La hipotensión ortostática , también conocida como hipotensión postural , [2] es una afección médica en la que la presión arterial de una persona desciende cuando está de pie ( ortostasis ) o sentada. La hipotensión ortostática primaria también suele denominarse hipotensión ortostática neurogénica. [3] La caída de la presión arterial puede ser repentina ( hipotensión ortostática vasovagal ), en un plazo de 3 minutos (hipotensión ortostática clásica) o gradual (hipotensión ortostática retardada). [4] Se define como una caída de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg o de la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg después de 3 minutos de estar de pie. Ocurre predominantemente por una constricción retardada (o ausente) de los vasos sanguíneos de la parte inferior del cuerpo , que normalmente se requiere para mantener una presión arterial adecuada al cambiar de posición a la posición de pie. Como resultado, la sangre se acumula en los vasos sanguíneos de las piernas durante un período más largo y se devuelve menos al corazón, lo que conduce a un gasto cardíaco reducido y un flujo sanguíneo inadecuado al cerebro.
La hipotensión ortostática ocasional muy leve es común y puede ocurrir brevemente en cualquier persona, aunque es prevalente en particular entre los ancianos y aquellos con presión arterial baja conocida. Las caídas graves de la presión arterial pueden provocar desmayos , con posibilidad de lesiones. Las caídas moderadas de la presión arterial pueden causar confusión/falta de atención, delirio y episodios de ataxia . La hipotensión ortostática crónica se asocia con hipoperfusión cerebral que puede acelerar la fisiopatología de la demencia . [5] No está claro si es un factor causal de la demencia. [6]
Las numerosas causas posibles de hipotensión ortostática incluyen ciertos medicamentos (por ejemplo, alfabloqueantes ), neuropatía autonómica , disminución del volumen sanguíneo , atrofia multisistémica y rigidez de los vasos sanguíneos relacionada con la edad.
Además de abordar la causa subyacente, la hipotensión ortostática puede tratarse con una recomendación de aumentar la ingesta de sal y agua (para aumentar el volumen sanguíneo), usar medias de compresión y, a veces, medicamentos ( fludrocortisona , midodrina u otros). La sobrecarga de sal (aumentos drásticos en la ingesta de sal) debe ser supervisada por un médico, ya que puede causar problemas neurológicos graves si se realiza de forma demasiado agresiva.
Para mantener una presión arterial suficiente, el cuerpo tiene varios mecanismos compensatorios. Los barorreceptores, un tipo de mecanorreceptores, desempeñan un papel crucial en la transmisión de datos sobre la presión arterial en el sistema nervioso autónomo. Los datos se transmiten para regular la resistencia periférica y el gasto cardíaco, manteniendo la presión arterial dentro de un límite normal establecido. [7] Hay dos tipos de barorreceptores: barorreceptores arteriales de alta presión y receptores de volumen de baja presión, ambos activados por el estiramiento de las paredes de los vasos. [7] Los barorreceptores arteriales están situados en los senos carotídeos y el arco aórtico, mientras que los receptores de volumen de baja presión, conocidos como receptores cardiopulmonares, están en las aurículas, los ventrículos y la vasculatura pulmonar. [7] Los barorreceptores arteriales detectan cambios en la presión arterial y transmiten esta información al tronco encefálico, el núcleo del tracto solitario, que modula la actividad del sistema nervioso autónomo (SNA). [8] Esto da como resultado una disminución de la presión arterial, lo que conduce a un aumento de la frecuencia cardíaca. [8] Además, el reflejo axónico venoarteriolar, que produce la constricción del flujo arterial hacia los músculos, la piel y el tejido adiposo, también ayuda a estabilizar la presión arterial. [8]
La hipotensión ortostática se caracteriza por síntomas que ocurren después de ponerse de pie (después de estar acostado o sentado), particularmente cuando se hace rápidamente. Muchos informan mareos (una sensación de que uno podría estar a punto de desmayarse), a veces severos , o incluso desmayos reales con riesgo de caída asociado . [9] [10] [11] Con la hipotensión ortostática crónica, la afección y sus efectos pueden empeorar incluso cuando los desmayos y muchos otros síntomas se vuelven menos frecuentes. También puede ocurrir debilidad o cansancio generalizado. Algunos también informan dificultad para concentrarse, visión borrosa , temblores, vértigo , ansiedad , palpitaciones (conciencia de los latidos del corazón), inestabilidad , sensación de sudor o humedad y, a veces, náuseas . Una persona puede verse pálida . [12] Algunas personas pueden experimentar hipotensión ortostática grave con los únicos síntomas de confusión o fatiga extrema. La hipotensión ortostática grave crónica puede presentarse como cognición fluctuante/ delirio . [ cita requerida ] Las mujeres embarazadas también son susceptibles a la hipotensión ortostática. [13] [14] [15] [16]
