La colitis ulcerosa ( CU ) es uno de los dos tipos de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), siendo el otro tipo la enfermedad de Crohn . [1] Es una afección a largo plazo que produce inflamación y úlceras en el colon y el recto . [1] [7] Los síntomas principales de la enfermedad activa son dolor abdominal y diarrea mezclada con sangre ( hematoquecia ). [1] También puede producirse pérdida de peso , fiebre y anemia . [1] A menudo, los síntomas aparecen lentamente y pueden variar de leves a graves. [1] Los síntomas suelen presentarse de forma intermitente con períodos sin síntomas entre los brotes. [1] Las complicaciones pueden incluir dilatación anormal del colon ( megacolon ), inflamación de los ojos, las articulaciones o el hígado y cáncer de colon . [1] [3]
La causa de la CU es desconocida. [1] Las teorías involucran disfunción del sistema inmunológico , genética , cambios en las bacterias intestinales normales y factores ambientales. [1] [8] Las tasas tienden a ser más altas en el mundo desarrollado y algunos proponen que esto es el resultado de una menor exposición a infecciones intestinales o a una dieta y estilo de vida occidentales. [7] [9] La extirpación del apéndice a una edad temprana puede ser protectora. [9] El diagnóstico generalmente se realiza mediante colonoscopia con biopsias de tejido . [1]
Se utilizan varios medicamentos para tratar los síntomas y lograr y mantener la remisión, incluidos aminosalicilatos como mesalazina o sulfasalazina , esteroides , inmunosupresores como azatioprina y terapia biológica . [1] La extirpación del colon mediante cirugía puede ser necesaria si la enfermedad es grave, no responde al tratamiento o si se desarrollan complicaciones como cáncer de colon. [1] La extirpación del colon y el recto generalmente cura la afección. [1] [9]
Las personas con colitis ulcerosa suelen presentar diarrea mezclada con sangre , [12] de inicio gradual que persiste durante un período prolongado de tiempo (semanas). Se estima que el 90% de las personas experimentan sangrado rectal (de gravedad variable), el 90% experimenta heces acuosas o blandas con aumento de la frecuencia de las deposiciones (diarrea) y el 75-90% de las personas experimentan urgencia intestinal. [13] Los síntomas adicionales pueden incluir incontinencia fecal, secreción rectal mucosa y defecaciones nocturnas. [12] Con proctitis (inflamación del recto), las personas con CU pueden experimentar urgencia o tenesmo rectal , que es el deseo urgente de evacuar los intestinos pero con el paso de pocas heces. [12] El tenesmo puede malinterpretarse como estreñimiento , debido a la urgencia de defecar a pesar del pequeño volumen de paso de heces. La diarrea sanguinolenta y el dolor abdominal pueden ser características más prominentes en la enfermedad grave. [12] La gravedad del dolor abdominal en la colitis ulcerosa varía desde una leve molestia hasta deposiciones muy dolorosas y calambres abdominales. [14] La alta frecuencia de deposiciones, la pérdida de peso, las náuseas, la fatiga y la fiebre también son comunes durante los brotes de la enfermedad. El sangrado crónico del tracto gastrointestinal, la inflamación crónica y la deficiencia de hierro a menudo conducen a anemia , que puede afectar la calidad de vida. [15]
La presentación clínica de la colitis ulcerosa depende de la extensión del proceso patológico. [16] Hasta el 15% de las personas pueden presentar una enfermedad grave al inicio de los síntomas. [12] Una proporción sustancial (hasta el 45%) de las personas con antecedentes de colitis ulcerosa sin síntomas persistentes (remisión clínica) tienen evidencia objetiva de inflamación persistente. [17] La colitis ulcerosa se asocia con un proceso inflamatorio generalizado que puede afectar muchas partes del cuerpo. A veces, estos síntomas extraintestinales asociados son los signos iniciales de la enfermedad. [18]
A diferencia de la enfermedad de Crohn, que puede afectar áreas del tracto gastrointestinal fuera del colon, la colitis ulcerosa generalmente se limita al colon. La inflamación en la colitis ulcerosa suele ser continua, y afecta típicamente al recto, extendiéndose proximalmente (al colon sigmoide , colon ascendente, etc.). [19] Por el contrario, la inflamación en la enfermedad de Crohn suele ser irregular, con las llamadas "lesiones salteadas" (regiones intermitentes de intestino inflamado). [20]
La enfermedad se clasifica según la extensión de la afectación, dependiendo de hasta dónde se extiende la enfermedad: [14] proctitis (inflamación rectal), colitis del lado izquierdo (inflamación que se extiende al colon descendente) y colitis extensa (inflamación proximal al colon descendente). [19] La proctosigmoiditis describe la inflamación del recto y el colon sigmoide. La pancolitis describe la afectación de todo el colon, que se extiende desde el recto hasta el ciego. Si bien generalmente se asocia con la enfermedad de Crohn, la ileítis (inflamación del íleon) también ocurre en la CU. Alrededor del 17% de las personas con CU tienen ileítis. [21] La ileítis ocurre más comúnmente en el contexto de la pancolitis (ocurre en el 20% de los casos de pancolitis), [12] y tiende a correlacionarse con la actividad de la colitis. Esta llamada "ileítis de reflujo" puede ocurrir en el 10-20% de las personas con pancolitis y se cree que tiene poca importancia clínica. [22]
Además de la extensión de la afectación, la CU también se caracteriza por la gravedad de la enfermedad. [19] La gravedad de la enfermedad se define por los síntomas, los marcadores objetivos de inflamación (hallazgos endoscópicos, análisis de sangre), la evolución de la enfermedad y el impacto de la enfermedad en la vida cotidiana. [19] La mayoría de los pacientes se clasifican mediante endoscopia y niveles de calprotectina fecal. Los indicadores de bajo riesgo de complicaciones futuras en la CU leve y moderada incluyen los siguientes parámetros: presentar menos de 6 deposiciones diarias y ausencia de fiebre/pérdida de peso. Otros indicadores incluyen la ausencia de síntomas extraintestinales, niveles bajos de los marcadores inflamatorios proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG) y calprotectina fecal , y una edad tardía del diagnóstico (más de 40 años). [23] La enfermedad leve se correlaciona con menos de cuatro deposiciones diarias; además, puede ocurrir urgencia leve y sangrado rectal de forma intermitente. [19] La enfermedad leve carece de signos sistémicos de toxicidad (por ejemplo, fiebre, escalofríos, cambios de peso) y presenta niveles normales de marcadores inflamatorios séricos ESR y PCR. [23]
La enfermedad moderada a grave se correlaciona con más de seis deposiciones diarias, heces con sangre frecuentes y urgencia. [19] Puede desarrollarse dolor abdominal moderado, fiebre baja , 38 a 39 °C (100 a 102 °F) y anemia. [19] La VSG y la PCR suelen estar elevadas. [19]
La escala Mayo, que incorpora una combinación de síntomas clínicos (frecuencia de las heces y cantidad de sangrado rectal) con hallazgos endoscópicos y una evaluación de la gravedad por parte de un médico, se utiliza a menudo clínicamente para clasificar la colitis ulcerosa como leve, moderada o grave. [13]
