Medicare es un programa de seguro médico federal en los Estados Unidos para personas de 65 años o más y personas más jóvenes con discapacidades, incluidas aquellas con enfermedad renal terminal y esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig). Se inició en 1965 bajo la Administración del Seguro Social (SSA) y ahora es administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
En 2022, según el Informe de los Fideicomisarios de Medicare de 2023, Medicare proporcionó seguro médico a 65,0 millones de personas: más de 57 millones de personas de 65 años o más y alrededor de 8 millones de personas más jóvenes. [1] Según los informes anuales de los Fideicomisarios de Medicare y la investigación realizada por el grupo MedPAC del Congreso, Medicare cubre aproximadamente la mitad de los gastos de atención médica de los inscritos. Los afiliados casi siempre cubren la mayor parte de los costos restantes contratando un seguro privado adicional y/o uniéndose a un plan de salud público de la Parte C y/o de la Parte D de Medicare. En 2022, el gasto de los Fideicomisarios de Medicare superó los $900 mil millones según el informe de los Fideicomisarios, Tabla II.B.1, de los cuales $423 mil millones provinieron del Tesoro de los EE. UU. y el resto principalmente del Fondo Fiduciario de la Parte A (que se financia con impuestos sobre la nómina) y primas pagadas por los beneficiarios. Los hogares que se jubilaron en 2013 pagaron sólo entre el 13 y el 41 por ciento del dinero del beneficio que se espera que reciban. [2] [3]
No importa cuál de esas opciones complementarias elijan los beneficiarios (seguro privado o planes de salud públicos) para compensar el déficit de lo que cubre Medicare (o si deciden no hacer nada), los beneficiarios también tienen otros costos relacionados con la atención médica. Estos costos adicionales pueden incluir, entre otros, los deducibles de las Partes A, B y D de Medicare y los copagos de las Partes B y C; los costos de la atención de custodia a largo plazo (que Medicare no considera atención médica); el costo de los exámenes físicos anuales (para aquellos que no están en los planes de salud de la Parte C, casi todos los cuales incluyen exámenes físicos); y los costos relacionados con los límites de por vida y por incidente de Medicare básico.
Medicare se divide en cuatro Partes: A, B, C y D. La Parte A cubre servicios hospitalarios, de enfermería especializada y de cuidados paliativos. La Parte B cubre los servicios para pacientes ambulatorios. La Parte D cubre medicamentos recetados autoadministrados. Además, la Parte C es una alternativa que permite a los pacientes elegir sus propios planes con diferentes estructuras de beneficios y que brindan los mismos servicios que las Partes A y B, casi siempre con beneficios adicionales. Los detalles específicos de estas cuatro Partes son los siguientes:
Originalmente, el nombre "Medicare" en los Estados Unidos se refería a un programa que brindaba atención médica a las familias de personas que prestaban servicios en el ejército como parte de la Ley de Atención Médica a Dependientes, que fue aprobada en 1956. [5] Presidente Dwight D. Eisenhower celebró la primera Conferencia de la Casa Blanca sobre el Envejecimiento en enero de 1961, en la que se propuso la creación de un programa de atención sanitaria para los beneficiarios de la seguridad social. [6] [7]
En el Congreso se hicieron varios intentos para aprobar un proyecto de ley que previera atención médica para las personas mayores, todos sin éxito. En 1963, sin embargo, un proyecto de ley que preveía tanto Medicare como un aumento en los beneficios de la Seguridad Social fue aprobado por el Senado por 68 a 20 votos. Como lo señaló un estudio, esta fue la primera vez que cualquiera de las cámaras “aprobó un proyecto de ley que incorporaba el principio de responsabilidad financiera federal para la cobertura de salud, por muy limitada que haya sido”. Sin embargo, había incertidumbre sobre si este proyecto de ley sería aprobado por la Cámara, ya que el recuento de votos de los miembros de la Cámara realizado por el asistente de la Casa Blanca, Henry Wilson, sobre un proyecto de ley de la conferencia que incluía Medicare "reveló 180 votos "razonablemente seguros a favor de Medicare, 29 "probables/posibles", 222 “en contra” y 4 escaños vacantes”. [8] Sin embargo, tras las elecciones intermedias de 1964, las fuerzas pro-Medicare obtuvieron 44 votos en la Cámara y 4 en el Senado. [9] En julio de 1965, [10] bajo el liderazgo del presidente Lyndon Johnson , el Congreso promulgó Medicare bajo el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social para proporcionar seguro médico a personas de 65 años o más, independientemente de sus ingresos o historial médico. [11] [12] Johnson promulgó las Enmiendas a la Seguridad Social de 1965 el 30 de julio de 1965, en la Biblioteca Presidencial Harry S. Truman en Independence, Missouri . El ex presidente Harry S. Truman y su esposa, la ex primera dama Bess Truman, se convirtieron en los primeros beneficiarios del programa. [13]
Antes de que se creara Medicare, aproximadamente el 60% de las personas mayores de 65 años tenían seguro médico (a diferencia de alrededor del 70% de la población menor), y la cobertura a menudo no estaba disponible o era inasequible para muchos otros, porque los adultos mayores pagaban más de tres veces más para el seguro médico que los jóvenes. Muchos de este grupo (alrededor del 20% del total en 2022, el 75% de los cuales eran elegibles para todos los beneficios de Medicaid) se convirtieron en "doblemente elegibles" tanto para Medicare como para Medicaid (que fue creado por la misma ley de 1965). En 1966, Medicare impulsó la integración racial de miles de salas de espera, pisos de hospitales y consultorios médicos al condicionar los pagos a los proveedores de atención médica a la eliminación de la segregación . [14]
Medicare ha estado funcionando durante casi 60 años y, durante ese tiempo, ha experimentado varios cambios importantes. Desde 1965, las disposiciones del programa se han ampliado para incluir beneficios de terapia física, del habla y quiropráctica en 1972. [15] Medicare agregó la opción de pagos a organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) [15] en la década de 1970. El gobierno añadió beneficios de cuidados paliativos para ayudar a las personas mayores de forma temporal en 1982, [15] y los hizo permanentes en 1984.
El Congreso amplió aún más Medicare en 2001 para cubrir a personas más jóvenes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig). A medida que pasaron los años, el Congreso amplió la elegibilidad de Medicare a las personas más jóvenes con discapacidades permanentes que reciben pagos del Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI) y a aquellos con enfermedad renal terminal (ESRD).
La asociación con las HMO que comenzó en la década de 1970 se formalizó y amplió bajo el presidente Bill Clinton en 1997 como Medicare Parte C (aunque no todos los patrocinadores de los planes de salud de la Parte C tienen que ser HMO, alrededor del 75% lo son). En 2003, durante la presidencia de George W. Bush , se aprobó (y entró en vigor en 2006) un programa de Medicare para cubrir casi todos los medicamentos recetados autoadministrados como Parte D de Medicare. [16]
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), un componente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS), administra Medicare, Medicaid , el Programa de seguro médico para niños (CHIP), las Enmiendas de mejora de laboratorios clínicos (CLIA) y partes de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) ("Obamacare"). [17] Junto con los Departamentos de Trabajo y del Tesoro , el CMS también implementa las disposiciones de reforma de seguros de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) y la mayoría de los aspectos de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010, según enmendada. La Administración del Seguro Social (SSA) es responsable de determinar la elegibilidad para Medicare, la elegibilidad y el pago de los pagos de Ayuda Adicional/Subsidio por Bajos Ingresos relacionados con las Partes C y D de Medicare, y de cobrar la mayoría de los pagos de primas del programa Medicare.
El actuario jefe de CMS debe proporcionar información contable y proyecciones de costos a la Junta Directiva de Medicare para ayudarlos a evaluar la salud financiera del programa. Los Fideicomisarios están obligados por ley a emitir informes anuales sobre el estado financiero de los Fondos Fiduciarios de Medicare, y esos informes deben contener una declaración de opinión actuarial del Actuario Jefe. [18] [19]
El Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo de la Sociedad de Especialidades (o Comité de Actualización de Valor Relativo; RUC), compuesto por médicos asociados con la Asociación Médica Estadounidense , asesora al gobierno sobre los estándares de pago para los procedimientos de pacientes de Medicare realizados por médicos y otros profesionales bajo la Parte B de Medicare . 20] Un proceso de CMS similar pero diferente determina las tarifas pagadas por cuidados intensivos y otros hospitales, incluidos los centros de enfermería especializada, según la Parte A de Medicare. Las tarifas pagadas por los servicios de tipo Parte A y B según la Parte C son lo que se acuerde entre el patrocinador y el proveedor. Los montos pagados por los medicamentos, en su mayoría autoadministrados, según la Parte D son los acordados entre el patrocinador (casi siempre a través de un administrador de beneficios de farmacia que también se utiliza en seguros comerciales) y los distribuidores y/o fabricantes farmacéuticos.
Medicare tiene varias fuentes de financiación.
La cobertura de enfermería especializada y hospitalización para pacientes hospitalizados de la Parte A se financia en gran medida con los ingresos de un impuesto sobre la nómina del 2,9% que se aplica a los empleadores y trabajadores (cada uno paga el 1,45%). Hasta el 31 de diciembre de 1993, la ley establecía un monto máximo de compensación sobre el cual se podía imponer anualmente el impuesto al Medicare, de la misma manera que opera el impuesto sobre la nómina del Seguro Social. [21] A partir del 1 de enero de 1994, se eliminó el límite de compensación. Las personas que trabajan por cuenta propia deben calcular el impuesto total del 2,9% sobre las ganancias netas de los trabajadores por cuenta propia (porque son tanto empleados como empleadores), pero pueden deducir la mitad del impuesto de los ingresos al calcular el impuesto sobre la renta. [22] A partir de 2013, la tasa del impuesto de la Parte A sobre los ingresos del trabajo que excedan los $200.000 para individuos ($250.000 para parejas casadas que presentan una declaración conjunta) aumentó al 3,8%, con el fin de pagar parte del costo de los subsidios a las personas que no están bajo el mandato de Medicare. por la Ley de Atención Médica Asequible. [23]
En 2022, el gasto de Medicare superó los $900 mil millones, cerca del 4% del producto interno bruto de EE. UU. según la Figura 1.1 de los Fideicomisarios y más del 15% del gasto federal total de EE. UU. [24] Debido a los dos fondos fiduciarios y sus diferentes fuentes de ingresos (una dedicada y otra no), los Fideicomisarios analizan el gasto de Medicare como un porcentaje del PIB en lugar de compararlo con el presupuesto federal.
