Una lesión en la cabeza es cualquier lesión que resulte en un traumatismo en el cráneo o el cerebro . Los términos lesión cerebral traumática y lesión en la cabeza se usan a menudo indistintamente en la literatura médica. [1] Debido a que las lesiones en la cabeza cubren un espectro tan amplio de lesiones, existen muchas causas (incluidos accidentes, caídas, agresiones físicas o accidentes de tránsito) que pueden causar lesiones en la cabeza.
En Estados Unidos, cada año se producen 1,7 millones de nuevos casos, y aproximadamente el 3 % de estos incidentes acaban en muerte. Los adultos sufren lesiones en la cabeza con más frecuencia que cualquier otro grupo de edad como consecuencia de caídas, accidentes automovilísticos, colisiones o golpes con objetos o agresiones. Sin embargo, los niños pueden sufrir lesiones en la cabeza por caídas accidentales o causas intencionadas (como golpes o sacudidas) que conduzcan a la hospitalización. [1] La lesión cerebral adquirida (LCA) es un término que se utiliza para diferenciar las lesiones cerebrales que se producen después del nacimiento de las lesiones, de un trastorno genético o de un trastorno congénito . [2]
A diferencia de una fractura de hueso, en la que el traumatismo en el cuerpo es evidente, el traumatismo craneal puede ser a veces visible o no visible. En el caso de una lesión en la cabeza abierta, el cráneo se agrieta y se rompe por un objeto que entra en contacto con el cerebro. Esto provoca sangrado. Otros síntomas evidentes pueden ser de naturaleza neurológica. La persona puede volverse somnolienta, comportarse de manera anormal, perder el conocimiento, vomitar, desarrollar un dolor de cabeza intenso, tener pupilas de tamaño desigual y/o ser incapaz de mover ciertas partes del cuerpo. Si bien estos síntomas ocurren inmediatamente después de que se produce una lesión en la cabeza, muchos problemas pueden desarrollarse más adelante en la vida. La enfermedad de Alzheimer , por ejemplo, es mucho más probable que se desarrolle en una persona que ha sufrido una lesión en la cabeza. [3]
El daño cerebral, que es la destrucción o degeneración de las células cerebrales, es algo común en quienes sufren una lesión en la cabeza. La neurotoxicidad es otra causa de daño cerebral que generalmente se refiere a un daño selectivo inducido químicamente a las neuronas o al cerebro.
Las lesiones en la cabeza incluyen tanto lesiones en el cerebro como en otras partes de la cabeza, como el cuero cabelludo y el cráneo . Las lesiones en la cabeza pueden ser cerradas o abiertas. Una lesión en la cabeza cerrada (sin proyectil) es aquella en la que la duramadre permanece intacta. El cráneo puede fracturarse, pero no necesariamente. Una lesión penetrante en la cabeza ocurre cuando un objeto perfora el cráneo y rompe la duramadre. Las lesiones cerebrales pueden ser difusas , que ocurren en un área amplia, o focales, ubicadas en un área pequeña y específica. Una lesión en la cabeza puede causar una fractura de cráneo , que puede o no estar asociada con una lesión en el cerebro. Algunos pacientes pueden tener fracturas de cráneo lineales o deprimidas. Si se produce una hemorragia intracraneal , un hematoma dentro del cráneo puede ejercer presión sobre el cerebro. Los tipos de hemorragia intracraneal incluyen hematoma subdural , subaracnoideo , extradural e intraparenquimatoso . En estos casos se utilizan cirugías de craneotomía para disminuir la presión drenando la sangre.
La lesión cerebral puede ocurrir en el lugar del impacto, pero también puede ocurrir en el lado opuesto del cráneo debido a un efecto de contragolpe (el impacto en la cabeza puede hacer que el cerebro se mueva dentro del cráneo, lo que hace que el cerebro impacte el interior del cráneo opuesto al impacto en la cabeza). Mientras que el impacto en el cerebro en el mismo lugar de la lesión en el cráneo es el efecto de contragolpe. Si el impacto hace que la cabeza se mueva, la lesión puede empeorar, porque el cerebro puede rebotar dentro del cráneo causando impactos adicionales, o el cerebro puede permanecer relativamente quieto (debido a la inercia) pero ser golpeado por el cráneo en movimiento (ambos son lesiones de contragolpe).
