento intermedio, que está unida a los desmosomas . Diferentes mutaciones de DES provocan una agregación anormal de desmina y proteínas asociadas. [11] La penetrancia es del 20 al 35% en general, pero significativamente mayor en Italia. Se han implicado siete loci genéticos en la MCA. No está claro si la patogénesis varía según los diferentes loci involucrados. Las pruebas de detección genética estándar se prueban y evalúan actualmente en diferentes hospitales y centros de investigación cardiovascular de última generación. Los tipos incluyen:

ARVC inducida por ejercicio

En los últimos años, varios estudios han encontrado que la actividad deportiva excesiva a largo plazo puede causar miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho inducida por el ejercicio (EIARVC). [30] [31] Para algunos atletas, la ARVC puede desarrollarse debido al ejercicio de alta resistencia y, con mayor frecuencia, se desarrolla sin anomalías desmosómicas subyacentes . Esto posiblemente podría ser el resultado de una tensión excesiva en la pared del ventrículo derecho (VD) durante volúmenes muy altos de entrenamiento, que se sabe que causa una remodelación desproporcionada del VD. [32] [33]

En un estudio de 2003, 46 atletas de resistencia, en su mayoría ciclistas, presentaron diversos síntomas sugestivos de arritmia de origen VD. El 59% de los participantes evaluados cumplían los criterios de ARVC y otro 30% de posible ARVC. Sólo 1 atleta del grupo tenía antecedentes familiares de ARVC hereditaria. [30]

La ARVC inducida por el ejercicio y el corazón de atleta tienen características superpuestas. [34]

Patogénesis

La patogénesis de la ACM es en gran parte desconocida. La apoptosis (muerte celular programada) parece desempeñar un papel importante. Anteriormente se pensaba que sólo el ventrículo derecho estaba afectado, pero cohortes recientes han mostrado muchos casos de enfermedad ventricular izquierda y enfermedad biventricular. El proceso de la enfermedad comienza en la región subepicárdica y avanza hacia la superficie endocárdica, lo que lleva a la afectación transmural (posiblemente explicando la dilatación aneurismática de los ventrículos). El miocardio residual se limita a la región subendocárdica y las trabéculas de los ventrículos. Estas trabéculas pueden hipertrofiarse.

En la autopsia se observa dilatación aneurismática en el 50% de los casos. Suele presentarse en las regiones diafragmática, apical e infundibular (conocida como triángulo de la displasia). El ventrículo izquierdo está afectado en 50 a 67% de los individuos. Si el ventrículo izquierdo está afectado, suele ocurrir en una etapa tardía del curso de la enfermedad y confiere un mal pronóstico.

Hay dos patrones patológicos observados en la MCA: la infiltración grasa y la infiltración fibrograsa.

Infiltración grasa

Al principio, la infiltración grasa se limita al ventrículo derecho. Esto implica una sustitución parcial o casi completa del miocardio por tejido graso sin adelgazamiento de la pared. Afecta predominantemente a las regiones apicales e infundibulares del VD. El ventrículo izquierdo y el tabique ventricular suelen estar preservados. En la infiltración grasa no se observan infiltrados inflamatorios. Hay evidencia de degeneración y muerte de los miocitos (células del miocardio) que se observa en el 50% de los casos de infiltración grasa.

Infiltración fibrograsa

La segunda, la infiltración fibroadiposa, implica la sustitución de los miocitos por tejido fibroadiposo. Hasta en 2/3 de los casos se produce una miocarditis en parches, con infiltrados inflamatorios (principalmente células T ) que se observan en el microscopio. La atrofia miocárdica se debe a lesión y apoptosis . Esto conduce al adelgazamiento de la pared libre del VD (hasta < 3 mm de espesor). Los miocitos se reemplazan con tejido fibroadiposo. Las regiones preferentemente involucradas incluyen el tracto de entrada del VD, el tracto de salida del VD y el ápex del VD. Sin embargo, en algunos casos la pared libre del VI puede verse afectada. La afectación del tabique ventricular es rara. Las áreas involucradas son propensas a la formación de aneurismas.