La colitis ulcerosa aguda-severa (CUAS) es una forma grave que se presenta de forma aguda y con síntomas graves. Este tipo fulminante se asocia a síntomas graves (generalmente diarrea, sangrado rectal y dolor abdominal) y generalmente se asocia a síntomas sistémicos que incluyen fiebre. [13] Se asocia a una alta tasa de mortalidad en comparación con las formas más leves de CU, con una tasa de mortalidad a los 3 y 12 meses del 0,84% y 1% respectivamente. [13] Las personas con CU fulminante pueden tener inflamación que se extiende más allá de la capa mucosa, lo que causa una motilidad colónica deteriorada y conduce a un megacolon tóxico . El megacolon tóxico representa una emergencia médica, que a menudo se trata quirúrgicamente. Si la membrana serosa está involucrada, puede producirse una perforación colónica , que tiene una tasa de mortalidad del 50% en personas con CU. [24] Otras complicaciones incluyen hemorragia , tromboembolia venosa e infecciones secundarias del colon, incluida la colitis por C. difficile o citomegalovirus . [13]
La colitis ulcerosa puede mejorar y entrar en remisión. [19]
La colitis ulcerosa se caracteriza por una desregulación inmunitaria y una inflamación sistémica que puede provocar síntomas y complicaciones fuera del colon. Los órganos más afectados son los ojos, las articulaciones, la piel y el hígado. [28] Se ha informado que la frecuencia de estas manifestaciones extraintestinales oscila entre el 6 y el 47 %. [29] [30]
La colitis ulcerosa puede afectar la boca. Alrededor del 8 % de las personas con colitis ulcerosa desarrollan manifestaciones orales. [31] Las dos manifestaciones orales más comunes son la estomatitis aftosa y la queilitis angular . [31] La estomatitis aftosa se caracteriza por úlceras en la boca, que son benignas, no contagiosas y a menudo recurrentes. La queilitis angular se caracteriza por enrojecimiento en las comisuras de la boca, que puede incluir llagas dolorosas o heridas en la piel. [31] Muy raramente, pueden aparecer pústulas benignas en la boca (pioestomatitis vegetante). [31]
La colitis ulcerosa puede afectar los ojos y manifestarse en forma de escleritis, iritis y conjuntivitis. Los pacientes pueden ser asintomáticos o experimentar enrojecimiento, ardor o picazón en los ojos. La inflamación puede ocurrir en la parte interior del ojo, lo que lleva a uveítis e iritis . [32] La uveítis puede causar visión borrosa y dolor ocular, especialmente cuando se expone a la luz ( fotofobia ). Si no se trata, la uveítis puede provocar una pérdida permanente de la visión. [32] La inflamación también puede afectar la parte blanca del ojo ( esclerótica ) o el tejido conectivo suprayacente ( epiesclera ), lo que causa afecciones llamadas escleritis y epiescleritis . [33] La colitis ulcerosa se asocia más comúnmente con uveítis y epiescleritis. [34]
La CU puede causar varias manifestaciones articulares, incluyendo un tipo de enfermedad reumatológica conocida como artritis seronegativa , que puede afectar pocas articulaciones grandes (oligoartritis), la vértebra ( espondilitis anquilosante ) o varias articulaciones pequeñas de las manos y los pies (artritis periférica). [28] A menudo, el sitio de inserción donde el músculo se une al hueso ( entesis ) se inflama ( entesitis ). La inflamación puede afectar la articulación sacroilíaca ( sacroileítis ). [18] Se estima que alrededor del 50% de los pacientes con EII sufren artritis migratoria. La sinovitis, o inflamación del líquido sinovial que rodea una articulación, puede ocurrir durante meses y recurrir en épocas posteriores, pero generalmente no erosiona la articulación. Los síntomas de la artritis incluyen dolor articular , hinchazón y derrame , y a menudo conducen a una morbilidad significativa. [18] La espondilitis anquilosante y la sacroilitis generalmente ocurren independientemente de la actividad de la enfermedad intestinal en la CU. [13]
La colitis ulcerosa puede afectar la piel. El tipo más común de manifestación cutánea, el eritema nodoso , se presenta en hasta el 3% de los pacientes con CU. Se desarrolla como nódulos rojos elevados y dolorosos que suelen aparecer en las áreas externas de los brazos o las piernas, especialmente en el área tibial anterior (espinillas). [34] Los nódulos tienen diámetros que miden aproximadamente 1-5 cm. El eritema nodoso se debe a la inflamación del tejido subcutáneo subyacente ( paniculitis ), y la biopsia mostrará paniculitis focal (aunque a menudo es innecesaria en el diagnóstico). A diferencia de las manifestaciones relacionadas con las articulaciones, el eritema nodoso a menudo ocurre junto con la enfermedad intestinal. Por lo tanto, el tratamiento de la CU a menudo puede conducir a la resolución de los nódulos cutáneos. [35]
Otra afección cutánea asociada con la colitis ulcerosa es el pioderma gangrenoso, que se presenta en forma de ulceraciones cutáneas profundas. El pioderma gangrenoso se observa en aproximadamente el 1 % de los pacientes con colitis ulcerosa y su formación suele ser independiente de la inflamación intestinal. [13] El pioderma gangrenoso se caracteriza por lesiones o nódulos dolorosos que se convierten en úlceras que crecen progresivamente. Las úlceras suelen estar llenas de material estéril similar al pus. En algunos casos, el pioderma gangrenoso puede requerir una inyección de corticosteroides. [28] El tratamiento también puede implicar inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), una citocina que promueve la supervivencia celular. [35]
Otras asociaciones determinadas entre la piel y la colitis ulcerosa incluyen una afección cutánea conocida como hidradenitis supurativa (HS). Esta afección representa un proceso crónico en el que los folículos se ocluyen dando lugar a una inflamación recurrente de nódulos y abscesos e incluso fístulas (túneles en la piel que drenan líquido). [36]
La colitis ulcerosa puede afectar el sistema circulatorio y endocrino. La colitis ulcerosa aumenta el riesgo de coágulos sanguíneos tanto en las arterias como en las venas; [37] [38] [39] la hinchazón dolorosa de la parte inferior de las piernas puede ser un signo de trombosis venosa profunda , mientras que la dificultad para respirar puede ser el resultado de una embolia pulmonar (coágulos sanguíneos en los pulmones). El riesgo de coágulos sanguíneos es aproximadamente tres veces mayor en personas con EII. [38] El riesgo de tromboembolia venosa es alto en la colitis ulcerosa debido a la hipercoagulabilidad por la inflamación, especialmente con enfermedad activa o extensa. [37] Los factores de riesgo adicionales pueden incluir cirugía, hospitalización, embarazo, uso de corticosteroides y tofacitinib, un inhibidor de JAK. [37]
La osteoporosis puede ocurrir relacionada con la inflamación sistémica o el uso prolongado de esteroides en el tratamiento de la CU, lo que aumenta el riesgo de fracturas óseas. [18] Puede ocurrir hipocratismo , una deformidad de las puntas de los dedos. [18] Puede ocurrir amiloidosis , especialmente con enfermedad grave y mal controlada, que generalmente se presenta con proteínas en la orina ( proteinuria ) y síndrome nefrítico . [18]
La colitis ulcerosa (CU) tiene una asociación significativa con la colangitis esclerosante primaria (CEP), un trastorno inflamatorio progresivo de los conductos biliares pequeños y grandes . Hasta el 70-90% de las personas con colangitis esclerosante primaria tienen colitis ulcerosa. [34] Hasta el 5% de las personas con CU pueden progresar a desarrollar colangitis esclerosante primaria. [28] [40] La CEP es más común en hombres y, a menudo, comienza entre los 30 y 40 años de edad. [28] Puede presentarse asintomáticamente o presentar síntomas de picazón (prurito) y fatiga. Otros síntomas incluyen signos sistémicos como fiebre y sudores nocturnos. Dichos síntomas a menudo se asocian con una versión episódica bacteriana de la CEP. En el examen físico, se pueden discernir contornos hepáticos agrandados (hepatomegalia) o bazo agrandado (esplenomegalia), así como áreas de excoriación. También puede presentarse una coloración amarilla de la piel, o ictericia, debido a una acumulación excesiva de subproductos biliares (bilirrubina) en el tracto biliar.