Los problemas específicos después de una lesión en la cabeza pueden incluir [4] [5] [6]
Una conmoción cerebral es una forma de lesión cerebral traumática (LCT) leve. Esta lesión es el resultado de un golpe en la cabeza que puede hacer que el comportamiento físico, cognitivo y emocional de la persona sea irregular. Los síntomas pueden incluir torpeza, fatiga , confusión , náuseas , visión borrosa , dolores de cabeza y otros. [7] Las conmociones cerebrales leves se asocian con secuelas . [8] La gravedad se mide utilizando varios sistemas de clasificación de conmociones cerebrales .
Una lesión ligeramente mayor se asocia con amnesia anterógrada y retrógrada (incapacidad para recordar eventos anteriores o posteriores a la lesión). La cantidad de tiempo que la amnesia está presente se correlaciona con la gravedad de la lesión. En todos los casos, los pacientes desarrollan síndrome posconmoción cerebral , que incluye problemas de memoria, mareos, cansancio, náuseas y depresión . La conmoción cerebral es la lesión en la cabeza más común que se observa en los niños. [9]
Los tipos de hemorragia intracraneal se agrupan a grandes rasgos en intraaxial y extraaxial. La hemorragia se considera una lesión cerebral focal , es decir, se produce en un punto localizado en lugar de causar daño difuso en un área más amplia.
La hemorragia intraaxial es el sangrado dentro del propio cerebro, o hemorragia cerebral . Esta categoría incluye la hemorragia intraparenquimatosa , o sangrado dentro del tejido cerebral, y la hemorragia intraventricular , sangrado dentro de los ventrículos del cerebro (particularmente en bebés prematuros ). Las hemorragias intraaxiales son más peligrosas y más difíciles de tratar que las hemorragias extraaxiales. [10]
La hemorragia extraaxial, sangrado que ocurre dentro del cráneo pero fuera del tejido cerebral, se divide en tres subtipos:
La contusión cerebral es una lesión del tejido cerebral. En la contusión, no se rompe la piamadre, a diferencia de las laceraciones. La mayoría de las contusiones se producen en los lóbulos frontal y temporal . Las complicaciones pueden incluir edema cerebral y hernia transtentorial. El objetivo del tratamiento debe ser tratar la presión intracraneal aumentada . El pronóstico es reservado.
La lesión axonal difusa , o DAI, generalmente ocurre como resultado de un movimiento de aceleración o desaceleración, no necesariamente de un impacto. Los axones se estiran y se dañan cuando partes del cerebro de diferente densidad se deslizan unas sobre otras. Los pronósticos varían ampliamente según la extensión del daño.
La laceración suprayacente del cuero cabelludo y la ruptura de tejidos blandos en continuidad con una fractura de cráneo constituyen una "lesión craneal compuesta" y tienen tasas más altas de infección, resultado neurológico desfavorable, convulsiones tardías, mortalidad y duración de la estadía en el hospital. [12]
Se utilizan tres categorías para clasificar la gravedad de las lesiones cerebrales: leves, moderadas o graves.
