El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM ; última edición: DSM-5-TR , publicada en marzo de 2022 [1] ) es una publicación de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) para la clasificación de los trastornos mentales utilizando un lenguaje común y criterios estándar. Es el libro principal para el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales en Estados Unidos y Australia , [2] mientras que en otros países puede usarse junto con otros documentos. El DSM-5 es considerado una de las principales guías de la psiquiatría, junto con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), la Clasificación China de Trastornos Mentales (CCMD) y el Manual de Diagnóstico Psicodinámico . Sin embargo, no todos los proveedores confían en el DSM-5 como guía, ya que los diagnósticos de trastornos mentales del ICD se utilizan en todo el mundo. La psiquiatría como la medicina no es una ciencia exacta» [3] y los estudios científicos a menudo miden los cambios en las puntuaciones de las escalas de síntomas en lugar de los cambios en los criterios del DSM-5 para determinar los efectos de las intervenciones de salud mental en el mundo real. [4] [5] [6] [7]
Lo utilizan investigadores, agencias reguladoras de medicamentos psiquiátricos , compañías de seguros médicos , compañías farmacéuticas , el sistema legal y formuladores de políticas. Algunos profesionales de la salud mental utilizan el manual para determinar y ayudar a comunicar el diagnóstico de un paciente después de una evaluación. Los hospitales, clínicas y compañías de seguros de los Estados Unidos pueden exigir un diagnóstico DSM para todos los pacientes con trastornos mentales. Los investigadores de atención médica utilizan el DSM para categorizar a los pacientes con fines de investigación.
El DSM evolucionó a partir de sistemas para recopilar estadísticas de censos y hospitales psiquiátricos , así como de un manual del ejército de los Estados Unidos . Las revisiones desde su primera publicación en 1952 han aumentado gradualmente el número total de trastornos mentales , al tiempo que han eliminado aquellos que ya no se consideran trastornos mentales.
Las ediciones recientes del DSM han recibido elogios por estandarizar el diagnóstico psiquiátrico basado en evidencia empírica, a diferencia de la nosología ligada a la teoría (la rama de la ciencia médica que se ocupa de la clasificación de enfermedades ) utilizada en el DSM-III. [ cita necesaria ] Sin embargo, también ha generado controversia y críticas, incluidas preguntas constantes sobre la confiabilidad y validez de muchos diagnósticos; el uso de líneas divisorias arbitrarias entre enfermedad mental y " normalidad "; posible sesgo cultural ; y la medicalización del sufrimiento humano. [8] [9] [10] [11] [12] La propia APA ha publicado que la confiabilidad entre evaluadores es baja para muchos trastornos en el DSM-5, incluido el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada . [13]
Una publicación de clasificación alternativa y ampliamente utilizada es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). [14] La CIE tiene un alcance más amplio que el DSM y abarca tanto la salud general como la salud mental; El capítulo 5 de la CIE cubre específicamente los trastornos mentales y del comportamiento. Además, si bien el DSM es el sistema de diagnóstico de trastornos mentales más popular en Estados Unidos, el ICD se utiliza más ampliamente en Europa y otras partes del mundo, lo que le otorga un alcance mucho mayor que el DSM. Una encuesta internacional de psiquiatras en sesenta y seis países comparó el uso de la CIE-10 y el DSM-IV. Descubrió que el primero se utilizaba con mayor frecuencia para el diagnóstico clínico, mientras que el segundo era más valorado para la investigación. [15] Esto puede deberse a que el DSM tiende a poner más énfasis en criterios de diagnóstico claros, mientras que la ICD tiende a poner más énfasis en el juicio clínico y a evitar criterios de diagnóstico a menos que estén validados de forma independiente. Es decir, las descripciones de los trastornos psiquiátricos de la CIE tienden a ser información más cualitativa, como descripciones generales de cómo tienden a verse diversos trastornos. El DSM se centra más en criterios cuantitativos y operacionales; Por ejemplo, para ser diagnosticado con trastorno X, uno debe cumplir 5 de 9 criterios durante al menos 6 meses. [16]
El DSM-IV-TR (4ª ed.) contiene códigos específicos que permiten comparaciones entre los manuales del DSM y la CIE, que pueden no coincidir sistemáticamente porque las revisiones no se coordinan simultáneamente. [17] Aunque las ediciones recientes del DSM y el ICD se han vuelto más similares debido a acuerdos de colaboración, cada una contiene información ausente de la otra. [18] Por ejemplo, los dos manuales contienen listas superpuestas pero sustancialmente diferentes de síndromes vinculados a la cultura reconocidos . [19] La CIE también tiende a centrarse más en la atención primaria y en los países de ingresos bajos y medios, a diferencia del enfoque del DSM en la atención psiquiátrica secundaria en los países de ingresos altos. [16]
El impulso inicial para desarrollar una clasificación de los trastornos mentales en los Estados Unidos fue la necesidad de recopilar información estadística. El primer intento oficial fue el censo de 1840 , que utilizó una sola categoría: " idiotez / locura ". Tres años más tarde, la Asociación Estadounidense de Estadística hizo una protesta oficial ante la Cámara de Representantes de Estados Unidos , afirmando que "los errores más flagrantes y notables se encuentran en las declaraciones relativas a la nosología , la prevalencia de la locura, la ceguera, la sordera y la mudez entre la gente". de esta nación", señalando que en muchas ciudades todos los afroamericanos eran considerados locos y calificando las estadísticas de esencialmente inútiles. [20]
La Asociación de Superintendentes Médicos de Instituciones Estadounidenses para Insanos ("La Asociación de Superintendentes") se formó en 1844. [21]
En 1860, durante el congreso estadístico internacional celebrado en Londres, Florence Nightingale hizo una propuesta que daría como resultado el desarrollo del primer modelo internacional de recopilación sistemática de datos hospitalarios. [ cita necesaria ]
En 1872, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) publicó su Nomenclatura de Enfermedades , que incluía diversos "Trastornos del Intelecto". [22] Sin embargo, su uso duró poco. [23]
Edward Jarvis y más tarde Francis Amasa Walker ayudaron a ampliar el censo, de dos volúmenes en 1870 a veinticinco volúmenes en 1880. [24]
En 1888, la Oficina del Censo publicó el volumen de 582 páginas de Frederick H. Wines titulado Informe sobre las clases defectuosas, dependientes y delincuentes de la población de los Estados Unidos, según lo devuelto en el décimo censo (1 de junio de 1880) . Wines utilizó siete categorías de enfermedades mentales, que también fueron adoptadas por los superintendentes: demencia , dipsomanía (deseo incontrolable de alcohol), epilepsia , manía , melancolía , monomanía y paresia . [25]
En 1892, la Asociación de Superintendentes amplió su membresía para incluir a otros trabajadores de salud mental y pasó a llamarse Asociación Estadounidense de Médico-Psicología (AMPA). [26]
En 1893, un médico francés, Jacques Bertillon , presentó la Clasificación Bertillon de Causas de Muerte en un congreso del Instituto Internacional de Estadística (ISI) en Chicago. [27] [28] (El ISI le había encargado su creación en 1891). [28] Varios países adoptaron el sistema del ISI. En 1898, la Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA) recomendó que los registradores estadounidenses también adoptaran el sistema. [28]
En 1900, una conferencia del ISI en París reformó la Clasificación Bertillion y creó la Lista Internacional de Causas de Muerte (ILCD) . [28] Se celebraría otra conferencia cada diez años y se publicaría una nueva edición del ILCD. Finalmente se emitieron cinco. No se incluyeron las condiciones no fatales.