En el diagnóstico, los resultados de laboratorio a menudo revelan un patrón indicativo de enfermedad biliar (patrón colestásico). Esto a menudo se manifiesta por niveles marcadamente elevados de fosfatasa alcalina y elevación más leve o nula de los niveles de enzimas hepáticas. Los resultados de la colangiografía retrógrada endoscópica (ERC) pueden mostrar conductos biliares con paredes más gruesas, áreas de dilatación o estrechamiento. Sin embargo, algunos pacientes con CU y colangitis esclerosante primaria tienen inflamación que ha afectado significativamente solo a los conductos biliares intrahepáticos ramificados de diámetro más pequeño, también conocidos como "conductos pequeños", que no se visualizan mediante ERC. [41] : 604, 609
En algunos casos, la colangitis esclerosante primaria ocurre varios años antes de que se desarrollen los síntomas intestinales de la colitis ulcerosa. [34] La colangitis esclerosante primaria no tiene un paralelo en el inicio, la extensión, la duración o la actividad de la inflamación colónica en la colitis ulcerosa. [34] Además, la colectomía no tiene un impacto en el curso de la colangitis esclerosante primaria en individuos con colitis ulcerosa. [34] La colangitis esclerosante primaria se asocia con un mayor riesgo de cáncer colorrectal y colangiocarcinoma (cáncer de los conductos biliares). [34] [28] La colangitis esclerosante primaria es una afección progresiva y puede provocar cirrosis hepática. [28] No se ha demostrado que ninguna terapia específica afecte el curso a largo plazo de la colangitis esclerosante primaria. [28]
La colitis ulcerosa es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la infiltración de células T en el colon. [43] No se conocen causas directas de la colitis ulcerosa, pero influyen factores como la genética, el medio ambiente y un sistema inmunitario hiperactivo. [1] La colitis ulcerosa se asocia a comorbilidades que producen síntomas en muchas áreas del cuerpo fuera del sistema digestivo.
Se puede plantear la hipótesis de que la causa de la colitis ulcerosa es un componente genético, basándose en la agregación de casos de colitis ulcerosa en familias, la variación de la prevalencia entre diferentes etnias, los marcadores genéticos y los vínculos . [44] Además, la tasa de concordancia entre gemelos idénticos es del 10%, mientras que la tasa de concordancia entre gemelos dicigóticos es solo del 3%. [44] [45] Entre el 8 y el 14% de las personas con colitis ulcerosa tienen antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal. [12] Además, las personas con un familiar de primer grado con colitis ulcerosa tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar la enfermedad. [12]
Doce regiones del genoma pueden estar vinculadas a la CU, incluyendo, en el orden de su descubrimiento, los cromosomas 16, 12, 6, 14, 5, 19, 1 y 3, [46] pero no se ha demostrado de manera consistente que ninguno de estos loci sea el culpable, lo que sugiere que el trastorno está influenciado por múltiples genes. Por ejemplo, la banda cromosómica 1p36 es una de esas regiones que se cree que está vinculada a la enfermedad inflamatoria intestinal. [47] Algunas de las regiones putativas codifican proteínas transportadoras como OCTN1 y OCTN2 . Otras regiones potenciales involucran proteínas de andamiaje celular como la familia MAGUK . Las asociaciones de antígenos leucocitarios humanos pueden incluso estar en juego. De hecho, este vínculo en el cromosoma 6 puede ser el más convincente y consistente de los candidatos genéticos. [46]
Existen múltiples trastornos autoinmunes asociados con la colitis ulcerosa, entre ellos la enfermedad celíaca , [48] la psoriasis , [49] el lupus eritematoso , [50] la artritis reumatoide , [51] la epiescleritis y la escleritis . [32] La colitis ulcerosa también se asocia con la porfiria intermitente aguda . [52]
Se han planteado muchas hipótesis sobre los factores ambientales que contribuyen a la patogenia de la colitis ulcerosa, entre ellos la dieta , la lactancia materna y los medicamentos. La lactancia materna puede tener un efecto protector en el desarrollo de la colitis ulcerosa. [53] [54] Un estudio de isotretinoína encontró un pequeño aumento en la tasa de colitis ulcerosa. [55]
Como el colon está expuesto a muchas sustancias dietéticas que pueden estimular la inflamación , se ha planteado la hipótesis de que los factores dietéticos desempeñan un papel en la patogénesis tanto de la colitis ulcerosa como de la enfermedad de Crohn. Sin embargo, la investigación no muestra un vínculo entre la dieta y el desarrollo de la colitis ulcerosa. Pocos estudios han investigado tal asociación; un estudio no mostró asociación del azúcar refinado con el número de personas afectadas por colitis ulcerosa. [56] La ingesta alta de grasas insaturadas y vitamina B6 puede aumentar el riesgo de desarrollar colitis ulcerosa. [57] Otros factores dietéticos identificados que pueden influir en el desarrollo y/o la recaída de la enfermedad incluyen la proteína de la carne y las bebidas alcohólicas. [58] [59] Específicamente, se ha investigado el azufre como involucrado en la causa de la colitis ulcerosa, pero esto es controvertido. [60] Las dietas restringidas en azufre se han investigado en personas con CU y modelos animales de la enfermedad. La teoría del azufre como factor etiológico está relacionada con la microbiota intestinal y la desintoxicación de sulfuro de la mucosa, además de la dieta. [61] [62] [63]
Como resultado de una demanda colectiva y un acuerdo comunitario con DuPont , tres epidemiólogos realizaron estudios sobre la población que rodeaba una planta química que estaba expuesta a PFOA en niveles superiores a los de la población general. Los estudios concluyeron que existía una asociación entre la exposición a PFOA y seis consecuencias para la salud, una de las cuales era la colitis ulcerosa. [64]
Los niveles de bacterias reductoras de sulfato tienden a ser más altos en personas con colitis ulcerosa, lo que podría indicar niveles más altos de sulfuro de hidrógeno en el intestino. Una teoría alternativa sugiere que los síntomas de la enfermedad pueden ser causados por los efectos tóxicos del sulfuro de hidrógeno en las células que recubren el intestino. [65]
Se ha propuesto que la infección por Mycobacterium avium , subespecie paratuberculosis , es la causa última tanto de la colitis ulcerosa como de la enfermedad de Crohn. [66]
En algunas personas con colitis ulcerosa se ha observado una mayor cantidad de bacterias reductoras de sulfato del colon, lo que da como resultado mayores concentraciones del gas tóxico sulfuro de hidrógeno. La mucosa colónica humana se mantiene gracias a la barrera epitelial colónica y a las células inmunitarias de la lámina propia (véase barrera de la mucosa intestinal ). El ácido graso de cadena corta n -butirato se oxida a través de la vía de beta-oxidación en dióxido de carbono y cuerpos cetónicos. Se ha demostrado que el n -butirato ayuda a suministrar nutrientes a esta barrera epitelial. Los estudios han propuesto que el sulfuro de hidrógeno desempeña un papel en el deterioro de esta vía de beta-oxidación al interrumpir la acetil-CoA deshidrogenasa de cadena corta, una enzima dentro de la vía. Además, se ha sugerido que el efecto protector del tabaquismo en la colitis ulcerosa se debe a que el cianuro de hidrógeno del humo del cigarrillo reacciona con el sulfuro de hidrógeno para producir el isotiocianato no tóxico, lo que inhibe que los sulfuros interrumpan la vía. [68] Un estudio no relacionado sugirió que el azufre contenido en las carnes rojas y el alcohol puede conducir a un mayor riesgo de recaída en personas en remisión. [65]
