La artritis séptica aguda , artritis infecciosa , artritis supurativa , artritis piógena , [4] osteomielitis o infección articular es la invasión de una articulación por un agente infeccioso que produce inflamación articular . En términos generales, los síntomas suelen incluir enrojecimiento, calor y dolor en una sola articulación asociado con una disminución de la capacidad para mover la articulación. El inicio suele ser rápido. Otros síntomas pueden incluir fiebre , debilidad y dolor de cabeza . En ocasiones, puede verse afectada más de una articulación, especialmente en recién nacidos, niños más pequeños e individuos inmunodeprimidos. [2] [3] [5] En los recién nacidos, los bebés durante el primer año de vida y los niños pequeños, los signos y síntomas de la artritis séptica pueden ser engañosos e imitar otros trastornos infecciosos y no infecciosos. [5]
En los niños, la artritis séptica suele estar causada por una infección bacteriana no específica y comúnmente hematógena , es decir, que se propaga a través del torrente sanguíneo. [6] [7] La artritis séptica y/o la osteomielitis hematógena aguda generalmente ocurren en niños sin problemas de salud concurrentes. Otras vías de infección incluyen el traumatismo directo y la propagación desde un absceso cercano. Otras causas menos comunes incluyen bacterias específicas como Mycobacterium tuberculosis, virus , hongos y parásitos . [3] En los niños, sin embargo, hay ciertos grupos que son específicamente vulnerables a tales infecciones, a saber, los bebés prematuros, los recién nacidos en general, los niños y adolescentes con trastornos hematológicos, osteodistrofia renal y estados inmunes comprometidos. En los adultos, los grupos vulnerables incluyen aquellos con una articulación artificial , artritis previa , diabetes y función inmune deficiente . [2] El diagnóstico generalmente se basa en una correlación precisa entre la anamnesis y los hallazgos del examen clínico, y los hallazgos básicos de laboratorio y de imágenes, como la ecografía articular. [5]
En los niños, la artritis séptica puede tener consecuencias graves si no se trata de forma adecuada y oportuna. El tratamiento inicial suele incluir antibióticos como vancomicina , ceftriaxona o ceftazidima . [2] La cirugía en forma de drenaje articular es el tratamiento estándar de oro en articulaciones grandes como la cadera y el hombro. [2] [5] [8] Sin un tratamiento temprano, pueden ocurrir problemas articulares a largo plazo, como destrucción y dislocación irreversibles de las articulaciones. [2]
En los niños, la artritis séptica suele afectar a las articulaciones más grandes, como las caderas, las rodillas y los hombros. Los primeros signos y síntomas de la artritis séptica en niños y adolescentes pueden confundirse con una lesión en una extremidad. [5] Entre los signos y síntomas de la artritis séptica se encuentran: articulación muy inflamada, enrojecida y dolorosa con fiebre. [9] Se han sugerido los criterios de Kocher para predecir el diagnóstico de artritis séptica en niños. [10]
Es importante destacar que la observación del movimiento activo de las extremidades o las patadas en las extremidades inferiores puede proporcionar pistas valiosas sobre la artritis séptica de cadera o rodilla. En recién nacidos y lactantes, la articulación de la cadera se mantiene característicamente en flexión de abducción y rotación externa. Esta posición ayuda al bebé a acomodar la máxima cantidad de líquido articular séptico con la menor tensión posible. Se debe considerar detenidamente la tendencia a tener múltiples afectaciones articulares en la artritis séptica de recién nacidos y niños pequeños. [5]
En los adultos, la artritis séptica causa con mayor frecuencia dolor, hinchazón y calor en la articulación afectada. [2] [11] Por lo tanto, las personas afectadas por artritis séptica a menudo se niegan a utilizar la extremidad y prefieren mantener la articulación rígida. La fiebre también es un síntoma; sin embargo, es menos probable en personas mayores. [12] En los adultos, la articulación más común afectada es la rodilla. [12] Las articulaciones de la cadera, el hombro, la muñeca y el codo se ven afectadas con menos frecuencia. [13] La columna vertebral, las articulaciones esternoclavicular y sacroilíaca también pueden verse afectadas. La causa más común de artritis en estas articulaciones es el uso de drogas intravenosas . [11] Por lo general, sólo una articulación se ve afectada. Más de una articulación puede verse afectada si las bacterias se propagan a través del torrente sanguíneo. [11]
