Los trastornos de la personalidad ( TP ) son una clase de afecciones de salud mental caracterizadas por patrones persistentes desadaptativos de comportamiento, cognición y experiencia interna, que se manifiestan en muchos contextos y se desvían de los aceptados por la cultura del individuo. [1] Estos patrones se desarrollan temprano, son inflexibles y están asociados con una angustia o discapacidad significativa. [2] Las definiciones varían según la fuente y siguen siendo motivo de controversia. [3] [4] [5] Los criterios oficiales para diagnosticar los trastornos de la personalidad se enumeran en el sexto capítulo de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría .
La personalidad , definida psicológicamente, es el conjunto de rasgos mentales y conductuales duraderos que distinguen a los seres humanos individuales. Por lo tanto, los trastornos de la personalidad se definen por experiencias y comportamientos que se desvían de las normas y expectativas sociales . Las personas diagnosticadas con un trastorno de la personalidad pueden experimentar dificultades en la cognición, la emotividad, el funcionamiento interpersonal o el control de los impulsos . Para los pacientes psiquiátricos, la prevalencia de los trastornos de la personalidad se estima entre el 40 y el 60%. [6] [7] [8] Los patrones de comportamiento de los trastornos de la personalidad se reconocen típicamente en la adolescencia, el comienzo de la edad adulta o, a veces, incluso en la infancia y, a menudo, tienen un impacto negativo generalizado en la calidad de vida . [1] [9] [10]
El tratamiento de los trastornos de la personalidad es principalmente psicoterapéutico . Las psicoterapias basadas en la evidencia para los trastornos de la personalidad incluyen la terapia cognitivo-conductual y la terapia dialéctica conductual , especialmente para el trastorno límite de la personalidad . [11] [12] También se utilizan diversos enfoques psicoanalíticos . [13] Los trastornos de la personalidad están asociados con un estigma considerable tanto en el discurso popular como en el clínico. [14] A pesar de los diversos esquemas metodológicos diseñados para categorizar los trastornos de la personalidad, surgen muchos problemas con la clasificación de un trastorno de la personalidad porque la teoría y el diagnóstico de dichos trastornos se dan dentro de las expectativas culturales predominantes ; por lo tanto, algunos expertos cuestionan su validez sobre la base de la inevitable subjetividad. Argumentan que la teoría y el diagnóstico de los trastornos de la personalidad se basan estrictamente en consideraciones sociales, o incluso sociopolíticas y económicas. [15]
Las dos últimas ediciones de los principales sistemas de clasificación son:
La CIE es una colección de códigos alfanuméricos que se han asignado a todos los estados clínicos conocidos y proporciona una terminología uniforme para los registros médicos, la facturación, las estadísticas y la investigación. El DSM define los diagnósticos psiquiátricos basándose en la investigación y el consenso de expertos. Ambos han alineado deliberadamente sus diagnósticos hasta cierto punto, pero persisten algunas diferencias. Por ejemplo, la CIE-10 incluyó el trastorno de personalidad narcisista en el grupo de otros trastornos específicos de la personalidad , mientras que el DSM-5 no incluye el cambio de personalidad duradero después de una experiencia catastrófica . La CIE-10 clasificó el trastorno de personalidad esquizotípica del DSM-5 como una forma de esquizofrenia en lugar de como un trastorno de la personalidad. Existen cuestiones diagnósticas aceptadas y controversias con respecto a la distinción de categorías particulares de trastornos de la personalidad entre sí. [16] El trastorno de identidad disociativo , anteriormente conocido como personalidad múltiple y trastorno de personalidad múltiple , siempre se ha clasificado como un trastorno disociativo y nunca se consideró un trastorno de la personalidad. [17]
La quinta edición más reciente del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales destaca que un trastorno de la personalidad es un patrón duradero e inflexible de larga duración que conduce a una angustia o deterioro significativos y no se debe al uso de sustancias ni a otra afección médica. El DSM-5 enumera los trastornos de la personalidad de la misma manera que otros trastornos mentales, en lugar de en un "eje" separado, como antes. [18] El DSM-5 enumera diez trastornos de la personalidad específicos: trastorno de personalidad paranoide , esquizoide , esquizotípico , antisocial , limítrofe , histriónico , narcisista , por evitación , dependiente y obsesivo-compulsivo . El DSM-5 también contiene tres diagnósticos para patrones de personalidad que no coinciden con estos diez trastornos, que sin embargo muestran características de un trastorno de la personalidad: [19]
Estos trastornos de personalidad específicos se agrupan en los tres grupos siguientes según similitudes descriptivas:
Los trastornos de personalidad del grupo A suelen estar asociados a la esquizofrenia . Las personas con estos trastornos pueden ser paranoicas y tener dificultades para hacerse entender por los demás, ya que suelen tener formas de hablar extrañas o excéntricas y una falta de voluntad e incapacidad para formar y mantener relaciones estrechas. [20]
Hay evidencia significativa que sugiere que una pequeña proporción de personas con trastornos de personalidad del grupo A, especialmente el trastorno esquizotípico de la personalidad, tienen el potencial de desarrollar esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Estos trastornos también tienen una mayor probabilidad de ocurrir entre individuos cuyos familiares de primer grado tienen esquizofrenia o un trastorno de personalidad del grupo A. [21]
Los trastornos de personalidad del grupo B se caracterizan por un comportamiento dramático, impulsivo, autodestructivo y emocional y, a veces, por interacciones incomprensibles con los demás. [20]
Los trastornos de personalidad del grupo C se caracterizan por un patrón consistente de pensamiento o comportamiento ansioso. [20]
Tanto el DSM-5 como el sistema de diagnóstico CIE-11 proporcionan una definición y seis criterios para un trastorno general de la personalidad. Estos criterios deben cumplirse en todos los casos de trastorno de la personalidad antes de que se pueda realizar un diagnóstico más específico. El DSM-5 indica que cualquier diagnóstico de trastorno de la personalidad debe cumplir los siguientes criterios: [19]