Otros mecanismos propuestos que impulsan la fisiopatología de la colitis ulcerosa implican una respuesta inmune anormal a la microbiota intestinal normal . Esto implica una actividad anormal de las células presentadoras de antígenos (APC), incluidas las células dendríticas y los macrófagos . Normalmente, las células dendríticas y los macrófagos patrullan el epitelio intestinal y fagocitan (engullen y destruyen) microorganismos patógenos y presentan partes del microorganismo como antígenos a las células T para estimular la diferenciación y activación de las células T. [13] Sin embargo, en la colitis ulcerosa, la actividad aberrante de las células dendríticas y los macrófagos hace que fagociten bacterias del microbioma intestinal normal. Después de ingerir la bacteria del microbioma, las APC liberan la citocina TNFα que estimula la señalización inflamatoria y recluta células inflamatorias a los intestinos, lo que conduce a la inflamación que es característica de la colitis ulcerosa. [13] Los inhibidores del TNF, incluidos infliximab , adalimumab y golimumab , se utilizan para inhibir este paso durante el tratamiento de la colitis ulcerosa. [13] Después de fagocitar el microbio, las CPA ingresan a los ganglios linfáticos mesentéricos donde presentan antígenos a las células T vírgenes mientras también liberan las citocinas proinflamatorias IL-12 e IL-23 que conducen a la diferenciación de las células T en células T Th1 y Th17 . [13] La señalización de IL-12 e IL-23 está bloqueada por el biológico ustekinumab y la IL-23 está bloqueada por guselkumab , mirikizumab y risankizumab , medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la colitis ulcerosa. [13] Desde el ganglio linfático mesentérico, las células T ingresan a la vénula linfática intestinal que proporciona transporte al epitelio intestinal donde median una mayor inflamación característica de la colitis ulcerosa. [13] Las células T salen de la vénula linfática a través de la proteína de adhesión, molécula de adhesión celular 1 adresina vascular mucosa MAdCAM-1 , el tratamiento biológico para la colitis ulcerosa vedolizumab inhibe la migración de células T fuera de las vénulas linfáticas al bloquear la unión a MAdCAM-1. [13] Mientras que los medicamentos ozanimod y etrasimod inhiben el receptor de esfingosina-1-fosfatopara prevenir la migración de células T a las vénulas linfáticas eferentes. [13] Una vez que las células T Th1 y Th17 maduras salen de la vénula linfática eferente, viajan a la mucosa intestinal y causan más inflamación. Se cree que la inflamación mediada por células T está impulsada por la vía de señalización intracelular de células T JAK-STAT , que conduce a la transcripción , traducción y liberación de citocinas inflamatorias. Esta señalización JAK-STAT de células T es inhibida por los medicamentos tofacitinib , filgotinib y upadacitinib que se utilizan en el tratamiento de la colitis ulcerosa. [13]
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El estudio diagnóstico inicial de la colitis ulcerosa consiste en una historia clínica y un examen físico completos, evaluación de los signos y síntomas, pruebas de laboratorio y endoscopia. [69] La colitis ulcerosa grave puede presentar una velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada, disminución de la albúmina (una proteína producida por el hígado) y diversos cambios en los electrolitos. Como se mencionó anteriormente, los pacientes con colitis ulcerosa a menudo también presentan una fosfatasa alcalina elevada. La inflamación en el intestino también puede causar niveles más altos de calprotectina fecal o lactoferrina. [70]
Las pruebas específicas pueden incluir lo siguiente: [19] [71]
Aunque la colitis ulcerosa es una enfermedad de causa desconocida, se debe investigar si existen factores inusuales que se cree que la desencadenan. [19]
El índice de actividad clínica de colitis simple se creó en 1998 y se utiliza para evaluar la gravedad de los síntomas. [72]
La mejor prueba para el diagnóstico de la colitis ulcerosa sigue siendo la endoscopia , que es el examen de la superficie interna del intestino utilizando una cámara flexible. Inicialmente, se puede realizar una sigmoidoscopia flexible para establecer el diagnóstico. [73] El médico puede optar por limitar la extensión del examen inicial si se encuentra una colitis grave para minimizar el riesgo de perforación del colon. Sin embargo, se debe realizar una colonoscopia completa con acceso al íleon terminal para descartar la enfermedad de Crohn y evaluar la extensión y la gravedad de la enfermedad. [73] Los hallazgos endoscópicos en la colitis ulcerosa incluyen: eritema (enrojecimiento de la mucosa ), friabilidad de la mucosa, ulceración superficial y pérdida del aspecto vascular del colon. Cuando están presentes, las ulceraciones pueden ser confluentes. Se pueden observar pseudopólipos. [74]
La colitis ulcerosa suele tener una extensión que se extiende desde el recto y casi siempre afecta al recto. La enfermedad perianal es poco frecuente. El grado de afectación endoscópica varía desde proctitis (inflamación rectal) hasta colitis del lado izquierdo (que se extiende al colon descendente) o colitis extensa (que se extiende proximalmente al colon descendente). [14]
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Durante la endoscopia se toman biopsias de la mucosa para confirmar el diagnóstico de colitis ulcerosa y diferenciarla de la enfermedad de Crohn, que se maneja de manera diferente desde el punto de vista clínico. Los hallazgos histológicos en la colitis ulcerosa incluyen: distorsión de la arquitectura de las criptas , abscesos en las criptas y células inflamatorias en la mucosa (linfocitos, células plasmáticas y granulocitos). [28] A diferencia de la inflamación transmural que se observa en la enfermedad de Crohn, la inflamación de la colitis ulcerosa se limita a la mucosa. [28]
Los análisis de sangre y heces sirven principalmente para evaluar la gravedad de la enfermedad, el nivel de inflamación y descartar causas de colitis infecciosa. Todas las personas con sospecha de colitis ulcerosa deben realizarse un análisis de heces para descartar una infección. [12]
Un hemograma completo puede mostrar anemia, leucocitosis o trombocitosis. [12] La anemia puede ser causada por inflamación o sangrado. La pérdida crónica de sangre puede llevar a una deficiencia de hierro como causa de anemia, particularmente anemia microcítica (glóbulos rojos pequeños), que puede evaluarse con una ferritina sérica , hierro , capacidad total de unión al hierro y saturación de transferrina . La anemia puede deberse a una complicación del tratamiento con azatioprina, que puede causar recuentos sanguíneos bajos, [75] o sulfasalazina, que puede resultar en deficiencia de folato. Los metabolitos de tiopurina (de azatioprina) y un nivel de folato pueden ayudar. [76]
La colitis ulcerosa puede causar altos niveles de inflamación en todo el cuerpo, que pueden cuantificarse con marcadores inflamatorios séricos, como la PCR y la VSG. Sin embargo, los marcadores inflamatorios elevados no son específicos de la colitis ulcerosa y se observan elevaciones comúnmente en otras afecciones, incluida la infección. Además, los marcadores inflamatorios no están elevados de manera uniforme en las personas con colitis ulcerosa. El veinticinco por ciento de las personas con inflamación confirmada en la evaluación endoscópica tienen un nivel normal de PCR. [19] La albúmina sérica también puede estar baja relacionada con la inflamación, además de la pérdida de proteínas en el tracto gastrointestinal asociada con el sangrado y la colitis. Los niveles séricos bajos de vitamina D están asociados con la colitis ulcerosa, aunque la importancia de este hallazgo no está clara. [77]
Los marcadores de anticuerpos específicos pueden estar elevados en la colitis ulcerosa. En concreto, los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares (pANCA) se encuentran en el 70 por ciento de los casos de colitis ulcerosa. [19] Los anticuerpos contra Saccharomyces cerevisiae pueden estar presentes, pero son más a menudo positivos en la enfermedad de Crohn en comparación con la colitis ulcerosa. Sin embargo, debido a la poca precisión de estas pruebas serológicas, no son útiles en la evaluación diagnóstica de una posible enfermedad inflamatoria intestinal. [19] [28]
Varias pruebas de heces pueden ayudar a cuantificar el grado de inflamación presente en el colon y el recto. La calprotectina fecal está elevada en las afecciones inflamatorias que afectan al colon y es útil para distinguir el síndrome del intestino irritable (no inflamatorio) de un brote de enfermedad inflamatoria intestinal. [19] La calprotectina fecal tiene una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 79 % para el diagnóstico de colitis ulcerosa. [19] Si la calprotectina fecal es baja, la probabilidad de enfermedad inflamatoria intestinal es inferior al 1 %. [12] La lactoferrina es un marcador no específico adicional de inflamación intestinal. [78]