Para aquellos con implantes articulares artificiales, existe una probabilidad de entre 0,86 y 1,1 % de infectarse en la articulación de la rodilla y de 0,3 a 1,7 % de infectarse en la articulación de la cadera. Hay tres fases de la infección articular artificial: temprana, tardía y tardía. [2]
La artritis séptica es causada más comúnmente por una infección bacteriana. [14] Las bacterias pueden ingresar a la articulación mediante:
Los microorganismos en la sangre pueden provenir de infecciones en otras partes del cuerpo, como infecciones de heridas , infecciones del tracto urinario , meningitis o endocarditis . [13] A veces, la infección proviene de un lugar desconocido. Las articulaciones con artritis preexistente, como la artritis reumatoide , son especialmente propensas a que la artritis bacteriana se propague a través de la sangre. [13] Además, algunos tratamientos para la artritis reumatoide también pueden aumentar el riesgo de una persona al causar un estado inmunocomprometido . [2] El uso de drogas intravenosas puede causar endocarditis que propaga bacterias en el torrente sanguíneo y posteriormente causa artritis séptica. [2] Las bacterias pueden ingresar a la articulación directamente desde una cirugía previa, inyección intraarticular , traumatismo o prótesis articular . [11] [14] [15]
En los niños, aunque la artritis séptica ocurre en niños y adolescentes sanos sin problemas de salud concurrentes, existen ciertos factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de contraer artritis séptica. Por ejemplo, los niños con osteodistrofia renal o enfermedad ósea renal, ciertos trastornos hematológicos y enfermedades que causan supresión inmune son factores de riesgo de artritis séptica infantil. [5]
La tasa de artritis séptica varía de 4 a 29 casos por 100.000 personas-año, dependiendo de la afección médica subyacente y las características de la articulación. Para aquellos con una articulación séptica, el 85% de los casos tienen una condición médica subyacente, mientras que el 59% de ellos tenían un trastorno articular previo. [2] Tener más de un factor de riesgo aumenta en gran medida el riesgo de artritis séptica. [13]
La mayoría de los casos de artritis séptica afectan a un solo organismo; sin embargo, pueden ocurrir infecciones polimicrobianas, especialmente después de grandes lesiones abiertas en la articulación. [15] La artritis séptica generalmente es causada por bacterias , pero también puede ser causada por patógenos virales , [16] micobacterianos y fúngicos . Se puede clasificar en términos generales en tres grupos: artritis no gonocócica, artritis gonocócica y otras. [2]
Se debe considerar la artritis séptica siempre que una persona tenga dolor de aparición rápida en una articulación inflamada, independientemente de la fiebre. Una o varias articulaciones pueden verse afectadas al mismo tiempo. [2] [11] [12]
También se deben incluir estudios de laboratorio como hemocultivos, recuento de leucocitos con diferencial, VSG y PCR . Sin embargo, el recuento de glóbulos blancos, la VSG y la PCR no son específicos y podrían elevarse debido a una infección en otra parte del cuerpo. Se deben realizar estudios serológicos si se sospecha la enfermedad de Lyme . [11] [15] Los hemocultivos pueden ser positivos en 25 a 50% de las personas con artritis séptica debido a la propagación de la infección desde la sangre. [2] Una PCR superior a 20 mg/L y una VSG superior a 20 mm/hora, junto con signos y síntomas típicos de artritis séptica, deben provocar una artrocentesis de la articulación afectada para examinar el líquido sinovial . [9]
El líquido sinovial debe recolectarse antes de la administración de antibióticos y debe enviarse para tinción de Gram , cultivo , recuento de leucocitos con diferencial y estudios de cristales . [11] [13] Esto puede incluir pruebas NAAT para N. gonorrhoeae si se sospecha en una persona sexualmente activa. [15]
En niños, los criterios de Kocher se utilizan para el diagnóstico de artritis séptica. [23]