La sección de trastornos de la personalidad de la CIE-11 difiere sustancialmente de la edición anterior, la CIE-10. Todos los trastornos de la personalidad distintos se han fusionado en uno solo: trastorno de la personalidad (6D10), que puede codificarse como leve (6D10.0), moderado (6D10.1), grave (6D10.2) o de gravedad no especificada (6D10.Z). También hay una categoría adicional llamada dificultad de la personalidad (QE50.7), que puede utilizarse para describir rasgos de personalidad que son problemáticos, pero que no cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno de la personalidad. Un trastorno o dificultad de la personalidad puede especificarse mediante uno o más rasgos o patrones de personalidad destacados (6D11). La CIE-11 utiliza cinco dominios de rasgos:
Directamente debajo se encuentra el patrón limítrofe (6D11.5), una categoría similar al trastorno limítrofe de la personalidad . No se trata de un rasgo en sí mismo, sino de una combinación de los cinco rasgos en cierta gravedad. En la CIE-11, cualquier trastorno de la personalidad debe cumplir todos los criterios siguientes: [24]
La CIE-10 enumera estos criterios generales de orientación: [25]
La CIE añade: "En función de la cultura, puede ser necesario desarrollar conjuntos específicos de criterios en relación con las normas, reglas y obligaciones sociales". [25] El capítulo V de la CIE-10 contiene los trastornos mentales y del comportamiento e incluye categorías de trastornos de la personalidad y cambios duraderos de la personalidad. Se definen como patrones arraigados que se manifiestan por respuestas inflexibles e incapacitantes que difieren significativamente de cómo percibe, piensa y siente la persona promedio de la cultura, en particular en relación con los demás. [26]
Los trastornos específicos de la personalidad son: paranoide , esquizoide , esquizotípico , disocial , emocionalmente inestable (tipo límite y tipo impulsivo), histriónico , narcisista , anancástico , ansioso (evitativo) y dependiente . [27] Además de los diez TP específicos, existen las siguientes categorías:
Algunos tipos de trastorno de la personalidad se incluían en versiones anteriores de los manuales de diagnóstico, pero se han eliminado. Entre los ejemplos se incluyen el trastorno de personalidad sádica (patrón generalizado de comportamiento cruel, degradante y agresivo) y el trastorno de personalidad autodestructiva o el trastorno de personalidad masoquista (caracterizado por un comportamiento que socava en consecuencia el placer y los objetivos de la persona). Se incluyeron en el apéndice del DSM-III-R como "Categorías diagnósticas propuestas que necesitan más estudio" sin criterios específicos. [28] El psicólogo Theodore Millon , investigador de trastornos de la personalidad, y otros investigadores consideran que algunos diagnósticos relegados son trastornos igualmente válidos, y también pueden proponer otros trastornos o subtipos de la personalidad, incluidas mezclas de aspectos de diferentes categorías de los diagnósticos aceptados oficialmente. [29] Millon propuso la siguiente descripción de los trastornos de la personalidad:
Además de clasificar por categoría y grupo, es posible clasificar los trastornos de personalidad utilizando factores adicionales como la gravedad, el impacto en el funcionamiento social y la atribución . [42]
Esto implica tanto la noción de dificultad de personalidad como una medida de puntuaciones subumbral para el trastorno de la personalidad utilizando entrevistas estándar y la evidencia de que aquellos con los trastornos de personalidad más graves demuestran un "efecto dominó" de alteración de la personalidad en toda la gama de trastornos mentales. Además del subumbral (dificultad de personalidad) y el grupo único (trastorno de personalidad simple), esto también deriva en trastorno de personalidad complejo o difuso (dos o más grupos de trastornos de personalidad presentes) y también puede derivar en trastorno de personalidad grave para aquellos con mayor riesgo.
La clasificación del trastorno de personalidad según su gravedad tiene varias ventajas: [42]
La función social se ve afectada por muchos otros aspectos del funcionamiento mental, aparte de la personalidad. Sin embargo, siempre que se produzca un deterioro persistente del funcionamiento social en condiciones en las que normalmente no se esperaría, la evidencia sugiere que es más probable que esto se deba a una anomalía de la personalidad que a otras variables clínicas. [44] El Programa de Evaluación de la Personalidad [45] da prioridad a la función social al crear una jerarquía en la que el trastorno de la personalidad que crea la mayor disfunción social recibe primacía sobre los demás en una descripción posterior del trastorno de la personalidad.
Muchas personas que padecen un trastorno de la personalidad no reconocen ninguna anomalía y defienden valientemente su papel de personalidad. Este grupo ha sido denominado Tipo R, o trastornos de la personalidad resistentes al tratamiento, en contraposición a los Tipo S o los que buscan tratamiento, que están ansiosos por modificar sus trastornos de la personalidad y a veces claman por el tratamiento. [42] La clasificación de 68 pacientes con trastornos de la personalidad en el grupo de casos de un equipo comunitario asertivo utilizando una escala simple mostró una relación de 3 a 1 entre los trastornos de la personalidad Tipo R y Tipo S, siendo los trastornos de la personalidad del Grupo C significativamente más propensos a ser Tipo S, y los trastornos de la personalidad paranoide y esquizoide (Grupo A) significativamente más propensos a ser Tipo R que otros. [46]
La teoría psicoanalítica se ha utilizado para explicar las tendencias resistentes al tratamiento como egosintónicas (es decir, los patrones son coherentes con la integridad del yo del individuo) y, por lo tanto, son percibidas como apropiadas por ese individuo. Además, esta conducta puede dar lugar a habilidades de afrontamiento desadaptativas y puede conducir a problemas personales que inducen ansiedad extrema, angustia o depresión y dan lugar a un deterioro del funcionamiento psicosocial. [47]
Existe una considerable coexistencia de diagnósticos de trastornos de la personalidad . Los pacientes que cumplen los criterios de diagnóstico del DSM-IV-TR para un trastorno de la personalidad probablemente cumplan los criterios de diagnóstico para otro. [48] Las categorías diagnósticas proporcionan descripciones claras y vívidas de tipos de personalidad discretos, pero la estructura de la personalidad de los pacientes reales podría describirse con mayor precisión mediante una constelación de rasgos de personalidad desadaptativos.