En general, las pruebas de diagnóstico por imágenes, como la radiografía o la tomografía computarizada, pueden ser útiles para evaluar las complicaciones de la colitis ulcerosa, como la perforación o el megacolon tóxico. La ecografía intestinal (US) es una herramienta rentable, bien tolerada, no invasiva y fácilmente disponible para el tratamiento de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), incluida la CU, en la práctica clínica. [79] Algunos estudios demostraron que la ecografía intestinal es una herramienta precisa para evaluar la actividad de la enfermedad en personas con colitis ulcerosa. [80] [81] Por lo demás, las imágenes tienen una utilidad limitada para diagnosticar la colitis ulcerosa. [12] [28] La resonancia magnética (MRI) es necesaria para diagnosticar la colitis ulcerosa subyacente. [28]
La radiografía abdominal es a menudo la prueba de elección y puede mostrar hallazgos inespecíficos en casos de colitis ulcerosa leve o moderada. En circunstancias de colitis ulcerosa grave, los hallazgos radiográficos pueden incluir engrosamiento de la mucosa, a menudo denominado "huella dactilar", que indica hinchazón debido al desplazamiento de líquido (edema). Otros hallazgos pueden incluir dilatación del colon y acumulación de heces que evidencian estreñimiento. [70]
De manera similar a la radiografía, en la colitis ulcerosa leve, el enema de bario con doble contraste a menudo muestra hallazgos inespecíficos. Por el contrario, el enema de bario puede mostrar pequeñas acumulaciones de bario en microúlceras. La colitis ulcerosa grave puede caracterizarse por diversos pólipos, acortamiento del colon, pérdida de haustras (las pequeñas bolsas abultadas en el colon) y estrechamiento del colon. Es importante señalar que el enema de bario no debe realizarse en pacientes que presentan síntomas muy graves, ya que esto puede ralentizar o detener el paso de las heces a través del colon, lo que causa íleo y megacolon tóxico. [70]
Otros métodos de diagnóstico por imagen incluyen la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Ambas pueden mostrar el engrosamiento de la pared del colon, pero tienen una menor capacidad para detectar signos tempranos de cambios en la pared en comparación con el enema de bario. Sin embargo, en casos de colitis ulcerosa grave, a menudo muestran una capacidad equivalente para detectar cambios en el colon. [70]
La ecografía Doppler es el último método de obtención de imágenes que se puede utilizar. De manera similar a los métodos de obtención de imágenes mencionados anteriormente, puede mostrar algunas capas engrosadas de la pared intestinal. En casos graves, puede mostrar engrosamiento de todas las capas de la pared intestinal (espesor transmural). [70]
Varias afecciones pueden presentarse de manera similar a la colitis ulcerosa y deben excluirse. Dichas afecciones incluyen: enfermedad de Crohn, colitis infecciosa, enteropatía por fármacos antiinflamatorios no esteroides y síndrome del intestino irritable . Se deben considerar causas alternativas de colitis, como colitis isquémica (flujo sanguíneo inadecuado al colon), colitis por radiación (si hubo exposición previa a radioterapia ) o colitis química . La colitis pseudomembranosa puede ocurrir debido a una infección por Clostridioides difficile después de la administración de antibióticos. Entamoeba histolytica es un parásito protozoario que causa inflamación intestinal. Algunos casos han sido diagnosticados erróneamente como CU con malos resultados debido al uso de corticosteroides. [82]
La enfermedad más común que imita los síntomas de la colitis ulcerosa es la enfermedad de Crohn, ya que ambas son enfermedades inflamatorias del intestino que pueden afectar el colon con síntomas similares. Es importante diferenciar estas enfermedades ya que sus cursos y tratamientos pueden diferir. Sin embargo, en algunos casos, puede que no sea posible notar la diferencia, en cuyo caso la enfermedad se clasifica como colitis indeterminada. [83] La enfermedad de Crohn se puede distinguir de la colitis ulcerosa de varias maneras. Las características que indican Crohn incluyen evidencia de enfermedad alrededor del ano (enfermedad perianal). Esto incluye fisuras anales y abscesos, así como fístulas, que son conexiones anormales entre varias estructuras corporales. [84]
La colitis infecciosa es otra afección que puede presentarse de manera similar a la colitis ulcerosa. Los hallazgos endoscópicos también suelen ser similares. Se puede discernir si un paciente tiene colitis infecciosa mediante cultivos de tejidos y estudios de heces. La biopsia del colon es otra prueba beneficiosa, pero es más invasiva.
Otras formas de colitis que pueden presentarse de manera similar incluyen la colitis por radiación y la colitis por derivación. La colitis por radiación ocurre después de la irradiación y a menudo afecta el recto o el colon sigmoide, de manera similar a la colitis ulcerosa. En la histología, la colitis por radiación puede indicar infiltrados eosinofílicos, células epiteliales anormales o fibrosis. La colitis por derivación, por otro lado, ocurre después de que se han extirpado porciones de asas intestinales. La histología en esta afección a menudo muestra un mayor crecimiento del tejido linfoide.
En pacientes que se han sometido a un trasplante, la enfermedad de injerto contra huésped también puede ser un diagnóstico diferencial. Esta respuesta al trasplante a menudo causa diarrea prolongada si el colon está afectado. Los síntomas típicos también incluyen erupción cutánea. La afectación del tracto gastrointestinal superior puede provocar dificultad para tragar o ulceración. En la histología, la enfermedad de injerto contra huésped puede presentarse con necrosis de células de las criptas y productos de degradación dentro de las propias criptas. [85]
El tratamiento estándar para la colitis ulcerosa depende del grado de afectación y de la gravedad de la enfermedad. El objetivo es inducir la remisión inicialmente con medicamentos, seguido de la administración de medicamentos de mantenimiento para prevenir una recaída. El concepto de inducción de la remisión y mantenimiento de la remisión es muy importante. Los medicamentos utilizados para inducir y mantener una remisión se superponen en cierta medida, pero los tratamientos son diferentes. Los médicos primero dirigen el tratamiento a la inducción de la remisión, que implica el alivio de los síntomas y la curación de la mucosa del revestimiento del colon, y luego un tratamiento a más largo plazo para mantener la remisión y prevenir complicaciones. [91]
En las fases agudas de la enfermedad, se puede recomendar una dieta baja en fibra . [92] [93] [94]
La medicación de mantenimiento de primera línea para la colitis ulcerosa en remisión es la mesalazina (también conocida como mesalamina o 5-ASA). [95] [96] Para los pacientes con enfermedad activa limitada al colon izquierdo (colon descendente) o proctitis, la mesalazina también es el agente de primera línea, y se puede intentar una combinación de supositorios y mesalazina oral. Agregar corticosteroides como prednisona también es común en la enfermedad activa, especialmente si no se logra la remisión con la monoterapia con mesalazina, [95] [96] pero no se usan en el tratamiento a largo plazo ya que sus riesgos superan sus beneficios. Los medicamentos inmunosupresores como la azatioprina y los agentes biológicos como infliximab , adalimumab , ustekinumab o vedolizumab se administran en la enfermedad grave o si un paciente no puede lograr la remisión con mesalazina y corticosteroides. [97] Como alternativa a la mesalazina, se puede elegir uno de sus profármacos , como la sulfasalazina, para el tratamiento de la enfermedad activa o la terapia de mantenimiento, [98] pero los profármacos tienen un mayor potencial de producir efectos secundarios graves y no se ha demostrado que sean superiores a la mesalazina en ensayos a gran escala. [99]
En enero de 2013, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó una formulación de budesonida para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa . [100] [101] En 2018, se aprobó tofacitinib para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa de moderada a grave en los Estados Unidos, el primer medicamento oral indicado para uso a largo plazo en esta afección. [102] La evidencia sobre el metotrexato no muestra un beneficio en la producción de remisión en personas con colitis ulcerosa. [103] La ciclosporina es eficaz para la colitis ulcerosa grave [97] y el tacrolimus también ha demostrado beneficios. [104] [105] [106] [107] El etrasimod fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en octubre de 2023. [108]