Los síntomas de una lesión cerebral leve incluyen dolores de cabeza, confusión, zumbido de oídos, fatiga, cambios en los patrones de sueño, estado de ánimo o comportamiento. Otros síntomas incluyen problemas con la memoria, la concentración, la atención o el pensamiento. La fatiga mental es una experiencia debilitante común y es posible que el paciente no la relacione con el incidente original (menor). La narcolepsia y los trastornos del sueño son diagnósticos erróneos comunes. [ cita requerida ]
Los síntomas cognitivos incluyen confusión, agresión, comportamiento anormal, dificultad para hablar y coma u otros trastornos de la conciencia. Los síntomas físicos incluyen dolores de cabeza que no desaparecen o empeoran, vómitos o náuseas, convulsiones o ataques, dilatación anormal de los ojos, incapacidad para despertar del sueño, debilidad en las extremidades y pérdida de coordinación. En casos de lesiones cerebrales graves, la probabilidad de áreas con discapacidad permanente es grande, incluyendo déficits neurocognitivos , delirios (a menudo, para ser específicos, delirios monotemáticos ), problemas de habla o movimiento y discapacidad intelectual . También puede haber cambios de personalidad. Los casos más graves resultan en coma o incluso estado vegetativo persistente . [13]
Los síntomas observados en los niños incluyen cambios en los hábitos alimentarios, irritabilidad o tristeza persistente, cambios en la atención, alteración de los hábitos de sueño o pérdida de interés en los juguetes. [13]
La presentación varía según la lesión. Algunos pacientes con traumatismo craneoencefálico se estabilizan y otros pacientes empeoran. Un paciente puede presentar o no déficit neurológico . Los pacientes con conmoción cerebral pueden tener antecedentes de segundos a minutos de inconsciencia, luego un despertar normal. También puede ocurrir alteración de la visión y el equilibrio. Los síntomas comunes de lesión cerebral incluyen coma , confusión, somnolencia, cambio de personalidad, convulsiones , náuseas y vómitos , dolor de cabeza y un intervalo lúcido , durante el cual un paciente parece consciente solo para deteriorarse más tarde. [14]
Los síntomas de una fractura de cráneo pueden incluir:
Debido a que las lesiones cerebrales pueden poner en peligro la vida, incluso las personas con lesiones aparentemente leves, sin signos ni molestias notables, requieren una observación minuciosa; es posible que presenten síntomas graves más adelante. A los cuidadores de los pacientes con traumatismos leves que reciben el alta hospitalaria se les suele recomendar que despierten al paciente varias veces durante las siguientes 12 a 24 horas para evaluar si los síntomas empeoran.
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta para medir el grado de inconsciencia y, por lo tanto, es una herramienta útil para determinar la gravedad de la lesión. La Escala de Coma de Glasgow Pediátrica se utiliza en niños pequeños. El algoritmo de traumatismo craneal pediátrico PECARN, ampliamente utilizado, ayuda a los médicos a sopesar los riesgos y beneficios de las imágenes en un entorno clínico teniendo en cuenta múltiples factores del paciente, incluidos el mecanismo/la ubicación de la lesión, la edad del paciente y la puntuación de la GCS. [15]
Los síntomas de las lesiones cerebrales también pueden verse influenciados por la ubicación de la lesión y, como resultado, las discapacidades son específicas de la parte del cerebro afectada. El tamaño de la lesión se correlaciona con la gravedad, la recuperación y la comprensión. [16] Las lesiones cerebrales a menudo generan discapacidad o deterioro cuya gravedad puede variar mucho.
Los estudios muestran que existe una correlación entre la lesión cerebral y los trastornos del lenguaje, del habla y de categorías específicas. La afasia de Wernicke está asociada con la anomia , la invención inconsciente de palabras ( neologismos ) y problemas de comprensión. Los síntomas de la afasia de Wernicke son causados por un daño en la sección posterior del giro temporal superior . [17] [18]
La lesión del área de Broca suele producir síntomas como omisión de palabras funcionales ( agramatismo ), cambios en la producción de sonidos, dislexia , disgrafía y problemas de comprensión y producción. La afasia de Broca es indicativa de daño en el giro frontal posteroinferior del cerebro. [19]
Sin embargo, una alteración posterior a un daño en una región del cerebro no implica necesariamente que el área dañada sea totalmente responsable del proceso cognitivo que está afectado. Por ejemplo, en la alexia pura , la capacidad de leer se destruye por una lesión que daña tanto el campo visual izquierdo como la conexión entre el campo visual derecho y las áreas del lenguaje (área de Broca y área de Wernicke). Sin embargo, esto no significa que alguien con alexia pura sea incapaz de comprender el habla, simplemente que no hay conexión entre su corteza visual funcional y las áreas del lenguaje, como lo demuestra el hecho de que los aléxicos puros todavía pueden escribir, hablar e incluso transcribir letras sin comprender su significado. [20] Las lesiones en el giro fusiforme a menudo resultan en prosopagnosia , la incapacidad de distinguir caras y otros objetos complejos entre sí. [21] [ cita médica necesaria ] [22] Las lesiones en la amígdala eliminarían la activación aumentada observada en las áreas visuales occipital y fusiforme en respuesta al miedo con el área intacta. Las lesiones de la amígdala modifican el patrón funcional de activación ante estímulos emocionales en regiones distantes de la amígdala. [23]
Otras lesiones en la corteza visual tienen diferentes efectos dependiendo de la ubicación del daño. Las lesiones en V1 , por ejemplo, pueden causar visión ciega en diferentes áreas del cerebro dependiendo del tamaño de la lesión y la ubicación relativa a la fisura calcarina . [24] Las lesiones en V4 pueden causar daltonismo , [25] y las lesiones bilaterales en MT/V5 pueden causar la pérdida de la capacidad de percibir el movimiento. [26] Las lesiones en los lóbulos parietales pueden resultar en agnosia , una incapacidad para reconocer objetos complejos, olores o formas, o amorfosíntesis , una pérdida de la percepción en el lado opuesto del cuerpo.