En 1903, el Hospital Bellevue de Nueva York publicó "La nomenclatura de enfermedades y condiciones del Hospital Bellevue", que incluía una sección sobre "Enfermedades de la mente". Las revisiones se publicaron en 1909 y 1911. Se produjo con la ayuda de la AMA y la Oficina del Censo. [29]
En 1917, junto con la Comisión Nacional de Higiene Mental (ahora Mental Health America ), la Asociación Médica-Psicológica Estadounidense desarrolló una nueva guía para hospitales psiquiátricos llamada Manual estadístico para el uso de instituciones para locos . Esta guía incluía veintidós diagnósticos. Sería revisado varias veces por la Asociación, y en la décima edición, en 1942, se tituló Manual estadístico para el uso de hospitales de enfermedades mentales . [30] [31]
En 1921, la AMPA se convirtió en la actual Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA). [32]
La primera edición del DSM señala en su prólogo: "A finales de los años veinte, cada gran centro de enseñanza empleaba un sistema de su propia creación, ninguno de los cuales satisfacía más que las necesidades inmediatas de la institución local". [33]
En 1933, se publicó la guía médica general de la AMA, la Nomenclatura clasificada estándar de enfermedades (conocida como Estándar) . [34] Junto con la Academia de Medicina de Nueva York , la APA proporcionó la subsección de nomenclatura psiquiátrica . [35] Fue bien adoptado en los EE.UU. en dos años. [33] En 1934 se realizó una revisión importante del Manual Estadístico para alinearlo con la nueva Norma. [33] Se produjeron varias revisiones de la Norma, la última en 1961. [36]
La Segunda Guerra Mundial vio la participación a gran escala de psiquiatras estadounidenses en la selección, procesamiento, evaluación y tratamiento de los soldados. [37] Esto alejó el enfoque de las instituciones mentales y las perspectivas clínicas tradicionales. Las fuerzas armadas estadounidenses utilizaron inicialmente el Estándar, pero descubrieron que carecía de categorías apropiadas para muchas condiciones comunes que preocupaban a las tropas. La Armada de los Estados Unidos hizo algunas revisiones menores, pero "el Ejército estableció una revisión mucho más amplia, abandonando el esquema básico del Estándar e intentando expresar los conceptos actuales de trastorno mental". [33]
Bajo la dirección de James Forrestal , [38] un comité encabezado por el psiquiatra general de brigada William C. Menninger , con la asistencia del Servicio de Hospitales Mentales, [39] desarrolló un nuevo esquema de clasificación en 1944 y 1945.
Publicado en el Boletín Técnico del Departamento de Guerra, Médico, 203 (TB MED 203); Nomenclatura y método de registro de diagnósticos se publicó poco después de la guerra, en octubre de 1945, bajo los auspicios de la Oficina del Cirujano General . [40] Fue reimpreso en el Journal of Clinical Psychology para uso civil en julio de 1946 con el nuevo título Nomenclatura de trastornos y reacciones psiquiátricas . [41] Este sistema llegó a ser conocido como "Médico 203".
Esta nomenclatura finalmente fue adoptada por todas las fuerzas armadas, y "los psiquiatras que regresaban del servicio militar introdujeron diversas modificaciones de la nomenclatura de las Fuerzas Armadas en muchas clínicas y hospitales". [33] La Administración de Veteranos también adoptó una versión ligeramente modificada de la norma en 1947. [38]
En 1949 se publicó la Nomenclatura y el método de registro de afecciones psiquiátricas de las Fuerzas Armadas Conjuntas, más desarrollados. [42]
En 1948, la recién formada Organización Mundial de la Salud se hizo cargo del mantenimiento del ILCD. Lo ampliaron enormemente, incluyeron por primera vez enfermedades no mortales y le cambiaron el nombre a Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE). El prólogo del DSM-I establece que la CIE-6 "clasifica los trastornos mentales en rúbricas similares a las de la nomenclatura de las Fuerzas Armadas". [33]
El Comité de Nomenclatura y Estadísticas de la APA recibió poderes para desarrollar una versión de Medical 203 específicamente para su uso en los Estados Unidos, para estandarizar el uso diverso y confuso de diferentes documentos. En 1950, el comité de la APA llevó a cabo una revisión y consulta. Circuló una adaptación de Medical 203, la nomenclatura del Estándar y las modificaciones del Estándar del sistema VA a aproximadamente el 10% de los miembros de la APA. El 46% de los miembros respondió y el 93% aprobó los cambios. Después de algunas revisiones adicionales, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales fue aprobado en 1951 y publicado en 1952. La estructura y el marco conceptual eran los mismos que en Medical 203, y muchos pasajes del texto eran idénticos. [40] El manual tenía 130 páginas y enumeraba 106 trastornos mentales. [43] Estos incluían varias categorías de "trastorno de la personalidad", generalmente distinguidos de la "neurosis" (nerviosismo, egodistónico ). [44]
El prólogo de esta edición se describe a sí mismo como una continuación del Manual estadístico para el uso de hospitales de enfermedades mentales. [33] A cada artículo se le asignó un código equivalente a la CIE-6, cuando correspondía.
El DSM-I se centra en tres clases de síntomas: psicóticos, neuróticos y conductuales. [45] Dentro de cada clase de trastorno mental, se proporciona información de clasificación para diferenciar afecciones con síntomas similares. Bajo cada clase amplia de trastorno (por ejemplo, "trastornos psiconeuróticos" o "trastornos de la personalidad"), se enumeran todos los diagnósticos posibles, generalmente del menos al más grave. [45] La versión del DSM de 1952 también incluye secciones que detallan cómo registrar los trastornos de los pacientes junto con sus detalles demográficos. [45] El formulario incluye información como el área de residencia del paciente, estado de admisión, fecha/condición del alta y gravedad del trastorno. [45] Consulte la Figura 1 para conocer el formulario que se pidió a los psiquiatras que utilizaran para registrar la información de diagnóstico preliminar. [45]
Además, la APA incluyó la homosexualidad en el DSM como un trastorno sociopático de la personalidad. Homosexualidad: un estudio psicoanalítico de homosexuales masculinos , un estudio a gran escala sobre la homosexualidad realizado en 1962 por Irving Bieber y otros autores, se utilizó para justificar la inclusión del trastorno como un supuesto miedo patológico oculto al sexo opuesto causado por relaciones traumáticas entre padres e hijos. Este punto de vista fue influyente en la profesión médica. [46] En 1956, sin embargo, la psicóloga Evelyn Hooker realizó un estudio comparando la felicidad y la naturaleza bien adaptada de hombres autoidentificados como homosexuales con hombres heterosexuales y no encontró ninguna diferencia. [46] Su estudio sorprendió a la comunidad médica y la convirtió en una heroína para muchos hombres homosexuales y lesbianas, [47] pero la homosexualidad permaneció en el DSM hasta mayo de 1974. [48]
En la década de 1960, hubo muchos cuestionamientos al concepto mismo de enfermedad mental . Estos desafíos provinieron de psiquiatras como Thomas Szasz , quien argumentó que la enfermedad mental era un mito utilizado para disfrazar conflictos morales; de sociólogos como Erving Goffman , quien dijo que la enfermedad mental era otro ejemplo de cómo la sociedad etiqueta y controla a los inconformes; de los psicólogos conductuales que cuestionaron la dependencia fundamental de la psiquiatría en fenómenos no observables; y de activistas por los derechos de los homosexuales que criticaron la inclusión de la homosexualidad en la lista de la APA como un trastorno mental.