La sulfasalazina ha sido un agente importante en el tratamiento de la colitis ulcerosa leve a moderada durante más de 50 años. En 1977, se demostró que el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA, mesalazina /mesalamina) era el componente terapéuticamente activo de la sulfasalazina. [109] Se han desarrollado muchos fármacos 5-ASA con el objetivo de administrar el compuesto activo al intestino grueso para mantener la eficacia terapéutica pero con la reducción de los efectos secundarios asociados con la fracción sulfapiridina en la sulfasalazina. Los fármacos orales 5-ASA son particularmente eficaces para inducir y mantener la remisión en la colitis ulcerosa leve a moderada. [110] [111] Las formulaciones rectales de supositorio, espuma o enema líquido de 5-ASA se utilizan para la colitis que afecta el recto, el colon sigmoide o descendente, y han demostrado ser eficaces especialmente cuando se combinan con el tratamiento oral. [112]
Los tratamientos biológicos, como los inhibidores del TNF infliximab , adalimumab y golimumab , se utilizan habitualmente para tratar a las personas con colitis ulcerosa que ya no responden a los corticosteroides. El tofacitinib y el vedolizumab también pueden producir buenas tasas de respuesta y remisión clínica en la colitis ulcerosa. [8] Los tratamientos biológicos se pueden utilizar al inicio del tratamiento (método de reducción gradual) o después de que otros tratamientos no hayan logrado inducir la remisión (método de aumento gradual); la estrategia debe ser individualizada. [113]
A diferencia de los aminosalicilatos, los fármacos biológicos pueden causar efectos secundarios graves, como un mayor riesgo de desarrollar cánceres extraintestinales, [114] insuficiencia cardíaca y debilitamiento del sistema inmunológico, lo que resulta en una menor capacidad del sistema inmunológico para eliminar infecciones y la reactivación de infecciones latentes como la tuberculosis . Por este motivo, las personas que reciben estos tratamientos son vigiladas de cerca y, a menudo, se les realizan pruebas de hepatitis y tuberculosis anualmente. [115] [116]
Etrasimod, un modulador del receptor de esfingosina 1-fosfato (S1P) oral que se administra una vez al día y que activa selectivamente los subtipos 1, 4 y 5 del receptor S1P sin actividad detectable en S1P 2 o 3, está en desarrollo para el tratamiento de enfermedades inmunomediadas, incluida la colitis ulcerosa, y se demostró en 2 ensayos aleatorizados que es eficaz y bien tolerado como terapia de inducción y mantenimiento en pacientes con colitis ulcerosa activa de moderada a grave. [117]
A diferencia de la enfermedad de Crohn , la colitis ulcerosa tiene menos probabilidades de afectar a los fumadores que a los no fumadores. [118] [119] En individuos seleccionados con antecedentes de consumo previo de tabaco, reanudar el tabaquismo en dosis bajas puede mejorar los signos y síntomas de la colitis ulcerosa activa, [120] pero no se recomienda debido a los efectos abrumadoramente negativos del tabaco sobre la salud . [121] Los estudios que utilizan un parche transdérmico de nicotina han demostrado una mejoría clínica e histológica. [122] En un estudio doble ciego, controlado con placebo realizado en el Reino Unido , el 48,6% de las personas con CU que utilizaron el parche de nicotina, junto con su tratamiento estándar, mostraron una resolución completa de los síntomas. Otro ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de un solo centro realizado en los Estados Unidos mostró que el 39% de las personas que utilizaron el parche mostraron una mejoría significativa, frente al 9% de los que recibieron un placebo. [123] Sin embargo, la terapia con nicotina generalmente no se recomienda debido a los efectos secundarios y los resultados inconsistentes. [124] [125] [126]
La pérdida gradual de sangre del tracto gastrointestinal, así como la inflamación crónica, a menudo conducen a anemia, y las pautas profesionales sugieren un control rutinario de la anemia con análisis de sangre repetidos cada tres meses en la enfermedad activa y anualmente en la enfermedad inactiva. [127] El control adecuado de la enfermedad generalmente mejora la anemia de la enfermedad crónica, pero la anemia por deficiencia de hierro debe tratarse con suplementos de hierro. La forma en que se administra el tratamiento depende tanto de la gravedad de la anemia como de las pautas que se sigan. Algunos recomiendan que se use primero el hierro parenteral porque las personas responden a él más rápidamente, se asocia con menos efectos secundarios gastrointestinales y no está asociado con problemas de cumplimiento. [128] Otros requieren que se use primero el hierro oral, ya que las personas finalmente responden y muchas tolerarán los efectos secundarios. [127] [129]
Los fármacos anticolinérgicos , más específicamente los antagonistas muscarínicos , se utilizan a veces para tratar los calambres abdominales relacionados con la colitis ulcerosa a través de su efecto calmante sobre el peristaltismo colónico (reduciendo tanto la amplitud como la frecuencia) y el tono intestinal . [130] [131] Algunas autoridades médicas sugieren fármacos anticolinérgicos de venta libre como posibles tratamientos útiles para los calambres abdominales en la colitis ulcerosa leve. [132] Sin embargo, su uso está contraindicado especialmente en estados de enfermedad moderados a graves debido al potencial del tratamiento anticolinérgico para inducir megacolon tóxico en pacientes con inflamación colónica. [133] El megacolon tóxico es un estado en el que el colon está anormalmente distendido y puede en casos graves o no tratados provocar perforación colónica , sepsis y muerte. [134]
Muchos pacientes afectados por colitis ulcerosa necesitan terapias inmunosupresoras, que pueden estar asociadas con un mayor riesgo de contraer enfermedades infecciosas oportunistas. [135] Muchas de estas enfermedades potencialmente dañinas, como la hepatitis B , la influenza , la varicela , el virus del herpes zóster , la neumonía neumocócica o el virus del papiloma humano , se pueden prevenir mediante vacunas. Cada fármaco utilizado en el tratamiento de la EII debe clasificarse según el grado de inmunosupresión inducida en el paciente. Varias pautas sugieren investigar el estado de vacunación de los pacientes antes de comenzar cualquier tratamiento y realizar vacunaciones contra enfermedades prevenibles por vacunación cuando sea necesario. [136] [137] En comparación con el resto de la población, se sabe que los pacientes afectados por EII tienen un mayor riesgo de contraer algunas enfermedades prevenibles por vacunación. [138] Los pacientes tratados con inhibidores de la cinasa Janus mostraron un mayor riesgo de herpes zóster . [139] Sin embargo, a pesar del mayor riesgo de infecciones, se sabe que las tasas de vacunación en pacientes con EII son subóptimas y también pueden ser inferiores a las tasas de vacunación en la población general. [140] [141]
A diferencia de la enfermedad de Crohn, los aspectos gastrointestinales de la colitis ulcerosa generalmente se pueden curar mediante la extirpación quirúrgica del intestino grueso , aunque los síntomas extraintestinales pueden persistir. Este procedimiento es necesario en caso de: hemorragia exanguinante , perforación franca o carcinoma documentado o fuertemente sospechado . La cirugía también está indicada para personas con colitis grave o megacolon tóxico. Las personas con síntomas que son incapacitantes y no responden a los medicamentos pueden considerar si la cirugía mejoraría la calidad de vida. [14]
La extirpación de todo el intestino grueso, conocida como proctocolectomía , da como resultado una ileostomía permanente, en la que se crea un estoma tirando del íleon terminal a través del abdomen. El contenido intestinal se vacía en una bolsa de ostomía extraíble que se fija alrededor del estoma con un adhesivo. [145]