Se proyecta que para 2030 (cuando el último del baby boom cumpla 65 años) el envejecimiento de la generación del Baby Boom hacia Medicare aumentará la inscripción a más de 80 millones. Además, el hecho de que el número de contribuyentes por afiliado disminuirá con el tiempo y que los costos generales de atención médica en el país están aumentando plantean desafíos financieros sustanciales para el programa. Se prevé que el gasto de Medicare aumente de cerca del 4% del PIB en 2022 a casi el 6% en 2046. [24] Se prevé que los baby boomers tengan una esperanza de vida más larga, lo que se sumará al gasto futuro de Medicare. En respuesta a estos desafíos financieros, el Congreso hizo recortes sustanciales a los pagos futuros a los proveedores (principalmente hospitales de cuidados intensivos y centros de enfermería especializada) como parte de la PPACA en 2010 y la Ley de Acceso a Medicare y Reautorización de CHIP de 2015 (MACRA) y congresistas individuales han ofrecido muchas propuestas adicionales en competencia para estabilizar aún más el gasto de Medicare. Muchos otros factores han complicado el pronóstico de las tendencias de salud y gasto del Fondo Fiduciario de Medicare, incluidos, entre otros, la pandemia de Covid, la abrumadora preferencia de las personas que se unen a Medicare este siglo por la Parte C y el creciente número de personas con doble elegibilidad (elegibilidad para Medicaid y Medicare). beneficiarios.
En 2013, el Urban Institute publicó un informe que analizaba las cantidades que diversos hogares (hombre soltero, mujer soltera, casado con un solo ingreso, casado con dos ingresos, bajos ingresos, ingresos medios, ingresos altos) contribuyeron al programa Medicare a lo largo de su vida. y cuánto esperaría recibir en beneficios alguien que viviera hasta la edad estadísticamente esperada. [2] [3] Encontraron cantidades diferentes para los diferentes escenarios, pero incluso el grupo con el "peor" rendimiento de sus impuestos de Medicare habría concluido sus años laborales con $158,000 en contribuciones y crecimiento de Medicare (asumiendo un crecimiento anual igual a la inflación más 2%), pero recibiría $385,000 en beneficios de Medicare (ambas cifras están en dólares ajustados a la inflación de 2013). [2] [3] En general, los grupos pagaron al sistema entre el 13 y el 41 por ciento de lo que esperaban recibir. [2] [3]
La reducción de costos está influenciada por factores que incluyen la reducción de la atención inapropiada e innecesaria mediante la evaluación de prácticas basadas en evidencia, así como la reducción de la cantidad de atención innecesaria, duplicada e inapropiada. La reducción de costos también puede lograrse reduciendo los errores médicos, invirtiendo en tecnología de la información sanitaria , mejorando la transparencia de los datos de costos y calidad, aumentando la eficiencia administrativa y desarrollando directrices y estándares de calidad tanto clínicos como no clínicos. [25] Por supuesto, todos estos factores se relacionan con todo el sistema de prestación de atención médica de los Estados Unidos y no solo con Medicare.
Aquellos que tienen 65 años o más y eligen inscribirse en la Parte A de Medicare deben pagar una prima mensual para permanecer inscritos en la Parte A de Medicare si ellos o su cónyuge no han pagado los impuestos sobre la nómina de Medicare que califican. [26]
Medicare tiene cuatro partes: Parte A, B, C y D.
En abril de 2018, CMS comenzó a enviar por correo nuevas tarjetas de Medicare con nuevos números de identificación a todos los beneficiarios. [28] Las tarjetas anteriores tenían números de identificación que contenían los números de Seguro Social de los beneficiarios ; Los nuevos números de identificación se generan aleatoriamente y no están vinculados a ninguna otra información de identificación personal . [29] [30]
La Parte A cubre estadías hospitalarias para pacientes internados . La duración máxima de la estadía que cubre la Parte A de Medicare en una estadía o serie de estadías de un paciente ingresado en un hospital suele ser de 90 días. Medicare pagaría los primeros 60 días en su totalidad, excepto un copago (también conocido más comúnmente como "deducible") al comienzo de los 60 días de $1632 a partir de 2024. Los días 61 a 90 requieren un copago de $408 por día a partir de 2024. Al beneficiario también se le asignan "días de reserva de por vida" que pueden usarse después de 90 días. Estos días de reserva de por vida requieren un copago de $816 por día a partir de 2024, y el beneficiario puede utilizar un total de solo 60 de estos días a lo largo de su vida. [31] Un nuevo grupo de 90 días de hospital, con nuevos copagos de $1340 en 2018 y $335 por día durante los días 61 a 90, comienza solo después de que el beneficiario tenga 60 días continuos sin pago de Medicare por internación en un hospital o en un centro de enfermería especializada. [32]
Algunos "servicios hospitalarios" se brindan como servicios para pacientes hospitalizados, que serían reembolsados según la Parte A; o como servicios ambulatorios, que serían reembolsados, no bajo la Parte A, sino bajo la Parte B. La "regla de las dos medianoches" decide cuál es cuál. En agosto de 2013, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron una norma final relativa a la elegibilidad para servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados a partir del 1 de octubre de 2013. Según la nueva norma, si un médico admite a un beneficiario de Medicare como paciente hospitalizado con la expectativa de que el paciente necesitará atención hospitalaria que "cruza las dos medianoches", el pago de la Parte A de Medicare es "generalmente apropiado". Sin embargo, si se prevé que el paciente necesitará atención hospitalaria durante menos de dos medianoches, el pago de la Parte A de Medicare generalmente no es apropiado; el pago aprobado se pagará según la Parte B. [33] El tiempo que un paciente pasa en el hospital antes de que se ordene formalmente una admisión hospitalaria se considera tiempo de paciente ambulatorio. Sin embargo, los hospitales y los médicos pueden tener en cuenta el tiempo de admisión previa al paciente al determinar si es razonable esperar que la atención de un paciente cruce las dos medianoches para estar cubierta por la Parte A. [34] Además de decidir qué fondo fiduciario se utiliza para pagar Para estos diversos cargos de pacientes ambulatorios versus hospitalizados, la cantidad de días durante los cuales una persona se considera formalmente un paciente admitido afecta la elegibilidad para los servicios de enfermería especializada de la Parte A.
"Medicare penaliza a los hospitales por los reingresos ". Después de realizar los pagos iniciales por las estadías en el hospital, Medicare recuperará del hospital estos pagos, más una multa de 4 a 18 veces el pago inicial, si un número superior al promedio de pacientes del hospital son readmitidos dentro de los 30 días. Estas sanciones de reingreso se aplican después de algunos de los tratamientos más comunes: neumonía , insuficiencia cardíaca , ataque cardíaco , EPOC , reemplazo de rodilla , reemplazo de cadera . [35] [36] Un estudio de 18 estados realizado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) encontró que 1,8 millones de pacientes de Medicare de 65 años o más fueron readmitidos dentro de los 30 días posteriores a una estadía hospitalaria inicial en 2011; las condiciones con las tasas más altas de reingreso fueron insuficiencia cardíaca congestiva, sepsis , neumonía y EPOC y bronquiectasias . [37]
Las penas más altas en los hospitales se cobran después de los reemplazos de rodilla o cadera, 265.000 dólares por exceso de reingreso. [38] Los objetivos son fomentar una mejor atención poshospitalaria y más derivaciones a cuidados paliativos y cuidados al final de la vida en lugar de tratamiento, [39] [40] mientras que el efecto también es reducir la cobertura en los hospitales que tratan a personas pobres y pacientes frágiles. [41] [42] Las sanciones totales por reingresos superiores al promedio en 2013 fueron de 280 millones de dólares, [43] por 7.000 reingresos excesivos, o 40.000 dólares por cada reingreso por encima de la tasa promedio de EE. UU. [44]
La Parte A cubre completamente estadías breves para rehabilitación o convalecencia en un centro de enfermería especializada y hasta 100 días por necesidad médica con un copago si se cumplen ciertos criterios: [31] [45]
Medicare pagaría los primeros 20 días en su totalidad y los 80 días restantes requerirían un copago de $204 por día a partir de 2024. [31] Muchos planes de seguro de grupo de seguros para jubilados, Medigap y Parte C tienen una disposición para cobertura adicional. de atención de enfermería especializada en las pólizas de seguro de indemnización que venden o en los planes de salud que patrocinan. Si un beneficiario usa una parte de su beneficio de la Parte A y luego pasa al menos 60 días sin recibir servicios especializados en un centro, el reloj de 90 días del hospital y el reloj de 100 días del hogar de ancianos se reinician y la persona califica para nuevos períodos de beneficios.
Los beneficios de cuidados paliativos también se brindan bajo la Parte A de Medicare para personas con enfermedades terminales a las que les quedan menos de seis meses de vida, según lo determine el médico del paciente. La persona con una enfermedad terminal debe firmar una declaración de que se ha elegido el cuidado de hospicio en lugar de otros beneficios cubiertos por Medicare (por ejemplo, vida asistida u atención hospitalaria). [46] El tratamiento proporcionado incluye productos farmacéuticos para el control de los síntomas y el alivio del dolor, así como otros servicios que no están cubiertos por Medicare, como el asesoramiento sobre el duelo . Los cuidados paliativos están cubiertos al 100 % sin copago ni deducible por la Parte A de Medicare, excepto que los pacientes son responsables de un copago por los medicamentos para pacientes ambulatorios y la atención de relevo, si es necesario. [47]
La prima mensual de la Parte B para 2024 es de $174,70 por mes. [31]
La cobertura de la Parte B comienza una vez que el paciente alcanza su deducible ($240 para 2024), luego, normalmente, Medicare cubre el 80% de la tarifa establecida por RUC para los servicios aprobados, mientras que el 20% restante es responsabilidad del paciente, [31] [ 48] ya sea directa o indirectamente por un grupo privado de jubilados o un seguro Medigap . La cobertura de la Parte B cubre el 100% de los servicios preventivos, como mamografías anuales, exámenes de osteoporosis y muchos otros exámenes preventivos.