La APA participó estrechamente en la siguiente revisión importante de la sección de trastornos mentales de la CIE (versión 8 en 1968). Decidió seguir adelante con una revisión del DSM, que se publicó en 1968. El DSM-II era similar al DSM-I, enumeraba 182 trastornos y tenía 134 páginas. Se eliminó el término "reacción", pero se mantuvo el término " neurosis ". Tanto el DSM-I como el DSM-II reflejaban la psiquiatría psicodinámica predominante , [49] aunque ambos manuales también incluían perspectivas biológicas y conceptos del sistema de clasificación de Kraepelin . Los síntomas no se especificaron en detalle para trastornos específicos. Muchos fueron vistos como reflejos de conflictos subyacentes amplios o reacciones desadaptativas a problemas de la vida que estaban arraigados en una distinción entre neurosis y psicosis (en términos generales, ansiedad/depresión en amplio contacto con la realidad, en contraposición a alucinaciones o delirios desconectados de la realidad). Se incorporaron conocimientos sociológicos y biológicos, bajo un modelo que no enfatizaba un límite claro entre normalidad y anormalidad. [50] Se descartó la idea de que los trastornos de la personalidad no implicaban angustia emocional. [44]
Un estudio publicado en Science en 1973, el experimento de Rosenhan , recibió mucha publicidad y fue visto como un ataque a la eficacia del diagnóstico psiquiátrico. [51] Un influyente artículo de 1974 de Robert Spitzer y Joseph L. Fleiss demostró que la segunda edición del DSM (DSM-II) era una herramienta de diagnóstico poco confiable. [52] Spitzer y Fleiss descubrieron que diferentes profesionales que utilizaban el DSM-II rara vez coincidían al diagnosticar pacientes con problemas similares. Al revisar estudios previos de dieciocho categorías diagnósticas principales, Spitzer y Fleiss concluyeron que "no existen categorías diagnósticas para las cuales la confiabilidad sea uniformemente alta. La confiabilidad parece ser sólo satisfactoria para tres categorías: deficiencia mental, síndrome cerebral orgánico (pero no sus subtipos) y alcoholismo, el nivel de fiabilidad no es más que regular para la psicosis y la esquizofrenia y es pobre para las categorías restantes". [53]
Como lo describe Ronald Bayer, psiquiatra y activista por los derechos de los homosexuales, las protestas específicas de los activistas por los derechos de los homosexuales contra la APA comenzaron en 1970, cuando la organización celebró su convención en San Francisco . Los activistas interrumpieron la conferencia interrumpiendo a los oradores, gritando y ridiculizando a los psiquiatras que veían la homosexualidad como un trastorno mental. En 1971, el activista por los derechos de los homosexuales Frank Kameny trabajó con el colectivo Frente de Liberación Gay para manifestarse en la convención de la APA. En la conferencia de 1971, Kameny agarró el micrófono y gritó: "La psiquiatría es el enemigo encarnado. La psiquiatría ha librado una guerra implacable de exterminio contra nosotros. Pueden tomar esto como una declaración de guerra contra ustedes". [54]
Este activismo gay se produjo en el contexto de un movimiento antipsiquiátrico más amplio que había pasado a primer plano en la década de 1960 y cuestionaba la legitimidad del diagnóstico psiquiátrico. Los activistas antipsiquiátricos protestaron en las mismas convenciones de la APA, con algunos lemas y bases intelectuales compartidos como activistas homosexuales. [55] [56]
Teniendo en cuenta datos de investigadores como Alfred Kinsey y Evelyn Hooker , la séptima edición del DSM-II, en 1974, ya no incluía la homosexualidad como una categoría de trastorno. [a] Después de una votación de los administradores de la APA en 1973, y confirmada por los miembros más amplios de la APA en 1974, el diagnóstico fue reemplazado por la categoría de "trastorno de la orientación sexual". [57] [58]
La aparición del DSM-III representó un "salto cuántico" en términos de escala y alcance del manual. [59] En 1974, se tomó la decisión de revisar el DSM y el psiquiatra Robert Spitzer fue seleccionado como presidente del grupo de trabajo. El impulso inicial fue hacer que la nomenclatura del DSM fuera coherente con la de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). La revisión asumió un mandato mucho más amplio bajo la influencia y el control de Spitzer y los miembros de su comité elegidos. [60] Un objetivo adicional era mejorar la uniformidad y validez del diagnóstico psiquiátrico a raíz de una serie de críticas, incluido el famoso experimento de Rosenhan . También se sintió la necesidad de estandarizar las prácticas de diagnóstico dentro de los Estados Unidos y con otros países, después de que las investigaciones mostraran que los diagnósticos psiquiátricos diferían entre Europa y los Estados Unidos. [61] El establecimiento de criterios coherentes fue un intento de facilitar el proceso de reglamentación farmacéutica.