Las lesiones en la cabeza pueden ser causadas por una gran variedad de razones. Todas estas causas se pueden agrupar en dos categorías que se utilizan para clasificar las lesiones en la cabeza: las que se producen por impacto (golpes) y las que se producen por sacudidas. [27] Las causas más comunes de lesiones en la cabeza debido a impactos son las colisiones de tráfico , los accidentes domésticos y laborales, las caídas, las agresiones y los accidentes relacionados con los deportes. Las lesiones en la cabeza por sacudidas son más comunes entre los bebés y los niños. [28]
Según los CDC de los Estados Unidos , el 32% de las lesiones cerebrales traumáticas (otro término más específico para las lesiones en la cabeza) son causadas por caídas, el 10% por agresiones, el 16,5% por ser golpeado por o contra algo, el 17% por accidentes automovilísticos y el 21% por otras formas/desconocidas. Además, la tasa más alta de lesiones se da entre los niños de 0 a 14 años y los adultos de 65 años o más. [29] Las lesiones cerebrales que incluyen daño cerebral también pueden ser provocadas por la exposición a sustancias químicas tóxicas, falta de oxígeno, tumores, infecciones y accidentes cerebrovasculares. [30] Las posibles causas de daño cerebral generalizado incluyen hipoxia al nacer, hipoxia prolongada (falta de oxígeno ), envenenamiento por teratógenos (incluido el alcohol ), infección y enfermedad neurológica . Los tumores cerebrales pueden aumentar la presión intracraneal, causando daño cerebral.
Existen algunos métodos que se utilizan para diagnosticar una lesión en la cabeza. Un profesional de la salud le hará preguntas al paciente relacionadas con la lesión, así como preguntas para ayudar a determinar de qué manera la lesión está afectando la función. Además de esto, también se pueden evaluar la audición, la visión, el equilibrio y los reflejos como un indicador de la gravedad de la lesión. [29] Se debe realizar una TC sin contraste de la cabeza de inmediato en todos aquellos que hayan sufrido una lesión en la cabeza moderada o grave. Una TC es una técnica de diagnóstico por imágenes que permite a los médicos ver el interior de la cabeza sin cirugía para determinar si hay sangrado interno o hinchazón en el cerebro. [31] La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la modalidad de diagnóstico de elección para el traumatismo craneoencefálico debido a su precisión, confiabilidad, seguridad y amplia disponibilidad. Los cambios en la microcirculación, la autorregulación deteriorada, el edema cerebral y la lesión axonal comienzan tan pronto como se produce una lesión en la cabeza y se manifiestan como cambios clínicos, bioquímicos y radiológicos. [32] También se puede realizar una resonancia magnética para determinar si alguien tiene crecimientos anormales o tumores en el cerebro o para determinar si el paciente ha sufrido un derrame cerebral. [33]
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es el sistema de puntuación más utilizado para evaluar el nivel de gravedad de una lesión cerebral. Este método se basa en observaciones objetivas de rasgos específicos para determinar la gravedad de una lesión cerebral. Se basa en tres rasgos: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta motora, que se miden como se describe a continuación. Según la Escala de Coma de Glasgow, la gravedad se clasifica de la siguiente manera: las lesiones cerebrales graves tienen una puntuación de 3 a 8, las lesiones cerebrales moderadas tienen una puntuación de 9 a 12 y las lesiones leves tienen una puntuación de 13 a 15.