La Parte B también ayuda con equipo médico duradero (DME), que incluye, entre otros, bastones , andadores , sillas elevadoras , sillas de ruedas y scooters de movilidad para personas con problemas de movilidad . También están cubiertos los dispositivos protésicos, como miembros artificiales y prótesis mamarias después de una mastectomía , así como un par de anteojos después de una cirugía de cataratas , y oxígeno para uso doméstico. [49]
Cualquier persona que reciba Seguro Social en 2019 queda "indemne" del monto de 2019 si el aumento en su beneficio mensual del SS no cubre el aumento en su prima de la Parte B de 2019 a 2020. Esta disposición de exención de responsabilidad es significativa en años en los que el SS no cubre aumentará, pero ese no es el caso para 2020. Hay sobreimpuestos adicionales ponderados por ingresos para aquellos con ingresos superiores a $85,000 por año. [50]
La Parte C pública Medicare Advantage y otros planes de salud de la Parte C deben ofrecer una cobertura que cumpla o supere los estándares establecidos por Medicare Original, pero no tienen que cubrir todos los beneficios de la misma manera (el plan debe ser actuarialmente equivalente a los beneficios de Medicare Original). ). Después de la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, si un plan de la Parte C elige cubrir menos que Medicare Original para algunos beneficios, como la atención en un centro de enfermería especializada, los ahorros pueden transferirse a los consumidores al ofrecer copagos aún más bajos para visitas al médico (o cualquier otra agregación positiva o negativa aprobada por CMS). [51]
Los miembros del plan de salud público Parte C Medicare Advantage generalmente también pagan una prima mensual además de la prima de la Parte B de Medicare para cubrir artículos no cubiertos por Medicare Original (Partes A y B), como el límite OOP, medicamentos recetados autoadministrados, servicios dentales. atención médica, atención de la vista, exámenes físicos anuales, cobertura fuera de los Estados Unidos e incluso membresías en gimnasios o clubes de salud, además de (y probablemente lo más importante) reducir los copagos del 20 % y los altos deducibles asociados con Medicare Original. [52] Pero en algunas situaciones los beneficios son más limitados (pero nunca pueden ser más limitados que Medicare Original y siempre deben incluir un límite de gastos de bolsillo) y no hay prima. El límite de gastos de bolsillo puede ser tan bajo como $1500 y tan alto como $8000, pero no superior (como ocurre con todos los seguros, cuanto menor sea el límite, mayor será la prima). En algunos casos, el patrocinador incluso reembolsa parte o la totalidad de la prima de la Parte B, aunque este tipo de planes de la Parte C se están volviendo raros.
La Parte D de Medicare entró en vigor el 1 de enero de 2006. Cualquier persona con la Parte A o B es elegible para la Parte D, que cubre principalmente medicamentos autoadministrados. Fue posible gracias a la aprobación de la Ley de Modernización de Medicare de 2003. Para recibir este beneficio, una persona con Medicare debe inscribirse en un Plan de medicamentos recetados (PDP) independiente o en un plan de salud público de la Parte C con cobertura integrada de medicamentos recetados (MA -PD). Estos planes están aprobados y regulados por el programa Medicare, pero en realidad están diseñados y administrados por varios patrocinadores, incluidas organizaciones benéficas, sistemas integrados de prestación de servicios de salud, sindicatos y compañías de seguros de salud; casi todos estos patrocinadores, a su vez, utilizan administradores de beneficios farmacéuticos de la misma manera que los utilizan los patrocinadores de seguros médicos para quienes no tienen Medicare. A diferencia de Medicare Original (Parte A y B), la cobertura de la Parte D no está estandarizada (aunque está altamente regulada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid). Los planes eligen qué medicamentos desean cubrir (pero deben cubrir al menos dos medicamentos en 148 categorías diferentes y cubrir todos o "prácticamente todos" los medicamentos en las siguientes clases protegidas de medicamentos: anticancerígenos, antipsicóticos, anticonvulsivos, anti -depresivos, inmunosupresores y medicamentos contra el VIH y el SIDA). Los planes también pueden especificar, con la aprobación de los CMS, en qué nivel (o nivel) desean cubrirlo y se les recomienda utilizar la terapia escalonada . Algunos medicamentos están excluidos de la cobertura por completo y los planes de la Parte D que cubren los medicamentos excluidos no pueden transferir esos costos a Medicare, y los planes deben pagar a CMS si se determina que han facturado a Medicare en estos casos. [53]
Ninguna parte de Medicare paga todos los costos médicos cubiertos de un beneficiario y muchos costos y servicios no están cubiertos en absoluto. El programa contiene primas , deducibles y coseguros, que la persona cubierta debe pagar de su bolsillo . Un estudio publicado por la Kaiser Family Foundation en 2008 encontró que el paquete de beneficios de Medicare de pago por servicio era menos generoso que el típico plan de organización de proveedores preferidos de los grandes empleadores o la opción estándar del Programa de beneficios de salud para empleados federales . [54] Algunas personas pueden calificar para que otros programas gubernamentales (como Medicaid) paguen las primas y algunos o todos los costos asociados con Medicare.
La mayoría de los afiliados a Medicare no pagan una prima mensual de la Parte A porque ellos (o su cónyuge) han tenido 40 o más trimestres de 3 meses en los que pagaron impuestos de la Ley Federal de Contribuciones al Seguro . El beneficio es el mismo sin importar cuánto o poco haya pagado el beneficiario siempre y cuando se alcance el número mínimo de trimestres. Las personas elegibles para Medicare que no tengan 40 o más trimestres de empleo cubiertos por Medicare pueden inscribirse en la Parte A por una prima mensual anual ajustada de:
La mayoría de los afiliados a la Parte B de Medicare pagan una prima de seguro por esta cobertura; La prima estándar de la Parte B para 2019 es de $135,50 al mes. Desde 2007 está en vigor un nuevo esquema de sobreimpuesto a las primas basado en los ingresos, en el que las primas de la Parte B son más altas para los beneficiarios con ingresos superiores a $85,000 para individuos o $170,000 para parejas casadas. Dependiendo de hasta qué punto los ingresos del beneficiario exceden el ingreso base, estas primas más altas de la Parte B son entre un 30% y un 70% más altas y la prima más alta la pagan las personas que ganan más de $214,000 o las parejas casadas que ganan más de $428,000. [57] Este monto adicional se denomina Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos (IRMAA).
Parte A : para cada período de beneficios , un beneficiario paga una cantidad ajustada anualmente:
Parte B : después de que los beneficiarios cumplan con el deducible anual de $183.00 para 2017, deberán pagar un coseguro del 20 % del monto aprobado por Medicare para todos los servicios cubiertos por la Parte B, con excepción de la mayoría de los servicios de laboratorio, que son cubierto al 100%. Anteriormente, los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios estaban cubiertos al 50%, pero según la Ley de Mejoras de Medicare para Pacientes y Proveedores de 2008 , disminuyó gradualmente durante varios años y ahora iguala el 20% requerido para otros servicios. [59] También están obligados a pagar un recargo del 15% por los servicios prestados por médicos que no aceptan la asignación.
Los deducibles, copagos y coseguros de los planes de las Partes C y D varían de un plan a otro. Todos los planes de la Parte C incluyen un límite superior de gasto de bolsillo (OOP) anual. Medicare Original no incluye un límite de gastos de bolsillo.
Todas las compañías de seguros que venden pólizas Medigap deben ofrecer el Plan A y, si ofrecen otras pólizas, también deben ofrecer el Plan C o el Plan F, aunque el Plan F está programado para finalizar en el año 2020. Cualquiera Quien actualmente tenga un Plan F podrá conservarlo. [60] Muchas de las compañías de seguros que ofrecen pólizas de seguro Medigap también patrocinan planes de salud de la Parte C, pero la mayoría de los planes de salud de la Parte C están patrocinados por sistemas integrados de prestación de servicios de salud y sus derivados, organizaciones benéficas y sindicatos, a diferencia de las compañías de seguros.
Medicare tiene contratos con compañías de seguros regionales para procesar más de mil millones de reclamaciones de pago por servicio al año. En 2008, Medicare representó el 13% ($386 mil millones) del presupuesto federal . En 2016 se prevé que represente cerca del 15% (683 mil millones de dólares) del gasto total. Se prevé que para la década 2010-2019, Medicare costará 6,4 billones de dólares. [61]
Para la atención institucional, como la atención en hospitales y residencias de ancianos, Medicare utiliza sistemas de pago prospectivos . En un sistema de pago prospectivo, la institución de atención médica recibe una cantidad fija de dinero por cada episodio de atención brindada a un paciente, independientemente de la cantidad real de atención. La asignación real de fondos se basa en una lista de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). La cantidad real depende del diagnóstico primario que se realice en el hospital. Existen algunos problemas en torno al uso de los GRD por parte de Medicare porque si el paciente usa menos atención, el hospital se queda con el resto. En teoría, esto debería compensar los costes del hospital. Sin embargo, si el paciente requiere más atención, el hospital tendrá que cubrir sus propias pérdidas. Esto da como resultado el problema de la "codificación", cuando un médico hace un diagnóstico más severo para protegerse contra costos accidentales. [62]
El pago de los servicios médicos bajo Medicare ha evolucionado desde que se creó el programa en 1965. Inicialmente, Medicare compensaba a los médicos en función de los cargos del médico y les permitía facturar a los beneficiarios de Medicare la cantidad que excedía el reembolso de Medicare. En 1975, los aumentos anuales en los honorarios de los médicos estaban limitados por el Índice Económico de Medicare (MEI). El MEI fue diseñado para medir los cambios en los costos del tiempo y los gastos operativos de los médicos, ajustados a los cambios en la productividad de los médicos. De 1984 a 1991, la variación anual de las tarifas estuvo determinada por la legislación. Esto se hizo porque los honorarios de los médicos aumentaban más rápido de lo previsto.