El papel del ejercicio

Recientemente, algunos estudios han identificado el ejercicio extenuante como un nuevo riesgo de progresión acelerada de la enfermedad. Un estudio retrospectivo sobre 301 pacientes demostró de manera concluyente que las subpoblaciones que participaban en actividades físicas extenuantes (atletas profesionales, por ejemplo) tenían una aparición más temprana de los síntomas y una mortalidad más temprana en comparación con otras poblaciones. [35]

Arritmias ventriculares

Taquicardia ventricular monomorfa que se origina en el tracto de salida del ventrículo derecho

Las arritmias ventriculares debidas a la MCA suelen surgir del ventrículo derecho enfermo. El tipo de arritmia varía desde complejos ventriculares prematuros (CVP) frecuentes hasta taquicardia ventricular (TV) y fibrilación ventricular (FV).

Si bien el factor iniciador de las arritmias ventriculares no está claro, puede deberse a una actividad desencadenada o a una reentrada.

Las arritmias ventriculares suelen estar relacionadas con el ejercicio, lo que sugiere que son sensibles a las catecolaminas. Los latidos ventriculares suelen tener una desviación del eje hacia la derecha. Pueden estar presentes múltiples morfologías de taquicardia ventricular en el mismo individuo, lo que sugiere múltiples focos o vías arritmogénicas .

La taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) es la TV más común observada en personas con MCA. En este caso, el ECG muestra una morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI) con un eje inferior.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial de la taquicardia ventricular por MCA incluye:

Para realizar el diagnóstico de MCA, se emplean una serie de pruebas clínicas, que incluyen el electrocardiograma (EKG), la ecocardiografía , la angiografía del ventrículo derecho, la resonancia magnética cardíaca y las pruebas genéticas .

Electrocardiograma

El 90% de las personas con DAVD tienen alguna anomalía en el ECG. La anomalía del ECG más común observada en la ACM es la inversión de la onda T en las derivaciones V1 a V3 . Sin embargo, este es un hallazgo inespecífico y puede considerarse una variante normal en el bloqueo de rama derecha (BRD), mujeres y niños menores de 12 años.

El BRD en sí se observa con frecuencia en personas con MCA. Esto puede deberse a un retraso en la activación del ventrículo derecho, más que a cualquier anomalía intrínseca en la rama derecha.

La onda épsilon (marcada con un triángulo rojo), vista en ARVD.

La onda épsilon se encuentra en aproximadamente el 50% de las personas con MCA. Esto se describe como una muesca terminal en el complejo QRS. Se debe a una conducción intraventricular más lenta. La onda épsilon se puede ver en un electrocardiograma de superficie; sin embargo, se observa con mayor frecuencia en electrocardiogramas con señal promediada.

La ectopia ventricular observada en un electrocardiograma de superficie en el contexto de MCA suele tener una morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI), con un eje QRS de −90 a +110 grados. El origen de los latidos ectópicos suele ser de una de las tres regiones de degeneración grasa (el "triángulo de la displasia"): el tracto de salida del VD, el tracto de entrada del VD y el ápice del VD.

El ECG de señal promediada ( SAECG ) se utiliza para detectar potenciales tardíos y ondas épsilon en personas con ACM.

Ecocardiografía

La ecocardiografía puede revelar un ventrículo derecho agrandado e hipocinético con una pared libre del VD delgada como el papel. La dilatación del VD provocará dilatación del anillo de la válvula tricúspide, con la consiguiente insuficiencia tricúspide . También puede haber movimiento paradójico del tabique.

Imagen de resonancia magnética

Resonancia magnética en un paciente afectado por ARVC/D (vista de eje largo del ventrículo derecho): obsérvese la señal brillante difusa transmural en la pared libre del VD en el eco de espín T1 (a) debido a una atrofia miocárdica masiva con reemplazo graso (b).
La resonancia magnética in vitro y la correspondiente sección transversal del corazón en ARVD muestran dilatación del VD con aneurismas anteriores y posteriores (atleta masculino asintomático de 17 años que murió repentinamente durante un partido de fútbol).

La infiltración grasa de la pared libre del VD puede ser visible en la resonancia magnética cardíaca . La grasa tiene mayor intensidad en las imágenes potenciadas en T1. Sin embargo, puede resultar difícil diferenciar la grasa intramiocárdica de la grasa epicárdica que suele observarse adyacente al corazón normal. Además, la región subtricúspide puede ser difícil de distinguir del surco auriculoventricular, que es rico en grasa.

La resonancia magnética cardíaca puede visualizar el adelgazamiento extremo y la acinesia de la pared libre del VD. Sin embargo, la pared libre normal del VD puede tener aproximadamente 3 mm de espesor, lo que hace que la prueba sea menos sensible.