Los centros utilizaron los conjuntos de criterios del DSM-III-R. Los datos se obtuvieron con el fin de informar el desarrollo de los criterios de diagnóstico del trastorno de la personalidad del DSM-IV-TR.
Abreviaturas utilizadas: PPD – Trastorno de personalidad paranoide, SzPD – Trastorno de personalidad esquizoide, StPD – Trastorno de personalidad esquizotípica, ASPD – Trastorno de personalidad antisocial, BPD – Trastorno límite de la personalidad, HPD – Trastorno de personalidad histriónica, NPD – Trastorno de personalidad narcisista, AvPD – Trastorno de personalidad por evitación, DPD – Trastorno de personalidad dependiente, OCPD – Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva, PAPD – Trastorno de personalidad pasivo-agresiva.
Los trastornos de cada uno de los tres grupos pueden compartir entre sí factores de vulnerabilidad comunes subyacentes que involucran la cognición, el control de los afectos y los impulsos, y el mantenimiento o inhibición de la conducta, respectivamente. Pero también pueden tener una relación espectral con ciertos trastornos mentales sindrómicos: [48]
En general, se supone que todos los trastornos de la personalidad están relacionados con un funcionamiento deficiente y una calidad de vida reducida (CdV) porque ese es un requisito diagnóstico básico. Pero la investigación muestra que esto puede ser cierto solo para algunos tipos de trastorno de la personalidad. En varios estudios, los trastornos de personalidad por evitación, dependencia, esquizoide, paranoide, esquizotípico y antisocial predijeron niveles más altos de discapacidad y menor CdV. Este vínculo es particularmente fuerte para el trastorno de personalidad por evitación , esquizotípico y limítrofe . Sin embargo, el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo no se relacionó con una CdV reducida o un mayor deterioro. Un estudio prospectivo informó que todos los trastornos de personalidad se asociaron con un deterioro significativo 15 años después, excepto el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo y narcisista . [49]
Un estudio investigó algunos aspectos del "éxito en la vida" (estatus, riqueza y relaciones íntimas exitosas). Mostró un funcionamiento algo pobre para los trastornos de personalidad esquizotípico, antisocial, limítrofe y dependiente; el trastorno de personalidad esquizoide tuvo las puntuaciones más bajas con respecto a estas variables. El trastorno de personalidad paranoide, histriónico y evitativo fue promedio. Sin embargo, el trastorno de personalidad narcisista y obsesivo-compulsivo tuvo un alto funcionamiento y pareció contribuir bastante positivamente a estos aspectos del éxito en la vida. [10] También existe una relación directa entre el número de criterios de diagnóstico y la calidad de vida. Por cada criterio adicional de trastorno de la personalidad que cumple una persona hay una reducción uniforme en la calidad de vida. [50] Los trastornos de la personalidad, especialmente los trastornos de personalidad dependiente, narcisista y sádico, también facilitan varias formas de comportamiento laboral contraproducente , incluyendo la ocultación de conocimientos y el sabotaje del conocimiento. [51]
Dependiendo del diagnóstico, la gravedad y el individuo, y del trabajo en sí, los trastornos de la personalidad pueden estar asociados con dificultad para afrontar el trabajo o el lugar de trabajo, lo que puede conducir a problemas con los demás al interferir en las relaciones interpersonales . Los efectos indirectos también juegan un papel; por ejemplo, el deterioro del progreso educativo o las complicaciones fuera del trabajo, como el abuso de sustancias y los trastornos mentales comórbidos, pueden ser problemáticos. Sin embargo, los trastornos de la personalidad también pueden provocar capacidades laborales superiores a la media al aumentar el impulso competitivo o hacer que la persona con la afección explote a sus compañeros de trabajo. [52] [53]
En 2005 y nuevamente en 2009, las psicólogas Belinda Board y Katarina Fritzon de la Universidad de Surrey , Reino Unido, entrevistaron y realizaron pruebas de personalidad a ejecutivos británicos de alto nivel y compararon sus perfiles con los de pacientes psiquiátricos criminales del Hospital Broadmoor en el Reino Unido. Descubrieron que tres de los once trastornos de personalidad eran en realidad más comunes en los ejecutivos que en los criminales perturbados:
Según el académico en liderazgo Manfred FR Kets de Vries , parece casi inevitable que algunos trastornos de personalidad estén presentes en un equipo de alta dirección. [55]
Las primeras etapas y las formas preliminares de los trastornos de la personalidad necesitan un enfoque de tratamiento temprano y multidimensional. El trastorno del desarrollo de la personalidad se considera un factor de riesgo infantil o una etapa temprana de un trastorno de la personalidad posterior en la edad adulta. [56] Además, en la revisión de Robert F. Krueger de su investigación se indica que algunos niños y adolescentes experimentan síndromes clínicamente significativos que se asemejan a los trastornos de la personalidad en adultos, y que estos síndromes tienen correlatos significativos y son consecuentes. Gran parte de esta investigación se ha enmarcado en los constructos de trastorno de la personalidad en adultos del Eje II del Manual Diagnóstico y Estadístico. Por lo tanto, es menos probable que se encuentren con el primer riesgo que describieron al comienzo de su revisión: los médicos e investigadores no están simplemente evitando el uso del constructo de trastorno de la personalidad en jóvenes. Sin embargo, pueden encontrarse con el segundo riesgo que describieron: la subestimación del contexto de desarrollo en el que ocurren estos síndromes. Es decir, aunque los constructos de trastorno de la personalidad muestran continuidad a lo largo del tiempo, son predictores probabilísticos; no todos los jóvenes que presentan sintomatología de trastorno de la personalidad se convierten en casos de trastorno de la personalidad en adultos. [56]
La cuestión de la relación entre la personalidad normal y los trastornos de la personalidad es uno de los temas más importantes en la psicología clínica y de la personalidad. La clasificación de los trastornos de la personalidad ( DSM-5 y CIE-10 ) sigue un enfoque categórico que considera los trastornos de la personalidad como entidades discretas que se diferencian entre sí y de la personalidad normal. Por el contrario, el enfoque dimensional es un enfoque alternativo que considera que los trastornos de la personalidad representan extensiones desadaptativas de los mismos rasgos que describen la personalidad normal.