La Ley Ómnibus de Conciliación Presupuestaria de 1989 introdujo varios cambios en los pagos a los médicos en el marco de Medicare. En primer lugar, introdujo la lista de tarifas de Medicare, que entró en vigor en 1992. En segundo lugar, limitó la cantidad que los no proveedores de Medicare podían facturar a los beneficiarios de Medicare. En tercer lugar, introdujo los Estándares de Desempeño de Volumen de Medicare (MVPS) como una forma de controlar los costos. [63]
El 1 de enero de 1992, Medicare introdujo la Lista de tarifas de Medicare (MFS), una lista de aproximadamente 7.000 servicios que se pueden facturar. El precio de cada servicio se fija dentro de la Escala de valor relativo basada en recursos (RBRVS), con tres valores de Unidades de valor relativo (RVU) que determinan en gran medida el precio. Cada uno de los tres RVU de un procedimiento está ponderado geográficamente y el valor RVU ponderado se multiplica por un factor de conversión (CF) global, lo que genera un precio en dólares. Las RVU en sí las deciden en gran medida un grupo privado de 29 médicos (en su mayoría especialistas ): el Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo (RUC) de la Sociedad Médica de Especialidades de la Asociación Médica Estadounidense . [64]
De 1992 a 1997, los ajustes a los pagos a los médicos se ajustaron utilizando el MEI y el MVPS, que esencialmente intentaron compensar el creciente volumen de servicios prestados por los médicos disminuyendo su reembolso por servicio.
En 1998, el Congreso reemplazó la VPS por la Tasa de Crecimiento Sostenible (SGR). Esto se hizo debido a las tasas de pago altamente variables bajo el MVPS. La SGR intenta controlar el gasto fijando objetivos de gasto anuales y acumulativos. Si el gasto real para un año determinado excede el objetivo de gasto para ese año, las tasas de reembolso se ajustan hacia abajo disminuyendo el Factor de Conversión (CF) para las RVU del RBRVS.
En 2002, las tasas de pago se redujeron en un 4,8%. En 2003, estaba previsto que las tasas de pago se redujeran un 4,4%. Sin embargo, el Congreso impulsó el objetivo de SGR acumulativo en la Resolución de Apropiación Consolidada de 2003 (PL 108-7), permitiendo que los pagos por servicios médicos aumentaran un 1,6%. En 2004 y 2005 se programó nuevamente una reducción de las tasas de pago. La Ley de Modernización de Medicare (PL 108-173) aumentó los pagos en un 1,5% durante esos dos años.
En 2006, estaba previsto que el mecanismo SGR redujera los pagos a los médicos en un 4,4%. (Esta cifra es el resultado de una disminución del 7% en los pagos a los médicos multiplicada por un aumento del ajuste por inflación del 2,8%). El Congreso anuló esta disminución en la Ley de Reducción del Déficit (PL 109-362) y mantuvo los pagos a los médicos en 2006 en sus niveles de 2005. De manera similar, otra ley del Congreso mantuvo los pagos de 2007 en sus niveles de 2006, y la HR 6331 mantuvo los pagos a los médicos de 2008 en sus niveles de 2007, y dispuso un aumento del 1,1% en los pagos a los médicos en 2009. Sin una mayor intervención continua del Congreso, se espera que el SGR disminuya. los pagos a los médicos del 25% al 35% en los próximos años.
MFS ha sido criticado por no pagar lo suficiente a los médicos debido al bajo factor de conversión. Mediante ajustes al factor de conversión MFS, es posible realizar ajustes globales en los pagos a todos los médicos. [sesenta y cinco]
La SGR volvió a ser objeto de una posible reforma legislativa en 2014. El 14 de marzo de 2014, la Cámara de Representantes de los Estados Unidos aprobó la Ley de Derogación de la SGR y Modernización de Pagos a Proveedores de Medicare de 2014 (HR 4015; 113º Congreso) , un proyecto de ley que habría reemplazó la fórmula (SGR) por nuevos sistemas para establecer dichas tasas de pago. [66] Sin embargo, el proyecto de ley pagaría estos cambios retrasando el requisito de mandato individual de la Ley de Atención Médica Asequible , una propuesta que fue muy impopular entre los demócratas. [67] Se esperaba que la SGR provocara recortes en los reembolsos de Medicare del 24 por ciento el 1 de abril de 2014, si no se encontraba una solución para reformar o retrasar la SGR. [68] Esto llevó a otro proyecto de ley, la Ley de Protección del Acceso a Medicare de 2014 (HR 4302; 113º Congreso) , que retrasaría esos recortes hasta marzo de 2015. [68] Este proyecto de ley también fue controvertido. La Asociación Médica Estadounidense y otros grupos médicos se opusieron y pidieron al Congreso que proporcionara una solución permanente en lugar de simplemente otro retraso. [69]
El proceso de la SGR fue reemplazado por nuevas reglas a partir de la aprobación de MACRA en 2015.
Hay dos formas de reembolsar a los proveedores en Medicare. Los proveedores "participantes" aceptan la "asignación", lo que significa que aceptan como pago la tarifa aprobada por Medicare para sus servicios (normalmente 80% de Medicare y 20% del beneficiario). Algunos médicos no participantes no aceptan asignaciones, pero también tratan a los afiliados a Medicare y están autorizados a equilibrar las facturas no más que una pequeña cantidad fija por encima de la tarifa aprobada por Medicare. Una minoría de médicos son "contratistas privados" desde la perspectiva de Medicare, lo que significa que optan por no participar en Medicare y se niegan a aceptar pagos de Medicare por completo. Estos médicos deben informar a los pacientes que serán responsables del costo total de sus servicios de su bolsillo, a menudo antes del tratamiento. [70]
Si bien la mayoría de los proveedores aceptan asignaciones de Medicare (97 por ciento para algunas especialidades), [71] y la mayoría de los médicos todavía aceptan al menos algunos nuevos pacientes de Medicare, ese número está disminuyendo. [72] Si bien el 80% de los médicos de la Asociación Médica de Texas aceptaron nuevos pacientes de Medicare en 2000, solo el 60% lo hacía en 2012. [73] Un estudio publicado en 2012 concluyó que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dependen sobre las recomendaciones de un panel asesor de la Asociación Médica Estadounidense. El estudio dirigido por la Dra. Miriam J. Laugesen, de la Escuela de Salud Pública Columbia Mailman , y colegas de UCLA y la Universidad de Illinois, muestra que para los servicios prestados entre 1994 y 2010, CMS estuvo de acuerdo con el 87,4% de las recomendaciones del comité. , conocido como RUC o Comité de Actualización de Valor Relativo. [74]
La quimioterapia y otros medicamentos dispensados en el consultorio de un médico se reembolsan de acuerdo con el precio de venta promedio (ASP), [75] un número calculado tomando las ventas totales en dólares de un medicamento como numerador y el número de unidades vendidas en todo el país como denominador. [76] La fórmula de reembolso actual se conoce como "ASP+6", ya que reembolsa a los médicos el 106% del ASP de los medicamentos. Los descuentos y rebajas de las empresas farmacéuticas se incluyen en el cálculo del ASP y tienden a reducirlo. Además, Medicare paga el 80% del ASP+6, lo que equivale al 84,8% del costo promedio real del medicamento. Algunos pacientes tienen seguro complementario o pueden pagar el copago. Grandes cantidades no lo hacen. Esto deja el pago a los médicos por la mayoría de los medicamentos en un estado "bajo el agua". ASP+6 reemplazó el precio mayorista promedio en 2005, [77] después de que un artículo de portada del New York Times de 2003 llamara la atención sobre las imprecisiones de los cálculos del precio mayorista promedio. [78]
Está previsto que este procedimiento cambie drásticamente en 2017 según una propuesta de la CMS que probablemente estará finalizada en octubre de 2016.
"Los médicos en áreas geográficas de escasez de profesionales de la salud (HPSA) y áreas de escasez de médicos (PSA) pueden recibir pagos de incentivos de Medicare. Los pagos se realizan trimestralmente, en lugar de reclamo por reclamo, y son manejados por la aseguradora de Medicare de cada área. " [79] [80]
Generalmente, si una persona ya recibe pagos del Seguro Social, a los 65 años la persona queda automáticamente inscrita en la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) y la Parte B de Medicare (seguro médico). Si la persona decide no inscribirse en la Parte B (generalmente porque todavía está trabajando y recibiendo seguro del empleador), entonces debe optar proactivamente por no participar cuando reciba el paquete de inscripción automática. El retraso en la inscripción en la Parte B no conlleva ninguna penalización si la persona tiene otro seguro (por ejemplo, la situación laboral mencionada anteriormente), pero puede ser penalizada en otras circunstancias. Una persona que no recibe beneficios del Seguro Social al cumplir 65 años debe inscribirse en Medicare si así lo desea. Se pueden aplicar sanciones si la persona decide no inscribirse a los 65 años y no tiene otro seguro.
Si una persona no es elegible para la Parte A sin prima y no compra una Parte A basada en prima cuando es elegible por primera vez, la prima mensual puede aumentar un 10%. [81] La persona debe pagar la prima más alta por el doble de años que podría haber tenido la Parte A, pero no se inscribió. Por ejemplo, si fueron elegibles para la Parte A durante dos años pero no se inscribieron, deben pagar la prima más alta durante cuatro años. Por lo general, las personas no tienen que pagar una multa si cumplen ciertas condiciones que les permitan inscribirse en la Parte A durante un Período de inscripción especial.
Si una persona no se inscribe en la Parte B cuando es elegible por primera vez, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía mientras tenga Medicare. Su prima mensual de la Parte B puede aumentar un 10% por cada período completo de 12 meses en los que podrían haber tenido la Parte B, pero no se inscribieron. Por lo general, no pagan una multa por inscripción tardía si cumplen ciertas condiciones que les permitan inscribirse en la Parte B durante un período de inscripción especial. [82]
Medicare se diferencia del seguro privado disponible para los trabajadores estadounidenses en que es un programa de seguro social . Los programas de seguro social proporcionan prestaciones garantizadas por ley a toda la población (en determinadas circunstancias, como la vejez o el desempleo). Estos beneficios se financian en gran medida mediante impuestos universales. En efecto, Medicare es un mecanismo mediante el cual el Estado toma una parte de los recursos de sus ciudadanos para brindar salud y seguridad financiera a sus ciudadanos en la vejez o en caso de discapacidad, ayudándolos a hacer frente al costo de la atención médica. En su universalidad, Medicare difiere sustancialmente de las aseguradoras privadas, que deciden a quién cubrir y qué beneficios ofrecer para gestionar sus grupos de riesgo y garantizar que sus costos no excedan las primas. [ cita necesaria ]
Debido a que el gobierno federal está legalmente obligado a brindar beneficios de Medicare a los estadounidenses mayores y a algunos discapacitados, no puede reducir costos restringiendo la elegibilidad o los beneficios, excepto pasando por un proceso legislativo difícil o revisando su interpretación de la necesidad médica . Por ley, Medicare sólo puede pagar artículos y servicios que sean "razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado", a menos que exista otra autorización legal para el pago. [83] Reducir costos mediante la reducción de beneficios es difícil, pero el programa también puede lograr sustanciales economías de escala en los precios que paga por la atención médica y los gastos administrativos y, como resultado, los costos de las aseguradoras privadas han aumentado casi un 60% más que Medicare desde 1970. [ cita necesaria ] [ ¿investigación original? ] [84] El crecimiento de los costos de Medicare es ahora el mismo que el crecimiento del PIB y se espera que se mantenga muy por debajo del de los seguros privados durante la próxima década. [85]
Debido a que Medicare ofrece beneficios determinados por ley, sus políticas de cobertura y tasas de pago son de conocimiento público, y todos los afiliados tienen derecho a la misma cobertura. En el mercado de seguros privados, los planes se pueden adaptar para ofrecer diferentes beneficios a diferentes clientes, lo que permite a las personas reducir los costos de cobertura y al mismo tiempo asumir riesgos por la atención que no está cubierta. Sin embargo, las aseguradoras tienen muchos menos requisitos de divulgación que Medicare, y los estudios muestran que a los clientes del sector privado les puede resultar difícil saber qué cubre su póliza [86] y a qué costo. [87] Además, dado que Medicare recopila datos sobre la utilización y los costos de sus afiliados (datos que las aseguradoras privadas tratan como secretos comerciales), brinda a los investigadores información clave sobre el desempeño del sistema de atención médica.