Los criterios adoptados para muchos de los trastornos mentales estuvieron influenciados por los Criterios de Diagnóstico de Investigación (RDC) y los Criterios de Feighner , que acababan de ser desarrollados por un grupo de psiquiatras orientados a la investigación con sede principalmente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington y la Escuela Psiquiátrica del Estado de Nueva York. Instituto . Sin embargo, la influencia de los psiquiatras clínicos, que a menudo trabajaban con ideas psicoanalíticas, todavía era fuerte. [62] Otros criterios y posibles nuevas categorías de trastorno se establecieron mediante debate, discusión y consenso durante las reuniones del comité presidido por Spitzer. Un objetivo clave era basar la categorización en el inglés coloquial (que sería más fácil de usar en las oficinas administrativas federales), en lugar de en la suposición de causa, aunque su enfoque categórico todavía asumía que cada patrón particular de síntomas en una categoría reflejaba una patología subyacente particular ( un enfoque descrito como " neokraepeliniano "). La visión psicodinámica fue marginada, aunque todavía influyente, en favor de un modelo regulatorio o legislativo que enfatizaba los síntomas observables. [63] Un nuevo sistema "multiaxial" intentó producir una imagen más susceptible de un censo estadístico de población, en lugar de un simple diagnóstico . Spitzer argumentó que "los trastornos mentales son un subconjunto de trastornos médicos", pero el grupo de trabajo se decidió por esta declaración para el DSM: "Cada uno de los trastornos mentales se conceptualiza como un síndrome psicológico o conductual clínicamente significativo". [49] Los trastornos de la personalidad se colocaron en el eje II junto con el "retraso mental". [44]
El primer borrador del DSM-III estuvo listo en un año. Introdujo muchas categorías nuevas de desorden, mientras eliminaba o cambiaba otras. Recientemente han salido a la luz varios documentos inéditos que discuten y justifican los cambios. [64] Entre 1977 y 1979 se realizaron ensayos de campo patrocinados por el Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. (NIMH) para probar la confiabilidad de los nuevos diagnósticos. Surgió una controversia con respecto a la eliminación del concepto de neurosis, una corriente principal de la teoría y la terapia psicoanalíticas pero considerada vaga y poco científica por el grupo de trabajo del DSM. Ante una enorme oposición política, el DSM-III corría grave peligro de no ser aprobado por el Consejo de Administración de la APA a menos que se incluyera la "neurosis" de alguna forma; un compromiso político reinsertó el término entre paréntesis después de la palabra "desorden" en algunos casos. Además, el diagnóstico de homosexualidad egodistónica reemplazó la categoría DSM-II de "trastorno de la orientación sexual". El diagnóstico de trastorno de identidad de género en niños (GIDC) se introdujo en el DSM-III; Antes de la publicación del DSM-III en 1980, no existían criterios de diagnóstico para la disforia de género . [65] [66]
Publicado finalmente en 1980, el DSM-III enumeraba 265 categorías de diagnóstico y tenía 494 páginas. Rápidamente se generalizó su uso internacional y se le ha denominado revolución o transformación en psiquiatría. [49] [50]
Cuando se publicó el DSM-III, los desarrolladores hicieron extensas afirmaciones sobre la confiabilidad del sistema de diagnóstico radicalmente nuevo que habían ideado, que se basaba en datos de ensayos de campo especiales. Sin embargo, según un artículo de 1994 de Stuart A. Kirk :
Veinte años después de que el problema de la confiabilidad se convirtiera en el foco central del DSM-III, todavía no hay un solo estudio multisitio que demuestre que el DSM (cualquier versión) sea utilizado rutinariamente con alta confiabilidad por parte de los médicos habituales de salud mental. Tampoco hay ninguna evidencia creíble de que alguna versión del manual haya aumentado considerablemente su confiabilidad más allá de la versión anterior. Existen importantes problemas metodológicos que limitan la generalización de la mayoría de los estudios de confiabilidad. Cada estudio de confiabilidad está limitado por la capacitación y supervisión de los entrevistadores, su motivación y compromiso con la precisión diagnóstica, su habilidad previa, la homogeneidad del entorno clínico con respecto a la combinación de pacientes y las tasas base, y el rigor metodológico logrado por el investigador. .. [51]
En 1987, se publicó el DSM-III-R como una revisión del DSM-III, bajo la dirección de Spitzer. Las categorías fueron renombradas y reorganizadas, con cambios significativos en los criterios. Se eliminaron seis categorías y se agregaron otras. Se consideraron y descartaron diagnósticos controvertidos, como el Trastorno Disfórico Premenstrual y el Trastorno Masoquista de la Personalidad . (El Trastorno Disfórico Premenstrual fue reincorporado posteriormente en el DSM-5, publicado en 2013). [67] La "homosexualidad egodistónica" también fue eliminada y en gran medida subsumida bajo "trastorno sexual no especificado de otra manera", que podría incluir "angustia persistente y marcada por la orientación sexual de uno". [49] [68] En total, el DSM-III-R contenía 292 diagnósticos y tenía 567 páginas. Se hicieron más esfuerzos para que los diagnósticos fueran puramente descriptivos, aunque el texto introductorio afirmaba que, al menos para algunos trastornos, "particularmente los trastornos de la personalidad, los criterios requieren mucha más inferencia por parte del observador" [página xxiii]. [44]
En 1994 se publicó el DSM-IV, que enumeraba 410 trastornos en 886 páginas. El grupo de trabajo estaba presidido por Allen Frances y supervisado por un comité directivo de veintisiete personas, incluidos cuatro psicólogos. El comité directivo creó trece grupos de trabajo de cinco a dieciséis miembros, cada grupo de trabajo contaba además con unos veinte asesores. Los grupos de trabajo llevaron a cabo un proceso de tres pasos: primero, cada grupo realizó una revisión bibliográfica exhaustiva de sus diagnósticos; luego, solicitaron datos a los investigadores y realizaron análisis para determinar qué criterios requerían cambios, con instrucciones de ser conservadores; finalmente, llevaron a cabo ensayos de campo multicéntricos que relacionaban los diagnósticos con la práctica clínica. [69] [70] Un cambio importante con respecto a las versiones anteriores fue la inclusión de un criterio de importancia clínica en casi la mitad de todas las categorías, que requería síntomas que causaran "angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento". ". Algunos diagnósticos de trastornos de la personalidad se eliminaron o se trasladaron al apéndice. [44]
El DSM-IV caracteriza un trastorno mental como "un síndrome o patrón conductual o psicológico clínicamente significativo que ocurre en un individuo y que está asociado con angustia o discapacidad presente o con un aumento significativo del riesgo de sufrir muerte, dolor, discapacidad o una enfermedad importante". pérdida de libertad". [71] También señala que "aunque este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que ninguna definición especifica adecuadamente los límites precisos del concepto de 'trastorno mental'". [72]
El DSM-IV es un sistema de clasificación categórico. Las categorías son prototipos, y se dice que un paciente con una gran aproximación al prototipo tiene ese trastorno. El DSM-IV afirma que "no se supone que cada categoría de trastorno mental sea una entidad completamente discreta con límites absolutos", pero no se les da importancia a los síntomas aislados, de bajo grado y no criteriosos (no incluidos en la lista para un trastorno determinado). [73] A veces se utilizan calificadores: por ejemplo, para especificar formas leves, moderadas o graves de un trastorno. Para casi la mitad de los trastornos, los síntomas deben ser suficientes para causar "angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento", aunque el DSM-IV-TR eliminó el criterio de angustia de los trastornos de tics y varias de las parafilias debidas. a su naturaleza egosintónica . Cada categoría de trastorno tiene un código numérico tomado del sistema de codificación ICD , utilizado para fines administrativos de los servicios de salud (incluidos los seguros).