Thomas Widiger y sus colaboradores han contribuido significativamente a este debate. [57] Discutió las limitaciones del enfoque categórico y defendió el enfoque dimensional de los trastornos de la personalidad. En concreto, propuso el modelo de cinco factores de la personalidad como una alternativa a la clasificación de los trastornos de la personalidad. Por ejemplo, esta visión especifica que el trastorno límite de la personalidad puede entenderse como una combinación de labilidad emocional (es decir, alto neuroticismo), impulsividad (es decir, baja conciencia) y hostilidad (es decir, baja amabilidad). Muchos estudios en distintas culturas han explorado la relación entre los trastornos de la personalidad y el modelo de cinco factores. [58] Esta investigación ha demostrado que los trastornos de la personalidad se correlacionan en gran medida de las formas esperadas con las medidas del modelo de cinco factores [59] y ha sentado las bases para incluir el modelo de cinco factores en el DSM-5 . [60]
En la práctica clínica, el diagnóstico de los trastornos de la personalidad se realiza generalmente mediante una entrevista con un psiquiatra basada en un examen del estado mental , que puede tener en cuenta las observaciones de familiares y otras personas. Una herramienta para diagnosticar los trastornos de la personalidad es un proceso que implica entrevistas con sistemas de puntuación. Se le pide al paciente que responda preguntas y, en función de sus respuestas, el entrevistador capacitado intenta codificar cuáles fueron sus respuestas. Este proceso lleva bastante tiempo.
Abreviaturas utilizadas: PPD – Trastorno de personalidad paranoide, SzPD – Trastorno de personalidad esquizoide, StPD – Trastorno de personalidad esquizotípica, ASPD – Trastorno de personalidad antisocial, BPD – Trastorno límite de la personalidad, HPD – Trastorno de personalidad histriónica, NPD – Trastorno narcisista de la personalidad, AvPD – Trastorno de personalidad por evitación, DPD – Trastorno de personalidad dependiente, OCPD – Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva, PAPD – Trastorno de personalidad pasivo-agresiva, DpPD – Trastorno de personalidad depresiva, SDPD – Trastorno de personalidad autodestructiva, SaPD – Trastorno de personalidad sádica y n/a – no disponible.
En 2002 se habían publicado más de cincuenta estudios que relacionaban el modelo de cinco factores (FFM) con los trastornos de la personalidad. [61] Desde entonces, una gran cantidad de estudios adicionales han ampliado esta base de investigación y han proporcionado más apoyo empírico para comprender los trastornos de la personalidad del DSM en términos de los dominios del FFM. [62] En su revisión seminal de la literatura sobre trastornos de la personalidad publicada en 2007, Lee Anna Clark afirmó que "el modelo de cinco factores de la personalidad es ampliamente aceptado como representante de la estructura de orden superior de los rasgos de personalidad normales y anormales". [63] Se ha demostrado que el modelo de cinco factores predice significativamente los 10 síntomas del trastorno de la personalidad y supera al Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) en la predicción de los síntomas del trastorno de personalidad limítrofe, evitativo y dependiente. [64]
Los resultados de las investigaciones que examinan las relaciones entre el modelo de cinco factores y cada una de las diez categorías diagnósticas de los trastornos de la personalidad del DSM están ampliamente disponibles. Por ejemplo, en un estudio publicado en 2003 titulado "El modelo de cinco factores y la literatura empírica sobre los trastornos de la personalidad: una revisión metaanalítica", [65] los autores analizaron datos de otros 15 estudios para determinar en qué se diferencian y se parecen los trastornos de la personalidad, respectivamente, con respecto a los rasgos de personalidad subyacentes. En cuanto a las diferencias entre los trastornos de la personalidad, los resultados mostraron que cada trastorno muestra un perfil de modelo de cinco factores que es significativo y predecible dados sus criterios de diagnóstico únicos. Con respecto a sus similitudes, los hallazgos revelaron que las dimensiones de personalidad más prominentes y consistentes que subyacen a un gran número de trastornos de la personalidad son las asociaciones positivas con el neuroticismo y las asociaciones negativas con la amabilidad .
Al menos tres aspectos de la apertura a la experiencia son relevantes para comprender los trastornos de la personalidad: distorsiones cognitivas , falta de introspección (es decir, la capacidad de reconocer la propia enfermedad mental) e impulsividad . Los problemas relacionados con una alta apertura que pueden causar problemas con el funcionamiento social o profesional son la fantasía excesiva , el pensamiento peculiar, la identidad difusa, las metas inestables y la no conformidad con las demandas de la sociedad. [66]
La alta apertura es característica del trastorno de personalidad esquizotípica (pensamiento extraño y fragmentado), el trastorno de personalidad narcisista (autovaloración excesiva) y el trastorno de personalidad paranoide (sensibilidad a la hostilidad externa). La falta de introspección (baja apertura) es característica de todos los trastornos de personalidad y podría ayudar a explicar la persistencia de patrones de conducta desadaptativos. [67]
Los problemas asociados con la baja apertura son dificultades para adaptarse al cambio, baja tolerancia a diferentes visiones del mundo o estilos de vida, aplanamiento emocional, alexitimia y un rango estrecho de intereses. [66] La rigidez es el aspecto más obvio de la (baja) apertura entre los trastornos de la personalidad y muestra una falta de conocimiento de las propias experiencias emocionales. Es más característico del trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo ; su opuesto, conocido como impulsividad (aquí: un aspecto de la apertura que muestra una tendencia a comportarse de manera inusual o autista) es característico de los trastornos esquizotípicos y limítrofes de la personalidad . [67]
En la actualidad, no existen causas definitivas y comprobadas de los trastornos de la personalidad. Sin embargo, existen numerosas causas posibles y factores de riesgo conocidos, respaldados por investigaciones científicas, que varían según el trastorno, el individuo y las circunstancias. En general, los hallazgos muestran que la predisposición genética y las experiencias vitales, como el trauma y el abuso, desempeñan un papel clave en el desarrollo de los trastornos de la personalidad.