Medicare también desempeña un papel importante a la hora de impulsar cambios en todo el sistema de atención sanitaria. Debido a que Medicare paga una gran parte de la atención médica en todas las regiones del país, tiene un gran poder para establecer políticas de entrega y pago. Por ejemplo, Medicare promovió la adaptación de los pagos prospectivos basados en los GRD, lo que impide que proveedores sin escrúpulos fijen sus propios precios exorbitantes. [88] Mientras tanto, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible ha otorgado a Medicare el mandato de promover la contención de costos en todo el sistema de atención médica, por ejemplo, promoviendo la creación de organizaciones de atención médica responsables o reemplazando los pagos de honorarios por servicio con pagos combinados. pagos. [89]
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A largo plazo, Medicare enfrenta importantes desafíos financieros debido al aumento de los costos generales de atención médica, el aumento de la inscripción a medida que la población envejece y una proporción cada vez menor de trabajadores por afiliados. Se proyecta que el gasto total de Medicare aumentará de $523 mil millones en 2010 a alrededor de $900 mil millones en 2020. Se proyecta que de 2010 a 2030, la inscripción en Medicare aumentará dramáticamente, de 47 millones a 79 millones, y se espera que la proporción de trabajadores/afiliados disminuya. de 3,7 a 2,4. [90] Sin embargo, la proporción entre trabajadores y jubilados ha disminuido constantemente durante décadas, y los sistemas de seguro social se han mantenido sostenibles debido al aumento de la productividad de los trabajadores. Hay algunos indicios de que los aumentos de productividad seguirán contrarrestando las tendencias demográficas en el futuro próximo. [91]
La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) escribió en 2008 que "el crecimiento futuro en el gasto por beneficiario de Medicare y Medicaid (los principales programas de atención médica del gobierno federal) será el determinante más importante de las tendencias a largo plazo en el gasto federal. Cambiar esos programas en formas de reducir el crecimiento de los costos, lo cual será difícil, en parte debido a la complejidad de las opciones de políticas de salud, es en última instancia el desafío central a largo plazo del país al establecer la política fiscal federal". [92]
En 2011 se proyectó que los costos generales de atención médica aumentarían un 5,8 por ciento anual entre 2010 y 2020, en parte debido a una mayor utilización de los servicios médicos, precios más altos de los servicios y nuevas tecnologías. [93] Los costos de atención médica están aumentando en todos los ámbitos, pero el costo del seguro ha aumentado dramáticamente para las familias y los empleadores, así como para el gobierno federal. De hecho, desde 1970 el costo per cápita de la cobertura privada ha crecido aproximadamente un punto porcentual más rápido cada año que el costo per cápita de Medicare. Desde finales de la década de 1990, Medicare ha tenido un desempeño especialmente bueno en relación con las aseguradoras privadas. [94] Durante la próxima década, se proyecta que el gasto per cápita de Medicare crecerá a una tasa del 2,5 por ciento cada año, en comparación con el 4,8 por ciento del seguro privado. [95] No obstante, la mayoría de los expertos y formuladores de políticas coinciden en que contener los costos de atención médica es esencial para las perspectivas fiscales de la nación. Gran parte del debate sobre el futuro de Medicare gira en torno a si los costos per cápita deben reducirse limitando los pagos a los proveedores o trasladando más costos a los afiliados a Medicare.
Varias medidas sirven como indicadores del estado financiero a largo plazo de Medicare. Estos incluyen el gasto total de Medicare como porcentaje del producto interno bruto (PIB), la solvencia del fondo fiduciario de Medicare HI, el crecimiento del gasto per cápita de Medicare en relación con la inflación y el crecimiento del PIB per cápita; ingresos del fondo general como proporción del gasto total de Medicare; y estimaciones actuariales del pasivo no financiado durante el período de 75 años y el horizonte infinito (compensando los ingresos por primas/impuestos esperados con los costos esperados). La cuestión principal en todos estos indicadores es comparar las proyecciones futuras con la ley actual y lo que los actuarios esperan que suceda. Por ejemplo, la ley actual especifica que los pagos de la Parte A a hospitales y centros de enfermería especializada se reducirán sustancialmente después de 2028 y que los médicos no recibirán aumentos después de 2025. Los actuarios esperan que la ley cambie para evitar que estos eventos sucedan.
Se proyecta que esta medida, que examina el gasto de Medicare en el contexto de la economía estadounidense en su conjunto, aumentará del 3,7 por ciento en 2017 al 6,2 por ciento para 2092 [95] según la ley actual y más del 9 por ciento según lo que los actuarios realmente esperan que suceda. (llamado "ejemplo ilustrativo" en los informes de los fideicomisarios de años recientes).
Esta medida involucra sólo la Parte A. El fondo fiduciario se considera insolvente cuando los ingresos disponibles más los saldos existentes no cubren el 100 por ciento de los costos anuales proyectados. Según la última estimación de los fideicomisarios de Medicare (2018), se espera que el fondo fiduciario se vuelva insolvente en 8 años (2026), momento en el que los ingresos disponibles cubrirán alrededor del 85 por ciento de los costos anuales proyectados para los servicios de la Parte A. [96] Desde que comenzó Medicare, esta proyección de solvencia ha oscilado entre dos y 28 años, con un promedio de 11,3 años. [97] Esta y otras proyecciones en los informes de los Fideicomisarios de Medicare se basan en lo que sus actuarios llaman escenario intermedio, pero los informes también incluyen proyecciones del peor y el mejor de los casos que son bastante diferentes (otros escenarios suponen que el Congreso cambiará la ley actual).
El gasto per cápita en relación con la inflación y el crecimiento del PIB per cápita iba a ser un factor importante utilizado por la Junta Asesora de Pagos Independientes (IPAB), especificada por la PPACA, como medida para determinar si debía recomendar al Congreso propuestas para reducir los costos de Medicare. Sin embargo, el IPAB nunca se formó y fue formalmente derogado por la Ley de Equilibrio de Presupuesto de 2018.
Esta medida, establecida bajo la Ley de Modernización de Medicare (MMA), examina el gasto de Medicare en el contexto del presupuesto federal. Cada año, la MMA requiere que los fideicomisarios de Medicare tomen una determinación sobre si se proyecta que los ingresos del fondo general excedan el 45 por ciento del gasto total del programa dentro de un período de siete años. Si los administradores de Medicare toman esta determinación en dos años consecutivos, se emite una "advertencia de financiación". En respuesta, el presidente debe presentar una legislación que ahorre costos al Congreso, que debe considerarla rápidamente. Este umbral se alcanzó y se emitió una advertencia todos los años entre 2006 y 2013, pero no se ha alcanzado desde entonces y no se espera que se alcance en la "ventana" 2016-2022. Esto es un reflejo del reducido crecimiento del gasto exigido por la ACA según los Fideicomisarios.
La obligación no financiada de Medicare es la cantidad total de dinero que tendría que reservarse hoy de modo que el capital y los intereses cubran la brecha entre los ingresos proyectados (principalmente las primas de la Parte B y los impuestos sobre la nómina de la Parte A que se pagarán durante el plazo previsto por la ley actual). y el gasto en un período de tiempo determinado. Por ley, el plazo utilizado es de 75 años, aunque los actuarios de Medicare también dan una estimación de horizonte infinito porque la esperanza de vida aumenta constantemente y otros factores económicos subyacentes a las estimaciones cambian.
A partir del 1 de enero de 2016, la obligación no financiada de Medicare durante el período de 75 años es de $3,8 billones para el Fondo Fiduciario de la Parte A y de $28,6 billones para la Parte B. Durante un período infinito, la obligación no financiada combinada para ambos programas combinados supera los $50 billones. con la diferencia principalmente en la estimación de la Parte B. [96] [98] Estas estimaciones suponen que CMS pagará todos los beneficios especificados actualmente durante esos períodos, aunque eso sería contrario a la ley actual de los Estados Unidos. Además, como se analiza a lo largo de cada informe anual de los Fideicomisarios, "las proyecciones de Medicare mostradas podrían estar sustancialmente subestimadas como resultado de otros elementos potencialmente insostenibles de la ley actual". Por ejemplo, la ley actual en la práctica no prevé aumentos para los médicos después de 2025; es poco probable que eso suceda. Es imposible para los actuarios estimar el pasivo no financiado más que asumir que se sigue la ley actual (excepto en relación con los beneficios como se indica), los Fideicomisarios afirman "que los valores actuales reales a largo plazo para los gastos (Parte A) y los gastos (Parte B/D) y los ingresos podrían exceder las cantidades estimadas por un margen sustancial."