Existen varias técnicas de diagnóstico por imagen que pueden ayudar a diagnosticar y evaluar el grado de daño cerebral, como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la imagen por tensor de difusión (ITD) y la espectroscopia por resonancia magnética (ERM), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión monofotónica (SPECT). La TC y la RM son las dos técnicas más utilizadas y las más eficaces. La TC puede mostrar hemorragias cerebrales, fracturas del cráneo y acumulación de líquido en el cerebro que provocará un aumento de la presión craneal. La RM puede detectar mejor lesiones más pequeñas, detectar daños en el cerebro, lesiones axónicas difusas, lesiones en el tronco encefálico, la fosa posterior y las regiones subtemporal y subfrontal. Sin embargo, los pacientes con marcapasos, implantes metálicos u otro metal en el cuerpo no pueden hacerse una RM. Normalmente, las otras técnicas de diagnóstico por imagen no se utilizan en un entorno clínico debido al coste y la falta de disponibilidad.
La mayoría de las lesiones en la cabeza son de naturaleza benigna y no requieren tratamiento más allá de analgésicos como el paracetamol. Se evitan los analgésicos no esteroides como el ibuprofeno, ya que podrían empeorar cualquier posible hemorragia. Debido al alto riesgo de lesiones cerebrales incluso menores, se debe realizar un seguimiento estrecho para detectar posibles complicaciones, como hemorragia intracraneal . Si el cerebro ha resultado gravemente dañado por un traumatismo, puede ser útil una evaluación neuroquirúrgica. Los tratamientos pueden implicar el control de la presión intracraneal elevada. Esto puede incluir sedación, paralizantes y derivación de líquido cefalorraquídeo. Las alternativas de segunda línea incluyen la craneotomía descompresiva (Jagannathan et al. encontraron una tasa neta de resultados favorables del 65 % en pacientes pediátricos), el coma barbitúrico, la solución salina hipertónica y la hipotermia. Aunque todos estos métodos tienen beneficios potenciales, no ha habido ningún estudio aleatorizado que haya demostrado un beneficio inequívoco.
Los médicos suelen consultar las normas de apoyo a la toma de decisiones clínicas, como la norma canadiense de tomografía computarizada de cabeza o la norma de traumatismo craneal de Nueva Orleans/Charity, para decidir si el paciente necesita más estudios de diagnóstico por imágenes o solo observación. Normas como estas suelen ser estudiadas en profundidad por varios grupos de investigación con grandes cohortes de pacientes para garantizar la precisión dado el riesgo de eventos adversos en esta área. [34]
Existe una certificación de subespecialidad disponible para la medicina de lesiones cerebrales que significa experiencia en el tratamiento de lesiones cerebrales. [35] [36]
El pronóstico, o el progreso probable de un trastorno, depende de la naturaleza, la ubicación y la causa del daño cerebral (ver Lesión cerebral traumática , Lesión cerebral focal y difusa , Lesión cerebral primaria y secundaria ).
En los niños con traumatismos craneales menores sin complicaciones, el riesgo de hemorragia intracraneal durante el año siguiente es poco frecuente, con 2 casos por millón. [37] En algunos casos, pueden producirse trastornos neurológicos transitorios que duran entre minutos y horas. La hinchazón cerebral postraumática maligna puede desarrollarse inesperadamente en pacientes estables después de una lesión, al igual que las convulsiones postraumáticas . La recuperación en niños con déficits neurológicos variará. Los niños con déficits neurológicos que mejoran a diario tienen más probabilidades de recuperarse, mientras que los que están en estado vegetativo durante meses tienen menos probabilidades de mejorar. La mayoría de los pacientes sin déficits se recuperan por completo. Sin embargo, las personas que sufren un traumatismo craneal que resulta en inconsciencia durante una hora o más tienen el doble de riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer más adelante en la vida. [38]
La lesión en la cabeza puede estar asociada con una lesión en el cuello. Los hematomas en la espalda o el cuello, el dolor de cuello o el dolor que se irradia a los brazos son signos de lesión en la columna cervical y ameritan inmovilización espinal mediante la aplicación de un collarín cervical y posiblemente una tabla de surf. Si el examen neurológico es normal, esto es tranquilizador. Se necesita una nueva evaluación si hay un empeoramiento del dolor de cabeza , convulsiones , debilidad unilateral o vómitos persistentes.