El abuso y la negligencia infantil aparecen sistemáticamente como factores de riesgo para el desarrollo de trastornos de la personalidad en la edad adulta. [68] Un estudio examinó informes retrospectivos de abuso de participantes que habían demostrado psicopatología a lo largo de su vida y que luego se descubrió que habían tenido experiencias pasadas de abuso. En un estudio de 793 madres e hijos, los investigadores preguntaron a las madres si habían gritado a sus hijos y les habían dicho que no los amaban o amenazado con enviarlos lejos. Los niños que habían experimentado ese tipo de abuso verbal tenían tres veces más probabilidades que otros niños (que no experimentaron ese tipo de abuso verbal) de tener trastornos de personalidad limítrofe, narcisista, obsesivo-compulsivo o paranoide en la edad adulta. [69] El grupo de abuso sexual mostró los patrones de psicopatología más elevados de manera constante. El abuso físico verificado oficialmente mostró una correlación extremadamente fuerte con el desarrollo de comportamiento antisocial e impulsivo. Por otro lado, se encontró que los casos de abuso del tipo negligente que crearon patología infantil estaban sujetos a remisión parcial en la edad adulta. [68]
El estatus socioeconómico también se ha considerado como una causa potencial de trastornos de la personalidad. Existe una fuerte asociación entre el bajo estatus socioeconómico de los padres/vecindario y los síntomas de trastorno de la personalidad. [70] En una publicación de 2015 de Bonn, Alemania, que comparó el estatus socioeconómico de los padres y la personalidad de un niño, se vio que los niños que provenían de entornos socioeconómicos más altos eran más altruistas, buscaban menos riesgos y tenían un coeficiente intelectual general más alto . [71] Estos rasgos se correlacionan con un bajo riesgo de desarrollar trastornos de la personalidad más adelante en la vida. En un estudio que examinó a niñas que fueron detenidas por acciones disciplinarias, se encontró que los problemas psicológicos estaban asociados más negativamente con los problemas socioeconómicos. [72] Además, se encontró que la desorganización social estaba inversamente correlacionada con los síntomas del trastorno de la personalidad. [73]
La evidencia muestra que los trastornos de personalidad pueden comenzar con problemas de personalidad de los padres. Estos hacen que el niño tenga sus propias dificultades en la adultez, como dificultades para alcanzar la educación superior, obtener empleos y establecer relaciones confiables. Ya sea por mecanismos genéticos o de modelado, los niños pueden adquirir estos rasgos. [70] Además, la mala crianza parece tener efectos de aumento de los síntomas en los trastornos de personalidad. [70] Más específicamente, la falta de vínculo materno también se ha correlacionado con los trastornos de personalidad. En un estudio que comparó 100 individuos sanos con 100 pacientes con trastorno límite de la personalidad , el análisis mostró que los pacientes con TLP tenían significativamente más probabilidades de no haber sido amamantados cuando eran bebés (42,4% en TLP frente a 9,2% en controles sanos). [74] Estos investigadores sugirieron que "la lactancia materna puede actuar como un indicador temprano de la relación madre-hijo que parece ser relevante para el vínculo y el apego más adelante en la vida". Además, los hallazgos sugieren que los trastornos de personalidad muestran una correlación negativa con dos variables de apego: disponibilidad materna y confiabilidad. Cuando no se fomenta, más adelante en la vida aparecen otros problemas de apego e interpersonales que finalmente conducen al desarrollo de trastornos de la personalidad. [75]
En la actualidad, la investigación genética para comprender el desarrollo de los trastornos de la personalidad es muy deficiente. Sin embargo, hay algunos posibles factores de riesgo que se están descubriendo actualmente. Los investigadores están estudiando los mecanismos genéticos de rasgos como la agresión, el miedo y la ansiedad, que se asocian a los individuos diagnosticados. Se están realizando más investigaciones sobre los mecanismos específicos de los trastornos. [76]
Las investigaciones muestran que varias regiones del cerebro se alteran en los trastornos de la personalidad, en particular: hipocampo hasta un 18% más pequeño, una amígdala más pequeña , disfunciones en el cuerpo estriado - núcleo accumbens y las vías neuronales del cíngulo que los conectan y se encargan de los bucles de retroalimentación sobre qué hacer con toda la información entrante de los múltiples sentidos; por lo que lo que sale es antisocial - no de acuerdo con lo que es la norma social , socialmente aceptable y apropiado. [77] [78]
Existen muchas formas (modalidades) diferentes de tratamiento utilizadas para los trastornos de la personalidad: [79]
Existen diferentes teorías o escuelas de terapia específicas dentro de muchas de estas modalidades. Por ejemplo, pueden enfatizar técnicas psicodinámicas o técnicas cognitivas o conductuales . En la práctica clínica, muchos terapeutas utilizan un enfoque "ecléctico", tomando elementos de diferentes escuelas cuando parecen encajar con un cliente individual. También suele haber un enfoque en temas comunes que parecen ser beneficiosos independientemente de las técnicas, incluidos los atributos del terapeuta (por ejemplo, confiabilidad, competencia, cuidado), los procesos proporcionados al cliente (por ejemplo, capacidad para expresar y confiar dificultades y emociones) y la correspondencia entre ambos (por ejemplo, apuntar al respeto mutuo, la confianza y los límites).