Otra opción quirúrgica para la colitis ulcerosa que afecta la mayor parte del intestino grueso se denomina anastomosis ileal-anal (IPAA) . Se trata de un procedimiento de dos o tres pasos. En un procedimiento de tres pasos, la primera cirugía es una colectomía subtotal , en la que se extirpa el intestino grueso, pero el recto permanece in situ, y se realiza una ileostomía temporal. El segundo paso es una proctectomía y la formación de la bolsa ileal (comúnmente conocida como "bolsa en J"). Esto implica la eliminación de la mayor parte del muñón rectal restante y la creación de un nuevo "recto" mediante la formación de una bolsa con el extremo del intestino delgado y su unión al ano. Después de este procedimiento, se crea un nuevo tipo de ileostomía (conocida como ileostomía en asa) para permitir que las anastomosis sanen. La cirugía final es un procedimiento de desmontaje en el que se revierte la ileostomía y ya no es necesaria una bolsa de ostomía. Cuando se realiza en dos pasos, se realiza una proctocolectomía (extirpación del colon y el recto) junto con la formación de la bolsa y la ileostomía en asa. El paso final es la misma cirugía de desmontaje que en el procedimiento de tres pasos. El tiempo transcurrido entre cada paso puede variar, pero por lo general se recomienda un intervalo de seis a doce meses entre los dos primeros pasos, y se requiere un mínimo de dos a tres meses entre la formación de la bolsa y el desmontaje de la ileostomía. [14]
Aunque el procedimiento de bolsa ileal elimina la necesidad de una bolsa de ostomía, no restablece la función intestinal normal. En los meses posteriores a la operación final, los pacientes suelen tener entre 8 y 15 evacuaciones intestinales al día. Con el tiempo, este número disminuye y muchos pacientes informan de 4 a 6 evacuaciones intestinales después de un año de la operación. Si bien muchos pacientes tienen éxito con este procedimiento, existen varias complicaciones conocidas. La reservoritis , inflamación de la bolsa ileal que produce síntomas similares a la colitis ulcerosa, es relativamente común. La reservoritis puede ser aguda, remitente o crónica, sin embargo, el tratamiento con antibióticos, esteroides o productos biológicos puede ser muy eficaz. Otras complicaciones incluyen fístulas, abscesos y falla de la bolsa. Dependiendo de la gravedad de la afección, puede ser necesario realizar una cirugía de revisión de la bolsa. En algunos casos, puede ser necesario desfuncionalizar o quitar la bolsa y recrear una ileostomía. [146] [147]
El riesgo de cáncer que surge de una anastomosis ileal-anal es bajo. [148] Sin embargo, se puede considerar la vigilancia anual con reservorioscopia en individuos con factores de riesgo de displasia, como antecedentes de displasia o cáncer colorrectal, antecedentes de colangitis esclerosante primaria, reservoriositis refractaria y mucosa atrófica de la bolsa gravemente inflamada. [148]
En varios ensayos clínicos aleatorizados, los probióticos han demostrado su potencial para ser útiles en el tratamiento de la colitis ulcerosa. Se ha demostrado que determinados tipos de probióticos, como Escherichia coli Nissle , inducen la remisión en algunas personas durante hasta un año. [149]
Una revisión Cochrane de ensayos controlados que utilizaron varios probióticos encontró evidencia de certeza baja de que los suplementos probióticos pueden aumentar la probabilidad de remisión clínica. [150] Las personas que recibieron probióticos tenían un 73% más de probabilidades de experimentar una remisión de la enfermedad y más del doble de probabilidades de informar una mejoría en los síntomas en comparación con las que recibieron un placebo, sin una diferencia clara en los efectos adversos menores o graves. [150] Aunque no hubo evidencia clara de una mayor remisión cuando se compararon los suplementos probióticos con el tratamiento con ácido 5-aminosalicílico como monoterapia , la probabilidad de remisión fue un 22% mayor si los probióticos se usaron en combinación con la terapia con ácido 5-aminosalicílico. [150]
No está claro si los probióticos ayudan a prevenir futuras recaídas en personas con actividad estable de la enfermedad, ya sea como monoterapia o como terapia combinada . [151]
El trasplante de microbiota fecal implica la infusión de probióticos humanos a través de enemas fecales. La colitis ulcerosa generalmente requiere un tratamiento bacteriológico más prolongado que la infección por Clostridioides difficile para tener éxito, posiblemente debido al tiempo necesario para curar el epitelio ulcerado. La respuesta de la colitis ulcerosa es potencialmente muy favorable: un estudio informó que el 67,7 % de las personas experimentaron una remisión completa. [152] Otros estudios encontraron un beneficio en el uso del trasplante de microbiota fecal. [153] [154] [155]
Se han utilizado diversas terapias de medicina alternativa para la colitis ulcerosa, con resultados inconsistentes. La terapia con curcumina (cúrcuma) , junto con la toma de medicamentos como mesalamina o sulfasalazina , puede ser eficaz y segura para mantener la remisión en personas con colitis ulcerosa inactiva. [156] [157] Se desconoce el efecto de la terapia con curcumina sola sobre la colitis ulcerosa inactiva. [157]
Los tratamientos con cannabis o aceite de cannabis son inciertos. Hasta el momento, los estudios no han determinado su eficacia y seguridad. [158]
Se han considerado muchas intervenciones para controlar el dolor abdominal en personas con colitis ulcerosa, entre ellas la dieta FODMAP , el entrenamiento de relajación , el yoga , la dieta de kéfir y el tratamiento con bloqueo del ganglio estrellado . No está claro si alguna de ellas es segura o eficaz para mejorar el dolor o reducir la ansiedad y la depresión . [159]
La dieta puede desempeñar un papel en los síntomas de los pacientes con colitis ulcerosa. [160]
Los alimentos más evitados por los pacientes son los alimentos picantes, los productos lácteos, el alcohol, las frutas y verduras y las bebidas carbonatadas; estos alimentos se evitan principalmente durante la remisión y para prevenir las recaídas. En algunos casos, especialmente en el período de brotes, las restricciones dietéticas de estos pacientes pueden ser muy severas y pueden llevar a un estado nutricional comprometido. Algunos pacientes tienden a eliminar el gluten de forma espontánea, a pesar de no tener un diagnóstico definitivo de enfermedad celíaca , porque creen que el gluten puede exacerbar los síntomas gastrointestinales. [161]
Muchos estudios encontraron que los pacientes con EII reportaron una mayor frecuencia de trastornos depresivos y de ansiedad que la población general, y la mayoría de los estudios confirman que las mujeres con EII tienen más probabilidades que los hombres de desarrollar trastornos afectivos y muestran que hasta el 65% de ellas pueden tener trastorno depresivo y trastorno de ansiedad . [162] [163]
Un metanálisis de intervenciones para mejorar el estado de ánimo (incluida la terapia de conversación, los antidepresivos y el ejercicio) en personas con enfermedad inflamatoria intestinal encontró que reducían los marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva y la calprotectina fecal . Las terapias psicológicas redujeron la inflamación más que los antidepresivos o el ejercicio. [164] [165]
Los factores de mal pronóstico incluyen: edad < 40 años en el momento del diagnóstico, colitis extensa, colitis grave en la endoscopia, hospitalización previa, PCR elevada y albúmina sérica baja. [19]
Las personas con colitis ulcerosa suelen tener un curso intermitente, con períodos de inactividad de la enfermedad alternados con "brotes" de la enfermedad. Las personas con proctitis o colitis del lado izquierdo suelen tener un curso más benigno: solo el 15% progresa proximalmente con su enfermedad, y hasta el 20% puede tener una remisión sostenida en ausencia de cualquier terapia. Un subconjunto de personas experimenta un curso de progresión de la enfermedad rápidamente. En estos casos, generalmente no hay respuesta a la medicación y la cirugía a menudo se realiza dentro de los primeros años del inicio de la enfermedad. [166] [167] Las personas con enfermedad más extensa tienen menos probabilidades de mantener la remisión, pero la tasa de remisión es independiente de la gravedad de la enfermedad. [168] Varios factores de riesgo están asociados con la necesidad final de colectomía, incluidos: hospitalización previa por CU, colitis extensa, necesidad de esteroides sistémicos, edad temprana en el momento del diagnóstico, albúmina sérica baja, marcadores inflamatorios elevados (PCR y ESR) e inflamación grave observada durante la colonoscopia. [97] [19] En algunos casos es necesaria la extirpación quirúrgica del intestino grueso. [19]