Las encuestas de opinión populares muestran que el público considera que los problemas de Medicare son serios, pero no tan urgentes como otras preocupaciones. En enero de 2006, el Pew Research Center encontró que el 62 por ciento del público dijo que abordar los problemas financieros de Medicare debería ser una alta prioridad para el gobierno, pero eso aún lo dejaba atrás de otras prioridades. [99] Las encuestas sugieren que no existe un consenso público detrás de ninguna estrategia específica para mantener solvente el programa. [100]
La Oficina de Responsabilidad Gubernamental enumera a Medicare como un programa gubernamental de "alto riesgo" que necesita reforma, en parte debido a su vulnerabilidad al fraude y en parte debido a sus problemas financieros a largo plazo. [101] [102] [103] Menos del 5% de las reclamaciones de Medicare son auditadas. [104]
Robert M. Ball, ex comisionado de la Seguridad Social bajo el presidente Kennedy en 1961 (y más tarde bajo Johnson y Nixon) definió el principal obstáculo para financiar el seguro médico para las personas mayores: el alto costo de la atención a las personas mayores combinado con el costo generalmente bajo ingresos de los jubilados. Dado que las personas mayores jubiladas utilizan mucha más atención médica que los empleados más jóvenes, la prima de seguro relacionada con el riesgo para las personas mayores tenía que ser alta, pero si la prima alta tenía que pagarse después de la jubilación, cuando los ingresos son bajos, era casi una una carga imposible para la persona promedio. El único enfoque viable, afirmó, es financiar el seguro médico de la misma manera que las prestaciones en efectivo para la jubilación, mediante cotizaciones pagadas mientras se trabaja, cuando los pagos son menos onerosos, con la protección proporcionada durante la jubilación sin ningún pago adicional. [105] A principios de la década de 1960, relativamente pocos ancianos tenían seguro médico, y el que tenían era generalmente inadecuado. Aseguradoras como Blue Cross , que originalmente habían aplicado el principio de calificación comunitaria , se enfrentaron a la competencia de otras aseguradoras comerciales que no aplicaban tarifas comunitarias y, por lo tanto, se vieron obligadas a aumentar sus tarifas para las personas mayores. [106]
Por lo general, Medicare no es un derecho inmerecido. El derecho se basa más comúnmente en un registro de contribuciones al fondo de Medicare. Como tal, es una forma de seguro social que permite a las personas pagar el seguro de enfermedad en la vejez cuando son jóvenes y pueden trabajar y tener la seguridad de recuperar las prestaciones cuando sean mayores y ya no trabajen. Algunas personas pagarán más de lo que reciben y otras recibirán más beneficios de los que pagaron. A diferencia de los seguros privados, donde se debe pagar una cierta cantidad para obtener cobertura, todas las personas elegibles pueden recibir cobertura independientemente de cuánto hayan pagado o si alguna vez lo han hecho. en.
Bruce Vladeck, director de la Administración de Financiamiento de la Atención Médica en la administración Clinton , ha argumentado que los cabilderos han cambiado el programa Medicare "de uno que proporciona un derecho legal a los beneficiarios a uno que proporciona un derecho político de facto a los proveedores". [107]
Un estudio realizado en 2001 por la Oficina de Responsabilidad Gubernamental evaluó la calidad de las respuestas dadas por los representantes de servicio al cliente de los contratistas de Medicare a las preguntas de los proveedores (médicos). Los evaluadores elaboraron una lista de preguntas que formularon durante una muestra aleatoria de llamadas a contratistas de Medicare. La tasa de información completa y precisa proporcionada por los representantes de servicio al cliente de Medicare fue del 15%. [108] Desde entonces, se han tomado medidas para mejorar la calidad del servicio al cliente brindado por los contratistas de Medicare, específicamente el contratista del 1-800-MEDICARE. Como resultado, los representantes de servicio al cliente (CSR) de 1-800-MEDICARE han visto un aumento en la capacitación, el monitoreo de control de calidad ha aumentado significativamente y se ofrece una encuesta de satisfacción del cliente a personas que llaman al azar.
En la mayoría de los estados, la Comisión Conjunta , una organización privada sin fines de lucro para acreditar hospitales, decide si un hospital puede o no participar en Medicare, ya que actualmente no hay organizaciones competidoras reconocidas por CMS.
Otras organizaciones también pueden acreditar hospitales para Medicare. [ cita necesaria ] Estos incluyen el Programa de Acreditación de Salud Comunitaria , la Comisión de Acreditación para la Atención Médica , el Equipo de Cumplimiento y la Asociación de Acreditación de Calidad de la Atención Médica .
La acreditación es voluntaria y una organización puede optar por ser evaluada por su Agencia Estatal de Inspección o directamente por CMS. [109]
Medicare financia la gran mayoría de la formación de residencia en Estados Unidos. Este financiamiento basado en impuestos cubre los salarios y beneficios de los residentes a través de pagos llamados pagos directos de educación médica. Medicare también utiliza impuestos para la educación médica indirecta, un subsidio pagado a los hospitales universitarios a cambio de capacitar a los médicos residentes. [110] Para el año fiscal 2008 estos pagos fueron de 2.700 millones de dólares y 5.700 millones de dólares, respectivamente. [111] Los niveles generales de financiación se han mantenido al mismo nivel desde 1996, de modo que el mismo número o menos de residentes han sido capacitados en el marco de este programa. [112] Mientras tanto, la población de EE. UU. continúa envejeciendo y creciendo, lo que ha llevado a una mayor demanda de médicos, en parte debido a tasas más altas de enfermedades entre las personas mayores en comparación con las personas más jóvenes. Al mismo tiempo, el costo de los servicios médicos continúa aumentando rápidamente y muchas áreas geográficas enfrentan escasez de médicos; ambas tendencias sugieren que la oferta de médicos sigue siendo demasiado baja. [113]
Por lo tanto, Medicare se encuentra en la extraña posición de haber asumido el control de la mayor fuente de financiación para la educación médica de posgrado, enfrentando actualmente importantes restricciones presupuestarias y, como resultado, congelando los fondos para la educación médica de posgrado, así como las tasas de reembolso a los médicos. Esto ha obligado a los hospitales a buscar fuentes alternativas de financiación para las plazas de residencia. [112] Esta interrupción de la financiación, a su vez, exacerba el problema exacto que Medicare intentó resolver en primer lugar: mejorar la disponibilidad de atención médica. Sin embargo, algunos expertos en administración de atención médica creen que la escasez de médicos puede ser una oportunidad para que los proveedores reorganicen sus sistemas de prestación de servicios para que sean menos costosos y más eficientes. Los asistentes médicos y las enfermeras practicantes registradas avanzadas pueden comenzar a asumir más responsabilidades que tradicionalmente recaían en los médicos, pero no necesariamente requieren la capacitación y las habilidades avanzadas de un médico. [114]
En 1977, se estableció la Administración de Financiamiento de la Atención Médica (HCFA) como agencia federal responsable de la administración de Medicare y Medicaid. Esto pasaría a llamarse Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en 2001. [118] En 1983, el grupo relacionado con el diagnóstico (DRG) reemplazó el pago por reembolsos de servicios a los hospitales para los pacientes de Medicare. [119]
El presidente Bill Clinton intentó una reforma de Medicare a través de su plan de reforma de la atención médica en 1993-1994, pero no pudo lograr que el Congreso aprobara la legislación. [120]
En 2003, el Congreso aprobó la Ley de Mejora, Modernización y Mejora de Medicamentos Recetados de Medicare , que el presidente George W. Bush promulgó el 8 de diciembre de 2003. [121] Parte de esta legislación incluía llenar los vacíos en la cobertura de medicamentos recetados dejados por la Ley Secundaria de Medicare. Ley de Pagadores que se promulgó en 1980. El proyecto de ley de 2003 fortaleció el Programa de Reserva de Medicare de Compensación para Trabajadores (WCMSA) que es monitoreado y administrado por CMS.
El 1 de agosto de 2007, la Cámara de Representantes de Estados Unidos votó a favor de reducir los pagos a los proveedores de Medicare Advantage para poder pagar la cobertura ampliada de la salud infantil bajo el programa SCHIP . A partir de 2008, los planes Medicare Advantage cuestan, en promedio, un 13 por ciento más por persona asegurada para beneficiarios similares que los planes de pago directo. [122] Muchos economistas de la salud han llegado a la conclusión de que los pagos a los proveedores de Medicare Advantage han sido excesivos. [123] [124] El Senado, después de una intensa presión por parte de la industria de seguros, se negó a aceptar los recortes en Medicare Advantage propuestos por la Cámara. Posteriormente, el presidente Bush vetó la prórroga del SCHIP. [125]
La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible ("PPACA") de 2010 realizó una serie de cambios en el programa Medicare. Varias disposiciones de la ley fueron diseñadas para reducir el costo de Medicare. Las disposiciones más sustanciales desaceleraron la tasa de crecimiento de los pagos a hospitales y centros de enfermería especializada bajo la Parte A de Medicare, a través de una variedad de métodos (por ejemplo, recortes porcentuales arbitrarios, sanciones por readmisiones).
El Congreso también intentó reducir los pagos a los planes de salud públicos de Medicare Parte C alineando las reglas que establecen las tarifas capitadas de los planes de la Parte C más estrechamente con el FFS pagado por atención comparable a "beneficiarios similares" bajo las Partes A y B de Medicare. Principalmente, estas reducciones implicaron mucha discreción por parte de CMS y ejemplos de lo que hizo CMS incluyeron poner fin efectivamente a un programa de la Parte C que el Congreso había iniciado previamente para aumentar el uso de la Parte C en áreas rurales (el llamado plan PFFS de la Parte C) y reducir con el tiempo, un programa que alentó a los empleadores y sindicatos a crear sus propios planes de la Parte C no disponibles para la base general de beneficiarios de Medicare (los llamados planes de la Parte C EGWP) al proporcionar reembolsos más altos. MedPAC había identificado estos dos tipos de planes de la Parte C como los programas que afectaban más negativamente la paridad entre el costo de los beneficiarios de Medicare con las Partes A/B/C y los costos de los beneficiarios que no tenían las Partes A/B/C. Estos esfuerzos por alcanzar la paridad han sido más que exitosos. A partir de 2015, todos los beneficiarios con A/B/C cuestan un 4% menos por persona que todos los beneficiarios que no tienen A/B/C. Pero no se sabe si esto se debe a que el costo del primero disminuyó o al segundo aumentó.