A pesar de la falta de evidencia que respalde el beneficio de los antipsicóticos en personas con trastornos de la personalidad, a 1 de cada 4 personas que no padecen una enfermedad mental grave se les prescriben en atención primaria en el Reino Unido . Muchas personas reciben estos medicamentos durante más de un año, en contra de las directrices del NICE . [82] [83]
El manejo y tratamiento de los trastornos de la personalidad puede ser un área desafiante y controvertida, ya que, por definición, las dificultades han sido duraderas y afectan múltiples áreas de funcionamiento. Esto a menudo implica problemas interpersonales y puede haber dificultades para buscar y obtener ayuda de las organizaciones en primer lugar, así como para establecer y mantener una relación terapéutica específica . Por un lado, una persona puede no considerarse a sí misma como que tiene un problema de salud mental, mientras que, por otro, los servicios de salud mental comunitarios pueden ver a las personas con trastornos de la personalidad como demasiado complejas o difíciles, y pueden excluir directa o indirectamente a las personas con tales diagnósticos o comportamientos asociados. [84] La perturbación que las personas con trastornos de la personalidad pueden crear en una organización hace que estas, posiblemente, sean las condiciones más difíciles de manejar.
Además de todas estas cuestiones, es posible que una persona no considere que su personalidad esté alterada o sea la causa de sus problemas. Esta perspectiva puede deberse a la ignorancia o falta de comprensión del paciente sobre su propia condición, a una percepción egosintónica de los problemas de su personalidad que le impide experimentarlos como algo en conflicto con sus objetivos y su autoimagen, o al simple hecho de que no existe una frontera clara u objetiva entre las personalidades "normales" y "anormales". Existe un estigma social y una discriminación sustanciales relacionados con el diagnóstico.
El término "trastorno de la personalidad" abarca una amplia gama de problemas, cada uno con un nivel diferente de gravedad o deterioro; por lo tanto, los trastornos de la personalidad pueden requerir enfoques y entendimientos fundamentalmente diferentes. Para ilustrar el alcance del asunto, considere que mientras que algunos trastornos o individuos se caracterizan por un aislamiento social continuo y el rechazo de las relaciones, otros pueden causar fluctuaciones en la actitud atrevida. Los extremos son aún peores: en un extremo se encuentran la autolesión y el autoabandono , mientras que en otro extremo algunos individuos pueden cometer actos de violencia y delitos . Puede haber otros factores como el uso problemático de sustancias o la dependencia o las adicciones conductuales .
Los terapeutas en esta área pueden desanimarse por la falta de progreso inicial, o por un progreso aparente que luego conduce a reveses. Los clientes pueden ser percibidos como negativos, rechazantes , exigentes, agresivos o manipuladores . Esto se ha analizado en términos tanto del terapeuta como del cliente; en términos de habilidades sociales , esfuerzos de afrontamiento , mecanismos de defensa o estrategias deliberadas ; y en términos de juicios morales o la necesidad de considerar motivaciones subyacentes para comportamientos o conflictos específicos . Las vulnerabilidades de un cliente, y de hecho de un terapeuta, pueden perderse detrás de la fuerza y la resiliencia reales o aparentes . Se afirma comúnmente que siempre existe la necesidad de mantener límites personales profesionales apropiados , al tiempo que se permite la expresión emocional y las relaciones terapéuticas. Sin embargo, puede haber dificultad para reconocer los diferentes mundos y puntos de vista con los que pueden vivir tanto el cliente como el terapeuta. Un terapeuta puede asumir que los tipos de relaciones y formas de interactuar que lo hacen sentir seguro y cómodo tienen el mismo efecto en los clientes. Como ejemplo de un extremo, las personas que pueden haber estado expuestas a hostilidad, engaño, rechazo, agresión o abuso en sus vidas, en algunos casos pueden sentirse confundidas, intimidadas o desconfiadas por las demostraciones de calidez, intimidad o positividad. Por otro lado, la tranquilidad, la apertura y la comunicación clara suelen ser útiles y necesarias. Pueden necesitarse varios meses de sesiones, y tal vez varias paradas y arranques, para comenzar a desarrollar una relación de confianza que pueda abordar de manera significativa los problemas de un cliente. [85]
La prevalencia de los trastornos de la personalidad en la comunidad en general era en gran medida desconocida hasta las encuestas que comenzaron en la década de 1990. En 2008, la tasa media de TP diagnosticable se estimó en un 10,6%, según seis estudios importantes en tres países. Esta tasa de alrededor de uno de cada diez, especialmente asociada con el alto consumo de cocaína, se describe como un importante problema de salud pública que requiere la atención de investigadores y médicos. [86] La prevalencia de los trastornos de la personalidad individuales varía de aproximadamente el 2% al 8% para las variedades más comunes, como el obsesivo-compulsivo, el esquizotípico, el antisocial, el limítrofe y el histriónico, hasta el 0,5-1% para los menos comunes, como el narcisista y el evitativo. [87] [48]
En 2009, una encuesta de detección realizada en 13 países por la Organización Mundial de la Salud utilizando los criterios del DSM-IV informó de una estimación de prevalencia de alrededor del 6% para los trastornos de la personalidad. La tasa a veces variaba en función de factores demográficos y socioeconómicos , y el deterioro funcional se explicaba en parte por trastornos mentales coexistentes. [88] En los EE. UU., los datos de detección de la réplica de la Encuesta Nacional de Comorbilidad entre 2001 y 2003, combinados con entrevistas a un subconjunto de encuestados, indicaron una prevalencia poblacional de alrededor del 9% para los trastornos de la personalidad en total. La discapacidad funcional asociada a los diagnósticos parecía deberse en gran medida a trastornos mentales coexistentes (Eje I del DSM). [89] Esta estadística ha sido apoyada por otros estudios en los EE. UU., con estadísticas de prevalencia global generales que oscilan entre el 9% y el 11%. [90] [91]
Un estudio epidemiológico nacional del Reino Unido (basado en los criterios de detección del DSM-IV), reclasificado en niveles de gravedad en lugar de solo diagnóstico, informó en 2010 que la mayoría de las personas muestran algunas dificultades de personalidad de una forma u otra (por debajo del umbral para el diagnóstico), mientras que la prevalencia de los casos más complejos y graves (incluidos los que cumplen los criterios para diagnósticos múltiples en diferentes grupos) se estimó en 1,3%. Incluso los niveles bajos de síntomas de personalidad se asociaron con problemas funcionales, pero el grupo con mayor necesidad de servicios fue mucho más pequeño. [92] Los trastornos de personalidad (especialmente el grupo A) se encuentran más comúnmente entre las personas sin hogar . [93]
Existen algunas diferencias de sexo en la frecuencia de los trastornos de la personalidad que se muestran en la siguiente tabla. [94] : 206 La prevalencia conocida de algunos trastornos de la personalidad, especialmente el trastorno límite de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad, se ve afectada por el sesgo de diagnóstico. Esto se debe a muchos factores, incluida la investigación desproporcionadamente alta hacia el trastorno límite de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad, junto con los estereotipos sociales y de género, y la relación entre las tasas de diagnóstico y las tasas de prevalencia. [87] Desde la eliminación del trastorno depresivo, el trastorno autodestructivo, el trastorno sádico y el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad del DSM-5, los estudios que analizan su prevalencia y demografía han sido limitados.