El DSM-IV se organizó en un sistema axial de cinco partes. El Eje I proporcionó información sobre trastornos clínicos o cualquier condición mental distinta de los trastornos de personalidad y lo que en las ediciones del DSM anteriores al DSM-V se denominaba "retraso mental". Ambos fueron cubiertos en el Eje II. El Eje III cubría condiciones médicas que podrían afectar el trastorno de una persona o el tratamiento de un trastorno y el Eje IV cubría factores psicosociales y ambientales que afectan a la persona. El Eje V era la GAF, o evaluación global del funcionamiento, que era básicamente una puntuación numérica entre 0 y 100 que medía cuánto impactaban los síntomas psicológicos de una persona en su vida diaria. [74]
El DSM-IV no cita específicamente sus fuentes, pero hay cuatro volúmenes de "libros de consulta" destinados a ser la documentación de la APA sobre el proceso de desarrollo de directrices y evidencia de respaldo, incluidas revisiones de literatura, análisis de datos y ensayos de campo. [75] [76] [77] [78] Se ha dicho que los libros de consulta proporcionan información importante sobre el carácter y la calidad de las decisiones que llevaron a la producción del DSM-IV y la credibilidad científica de la clasificación psiquiátrica contemporánea. [79] [80]
En 2000 se publicó una revisión del texto del DSM-IV, titulada DSM-IV-TR. Las categorías diagnósticas se mantuvieron sin cambios, al igual que los criterios diagnósticos para todos los diagnósticos excepto nueve. [81] La mayor parte del texto se mantuvo sin cambios; sin embargo, se realizaron cambios significativos y/o múltiples en el texto de dos trastornos, el trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera y el trastorno de Asperger. La definición de trastorno generalizado del desarrollo no especificado se volvió a cambiar a lo que era en el DSM-III-R y el texto para el trastorno de Asperger se reescribió prácticamente por completo. La mayoría de los demás cambios se produjeron en las secciones de características asociadas de los diagnósticos que contenían información adicional, como resultados de laboratorio, información demográfica, prevalencia y evolución. Además, se cambiaron algunos códigos de diagnóstico para mantener la coherencia con la CIE-9-CM. [82]
La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), el DSM-5, fue aprobada por el Patronato de la APA el 1 de diciembre de 2012. [83] Publicado el 18 de mayo de 2013, [84] El DSM-5 contiene diagnósticos ampliamente revisados y, en algunos casos, amplía las definiciones diagnósticas mientras que las restringe en otros casos. [85] El DSM-5 es la primera edición importante del manual en 20 años. [86] DSM-5 y las abreviaturas de todas las ediciones anteriores son marcas registradas propiedad de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. [9] [87]
Un cambio significativo en la quinta edición es la eliminación de los subtipos de esquizofrenia : paranoide , desorganizada , catatónica , indiferenciada y residual . [88] También se implementó la eliminación de los subconjuntos del trastorno del espectro autista , a saber, el síndrome de Asperger , el autismo clásico , el síndrome de Rett , el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado , con especificadores con respecto a la intensidad: leve, moderado y grave. .
La gravedad se basa en deficiencias en la comunicación social y patrones de comportamiento restringidos y repetitivos, con tres niveles:
Durante el proceso de revisión, el sitio web de la APA enumeró periódicamente varias secciones del DSM-5 para su revisión y discusión. [89]
A partir de la quinta edición, la APA comunicó que tienen la intención de agregar revisiones posteriores con más frecuencia, para mantenerse al día con las investigaciones en el campo. [90] Es de destacar que el DSM-5 utiliza números arábigos en lugar de romanos . A partir del DSM-5, la APA utilizará decimales para identificar actualizaciones incrementales (por ejemplo, DSM-5.1, DSM-5.2) [b] y números enteros para nuevas ediciones (por ejemplo, DSM-5, DSM-6), [91] similar al esquema utilizado para el control de versiones de software .
La Junta Nacional de Examinadores Médicos (NBME), que es responsable de crear y publicar exámenes de la junta para estudiantes de medicina en los Estados Unidos, se ajusta al uso de los criterios del DSM-5. [92]
En marzo de 2022 se publicó una revisión del DSM-5, titulada DSM-5-TR, que actualiza los criterios de diagnóstico y los códigos ICD-10-CM . [93] Se cambiaron los criterios de diagnóstico para el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos , [94] además de agregar entradas para el trastorno de duelo prolongado , el trastorno del estado de ánimo no especificado y el trastorno neurocognitivo leve inducido por estimulantes. [95] [96] El trastorno de duelo prolongado, que había estado presente en la CIE-11, tenía criterios acordados por consenso en un taller presencial de un día patrocinado por la APA. [94] Un estudio de 2022 encontró que las tasas más altas de diagnóstico de trastorno de duelo prolongado en la CIE-11 podrían explicarse por los criterios del DSM-5-TR que requieren que los síntomas persistan durante 12 meses, y que la CIE-11 requiere solo 6 meses. [97]
Tres grupos de revisión de sexo y género, cultura y suicidio, junto con un "grupo de trabajo de inclusión y equidad etnorracial" participaron en la creación del DSM-5-TR, lo que condujo a secciones adicionales para cada trastorno mental que analizaban sexo y género, raza y variaciones culturales, y agregar códigos de diagnóstico para especificar niveles de tendencias suicidas y autolesiones no suicidas para trastornos mentales. [95] [94]
Otros trastornos mentales modificados incluyeron: [98]
La APA ha complementado el DSM con trabajos de apoyo, formando colectivamente la "Biblioteca DSM". [99] A partir de 2022, los otros libros en la biblioteca son "Manual de diagnóstico diferencial DSM-5", "Casos clínicos DSM-5", "Manual DSM-5 sobre la entrevista de formulación cultural" y "Guía De Consulta De Los Criterios Diagnósticos Del DSM-5". [99]
Se han formulado muchas críticas contra el DSM y su utilidad como manual de diagnóstico.