Angiografía

La angiografía del ventrículo derecho se considera el estándar de oro para el diagnóstico de MCA. Los hallazgos compatibles con MCA son un abultamiento acinético o discinético localizado en las regiones infundibular, apical y subtricúspide del VD. La especificidad es del 90%; sin embargo, la prueba depende del observador.

Biopsia

La biopsia transvenosa del ventrículo derecho puede ser muy específica de la MCA, pero tiene baja sensibilidad. Los falsos positivos incluyen otras afecciones con infiltración grasa del ventrículo, como el consumo excesivo de alcohol a largo plazo y la distrofia muscular de Duchenne o Becker .

Sin embargo, los falsos negativos son comunes debido a que la enfermedad generalmente progresa desde el epicardio al endocardio (y la muestra de la biopsia proviene del endocardio) y a la naturaleza segmentaria de la enfermedad. Además, debido a la pared libre del ventrículo derecho, delgada como el papel, que es común en este proceso patológico, la mayoría de las muestras de biopsia se toman del tabique ventricular, que normalmente no participa en el proceso patológico.

Una muestra de biopsia que sea consistente con MCA tendría > 3% de grasa, >40% de tejido fibroso y <45% de miocitos.

Una demostración histológica post mortem de sustitución total del espesor del miocardio del VD por tejido adiposo o fibroadiposo es compatible con MCA.

Prueba genética

La ACM es un rasgo autosómico dominante con penetrancia reducida . Aproximadamente entre el 40% y el 50% de los pacientes con MCA tienen una mutación identificada en uno de varios genes que codifican componentes del desmosoma , lo que puede ayudar a confirmar el diagnóstico de MCA. [36] Dado que la MCA es un rasgo autosómico dominante, los hijos de un paciente con MCA tienen un 50% de posibilidades de heredar la mutación que causa la enfermedad. Siempre que se identifica una mutación mediante pruebas genéticas, se pueden utilizar pruebas genéticas específicas de la familia para diferenciar entre los parientes que están en riesgo de padecer la enfermedad y los que no. Las pruebas genéticas de ACM están clínicamente disponibles. [37]

Criterios de diagnóstico

No existe ninguna característica patognomónica de la ACM. El diagnóstico de ACM se basa en una combinación de criterios mayores y menores. Para hacer un diagnóstico de MCA se requieren 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 criterios menores o 4 criterios menores. [38]

Criterios principales

Criterios menores

Gestión

El objetivo del tratamiento de la MCA es disminuir la incidencia de muerte cardíaca súbita. Esto plantea un dilema clínico: cómo tratar profilácticamente al paciente asintomático diagnosticado durante el cribado familiar.

Se considera que un determinado subgrupo de personas con MCA tiene un alto riesgo de muerte cardíaca súbita. Las características asociadas incluyen:

Las opciones de manejo incluyen ablación farmacológica, quirúrgica, con catéter y colocación de un desfibrilador automático implantable .

Previo a la decisión de la opción de tratamiento, se podrá realizar estimulación eléctrica programada en el laboratorio de electrofisiología para obtener información pronóstica adicional. Los objetivos de la estimulación programada incluyen:

Independientemente de la opción de tratamiento elegida, normalmente se recomienda al individuo que modifique su estilo de vida, lo que incluye evitar el ejercicio extenuante, los estimulantes cardíacos (es decir, cafeína, nicotina, pseudoefedrina) y el alcohol.

En cuanto a la actividad física y el ejercicio, los pacientes con ARVC, así como los portadores de genes de mutaciones desmosómicas patógenas asociadas a ARVC, no deben participar en deportes competitivos. Se debe aconsejar a estos pacientes que limiten sus programas de ejercicio a actividades de tiempo libre y permanezcan bajo vigilancia clínica. [39]

Medicamento

El tratamiento farmacológico de la MCA implica la supresión de la arritmia y la prevención de la formación de trombos.

El sotalol , un betabloqueante y un agente antiarrítmico de clase III , es el agente antiarrítmico más eficaz en la MCA. Otros agentes antiarrítmicos utilizados incluyen amiodarona y betabloqueantes convencionales (es decir, metoprolol). Si se utilizan agentes antiarrítmicos, su eficacia debe guiarse por monitorizaciones Holter ambulatorias en serie, para mostrar una reducción de los eventos arrítmicos.

Si bien los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA) son bien conocidos por retardar la progresión en otras miocardiopatías, no se ha demostrado que sean útiles en la MCA.