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El trastorno de la personalidad es un término con un significado claramente moderno, debido en parte a su uso clínico y al carácter institucional de la psiquiatría moderna . El significado actualmente aceptado debe entenderse en el contexto de los sistemas de clasificación históricamente cambiantes, como el DSM-IV y sus predecesores. Aunque altamente anacrónico, e ignorando las diferencias radicales en el carácter de la subjetividad y las relaciones sociales, algunos han sugerido similitudes con otros conceptos que se remontan al menos a los antiguos griegos . [4] : 35 Por ejemplo, el filósofo griego Teofrasto describió 29 tipos de "carácter" que vio como desviaciones de la norma, y se han encontrado puntos de vista similares en las culturas asiática, árabe y celta. Una influencia de larga data en el mundo occidental fue el concepto de tipos de personalidad de Galeno , que vinculó a los cuatro humores propuestos por Hipócrates .
Estas opiniones se mantuvieron hasta el siglo XVIII, cuando los experimentos empezaron a cuestionar los supuestos humores y «temperamentos» de base biológica. Los conceptos psicológicos de carácter y «yo» se generalizaron. En el siglo XIX, «personalidad» se refería a la conciencia que tenía una persona de su comportamiento, un trastorno del cual podía estar vinculado a estados alterados como la disociación . Este sentido del término se ha comparado con el uso del término «trastorno de personalidad múltiple» en las primeras versiones del DSM. [108]
Los médicos a principios del siglo XIX comenzaron a diagnosticar formas de locura que implicaban emociones y conductas perturbadas pero aparentemente sin deterioro intelectual significativo ni delirios o alucinaciones . Philippe Pinel se refirió a esto como " manía sin delirios" y describió una serie de casos que involucraban principalmente ira o rabia excesiva o inexplicable. James Cowles Prichard propuso un concepto similar que llamó locura moral , que se usaría para diagnosticar pacientes durante algunas décadas. "Moral" en este sentido se refería al afecto (emoción o estado de ánimo) en lugar de simplemente a la dimensión ética, pero podría decirse que fue un paso significativo para la práctica diagnóstica "psiquiátrica" volverse tan claramente comprometida con los juicios sobre el comportamiento social del individuo. [109] Prichard fue influenciado por sus propias creencias religiosas, sociales y morales, así como por las ideas de la psiquiatría alemana. [110] Estas categorías eran muy diferentes y más amplias que las definiciones posteriores de trastorno de la personalidad, aunque también fueron desarrolladas por algunos hasta llegar a un significado más específico de degeneración moral similar a las ideas posteriores sobre los "psicópatas". Por otra parte, Richard von Krafft-Ebing popularizó los términos sadismo y masoquismo , así como homosexualidad , como cuestiones psiquiátricas.
El psiquiatra alemán Koch intentó hacer más científico el concepto de locura moral y en 1891 sugirió la frase «inferioridad psicopática», que se teorizó como un trastorno congénito . Esta se refería a patrones continuos y rígidos de mala conducta o disfunción en ausencia de un aparente « retardo mental » o enfermedad, supuestamente sin un juicio moral. Descrito como profundamente arraigado en su fe cristiana, su trabajo estableció el concepto de trastorno de la personalidad tal como se utiliza hoy en día. [111]
A principios del siglo XX, otro psiquiatra alemán, Emil Kraepelin , incluyó un capítulo sobre la inferioridad psicopática en su influyente obra sobre psiquiatría clínica para estudiantes y médicos. Sugirió seis tipos: excitable, inestable, excéntrico, mentiroso, estafador y pendenciero. Las categorías se definieron esencialmente por los delincuentes criminales más desordenados observados, distinguiendo entre criminales por impulso, criminales profesionales y vagabundos mórbidos que vagaban por la vida. Kraepelin también describió tres trastornos paranoides (que entonces significaban delirantes), que se asemejaban a conceptos posteriores de esquizofrenia, trastorno delirante y trastorno de personalidad paranoide. Un término diagnóstico para este último concepto se incluiría en el DSM a partir de 1952, y a partir de 1980 el DSM también incluiría esquizoide, esquizotípico; Las interpretaciones de teorías anteriores (1921) de Ernst Kretschmer llevaron a una distinción entre éstas y otro tipo incluido posteriormente en el DSM, el trastorno de personalidad por evitación.