Las revisiones del DSM desde la tercera edición en adelante se han centrado principalmente en la confiabilidad diagnóstica : el grado en que diferentes diagnosticadores coinciden en un diagnóstico. Henrik Walter argumentó que la psiquiatría como ciencia sólo puede avanzar si el diagnóstico es fiable. Si los médicos y los investigadores frecuentemente no están de acuerdo sobre el diagnóstico de un paciente, entonces la investigación sobre las causas y los tratamientos efectivos de esos trastornos no puede avanzar. Por tanto, la fiabilidad diagnóstica fue una preocupación importante del DSM-III. Cuando se pensó que el problema de la confiabilidad del diagnóstico estaba resuelto, las ediciones posteriores del DSM se ocuparon principalmente de "modificar" los criterios de diagnóstico. No se resolvió ni la cuestión de la confiabilidad ni la validez. [100] [101]
En 2013, poco antes de la publicación del DSM-5, el director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), Thomas R. Insel , declaró que la agencia ya no financiaría proyectos de investigación que se basaran exclusivamente en los criterios de diagnóstico del DSM, debido a su falta de validez. [102] Insel cuestionó la validez del esquema de clasificación del DSM porque "los diagnósticos se basan en un consenso sobre grupos de síntomas clínicos" en lugar de "recopilar datos genéticos, de imágenes, fisiológicos y cognitivos para ver cómo todos los datos, no solo el grupo de síntomas y cómo estos grupos se relacionan con la respuesta al tratamiento". [103] [104]
Los ensayos de campo del DSM-5 volvieron a poner de relieve el debate sobre la fiabilidad, ya que los diagnósticos de algunos trastornos mostraron poca fiabilidad. Por ejemplo, un diagnóstico de trastorno depresivo mayor , una enfermedad mental común, tenía una estadística kappa de confiabilidad deficiente de 0,28, lo que indica que los médicos frecuentemente no estaban de acuerdo en el diagnóstico de este trastorno en los mismos pacientes. El diagnóstico más fiable fue el de trastorno neurocognitivo mayor, con un kappa de 0,78. [105]
Por diseño, el DSM se ocupa principalmente de los signos y síntomas de los trastornos mentales, más que de las causas subyacentes. Pretende recopilar estos trastornos basándose en patrones estadísticos o clínicos. Como tal, se ha comparado con una guía de campo de aves para naturalistas, con ventajas y desventajas similares. [106] Sin embargo, la falta de una base causal o explicativa no es específica del DSM, sino que refleja una falta general de comprensión fisiopatológica de los trastornos psiquiátricos. Los defensores argumentan que esta ausencia de clasificación explicativa es necesaria, pero presenta un problema para los investigadores ya que da como resultado la agrupación de individuos que pueden tener poco en común excepto criterios superficiales. [9] [107] Como describieron en 2005 el arquitecto jefe del DSM-III, Robert Spitzer , y el editor del DSM-IV, Michael First, "se ha avanzado poco hacia la comprensión de los procesos fisiopatológicos y la causa de los trastornos mentales. En todo caso, la investigación ha demostrado la La situación es incluso más compleja de lo que se imaginaba inicialmente y creemos que no se sabe lo suficiente para estructurar la clasificación de los trastornos psiquiátricos según su etiología". [108]
Si bien en general existe una falta de consenso sobre la causalidad subyacente de la mayoría de los trastornos psiquiátricos, algunos defensores de paradigmas psicopatológicos específicos han criticado al DSM por no incorporar evidencia de otras disciplinas. Por ejemplo, la psicología evolutiva distingue entre disfunciones cognitivas genuinas y disfunciones debidas a adaptaciones psicológicas (es decir, las conductas aprendidas pueden ser adaptativas en un contexto pero desadaptativas en otro). Sin embargo, esta distinción es cuestionada dentro de la psicología general. [109] [110] [111]
También se critica el fuerte punto de vista operacionalista del DSM. El DSM se basa en definiciones operativas , lo que significa que conceptos intuitivos como la depresión se definen mediante criterios mensurables específicos (comportamiento observable, cronogramas específicos). Algunos han argumentado que en lugar de reemplazar términos metafísicos como "deseo" o "propósito", el DSM optó por legitimarlos dándoles definiciones operativas. Sin embargo, esto puede haber servido sólo para proporcionar un "fetiche tranquilizador" para la práctica metodológica convencional, en lugar de representar una alteración sustancial y significativa de la práctica psiquiátrica convencional. [112]
Un problema central con el uso de síntomas superficiales es que la psiquiatría se ocupa de los fenómenos de la conciencia , lo que añade mucha más complejidad que los síntomas y signos somáticos utilizados por la mayor parte de la medicina. Una revisión de 2013 publicada en los Archivos Europeos de Psiquiatría y Neurociencia Clínica da el ejemplo del problema de la caracterización superficial de los signos y síntomas psiquiátricos. Si un paciente dice que "se siente deprimido, triste o deprimido", en realidad hay una amplia variedad de experiencias subyacentes a las que podría estar haciendo referencia: "no sólo estado de ánimo deprimido sino también, por ejemplo, irritación , ira , pérdida de significado, variedades de fatiga" . , ambivalencia , cavilaciones de diferentes tipos, hiperreflectividad, presión del pensamiento, ansiedad psicológica , variedades de despersonalización e incluso voces con contenido negativo, etc. Esta crítica es especialmente pertinente a la entrevista estructurada , ya que las preguntas simples de "sí o no" pueden no ser lo suficientemente específicas como para confirmar o negar verdaderamente el criterio de diagnóstico en cuestión. Es decir, que un paciente diga sí o no dependerá de su propia comprensión del significado de las distintas palabras de la pregunta, así como de su propia interpretación de su experiencia. Por tanto, existe el peligro de confiar demasiado en el valor nominal de las respuestas. Los autores de la revisión de 2013 dan un ejemplo: un paciente al que se le estaba administrando la entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSM-IV negó la inserción del pensamiento , pero durante una " entrevista fenomenológica conversacional ", una entrevista semiestructurada adaptada al paciente, el mismo admitió haber experimentado inserción de pensamiento , junto con una elaboración delirante . Los autores sugirieron dos razones para esta discrepancia: o el paciente no "reconoció su propia experiencia en la formulación bastante contundente e implícitamente de una u otra opción de la pregunta de la entrevista estructurada", o la experiencia no "se articuló completamente" hasta que el paciente Comenzó a hablar de sus experiencias. [113]
El DSM-5 ha sido criticado por pasar por alto la interconectividad del capitalismo con la patología. [114] Un ejemplo es el desarrollo y tratamiento de diagnósticos: se informó que alrededor del 69% de los psiquiatras involucrados en el desarrollo del DSM-5 tenían vínculos financieros con la industria farmacéutica . [115] Estos vínculos sitúan muchos servicios de atención dentro del complejo médico-industrial , un marco que prioriza las ganancias en lugar de la atención de los individuos. [116] Lane encontró que el complejo médico-industrial está entrelazado con el establecimiento de parámetros para diagnosticar afecciones como el trastorno de ansiedad social . [117] Otros autores han apoyado hallazgos similares. [118] [119] Kincaid y Sullivan estiman que el costo de la industria relacionada con el diagnóstico aumentará a alrededor de seis billones de dólares para 2030. [120]
Los estudiosos difieren en el alcance de la influencia del capitalismo en el diagnóstico. Davies apoya el modelo social de discapacidad al explicar que en la actualidad el diagnóstico se basa en considerar las condiciones como consecuencia de un "cerebro roto". [121] Su lógica más amplia sobre las enfermedades mentales en respuesta a problemas sociales problematiza el diagnóstico como una herramienta del complejo médico-industrial . [121] Su libro anterior, Cracked , demuestra las interacciones del mercado dentro del complejo médico-industrial , a medida que el diagnóstico se convierte en una fuente de monetización. [122]
Otros encuentran que la dependencia de los pacientes de sus proveedores de atención psiquiátrica hace que la industria sea vulnerable a la explotación económica bajo el capitalismo . [123] Estos individuos argumentan que el diagnóstico es manipulado, pero no causado, por fuerzas capitalistas. [123] Los académicos han criticado la franqueza de la asociación entre el modelo médico , el capitalismo y el diagnóstico, pero en general están de acuerdo en que las características del sistema capitalista contribuyen a una mala salud mental . [124]