El trastorno puede estar asociado con la enfermedad de Addison , la aterosclerosis (acumulación de depósitos grasos en las arterias), la diabetes , el feocromocitoma , la porfiria , [17] la COVID prolongada , [18] [19] y ciertos trastornos neurológicos , incluida la ganglionopatía autonómica autoinmune , la atrofia multisistémica y otras formas de disautonomía . También se asocia con el síndrome de Ehlers-Danlos y la anorexia nerviosa . También está presente en muchos pacientes con enfermedad de Parkinson o demencias con cuerpos de Lewy resultantes de la denervación simpática del corazón o como efecto secundario de la terapia dopaminomimética. Esto rara vez conduce a desmayos a menos que la persona haya desarrollado una verdadera insuficiencia autonómica o tenga un problema cardíaco no relacionado. [ cita requerida ]
Otra enfermedad, la deficiencia de dopamina beta hidroxilasa , que también se considera subdiagnosticada, causa pérdida de la función noradrenérgica simpática y se caracteriza por niveles bajos o extremadamente bajos de noradrenalina, pero un exceso de dopamina. [20]
Los cuadripléjicos y parapléjicos también pueden experimentar estos síntomas debido a la incapacidad de múltiples sistemas para mantener la presión arterial y el flujo sanguíneo normales a la parte superior del cuerpo. [ cita requerida ]
Algunas causas de hipotensión ortostática incluyen trastornos neurodegenerativos , bajo volumen sanguíneo (por ejemplo, causado por deshidratación , sangrado o el uso de diuréticos ), medicamentos que causan vasodilatación , otros tipos de medicamentos (en particular, narcóticos y marihuana ), interrupción de vasoconstrictores , reposo prolongado en cama (inmovilidad), pérdida de peso reciente significativa, anemia , [21] deficiencia de vitamina B 12 o cirugía bariátrica reciente . [22]
La hipotensión ortostática puede ser un efecto secundario de ciertos antidepresivos , como los tricíclicos [23] o los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). [24] La marihuana y el tetrahidrocannabinol pueden producir en ocasiones una marcada hipotensión ortostática. [25] El alcohol puede potenciar la hipotensión ortostática hasta el punto de provocar un síncope . [26] La hipotensión ortostática también puede ser un efecto secundario de los alfa-1 bloqueantes ( agentes bloqueantes alfa 1 adrenérgicos). Los alfa 1 bloqueantes inhiben la vasoconstricción normalmente iniciada por el reflejo barorreceptor tras el cambio postural y la consiguiente caída de la presión. [27] Otros medicamentos antihipertensivos también pueden causar hipotensión ortostática, además de los anticolinérgicos , los fármacos dopaminérgicos , los opiáceos y los medicamentos psicoactivos . [28]
Los pacientes propensos a sufrir hipotensión ortostática son los ancianos, las madres en posparto y aquellos que han estado en reposo en cama. Las personas con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa a menudo desarrollan hipotensión ortostática como efecto secundario común. El consumo de alcohol también puede provocar hipotensión ortostática debido a sus efectos deshidratantes. [ cita requerida ]
La hipotensión ortostática se produce cuando la gravedad hace que la sangre se acumule en las extremidades inferiores, lo que a su vez compromete el retorno venoso, lo que produce una disminución del gasto cardíaco y la consiguiente reducción de la presión arterial. Por ejemplo, al cambiar de posición acostada a de pie se pierden unos 700 ml de sangre del tórax , con una disminución de la presión arterial sistólica y diastólica . [29] El efecto general es una perfusión sanguínea insuficiente en la parte superior del cuerpo. [ cita requerida ]
Normalmente, se produce rápidamente una serie de respuestas cardíacas, vasculares, neurológicas, musculares y neurohumorales, de modo que la presión arterial no desciende demasiado. Una de las respuestas es la vasoconstricción ( reflejo barorreceptor ), que empuja la sangre hacia el interior del cuerpo nuevamente. (A menudo, este mecanismo se exagera y es la razón por la que la presión arterial diastólica es un poco más alta cuando una persona está de pie, en comparación con una persona en posición horizontal). Por lo tanto, se requiere algún factor que inhiba una de estas respuestas y provoque una caída mayor de lo normal en la presión arterial. Dichos factores incluyen el bajo volumen sanguíneo, las enfermedades y los medicamentos. [ cita requerida ]
La hipotensión ortostática se puede confirmar midiendo la presión arterial de una persona después de estar acostada durante 5 minutos, luego 1 minuto después de estar de pie y 3 minutos después de estar de pie. [30] La hipotensión ortostática se define como una caída en la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg o la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg entre la lectura en decúbito supino y la lectura en posición vertical. Además, se debe medir la frecuencia cardíaca en ambas posiciones. Un aumento significativo de la frecuencia cardíaca desde la posición supina hasta la de pie puede indicar un esfuerzo compensatorio del corazón para mantener el gasto cardíaco. Un síndrome relacionado, el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), se diagnostica cuando se produce un aumento de al menos 30 lpm en la frecuencia cardíaca con poco o ningún cambio en la presión arterial. También se puede realizar una prueba de mesa basculante . [31]