PPACA también redujo ligeramente los aumentos anuales en los pagos a médicos y hospitales que atienden a una proporción desproporcionada de pacientes de bajos ingresos. Junto con otros ajustes menores, estos cambios redujeron el costo proyectado de Medicare durante la próxima década en $455 mil millones. [126]
Además, la PPACA creó la Junta Asesora de Pagos Independiente ("IPAB"), que estaba facultada para presentar propuestas legislativas para reducir el costo de Medicare si el gasto per cápita del programa crece más rápido que el PIB per cápita más uno por ciento. El IPAB nunca se formó y fue derogado formalmente por la Ley de Equilibrio de Presupuesto de 2018.
La PPACA también realizó algunos cambios en los beneficios de los afiliados a Medicare. Para 2020, "cerrará" el llamado "período sin cobertura" entre los límites de cobertura de la fase de gasto inicial de los planes de la Parte D y el límite catastrófico en el gasto de bolsillo, reduciendo la exposición de un afiliado de la Parte D al costo de los medicamentos recetados. medicamentos en un promedio de 2.000 dólares al año. [127] Es decir, el copago modelo en la brecha (que legalmente todavía existe) será el mismo que el copago modelo en la fase de gasto inicial, 25%. Esto redujo los costos para aproximadamente el 5% de las personas que tienen Medicare. También se impusieron límites a los costos de bolsillo para la atención dentro de la red para los afiliados al plan de salud público de la Parte C. [128] La mayoría de estos planes tenían ese límite, pero la ACA formalizó el límite de gasto anual de bolsillo. Los beneficiarios del Medicare tradicional no tienen ese límite, pero pueden conseguirlo efectivamente a través de un seguro privado.
Mientras tanto, las primas de las Partes B y D de Medicare se reestructuraron de manera que redujeron los costos para la mayoría de las personas y al mismo tiempo aumentaron las contribuciones de las personas más ricas con Medicare. [129] La ley también amplió la cobertura o eliminó los copagos de algunos servicios preventivos. [130]
La PPACA instituyó una serie de medidas para controlar el fraude y el abuso de Medicare, como períodos de supervisión más largos, evaluaciones de proveedores, estándares más estrictos para ciertos proveedores, la creación de bases de datos para compartir datos entre agencias federales y estatales y sanciones más estrictas para los infractores. La ley también creó mecanismos, como el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid, para financiar experimentos destinados a identificar nuevos modelos de pago y prestación que posiblemente podrían ampliarse para reducir el costo de la atención médica y al mismo tiempo mejorar la calidad. [89]
Mientras los legisladores continúan buscando nuevas formas de controlar el costo de Medicare, en los últimos años se han introducido una serie de nuevas propuestas para reformar Medicare.
Desde mediados de la década de 1990, ha habido una serie de propuestas para cambiar Medicare de un programa de seguro social administrado públicamente con un beneficio definido, para el cual no hay límite para los gastos del gobierno, a un programa de plan de salud administrado públicamente que ofrece "premium". apoyo" para los inscritos. [131] [132] El concepto básico detrás de las propuestas es que el gobierno haría una contribución definida, es decir, un apoyo a las primas, al plan de salud que elija el afiliado a Medicare. Los patrocinadores competirían para proporcionar beneficios de Medicare y esta competencia establecería el nivel de contribución fija. Además, los afiliados podrían adquirir una mayor cobertura pagando más además de la contribución fija del gobierno. Por el contrario, los afiliados podrían elegir una cobertura de menor costo y mantener la diferencia entre sus costos de cobertura y la contribución fija del gobierno. [133] [134] El objetivo de los planes premium de Medicare es lograr una mayor rentabilidad; Si dicha propuesta funcionara según lo planeado, el incentivo financiero sería mayor para los planes de Medicare que ofrecen la mejor atención al menor costo. [131] [134]
Este concepto es básicamente cómo ya funciona la Parte C del Medicare público (pero con un proceso de licitación competitivo mucho más complicado que aumenta los costos para los Fideicomisarios, pero es muy ventajoso para los beneficiarios). Dado que sólo alrededor del 1% de las personas con Medicare obtuvieron apoyo para las primas cuando Aaron y Reischauer escribieron su propuesta por primera vez en 1995 y el porcentaje ahora es del 35%, en camino al 50% para 2040 según los Fideicomisarios, tal vez no sea necesaria ninguna reforma adicional. .
Ha habido una serie de críticas al modelo de soporte premium. Algunos han expresado su preocupación por la selección de riesgos, donde las aseguradoras encuentran formas de evitar cubrir a personas que se espera que tengan altos costos de atención médica. [135] Las propuestas de apoyo a las primas, como el plan de 2011 propuesto por el Senador Ron Wyden y el Representante Paul Ryan ( R – Wisconsin ), han tenido como objetivo evitar la selección de riesgos al incluir un lenguaje de protección que exige que los planes que participan en dicha cobertura deben proporcionar seguro a todos los beneficiarios y no pueden evitar cubrir a los beneficiarios de mayor riesgo. [136] A algunos críticos les preocupa que la población de Medicare, que tiene tasas particularmente altas de deterioro cognitivo y demencia, tendría dificultades para elegir entre planes de salud competitivos. [137] Robert Moffit, miembro principal de The Heritage Foundation , respondió a esta preocupación afirmando que si bien puede haber investigaciones que indiquen que las personas tienen dificultades para elegir correctamente el plan de atención médica, no hay evidencia que demuestre que los funcionarios gubernamentales puedan hacer mejores opciones. [133] Henry Aaron, uno de los defensores originales de los apoyos a las primas, ha argumentado recientemente que la idea no debería implementarse, dado que los planes Medicare Advantage no han logrado contener los costos de manera más efectiva que el Medicare tradicional y porque el clima político es hostil a la tipos de regulaciones que serían necesarias para hacer viable la idea. [132]
Actualmente, los planes de salud públicos de la Parte C de Medicare evitan este problema con una fórmula de riesgo indexado que proporciona pagos per cápita más bajos a los patrocinadores para miembros del plan relativamente sanos (recuerde que todas estas personas tienen más de 65 años) y pagos per cápita más altos para los miembros menos sanos.
Se han introducido varios planes diferentes que aumentarían la edad de elegibilidad para Medicare. [138] [139] [140] [141] Algunos han argumentado que, a medida que la población envejece y la proporción entre trabajadores y jubilados aumenta, es necesario reducir los programas para las personas mayores. Dado que la edad a la que los estadounidenses pueden jubilarse con todos los beneficios de la Seguridad Social está aumentando a 67 años, se argumenta que la edad de elegibilidad para Medicare debería aumentar con ella (aunque las personas pueden comenzar a recibir beneficios reducidos de la Seguridad Social a partir de los 62 años).
La CBO proyectó que aumentar la edad de elegibilidad para Medicare ahorraría $113 mil millones en 10 años después de tener en cuenta la necesaria expansión de Medicaid y los subsidios estatales de intercambio de seguros médicos bajo la reforma de la atención médica, que son necesarios para ayudar a quienes no pueden pagar un seguro para comprarlo. [142] La Kaiser Family Foundation descubrió que aumentar la edad de elegibilidad ahorraría al gobierno federal $5.7 mil millones al año, al tiempo que aumentaría los costos para otros pagadores. Según Kaiser, aumentar la edad costaría 3.700 millones de dólares a las personas de 65 y 66 años, 2.800 millones de dólares a otros consumidores cuyas primas aumentarían a medida que los grupos de seguros absorbieran más riesgos, 4.500 millones de dólares a los empleadores que ofrecen seguros y 700 millones de dólares a los estados que ampliaran sus ingresos. sus listas de Medicaid. Al final, Kaiser descubrió que el plan aumentaría los costos sociales totales en más del doble del ahorro para el gobierno federal. [143]
Durante la campaña presidencial de 2020, Joe Biden propuso reducir la edad de elegibilidad para Medicare a 60 años. [144] Un estudio de la Kaiser Family Foundation encontró que reducir la edad a 60 años podría reducir los costos de los planes de salud del empleador hasta en un 15% si todos los empleados elegibles cambiaran a Medicare. [145]
Actualmente, las personas con Medicare pueden obtener cobertura de medicamentos recetados a través de un plan público de la Parte C de Medicare o mediante el programa independiente de planes de medicamentos recetados (PDP) de la Parte D. Cada patrocinador del plan establece sus propias políticas de cobertura y, si lo desea, podría negociar de forma independiente los precios que paga a los fabricantes de medicamentos. Pero como cada plan tiene una cobertura mucho menor que todo el programa Medicare, muchos argumentan que este sistema de pago de medicamentos recetados socava el poder de negociación del gobierno y eleva artificialmente el costo de la cobertura de medicamentos. Por el contrario, la negociación para los patrocinadores casi siempre la realiza una de las tres o cuatro empresas típicamente vinculadas a minoristas de farmacias, cada una de las cuales tiene mucho más poder adquisitivo que todo el programa Medicare. Ese enfoque centrado en las farmacias versus el centrado en el gobierno parece haber funcionado dado que la Parte D ha alcanzado un 50% o más del gasto proyectado original y ha mantenido el gasto promedio anual en medicamentos de las personas mayores en dólares absolutos bastante constante durante más de 10 años.
Muchos ven a la Administración de Salud de Veteranos como un modelo de cobertura de medicamentos recetados de menor costo. Dado que la VHA brinda atención médica directamente, mantiene su propio formulario y negocia precios con los fabricantes. Los estudios muestran que la VHA paga muchísimo menos por los medicamentos que los planes PDP que subsidia la Parte D de Medicare. [146] [147] Un análisis encontró que la adopción de un formulario similar al de la VHA ahorraría a Medicare $ 14 mil millones al año. [148]
Existen otras propuestas para ahorrar en medicamentos recetados que no requieren cambios tan fundamentales en las políticas de cobertura y pago de la Parte D de Medicare. Los fabricantes que suministran medicamentos a Medicaid deben ofrecer un reembolso del 15 por ciento sobre el precio promedio del fabricante. Las personas mayores de bajos ingresos que califican tanto para Medicare como para Medicaid reciben cobertura de medicamentos a través de la Parte D de Medicare y no se les paga ningún reembolso por los medicamentos que el gobierno les compra. Restablecer ese reembolso generaría ahorros de 112 mil millones de dólares, según una estimación reciente de la CBO. [149] Algunos han cuestionado la capacidad del gobierno federal para lograr mayores ahorros que los PDP más grandes, ya que algunos de los planes más grandes tienen grupos de cobertura comparables a los de Medicare, aunque la evidencia de la VHA es prometedora. A algunos también les preocupa que controlar los precios de los medicamentos recetados reduzca los incentivos para que los fabricantes inviertan en I+D, aunque lo mismo podría decirse de cualquier cosa que reduzca los costos. [147] Sin embargo, las comparaciones con la VHA señalan que la VA solo cubre aproximadamente la mitad de los medicamentos que la Parte D.