Los diagnósticos de enfermedades mentales se han utilizado para oscurecer las prácticas institucionales de discriminación . [125] Se decía que los diagnósticos de finales del siglo XIX de mujeres blancas con histeria , por ejemplo, eran causados por una “sobrecivilización”, moldeada por un darwinismo social racialmente discriminatorio . [126] De manera similar, el médico estadounidense Samuel Cartwright acuñó la " drapatomanía " en 1851 como una condición mental que "causaba" que los esclavos escaparan del cautiverio. [127] En la actualidad, Brinkmann considera que las “culturas de diagnóstico contemporáneas”, mediante las cuales los humanos evalúan sus condiciones a través de una lente psiquiátrica, pueden “correr el riesgo de perder de vista las fuerzas históricas y sociales más amplias que afectan [sus] vidas”. [128] Las culturas diagnósticas contemporáneas ayudan a explicar cómo el diagnóstico refleja sesgos históricos más amplios. [128] [129]
Los críticos han argumentado que los criterios del DSM-5 patologizan a una amplia gama de personas con angustia o deterioro. Chapman et al. discutir las implicaciones para ocultar la angustia en el encarcelamiento y confinamiento de poblaciones "intelectualmente discapacitadas"; Argumentan que la "diferenciación basada en discapacidad psiquiátrica e intelectual " se establece y modifica arbitrariamente en función de las necesidades del capitalismo de "trabajadores móviles y libres". [130] Metzl demuestra que los cambiantes parámetros de diagnóstico de la esquizofrenia se convirtieron en un método para institucionalizar a los hombres negros durante el Movimiento por los Derechos Civiles . [129] En resumen, aquellos que han experimentado “dominación” o “explotación” basada en un rasgo de identidad tienen más probabilidades de ser patologizados a través del diagnóstico. [131]
Allen Frances , un crítico abierto del DSM-5, afirma que "la normalidad es una especie en peligro de extinción", debido a "diagnósticos de moda" y una "epidemia" de sobrediagnóstico, y sugiere que el "DSM-5 amenaza con provocar varios más [epidemias]". [132] [133] Algunos investigadores afirman que los cambios en los criterios de diagnóstico, después de cada versión publicada del DSM, reducen los umbrales para un diagnóstico, lo que resulta en aumentos en las tasas de prevalencia del TDAH y el trastorno del espectro autista . [134] [135] [136] [137] Bruchmüller, et al. (2012) sugieren que como factor que puede conducir a un sobrediagnóstico están las situaciones en las que el juicio clínico del diagnosticador sobre un diagnóstico (TDAH) se ve afectado por la heurística . [135]
A pesar de las advertencias en la introducción al DSM, durante mucho tiempo se ha argumentado que su sistema de clasificación hace distinciones categóricas injustificadas entre trastornos y utiliza límites arbitrarios entre lo normal y lo anormal. Una revisión psiquiátrica de 2009 señaló que los intentos de demostrar los límites naturales entre los síndromes DSM relacionados , o entre un síndrome DSM común y la normalidad, han fracasado. [9] Algunos argumentan que, en lugar de un enfoque categórico, un enfoque totalmente dimensional, de espectro o orientado a las quejas reflejaría mejor la evidencia. [138] [139] [140]
Además, se argumenta que el enfoque actual basado en superar un umbral de síntomas no tiene en cuenta adecuadamente el contexto en el que vive una persona, y en qué medida existe un desorden interno de un individuo frente a una respuesta psicológica ante situaciones adversas. . [141] El DSM incluye un paso ("Eje IV") para delinear los "factores psicosociales y ambientales que contribuyen al trastorno" una vez que a alguien se le diagnostica ese trastorno en particular.
Debido a que el grado de deterioro de un individuo a menudo no se correlaciona con el recuento de síntomas y puede deberse a diversos factores individuales y sociales, el estándar de angustia o discapacidad del DSM a menudo puede producir falsos positivos. [142] Por otro lado, las personas que no cumplen con el recuento de síntomas pueden experimentar angustia o discapacidad comparables en su vida.
Los psiquiatras han argumentado que los estándares de diagnóstico publicados se basan en una interpretación exagerada de los hallazgos neurofisiológicos y, por lo tanto, subestiman la importancia científica de las variables sociopsicológicas. [143] Al defender un enfoque de la psicología más sensible culturalmente , críticos como Carl Bell y Marcello Maviglia sostienen que los investigadores y proveedores de servicios a menudo descartan la diversidad cultural y étnica de los individuos. [144] Además, las directrices de diagnóstico actuales han sido criticadas [145] por tener una perspectiva fundamentalmente euroamericana. Aunque estas directrices se han implementado ampliamente, sus oponentes argumentan que incluso cuando un conjunto de criterios de diagnóstico es aceptado en diferentes culturas, no necesariamente indica que los constructos subyacentes tengan alguna validez dentro de esas culturas; Incluso una aplicación fiable sólo puede demostrar coherencia, no legitimidad. [143] El psiquiatra intercultural Arthur Kleinman sostiene que el sesgo occidental se ilustra irónicamente en la introducción de factores culturales en el DSM-IV: el hecho de que los trastornos o conceptos de culturas no occidentales o no dominantes se describan como "ligados a la cultura". ", mientras que los diagnósticos psiquiátricos estándar no reciben calificación cultural alguna, para Kleinman es revelador de una suposición subyacente de que los fenómenos culturales occidentales son universales. [146] Otros críticos interculturales comparten en gran medida la visión negativa de Kleinman hacia el síndrome ligado a la cultura ; las respuestas comunes incluyeron tanto decepción por el gran número de trastornos mentales no occidentales documentados que aún se excluyen, como frustración porque incluso aquellos incluidos fueron a menudo mal interpretados o tergiversado. [147] [ página necesaria ]
Los psiquiatras convencionales también se han mostrado insatisfechos con estos nuevos diagnósticos ligados a la cultura, aunque no por las mismas razones. Robert Spitzer, uno de los arquitectos principales del DSM-III, ha sostenido la opinión de que la adición de formulaciones culturales fue un intento de aplacar a los críticos culturales y que carecen de motivación o apoyo científico. Spitzer también postula que los nuevos diagnósticos vinculados a la cultura rara vez se utilizan en la práctica, y sostiene que los diagnósticos estándar se aplican independientemente de la cultura involucrada. En general, la opinión psiquiátrica dominante sigue siendo que si una categoría diagnóstica es válida, los factores transculturales son irrelevantes o sólo son significativos para la presentación de síntomas específicos. [143] Un resultado de esta insatisfacción fue el desarrollo de la Nosología Azibo por Daudi Ajani Ya Azibo como una alternativa al DSM en el tratamiento de pacientes de la diáspora africana . [148] [149] [150]
Históricamente, el DSM tendía a evitar cuestiones relacionadas con la religión ; el DSM-5 relajó un poco esta actitud. [151]
Hubo extensos análisis y comentarios sobre el DSM-IV (publicado en 1994) en los años previos a la publicación del DSM-5 en 2013. Se alegó que la forma en que estaban estructuradas las categorías del DSM-IV, así como la expansión sustancial del número de categorías dentro del mismo, representaba una creciente medicalización de la naturaleza humana, muy posiblemente atribuible a la traficante de enfermedades por parte de psiquiatras y compañías farmacéuticas , el poder y la influencia de este último ha crecido dramáticamente en las últimas décadas. [152] En 2005, el entonces presidente de la APA, Steven Sharfstein, emitió una declaración en la que admitía que los psiquiatras habían "permitido que el modelo biopsicosocial se convirtiera en el modelo bio-bio-bio". [153] Se informó que de los autores que seleccionaron y definieron los trastornos psiquiátricos del DSM-IV, aproximadamente la mitad tenía relaciones financieras con la industria farmacéutica durante el período 1989-2004, lo que plantea la posibilidad de un conflicto de intereses directo . El mismo artículo concluyó que las conexiones entre los miembros del panel y las compañías farmacéuticas eran particularmente fuertes en aquellos diagnósticos donde los medicamentos son la primera línea de tratamiento, como la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo, donde el 100% de los miembros del panel tenían vínculos financieros con la industria farmacéutica. .