La hipotensión ortostática (o hipotensión postural) es una caída de la presión arterial al ponerse de pie. Una definición (AAFP) indica una disminución de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg o una disminución de la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg dentro de los 3 minutos de ponerse de pie. [32] Un primer síntoma común es el mareo al ponerse de pie, posiblemente seguido de síntomas más graves: estrechamiento o pérdida de la visión, mareos, debilidad e incluso síncope (desmayo). [ cita requerida ]
La hipotensión ortostática se puede subdividir en tres grupos: inicial, clásica y tardía. [33] [34] [35]
La hipotensión ortostática inicial se caracteriza frecuentemente por una disminución de la presión arterial sistólica de ≥40 mmHg o una disminución de la presión arterial diastólica de ≥20 mmHg dentro de los 15 segundos de ponerse de pie. [33] Luego, la presión arterial vuelve espontánea y rápidamente a la normalidad, por lo que el período de hipotensión y síntomas es corto (<30 s). [33] Solo la medición continua de la presión arterial latido a latido durante una maniobra de ponerse de pie activa puede documentar esta condición. [33]
La hipotensión ortostática clásica se caracteriza frecuentemente por una disminución de la presión arterial sistólica de ≥20 mmHg o una disminución de la presión arterial diastólica de ≥10 mmHg entre 30 segundos y 3 minutos de pie. [34]
La hipotensión ortostática retardada se caracteriza frecuentemente por una disminución sostenida de la presión arterial sistólica de ≥20 mm Hg o una disminución sostenida de la presión arterial diastólica ≥10 mm Hg después de más de 3 minutos de prueba en mesa inclinada de pie o en posición vertical. [35]
Además de tratar las causas reversibles subyacentes (por ejemplo, suspender o reducir ciertos medicamentos, tratar causas autoinmunes), existen varias medidas que pueden mejorar los síntomas de la hipotensión ortostática y prevenir episodios de síncope (desmayo). Incluso pequeños aumentos de la presión arterial pueden ser suficientes para mantener el flujo sanguíneo al cerebro al ponerse de pie. [34]
En pacientes disautonómicos que no tienen un diagnóstico de hipertensión arterial, beber 2-3 litros de líquido al día y tomar 10 g de sal puede mejorar los síntomas, al maximizar la cantidad de líquido en el torrente sanguíneo. [34] Otra estrategia es mantener la cabecera de la cama ligeramente elevada. Esto reduce el retorno de líquido de las extremidades a los riñones durante la noche, reduciendo así la producción de orina nocturna y manteniendo el líquido en la circulación. [34] Se pueden utilizar varias medidas para mejorar el retorno de sangre al corazón; el uso de medias de compresión y ejercicios ("maniobras físicas de contrapresión" o PCM) se pueden realizar justo antes de ponerse de pie (por ejemplo, cruzar las piernas y ponerse en cuclillas). [34]
El medicamento midodrina , un agonista del receptor α1 - adrenérgico , puede beneficiar a las personas con hipotensión ortostática, [34] [36] El principal efecto secundario es la piloerección ("piel de gallina"). [36] También se utiliza fludrocortisona , aunque con base en evidencia más limitada. [34]
También se ha demostrado que la droxidopa , un profármaco de noradrenalina y, por lo tanto, un agonista no selectivo de los receptores adrenérgicos , es eficaz [37] y se han notificado pocos efectos secundarios, en su mayoría leves. [38]
Hay otras medidas que tienen evidencia leve que apoya su uso: indometacina , fluoxetina , antagonistas de la dopamina , metoclopramida , domperidona , inhibidores de la monoaminooxidasa con tiramina (pueden producir hipertensión grave ), oxilofrina , cloruro de potasio y yohimbina . [39]
La ampreloxetina (TD-9855), un inhibidor de la recaptación de noradrenalina , se encuentra en una etapa avanzada de desarrollo para el tratamiento de la enfermedad. [40] [41]
Se ha demostrado que los dispositivos robóticos, como el dispositivo médico Erigo, ayudan a tratar la hipotensión ortostática en algunos pacientes. Estas máquinas ajustan la posición del paciente de 0 a 90 grados en incrementos progresivos, lo que permite que la presión arterial se ajuste más lentamente. [42]
La hipotensión ortostática puede causar caídas accidentales . [11] También está relacionada con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular. [43] [28] Además, los datos observacionales sugieren que la hipotensión ortostática en la mediana edad aumenta el riesgo de demencia eventual y reducción de la función cognitiva . [44]