En 1933 el psiquiatra ruso Pyotr Borisovich Gannushkin publicó su libro Manifestaciones de las psicopatías: estática, dinámica, aspectos sistemáticos , que fue uno de los primeros intentos de desarrollar una tipología detallada de las psicopatías . Con respecto a la inadaptación, la ubicuidad y la estabilidad como los tres síntomas principales de la patología conductual, distinguió nueve grupos de psicópatas: cicloides (incluyendo constitucionalmente depresivos, constitucionalmente excitables, ciclotímicos y emocionalmente lábiles), asténicos (incluyendo psicasténicos), esquizoides (incluyendo soñadores), paranoicos (incluyendo fanáticos), epileptoides, personalidades histéricas (incluyendo mentirosos patológicos), psicópatas inestables, psicópatas antisociales y constitucionalmente estúpidos. [112] Algunos elementos de la tipología de Gannushkin fueron posteriormente incorporados a la teoría desarrollada por un psiquiatra adolescente ruso, Andrey Yevgenyevich Lichko , quien también estaba interesado en las psicopatías junto con sus formas más leves, las llamadas acentuaciones del carácter . [113]
En 1939, el psiquiatra David Henderson publicó una teoría de los «estados psicopáticos» que contribuyó a vincular popularmente el término con la conducta antisocial . El texto de Hervey M. Cleckley de 1941, The Mask of Sanity , basado en su categorización personal de las similitudes que notó en algunos prisioneros, marcó el inicio de la concepción clínica moderna de la psicopatía y su uso popular. [114]
Hacia mediados del siglo XX, las teorías psicoanalíticas cobraron importancia a partir de trabajos de finales del siglo XX popularizados por Sigmund Freud y otros. Entre ellos se incluía el concepto de trastornos del carácter , que se consideraban problemas duraderos vinculados no a síntomas específicos, sino a conflictos internos generalizados o descarrilamientos del desarrollo infantil normal. A menudo se entendían como debilidades del carácter o desviación voluntaria, y se distinguían de la neurosis o la psicosis . El término «límite» se deriva de la creencia de que algunos individuos funcionaban al borde de esas dos categorías, y varias de las otras categorías de trastornos de la personalidad también se vieron muy influenciadas por este enfoque, entre ellas el dependiente, el obsesivo-compulsivo y el histriónico [115] , este último comenzando como un síntoma de conversión de la histeria particularmente asociado con las mujeres, luego una personalidad histérica, y luego rebautizado como trastorno de personalidad histriónica en versiones posteriores del DSM. El coronel William Menninger definió clínicamente un estilo pasivo-agresivo durante la Segunda Guerra Mundial en el contexto de las reacciones de los hombres a la obediencia militar, que más tarde se consideraría un trastorno de la personalidad en el DSM. [116] Otto Kernberg fue influyente con respecto a los conceptos de personalidad limítrofe y narcisista incorporados más tarde en 1980 como trastornos en el DSM.
Mientras tanto, una psicología de la personalidad más general se había estado desarrollando en el ámbito académico y, en cierta medida, en la clínica. Gordon Allport publicó teorías de los rasgos de personalidad a partir de la década de 1920, y Henry Murray propuso una teoría llamada personología , que influyó en un defensor clave posterior de los trastornos de la personalidad, Theodore Millon . Se estaban desarrollando o aplicando pruebas para la evaluación de la personalidad, incluidas pruebas proyectivas como el test de Rorschach , así como cuestionarios como el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota . A mediados de siglo, Hans Eysenck estaba analizando los rasgos y los tipos de personalidad , y el psiquiatra Kurt Schneider estaba popularizando un uso clínico en lugar de los términos anteriormente más habituales "carácter", "temperamento" o "constitución".
Los psiquiatras estadounidenses reconocieron oficialmente los conceptos de trastornos de personalidad duraderos en el primer Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en la década de 1950, que se basó en gran medida en conceptos psicoanalíticos. Se empleó un lenguaje algo más neutral en el DSM-II en 1968, aunque los términos y descripciones tenían solo una ligera semejanza con las definiciones actuales. El DSM-III publicado en 1980 realizó algunos cambios importantes, en particular, colocando todos los trastornos de la personalidad en un segundo "eje" separado junto con "retardo mental", con la intención de significar patrones más duraderos, distintos de lo que se consideraban trastornos mentales del eje uno. Las categorías de trastorno de personalidad "inadecuado" y " asténico " se eliminaron, y otras se ampliaron a más tipos, o cambiaron de ser trastornos de la personalidad a trastornos regulares. El trastorno de personalidad sociopática , que había sido el término para la psicopatía , pasó a llamarse trastorno de personalidad antisocial. A la mayoría de las categorías se les dieron definiciones "operacionalizadas" más específicas, con criterios estándar en los que los psiquiatras podían ponerse de acuerdo para realizar investigaciones y diagnosticar a los pacientes. [117] En la revisión del DSM-III, el trastorno de personalidad autodestructiva y el trastorno de personalidad sádica se incluyeron como diagnósticos provisionales que requerían más estudios. Se eliminaron en el DSM-IV, aunque se añadió una propuesta de "trastorno de personalidad depresiva"; además, se eliminó el diagnóstico oficial de trastorno de personalidad pasivo-agresiva, que provisionalmente se renombró como "trastorno de personalidad negativista". [118]
Se han observado diferencias internacionales en la forma en que se han desarrollado las actitudes hacia el diagnóstico de los trastornos de la personalidad. Kurt Schneider sostuvo que eran "variedades anormales de la vida psíquica" y, por lo tanto, no necesariamente el dominio de la psiquiatría, una opinión que se dice que todavía tiene influencia en Alemania en la actualidad. Los psiquiatras británicos también se han mostrado reacios a abordar estos trastornos o considerarlos a la par con otros trastornos mentales, lo que se ha atribuido en parte a las presiones de recursos dentro del Servicio Nacional de Salud, así como a las actitudes médicas negativas hacia las conductas asociadas con los trastornos de la personalidad. En los EE. UU., se ha dicho que el sistema de atención médica predominante y la tradición psicoanalítica brindan una justificación para que los terapeutas privados diagnostiquen algunos trastornos de la personalidad de manera más amplia y brinden un tratamiento continuo para ellos. [119]
{{cite book}}: Mantenimiento de CS1: falta la ubicación del editor ( enlace )En cuanto al Eje II, los trastornos de personalidad del grupo A (paranoide, esquizoide, esquizotípico) se encontraron en casi todos los participantes (el 92% tenía al menos un diagnóstico), y los trastornos del grupo B (el 83% tenía al menos uno de los siguientes: antisocial, limítrofe, histriónico o narcisista) y C (el 68% tenía al menos uno de los siguientes: evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo) también fueron muy prevalentes.
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