El riesgo de cáncer colorrectal aumenta significativamente en personas con colitis ulcerosa después de diez años si la afectación se extiende más allá del ángulo esplénico . Las personas con ileítis por reflujo pueden tener un mayor riesgo de carcinoma colorrectal. [169] Las personas que solo tienen proctitis generalmente no tienen un mayor riesgo. [19] Se recomienda que las personas se realicen colonoscopias de detección con biopsias aleatorias para buscar displasia después de ocho años de actividad de la enfermedad, en intervalos de uno a dos años. [170]
Las personas con colitis ulcerosa tienen un riesgo general de muerte similar [171] o quizás ligeramente mayor que el de la población general. [172] Sin embargo, la distribución de las causas de muerte difiere de la de la población general. [171] Los factores de riesgo específicos pueden predecir peores resultados y un mayor riesgo de mortalidad en personas con colitis ulcerosa, incluida la infección por C. difficile [19] y la infección por citomegalovirus (debido a la reactivación). [173]
Junto con la enfermedad de Crohn , alrededor de 11,2 millones de personas se vieron afectadas en 2015. [actualizar][ 174] Cada año se presenta en 1 a 20 por cada 100.000 personas, y se ven afectadas de 5 a 500 por cada 100.000 individuos. [7] [9] La enfermedad es más común en América del Norte y Europa que en otras regiones. [9] A menudo comienza en personas de 15 a 30 años, o entre los mayores de 60. [1] Los hombres y las mujeres parecen verse afectados en proporciones iguales. [7] También se ha vuelto más común desde la década de 1950. [7] [9] Juntas, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn afectan a alrededor de un millón de personas en los Estados Unidos. [175] Con el tratamiento adecuado, el riesgo de muerte parece ser el mismo que el de la población general. [3] La primera descripción de la colitis ulcerosa se produjo alrededor de la década de 1850. [9]
Cada año, la colitis ulcerosa se presenta en 1 a 20 casos nuevos por cada 100.000 personas (incidencia), y hay un total de 5 a 500 por cada 100.000 individuos con la enfermedad (prevalencia). [7] [9] En 2015, un total mundial de 47.400 personas murieron debido a la enfermedad inflamatoria intestinal (CU y enfermedad de Crohn). [6] El pico de aparición se da entre los 30 y 40 años de edad, [12] con un segundo pico de aparición que ocurre en la sexta década de la vida. [176] La colitis ulcerosa es igualmente común entre hombres y mujeres. [12] [7] Con el tratamiento adecuado, el riesgo de muerte parece similar al de la población general. [3] La CU se ha vuelto más común desde la década de 1950. [7] [9]
La distribución geográfica de la CU y la enfermedad de Crohn es similar en todo el mundo, [177] con el mayor número de casos nuevos al año de CU encontrados en Canadá , Nueva Zelanda y el Reino Unido . [178] La enfermedad es más común en América del Norte y Europa que en otras regiones. [9] En general, se observan tasas más altas en lugares del norte en comparación con lugares del sur de Europa [179] y los Estados Unidos. [180] La CU es más común en Europa occidental en comparación con Europa oriental. [181] En todo el mundo, la prevalencia de la CU varía de 2 a 299 por cada 100.000 personas. [5] En conjunto, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn afectan a alrededor de un millón de personas en los Estados Unidos. [175]
Al igual que con la enfermedad de Crohn, las tasas de CU son mayores entre los judíos asquenazíes y disminuyen progresivamente en otras personas de ascendencia judía, caucásicos no judíos, africanos, hispanos y asiáticos. [22] La apendicectomía antes de los 20 años por apendicitis [182] y el consumo actual de tabaco [183] son protectores contra el desarrollo de CU. [12] Sin embargo, el consumo previo de tabaco se asocia con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. [183] [12]
En 2004 [actualizar], el número de casos nuevos de colitis ulcerosa en los Estados Unidos oscilaba entre 2,2 y 14,3 por cada 100 000 habitantes por año. [184] El número de personas afectadas en los Estados Unidos en 2004 oscilaba entre 37 y 246 por cada 100 000 habitantes. [184]
En Canadá, entre 1998 y 2000, el número de casos nuevos por año fue de 12,9 por cada 100.000 habitantes, es decir, 4.500 casos nuevos. Se estimó que el número de personas afectadas era de 211 por cada 100.000, es decir, 104.000. [185]
En el Reino Unido, 10 de cada 100.000 personas desarrollan la enfermedad cada año, mientras que el número de personas afectadas es de 243 por cada 100.000. Aproximadamente 146.000 personas en el Reino Unido han sido diagnosticadas con colitis ulcerosa. [186]
El término colitis ulcerosa fue utilizado por primera vez por Samuel Wilks en 1859. El término entró en el vocabulario médico general más tarde, en 1888, cuando William Hale-White publicó un informe de varios casos de "colitis ulcerosa". [187]
La CU fue el primer subtipo de EII que se identificó. [187]
En un ensayo controlado aleatorio realizado en Iowa, se ha demostrado que la terapia helmíntica con el tricocéfalo Trichuris suis es beneficiosa para las personas con colitis ulcerosa. [188] La terapia pone a prueba la hipótesis de la higiene , que sostiene que la ausencia de helmintos en el colon de las personas en el mundo desarrollado puede provocar inflamación. Tanto la terapia helmíntica como el trasplante de microbiota fecal inducen una respuesta característica de los glóbulos blancos Th2 en las áreas enfermas, lo que era inesperado dado que se pensaba que la colitis ulcerosa implicaba una sobreproducción de Th2. [188]
Alicaforsen es un oligodesoxinucleótido antisentido de primera generación diseñado para unirse específicamente al ARN mensajero humano ICAM-1 a través de interacciones de pares de bases Watson-Crick para controlar la expresión de ICAM-1. [189] ICAM-1 propaga una respuesta inflamatoria que promueve la extravasación y activación de leucocitos (glóbulos blancos) en el tejido inflamado. [189] Se ha observado una mayor expresión de ICAM-1 dentro de la mucosa intestinal inflamada de pacientes con colitis ulcerosa, donde la sobreproducción de ICAM-1 se correlacionó con la actividad de la enfermedad. [190] Esto sugiere que ICAM-1 es un objetivo terapéutico potencial en el tratamiento de la colitis ulcerosa. [191]
Las bacterias grampositivas presentes en el lumen podrían estar asociadas con la prolongación del tiempo de recaída de la colitis ulcerosa. [192]
Una serie de fármacos en desarrollo buscan interrumpir el proceso de inflamación al dirigirse selectivamente a un canal iónico en la cascada de señalización de la inflamación conocido como KCa3.1. [193] En un estudio preclínico en ratas y ratones, la inhibición de KCa3.1 interrumpió la producción de citocinas Th1 IL-2 y TNF-α y disminuyó la inflamación del colon con tanta eficacia como la sulfasalazina . [193]
Se han descrito trampas extracelulares de neutrófilos [194] y la consiguiente degradación de la matriz extracelular [195] en la mucosa del colon en pacientes con colitis ulcerosa en remisión clínica, lo que indica la participación del sistema inmunológico innato en la etiología. [194]
La fexofenadina , un fármaco antihistamínico utilizado en el tratamiento de las alergias, ha demostrado ser prometedora en una terapia combinada en algunos estudios. [196] [197] Oportunamente, la baja absorción gastrointestinal (o la alta secreción gastrointestinal del fármaco absorbido) de fexofenadina da como resultado una mayor concentración en el sitio de la inflamación. Por lo tanto, el fármaco puede disminuir localmente la secreción de histamina por los mastocitos gastrointestinales involucrados y aliviar la inflamación. [197]
Hay evidencia de que el etrolizumab es eficaz para la colitis ulcerosa, con ensayos de fase 3 en marcha a partir de 2016. [8] [198] [199] [200] El etrolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se dirige a la subunidad β7 de las integrinas α4β7 y αEβ7, bloqueando en última instancia la migración y retención de leucocitos en la mucosa intestinal. [199] A principios de 2022, Roche detuvo los ensayos clínicos para el uso de etrolizumab en el tratamiento de la colitis ulcerosa. [201]
Un tipo de aféresis de leucocitos , conocida como aféresis adsortiva de granulocitos y monocitos, aún requiere ensayos a gran escala para determinar si es eficaz o no. [202] Los resultados de ensayos pequeños han sido tentativamente positivos. [203]
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