Los individuos con fracción de eyección del VD disminuida y porciones discinéticas del ventrículo derecho pueden beneficiarse de la anticoagulación a largo plazo con warfarina para prevenir la formación de trombos y la posterior embolia pulmonar .

ablación con catéter

La ablación con catéter se puede utilizar para tratar la taquicardia ventricular intratable. Tiene una tasa de éxito del 60 al 90%. [40] Desafortunadamente, debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad, la recurrencia es común (tasa de recurrencia del 60%), con la creación de nuevos focos arritmogénicos. Las indicaciones para la ablación con catéter incluyen TV refractaria a los medicamentos y recurrencia frecuente de TV después de la colocación del ICD , lo que causa descargas frecuentes del ICD.

Desfibrilador automático implantable

Un DCI es la prevención más eficaz contra la muerte súbita cardíaca. Debido al costo prohibitivo de los DAI, no se colocan de forma rutinaria en todas las personas con MCA.

Las indicaciones para la colocación de un DAI en el contexto de ACM incluyen:

Dado que los DAI generalmente se colocan mediante un abordaje transvenoso en el ventrículo derecho, existen complicaciones asociadas con la colocación y el seguimiento del DAI.

Debido al adelgazamiento extremo de la pared libre del VD, es posible perforar el VD durante la implantación, lo que podría provocar un taponamiento pericárdico . Debido a esto, se hace todo lo posible para colocar el cable del desfibrilador en el tabique ventricular.

Después de una implantación exitosa, la naturaleza progresiva de la enfermedad puede conducir a un reemplazo fibrograso del miocardio en el lugar de colocación del cable. Esto puede provocar una subdetección de la actividad eléctrica del individuo (lo que podría causar incapacidad para detectar TV o FV) e incapacidad para marcar el ritmo del ventrículo.

Transplante de corazón

El trasplante de corazón se puede realizar en ACM. Puede estar indicado si las arritmias asociadas a la enfermedad son incontrolables o si existe insuficiencia cardíaca biventricular grave que no es manejable con terapia farmacológica .

Evaluación familiar

Todos los familiares de primer grado del individuo afectado deben ser examinados para detectar MCA. Esto se utiliza para establecer el patrón de herencia. La detección debe comenzar durante la adolescencia a menos que se indique lo contrario. Las pruebas de detección incluyen:

Pronóstico

Hay un largo período de tiempo asintomático en personas con MCA. Si bien se trata de una enfermedad de transmisión genética, es posible que los adolescentes no presenten ninguna característica de ACM en las pruebas de detección.

Muchas personas tienen síntomas asociados con la taquicardia ventricular, como palpitaciones, aturdimiento o síncope. Otros pueden tener síntomas y signos relacionados con la insuficiencia ventricular derecha, como edema de las extremidades inferiores o congestión hepática con enzimas hepáticas elevadas.

La MCA es una enfermedad progresiva. Con el tiempo, el ventrículo derecho se afecta más, lo que provoca insuficiencia ventricular derecha. El ventrículo derecho fallará antes de que se produzca una disfunción del ventrículo izquierdo. Sin embargo, cuando el individuo presenta signos de insuficiencia ventricular derecha manifiesta, habrá afectación histológica del ventrículo izquierdo. Con el tiempo, el ventrículo izquierdo también se verá afectado, lo que provocará insuficiencia biventricular. Pueden hacerse evidentes signos y síntomas de insuficiencia ventricular izquierda, incluida insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular y una mayor incidencia de eventos tromboembólicos.

Epidemiología

La prevalencia de la MCA es de aproximadamente 1/10.000 en la población general de Estados Unidos , aunque algunos estudios han sugerido que puede ser tan común como 1/1.000. Recientemente, se descubrió que 1/200 eran portadores de mutaciones que predisponen a la MCA. [41] Con base en estos hallazgos y otras evidencias, se cree que en la mayoría de los pacientes, es posible que se requieran factores adicionales, como otros genes, estilo de vida atlético, exposición a ciertos virus, etc., para que un paciente eventualmente desarrolle signos y síntomas de MCA. . [42] Representa hasta el 17% de todas las muertes cardíacas súbitas en los jóvenes. En Italia , la prevalencia es de 40/10.000, lo que la convierte en la causa más común de muerte súbita cardíaca en la población joven. [43]

sociedad y Cultura

Casos notables

Ver también

Referencias

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