Para combatir el uso excesivo de las tomografías computarizadas de la cabeza que arrojan resultados negativos de hemorragia intracraneal, lo que expone innecesariamente a los pacientes a la radiación y aumenta el tiempo de hospitalización y el costo de la visita, se han desarrollado múltiples reglas de apoyo a la toma de decisiones clínicas para ayudar a los médicos a sopesar la opción de realizar una tomografía computarizada de la cabeza a un paciente con una lesión en la cabeza. Entre ellas se encuentran la regla canadiense de tomografía computarizada de la cabeza, el algoritmo de lesión/traumatismo craneal de PECARN y la regla de lesión/traumatismo craneal de Nueva Orleans/Charity, todas ellas ayudan a los médicos a tomar estas decisiones utilizando información de fácil obtención y prácticas no invasivas.
Las lesiones cerebrales son muy difíciles de predecir en cuanto a su resultado. Se necesitan muchas pruebas y especialistas para determinar la probabilidad del pronóstico. Las personas con daño cerebral leve pueden tener efectos secundarios debilitantes; no solo el daño cerebral grave tiene efectos debilitantes. Los efectos secundarios de una lesión cerebral dependen de la ubicación y de la respuesta del cuerpo a la lesión. Incluso una conmoción cerebral leve puede tener efectos a largo plazo que pueden no resolverse.
La base para comprender el comportamiento humano y las lesiones cerebrales se puede atribuir al caso de Phineas Gage y a los famosos estudios de caso de Paul Broca. El primer estudio de caso sobre la lesión en la cabeza de Phineas Gage es una de las lesiones cerebrales más asombrosas de la historia. En 1848, Phineas Gage estaba pavimentando el camino para una nueva línea de ferrocarril cuando sufrió una explosión accidental de una barra de hierro que le atravesó el lóbulo frontal. Se observó que Gage no se vio afectado intelectualmente, pero ejemplificó los déficits conductuales posteriores a la lesión. Estos déficits incluyen: volverse esporádico, irrespetuoso, extremadamente profano y no tener en cuenta a los demás trabajadores. Gage comenzó a tener convulsiones en febrero de 1860 y murió solo cuatro meses después, el 21 de mayo de 1860. [39]
Diez años después, Paul Broca examinó a dos pacientes que presentaban problemas de habla debido a lesiones en el lóbulo frontal. El primer paciente de Broca carecía de habla productiva. Vio esto como una oportunidad para abordar la localización del lenguaje. No fue hasta que murió Leborgne, formalmente conocido como "tan", cuando Broca confirmó la lesión del lóbulo frontal a partir de una autopsia. El segundo paciente tenía problemas de habla similares, lo que respaldaba sus hallazgos sobre la localización del lenguaje. Los resultados de ambos casos se convirtieron en una verificación vital de la relación entre el habla y el hemisferio cerebral izquierdo. Las áreas afectadas se conocen hoy como área de Broca y afasia de Broca. [40]
Unos años más tarde, un neurocientífico alemán, Carl Wernicke , consultó a un paciente que había sufrido un derrame cerebral. El paciente no tenía problemas de habla ni de audición, pero sí algunos déficits cerebrales. Estos déficits incluían: falta de capacidad para comprender lo que se le decía y las palabras escritas. Después de su muerte, Wernicke examinó su autopsia y encontró una lesión ubicada en la región temporal izquierda. Esta área se conoció como el área de Wernicke . Wernicke más tarde planteó la hipótesis de la relación entre el área de Wernicke y el área de Broca, lo que resultó ser un hecho probado. [41]
La lesión en la cabeza es la principal causa de muerte en muchos países. [42]