El diagnóstico diferencial de la artritis séptica es amplio y desafiante. En primer lugar, hay que diferenciarla de la osteomielitis hematógena aguda. Esto se debe a que las líneas de tratamiento de ambas afecciones no son idénticas. Es de destacar que pueden coexistir artritis séptica y osteomielitis hematógena aguda. Especialmente en las articulaciones de la cadera y el hombro, su coexistencia es probable y representa un desafío diagnóstico. Por tanto, los médicos deben tener un alto índice de sospecha al respecto. Esto se debe a que tanto en la articulación de la cadera como en la del hombro la metáfisis es intraarticular, lo que a su vez facilita la propagación de la osteomielitis hematógena a la cavidad articular. Por el contrario, la sepsis articular puede extenderse a la metáfisis e inducir osteomielitis. [5] La exacerbación aguda de la artritis idiopática juvenil y la sinovitis transitoria de la cadera, ambas afecciones no sépticas, pueden imitar la artritis séptica. Los trastornos más graves y potencialmente mortales, como las neoplasias óseas, por ejemplo, el sarcoma de Ewing y el osteosarcoma, pueden simular una artritis séptica asociada con una osteomielitis hematógena aguda concurrente. En este sentido, la resonancia magnética puede jugar un papel importante en el diagnóstico diferencial. [5] [24]
En los niños, las técnicas de aspiración de líquido sinovial articular tienen como objetivo aislar el organismo infeccioso mediante cultivo y análisis de sensibilidad. El análisis citológico del aspirado articular puede indicar artritis séptica. Sin embargo, un cultivo y una prueba de sensibilidad negativos no descartan la presencia de artritis séptica. Varios escenarios clínicos y factores relacionados con la técnica pueden afectar la validez de los resultados del cultivo y la sensibilidad. Además, los resultados del análisis citológico, aunque importantes, no deben interpretarse de forma aislada del entorno clínico. [5] [25]
En el líquido articular , el recuento típico de glóbulos blancos en la artritis séptica es de más de 50 000 a 100 000 células por 10 −6 /l (50 000 a 100 000 células/ mm 3 ); [26] donde más del 90% son neutrófilos sugiere artritis séptica. [2] Para aquellos con prótesis articulares, un recuento de glóbulos blancos superior a 1100 por mm 3 con un recuento de neutrófilos superior al 64% sugiere artritis séptica. [2] Sin embargo, el líquido sinovial séptico puede tener recuentos de glóbulos blancos tan bajos como unos pocos miles en las primeras etapas. Por lo tanto, no siempre es posible diferenciar la artritis séptica de otras causas basándose únicamente en el recuento de células. [13] [26] El análisis por PCR del líquido sinovial es útil para encontrar organismos menos comunes como las especies de Borrelia . Sin embargo, medir los niveles de proteínas y glucosa en el líquido articular no es útil para el diagnóstico. [2]
La tinción de Gram puede descartar el diagnóstico de artritis séptica, sin embargo, no puede excluirla. [13]
Los cultivos de líquido sinovial son positivos en más del 90% de los casos de artritis no gonocócica; sin embargo, es posible que el cultivo sea negativo si la persona recibió antibióticos antes de la aspiración articular. [11] [13] Los cultivos suelen ser negativos en la artritis gonocócica o si hay organismos exigentes involucrados. [11] [13]
Si el cultivo es negativo o si se sospecha una causa gonocócica, se debe realizar una prueba NAAT del líquido sinovial. [11]
Los estudios de cristales positivos no descartan la artritis séptica. La artritis inducida por cristales, como la gota, puede ocurrir al mismo tiempo que la artritis séptica. [2]
Un nivel de lactato en el líquido sinovial superior a 10 mmol/L hace que el diagnóstico sea muy probable. [27]
Las pruebas de laboratorio incluyen recuento de glóbulos blancos , VSG y PCR . Estos valores suelen estar elevados en personas con artritis séptica; sin embargo, estos pueden aumentar por otras infecciones o afecciones inflamatorias y, por lo tanto, son inespecíficos . [2] [11] La procalcitonina puede ser más útil que la PCR. [28]
Los hemocultivos pueden ser positivos hasta en la mitad de las personas con artritis séptica. [2] [13]
Las imágenes como radiografías , tomografías computarizadas , resonancias magnéticas o ultrasonidos son inespecíficas . Pueden ayudar a determinar áreas de inflamación pero no pueden confirmar la artritis séptica. [14]
Cuando se sospecha artritis séptica, generalmente se deben tomar radiografías . [13] Esto se utiliza para evaluar cualquier problema en las estructuras circundantes [13] como fracturas óseas, condrocalcinosis y artritis inflamatoria que pueden predisponer a la artritis séptica. [2] Si bien las radiografías pueden no ser útiles en las primeras etapas del diagnóstico/tratamiento, pueden mostrar un aumento sutil en el espacio articular y la inflamación del tejido. [11] Los hallazgos posteriores incluyen un estrechamiento del espacio articular debido a la destrucción de la articulación. [14]
La ecografía es eficaz para detectar derrames articulares. [14]