Aproximadamente nueve millones de estadounidenses (en su mayoría adultos mayores con bajos ingresos) son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid . Estos hombres y mujeres tienden a tener una salud particularmente deficiente (más de la mitad reciben tratamiento por cinco o más enfermedades crónicas [150] ) y costos elevados. El gasto medio anual per cápita para los "elegibles con doble condición" es de 20.000 dólares, [151] en comparación con los 10.900 dólares de la población de Medicare en su conjunto. [152]
La población con doble elegibilidad comprende aproximadamente el 20 por ciento de los afiliados a Medicare, pero representa el 36 por ciento de sus costos. [153] Existe evidencia sustancial de que estas personas reciben una atención altamente ineficiente porque la responsabilidad de su atención se divide entre los programas Medicare y Medicaid [154] ; la mayoría acude a varios proveedores diferentes sin ningún tipo de mecanismo para coordinar su atención, y enfrentan altas tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables. [155] Debido a que Medicaid y Medicare cubren diferentes aspectos de la atención médica, ambos tienen un incentivo financiero para derivar a los pacientes a la atención que paga el otro programa.
Muchos expertos han sugerido que establecer mecanismos para coordinar la atención de las personas con doble elegibilidad podría generar ahorros sustanciales en el programa Medicare, principalmente al reducir las hospitalizaciones. Dichos programas conectarían a los pacientes con la atención primaria, crearían un plan de salud individualizado, ayudarían a los afiliados a recibir servicios sociales y humanos, así como atención médica, conciliarían los medicamentos recetados por diferentes médicos para garantizar que no se perjudiquen entre sí y supervisarían el comportamiento para mejorar la salud. . [156] El espíritu general de estas propuestas es "tratar al paciente, no la condición", [150] y mantener la salud evitando tratamientos costosos.
Existe cierta controversia sobre quién exactamente debería asumir la responsabilidad de coordinar la atención de las personas con doble elegibilidad. Ha habido algunas propuestas para transferir personas con doble elegibilidad a planes de atención administrada de Medicaid existentes, que están controlados por estados individuales. [157] Pero muchos estados que enfrentan graves déficits presupuestarios podrían tener algún incentivo para limitar la atención necesaria o transferir los costos a los afiliados y sus familias para capturar algunos ahorros de Medicaid. Medicare tiene más experiencia en la gestión de la atención de adultos mayores y ya está ampliando los programas de atención coordinada en el marco de la ACA, [158] aunque existen algunas dudas sobre la capacidad de los planes privados de Medicare para gestionar la atención y lograr ahorros de costos significativos. [159]
Los ahorros estimados gracias a una atención coordinada más eficaz para las personas con doble elegibilidad oscilan entre 125.000 millones de dólares [150] y más de 200.000 millones de dólares [160] , principalmente mediante la eliminación de admisiones hospitalarias costosas e innecesarias.
Tanto los republicanos de la Cámara de Representantes como el presidente Obama propusieron aumentar las primas adicionales pagadas por las personas más ricas con Medicare, agravando varias reformas en la ACA que aumentarían el número de personas más ricas que pagarían primas más altas de las Partes B y D relacionadas con los ingresos. Se proyecta que tales propuestas ahorrarán $20 mil millones en el transcurso de una década [161] y, en última instancia, darían como resultado que más de una cuarta parte de los afiliados a Medicare paguen entre el 35 y el 90 por ciento de sus costos de la Parte B para 2035, en lugar del típico 25 por ciento. . Si los corchetes establecidos para 2035 se implementaran hoy, [ ¿cuándo? ] significaría que cualquier persona que gane más de $47,000 (como individuo) o $94,000 (como pareja) se vería afectada. Según las propuestas republicanas, las personas afectadas pagarían el 40 por ciento del total de las primas de las Partes B y D, lo que equivaldría a 2.500 dólares en la actualidad. [162]
Una relación de ingresos más limitada de las primas sólo genera ingresos limitados. Actualmente, sólo el 5 por ciento de los afiliados a Medicare paga una prima relacionada con los ingresos, y la mayoría sólo paga el 35 por ciento de su prima total, en comparación con el 25 por ciento que paga la mayoría de las personas. Sólo un número insignificante de afiliados se encuentran en los tramos de ingresos más altos necesarios para cubrir una parte más sustancial de sus costos: aproximadamente el medio por ciento de los individuos y menos del tres por ciento de las parejas casadas pagan actualmente más del 35 por ciento de sus costos totales de la Parte B. [163]
Existe cierta preocupación de que vincular las primas a los ingresos debilite políticamente a Medicare en el largo plazo, ya que la gente tiende a apoyar más los programas sociales universales que los que dependen de los recursos económicos . [164]
Algunos planes de seguro complementario de Medicare (o "Medigap") cubren todos los costos compartidos de un afiliado, aislándolo de cualquier costo de bolsillo y garantizando seguridad financiera a personas con necesidades importantes de atención médica. Muchos formuladores de políticas creen que dichos planes elevan el costo de Medicare al crear un incentivo perverso que lleva a los pacientes a buscar tratamientos costosos e innecesarios. Muchos argumentan que los tratamientos innecesarios son una de las principales causas del aumento de los costos y proponen que las personas con Medicare deberían pagar más el costo de su atención para crear incentivos para buscar las alternativas más eficientes. En las recientes propuestas de reducción del déficit han aparecido varias restricciones y recargos sobre la cobertura Medigap. [165] [166] [167] Una de las reformas de mayor alcance propuestas, que impediría que Medigap cubriera cualquiera de los primeros $500 de cargos de coseguro y lo limitaría a cubrir el 50 por ciento de todos los costos posteriores, podría ahorrar $50 mil millones en 10 años. [168] Pero también aumentaría sustancialmente los costos de atención médica para las personas con necesidades costosas de atención médica.
Existe cierta evidencia de que las afirmaciones sobre la tendencia de Medigap a provocar un tratamiento excesivo pueden ser exageradas y que los ahorros potenciales al restringirlo podrían ser menores de lo esperado. [169] Mientras tanto, existen algunas preocupaciones sobre los posibles efectos en los afiliados. Se ha demostrado que las personas que enfrentan costos elevados en cada episodio de atención retrasan o renuncian a la atención necesaria, poniendo en peligro su salud y posiblemente aumentando sus costos de atención médica en el futuro. [170] Dada su falta de formación médica, la mayoría de los pacientes tienden a tener dificultades para distinguir entre tratamientos necesarios e innecesarios. El problema podría ser exagerado entre la población de Medicare, que tiene bajos niveles de alfabetización sanitaria. [ se necesita cita completa ]
La legislación Build Back Better se aprobó en el Congreso en noviembre de 2021 y agrega servicios de audición sujetos al deducible de la Parte B de Medicare y al 20% de coseguro a partir de 2023. La propuesta inicial de este proyecto de ley también tenía como objetivo abordar las brechas en Medicare, como la cobertura dental y de la vista. , sin embargo, ambos servicios fueron eliminados tras las objeciones del Senado. Un estudio realizado por Urban Institute mostró que los afiliados a Medicare gastan más en servicios de visión de rutina ($8,4 mil millones) que en servicios de audición de rutina ($5,7 mil millones), de los cuales $5,4 mil millones y $4,7 mil millones se gastaron de su bolsillo respectivamente. [171] Además, casi 1 de cada 3 beneficiarios de Medicare utilizó servicios de visión anualmente y promedia un gasto de $411 por persona; [171] como tal, el impacto de ampliar Medicare para incluir servicios de visión beneficiaría a muchas personas. Es de destacar que se observa un gradiente de ingresos en quienes utilizan servicios oftalmológicos y graves necesidades insatisfechas de estos servicios en quienes tienen ingresos más bajos. Los afiliados por debajo del nivel federal de pobreza gastaron $190, mientras que aquellos que estaban 400% por encima del nivel gastaron $465; [171] y una tendencia probable de que muchos menos beneficiarios hispanos y negros no hispanos utilicen y gasten en servicios oftalmológicos, lo cual está en consonancia con la tendencia observada con los audífonos. [172] [173]
Los siguientes comités del Congreso supervisan los programas de Medicare: [174]
Para que las cantidades finales fueran comparables a lo que se habría hecho con el dinero de los impuestos si se hubiera invertido de forma privada, el instituto ajustó todas las cifras en dólares a 2 puntos porcentuales por encima de la tasa de inflación. (Los autores señalan que diferentes supuestos sobre el rendimiento de la inversión a largo plazo cambiarían los resultados.) ... Descubrimos que, para los beneficiarios de Medicare, el "peor" trato para cualquiera de estos grupos demográficos sigue siendo bastante generoso. Una pareja de dos personas, una con ingresos altos y otra con ingresos promedio, que cumplieron 65 años en 2010, habrían pagado $158,000 en impuestos al Medicare a lo largo de sus vidas, pero se puede esperar que reciban $385,000 en gastos de Medicare. Esa es una proporción de $2,40 en beneficios por cada dólar pagado en impuestos, y esa es la proporción menos generosa que encontramos. ... Para el beneficiario típico de Medicare de hoy, lo que pagó al sistema representa sólo entre el 13 y el 41 por ciento de lo que puede esperar obtener de él. El resto se financia con los impuestos sobre la nómina de los estadounidenses más jóvenes.
{{cite journal}}: Citar diario requiere |journal=( ayuda ){{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link){{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link){{cite web}}: CS1 maint: bot: original URL status unknown (link)[...] La preocupación es que estos planes de salud pública encuentren formas de atraer a beneficiarios relativamente más saludables y con cobertura más barata (los riesgos 'buenos'), dejando a los más enfermos y costosos (los riesgos 'malos') en Tarifa por servicio Medicare. Atraer riesgos buenos se conoce como “selección favorable” y atraer riesgos “malos” es “selección adversa”. [...]
[...] Medicare ya es muy complejo, algunos dicen que demasiado complejo. Hay investigaciones que sugieren que los beneficiarios tienen dificultades para tomar buenas decisiones entre la gran cantidad de planes disponibles. [...]
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