William Glasser se refirió al DSM-IV como si tuviera "categorías de diagnóstico falsas", argumentando que "fue desarrollado para ayudar a los psiquiatras, para ayudarlos a ganar dinero". [154] Un artículo de 2012 en The New York Times comentó agudamente que el DSM-IV (entonces en su año 18), a través de los derechos de autor mantenidos estrechamente por la APA, había hecho ganar a la Asociación más de 100 millones de dólares. [155]
Sin embargo, aunque el número de diagnósticos identificados había aumentado en más de un 300% (de 106 en el DSM-I a 365 en el DSM-IV-TR), psiquiatras como Zimmerman y Spitzer argumentaron que esto representaba casi en su totalidad una mayor especificación de las formas de diagnóstico. patología, permitiendo así una mejor agrupación de pacientes similares. [9]
Una función central del DSM es la categorización de las experiencias de las personas en diagnósticos basados en síntomas. Sin embargo, existe desacuerdo sobre el uso de diagnósticos como etiquetas. Algunas personas se sienten aliviadas al descubrir que tienen una afección reconocida a la que pueden ponerle un nombre, y esto ha llevado a muchas personas a autodiagnosticarse . [156] Otros, sin embargo, cuestionan la exactitud del diagnóstico o sienten que se les ha dado una etiqueta que invita al estigma social y la discriminación (los términos " mentalismo " y "sanismo" se han utilizado para describir dicho trato discriminatorio). [157]
Los diagnósticos pueden internalizarse y afectar la identidad propia de un individuo , y algunos psicoterapeutas han descubierto que el proceso de curación puede inhibirse y, como resultado, los síntomas pueden empeorar. [158] Algunos miembros del movimiento de supervivientes psiquiátricos (más ampliamente, el movimiento de consumidores/sobrevivientes/ex pacientes) hacen campaña activamente contra sus diagnósticos, o las implicaciones asumidas, o contra el sistema DSM en general. [159] [160] Además, se ha observado que el DSM a menudo utiliza definiciones y terminología que son inconsistentes con un modelo de recuperación , y dicho contenido puede implicar erróneamente un exceso de psicopatología (por ejemplo, múltiples diagnósticos " comórbidos ") o cronicidad . [160]
El psiquiatra Allen Frances ha criticado las revisiones propuestas al DSM-5. En un editorial del New York Times de 2012 , Frances advirtió que si esta versión del DSM se publica sin modificaciones por la APA, "medicalizará la normalidad y dará como resultado un exceso de prescripción de medicamentos innecesarios y dañinos". [161]
En una publicación de blog de diciembre de 2012 en Psychology Today , Frances proporciona su "lista de los diez cambios más potencialmente dañinos del DSM 5": [162]
Un grupo de 25 psiquiatras e investigadores, entre los que se encontraban Frances y Thomas Szasz , han publicado debates sobre lo que consideran las seis cuestiones más esenciales del diagnóstico psiquiátrico: [163]
En 2011, el psicólogo Brent Robbins fue coautor de una carta nacional para la Sociedad de Psicología Humanista que ha atraído a miles de personas al debate público sobre el DSM. Más de 15.000 personas y profesionales de la salud mental han firmado una petición en apoyo de la carta. [164] Otras trece divisiones de la APA han respaldado la petición. [164] Robbins ha señalado que según las nuevas directrices, ciertas respuestas al duelo podrían etiquetarse como trastornos patológicos, en lugar de ser reconocidas como experiencias humanas normales. [165]
Hay varios trabajos escritos en los últimos años por académicos de la comunidad de discapacitados que critican específicamente el impacto cultural del DSM V. Estos artículos critican el DSM V desde diferentes perspectivas culturales, integrando las experiencias de personas discapacitadas que se identifican como lisiadas, feministas y asiático-americanas. , los afroamericanos y otros puntos de vista marginados.
DSM CRIP es una colección de ensayos de varios autores que exploran las críticas al DSM V desde perspectivas feministas y crip. Estos ensayos abordan las críticas al DSM utilizando diagnósticos específicos como la disforia de género, el trastorno travesti, el trastorno de síntomas somáticos complejos, el trastorno del deseo sexual hipoactivo, la esquizofrenia y el autismo. Estos se utilizan como estudios de caso para abordar los temas del daño potencial de las etiquetas, la sobremedicalización, el sobrediagnóstico, la patologización de la normalidad y varias otras críticas informadas desde la perspectiva feminista y lisiada.[1]
Open in Emergency es un proyecto colaborativo multimedia de Asian American Literary Review que toma la lente de una experiencia asiático-americana y redefine el bienestar en términos de atención en lugar de centrarse en el diagnóstico, a diferencia del DSM V original. Esto incluía versiones simuladas de diagnósticos del DSM como como disforia de género, trastorno de ansiedad social y trastorno por consumo de cannabis que pretenden recaracterizar los trastornos bajo la lente del bienestar y el cuidado. [166] Se decía que el proyecto contextualizaba los trastornos mentales con su relación con estructuras de poder como el patriarcado, el colonialismo y la violencia (aquí).
La psicosis de protesta: cómo la esquizofrenia se convirtió en una enfermedad negra es un libro aclamado por la crítica que fue escrito para analizar la historia de la esquizofrenia y cómo han cambiado las percepciones sobre la enfermedad. Metzl muestra en este libro cómo se vivió la esquizofrenia en el contexto del movimiento por los derechos civiles. [167] Este libro fue reconocido por la revista académica Disability Studies Quarterly como un excelente análisis del vínculo de la esquizofrenia con la historia negra.[2]
A partir de la próxima quinta edición, las nuevas versiones del
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM)
se identificarán con números arábigos en lugar de romanos, lo que marca un cambio en la forma en que se utilizarán en el futuro. se crearán actualizaciones,... Las actualizaciones incrementales se identificarán con decimales, es decir,
DSM-5.1
,
DSM-5.2
, etc., hasta que se requiera una nueva edición.
Dado el importante papel que desempeñan la espiritualidad y la religión para muchas personas en las experiencias de afrontar la salud y la enfermedad, parece extraño que elementos tan importantes estén al margen de la poderosa e imponente nosología del DSM. Las explicaciones para comprender esta flagrante ausencia son complejas y están impactadas por algunas fuerzas políticas y sociológicas muy poderosas, incluidos elementos contribuyentes desde dentro de las disciplinas de salud mental. Este artículo invita al lector a explorar cuestiones destacadas en el surgimiento de un reconocimiento más amplio de la religión, la espiritualidad y el diagnóstico psiquiátrico en el DSM-5.