No se requieren CT ni MRI para el diagnóstico; pero si el diagnóstico no está claro o las articulaciones son difíciles de examinar (es decir, articulaciones sacroilíacas o de la cadera ); pueden ayudar a evaluar la inflamación/infección en o alrededor de la articulación (es decir, osteomielitis ), [13] [14] erosiones óseas y edema de la médula ósea . [2] Tanto la tomografía computarizada como la resonancia magnética son útiles para guiar la artrocentesis de las articulaciones. [2]
El tratamiento suele ser con antibióticos intravenosos , analgesia y lavado y/o aspiración de la articulación. [11] [13] Drenar el pus de la articulación es importante y se puede realizar mediante aguja ( artrocentesis ) o abriendo la articulación quirúrgicamente ( artrotomía ). [2]
Se deben iniciar antibióticos empíricos para las bacterias sospechosas. Esto debe basarse en la tinción de Gram del líquido sinovial , así como en otros hallazgos clínicos. [2] [11] Las pautas generales son las siguientes:
Una vez que los cultivos estén disponibles, se pueden cambiar los antibióticos para que se dirijan al organismo específico. [11] [13] Después de una buena respuesta a los antibióticos intravenosos, las personas pueden cambiar a antibióticos orales. La duración de los antibióticos orales varía, pero generalmente es de 1 a 4 semanas, según el organismo agresor. [2] [11] [13] La aspiración articular diaria repetida es útil en el tratamiento de la artritis séptica. Cada aspirado debe enviarse para cultivo, tinción de Gram y recuento de glóbulos blancos para controlar el progreso de la enfermedad. Tanto la cirugía abierta como la artroscopia son útiles para el drenaje de la articulación infectada. Durante la cirugía se realiza la lisis de las adherencias, el drenaje de pus y el desbridamiento de los tejidos necróticos. [2] Se debe realizar un seguimiento estrecho con examen físico y análisis de laboratorio para asegurarse de que la persona ya no tenga fiebre, que el dolor haya desaparecido, que haya mejorado el rango de movimiento y que los valores de laboratorio estén normalizados. [2] [13]
En la infección de una prótesis articular , a menudo se crea una biopelícula en la superficie de la prótesis que es resistente a los antibióticos. [29] El desbridamiento quirúrgico suele estar indicado en estos casos. [2] [30] Por lo general, no se inserta una prótesis de reemplazo en el momento de la extracción para permitir que los antibióticos eliminen la infección de la región. [14] [30] Las personas que no pueden someterse a una cirugía pueden probar una terapia con antibióticos a largo plazo para suprimir la infección. [14] El uso de antibióticos profilácticos antes de procedimientos dentales, genitourinarios y gastrointestinales para prevenir la infección del implante es controvertido. [2]
La evidencia de baja calidad indica que el uso de corticosteroides puede reducir el dolor y el número de días de tratamiento con antibióticos en los niños. [31]
El riesgo de deterioro permanente de la articulación varía mucho. [13] Esto generalmente depende de qué tan rápido se inicia el tratamiento después de que se presentan los síntomas, ya que las infecciones más duraderas causan más destrucción en la articulación. El organismo involucrado, la edad, la artritis preexistente y otras comorbilidades también pueden aumentar este riesgo. [14] La artritis gonocócica generalmente no causa deterioro a largo plazo. [11] [13] [14] Para aquellos con artritis séptica por Staphylococcus aureus , entre el 46 y el 50% de la función articular se recupera después de completar el tratamiento con antibióticos. En la artritis séptica neumocócica, el 95% de la función articular se recuperará si la persona sobrevive. Un tercio de las personas corren el riesgo de sufrir un deterioro funcional (debido a amputación, artrodesis , cirugía protésica y deterioro de la función articular) si tienen una enfermedad articular subyacente o un implante articular sintético. [2] Las tasas de mortalidad generalmente oscilan entre el 10 y el 20%. [14] Estas tasas aumentan dependiendo del organismo agresor, la edad avanzada y las comorbilidades como la artritis reumatoide . [13] [14] [15]
En niños y adolescentes, la artritis séptica y la osteomielitis hematógena aguda ocurren en aproximadamente 1,34 a 82 por 100.000 por tasas de hospitalización anual. [32] [33] [34] [35] En adultos, la artritis séptica ocurre en aproximadamente 5 personas por cada 100.000 cada año. [3] Ocurre más comúnmente en personas mayores. [3] Con tratamiento, alrededor del 15% de las personas mueren, mientras que sin tratamiento muere el 66%. [2]
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