La máscara de la cordura: un intento de aclarar algunas cuestiones sobre la llamada personalidad psicopática es un libro escrito por el psiquiatra estadounidense Hervey M. Cleckley , publicado por primera vez en 1941, que describe las entrevistas clínicas de Cleckley con pacientes en una institución cerrada. El texto se considera un trabajo fundamental y la descripción clínica de la psicopatía más influyente en el siglo XX. Los elementos básicos de la psicopatía esbozados por Cleckley siguen siendo relevantes en la actualidad. [ cita necesaria ] El título se refiere a la " máscara " normal que oculta el trastorno mental de la persona psicópata en la conceptualización de Cleckley. [1]
Cleckley describe a la persona psicópata como exteriormente un imitador perfecto de una persona que funciona normalmente, capaz de enmascarar o disfrazar la falta fundamental de estructura interna de la personalidad, un caos interno que resulta en un comportamiento destructivo repetidamente intencionado, a menudo más autodestructivo que destructivo para los demás. A pesar de su apariencia externa aparentemente sincera, inteligente e incluso encantadora, internamente el psicópata no tiene la capacidad de experimentar emociones genuinas. Cleckley se pregunta si se asume voluntariamente que esta máscara de cordura oculta intencionalmente la falta de estructura interna, pero concluye que oculta un defecto neuropsiquiátrico semántico grave, pero aún no identificado de manera imprecisa. [2] Se produjeron seis ediciones del libro en total, la última poco después de su muerte. En 1976 se publicó una quinta edición ampliada del libro y sus herederos la reeditaron en 1988 para uso educativo sin fines de lucro.
En el siglo XIX, Philippe Pinel utilizó por primera vez el término francés manie sans delire ("manía sin delirio") para designar a aquellos individuos que tenían un comportamiento desviado pero no mostraban signos de un trastorno cognitivo como alucinaciones o delirios . Aunque el significado del término ha cambiado a través de numerosos escritos sobre el tema a lo largo del tiempo, los escritos de Cleckley y su uso de la etiqueta "psicópata" en La máscara de la cordura llevaron el término al uso popular. [1]
La primera edición se publicó en 1941, con el subtítulo entonces "Un intento de reinterpretar" en lugar de "clarificar" posteriormente. Cleckley dice en el prefacio que el libro "surgió de una vieja convicción que aumentó durante varios años mientras asistía a reuniones de personal en un gran hospital neuropsiquiátrico ". Añadió que después de comenzar sus tareas docentes a tiempo completo descubrió que pacientes similares eran igualmente frecuentes en un hospital general, una clínica ambulatoria y la comunidad. En ediciones posteriores explica que los conceptos básicos presentados en 1941 se basaban principalmente en "psicópatas varones adultos hospitalizados en una institución cerrada" durante varios años. Cleckley había trabajado durante varios años en un hospital de la Administración (militar) de Veteranos de los Estados Unidos , antes de asumir responsabilidades docentes a tiempo completo en la Facultad de Medicina de la Universidad de Georgia.
Cleckley ha descrito la segunda edición publicada en 1950 como un "libro nuevo y mucho más amplio", basado en observaciones clínicas, comentarios y revisiones de la literatura más diversos. Según él, la tercera edición, de 1955, tiene menos cambios y adiciones, pero aclaraciones importantes a conceptos clave como la hipótesis de un déficit semántico central. En 1964 se publicó una cuarta edición.
En 1976 se publicó una quinta edición ( ISBN 0801609852 ) y generalmente se considera la culminación definitiva de la obra de Cleckley [ ¿según quién? ] . El prefacio no especifica los cambios realizados. A diferencia de la primera edición, dice: "El Dr. Corbett H. Thigpen , mi médico asociado durante muchos años, ha desempeñado un papel importante en el desarrollo y revisión de este trabajo". Cleckley también afirma que no podría haber sido escrito sin la ayuda y contribuciones de la esposa de Thigpen y la suya (primera), ambas llamadas Louise. Se publicó una sexta edición poco después de la muerte de Cleckley en 1984, pero otros la describen como con cambios sustanciales mínimos. [3] Varios años más después de la muerte de Cleckley, Emily S. Cleckley, su segunda esposa, publicó otra quinta edición ( ISBN 0962151904 ) para uso educativo sin fines de lucro, nombrándola a ella y a Hervey M. Cleckley y con derechos de autor de 1988 a nombre de ella. que Mosby como para todos los lanzamientos iniciales anteriores (que se han repetido publicado en varios años diferentes). [4]
La máscara de la cordura , quinta edición, presenta teorías clínicas y estudios de casos, escritos en forma de descripciones dramáticas y novelescas de 13 individuos, una amalgama de aquellos que había observado.
La máscara de la cordura comienza en la Sección Uno, "Un esquema del problema", considerando el concepto de cordura , que Cleckley describe como proteico . Las primeras palabras del libro son una anécdota posiblemente falsa que termina con la línea, en mayúscula y centrada en letra grande, "¿QUIÉN ESTÁ LOÓN AHORA?" Cleckley sugiere que todo el mundo "se comporta a veces con algo que no llega a la completa racionalidad y el buen juicio". Señala que muchos tipos de personas mantienen creencias que él y gran parte de la sociedad considerarían irracionales, como el misticismo , la pseudociencia , el elogio de obras ininteligibles o inmorales (por ejemplo, elogios por la novela Finnegans Wake que contiene sólo "galimatías eruditos" o por la escritura de André Gide sobre la pederastia ) y la fe religiosa. Sostiene, sin embargo, que se trata de libertades personales y que esos grupos suelen ser capaces de llevar una vida útil en armonía con los demás. Según él, esto la distingue de la psicosis una vez completamente desarrollada y de la psicopatía. [3]
Cleckley también aborda las confusas tradiciones de clasificación en el área de la psicopatía, un término que admite es en sí mismo confuso y no se utiliza de acuerdo con su significado etimológico ('enfermedad mental'), aunque lo adopta como el más familiar y aparentemente duradero. Considera los términos personalidad sociópata y personalidad antisocial, tal como los adoptó el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ; la relación con la categoría general de trastorno de la personalidad ; y el concepto anteriormente difundido de "inferioridad psicopática constitucional", cuestionando sus supuestos hereditarios. Afirma que el objetivo principal del libro es presentar algunos casos ante otros psiquiatras y también elevar el perfil entre el público para permitir un mejor tratamiento de los psicópatas. Critica la "doctrina de la permisividad" y lamenta la falta de prominencia de la psicopatía en los libros de texto de psiquiatría.
Cleckley sostiene en una subsección titulada "No como espías individuales sino en batallones" (una frase que aparece en Hamlet [5] ), que aunque es difícil conseguir estadísticas confiables, hay varias razones para sospechar que tanto las tasas de admisión psiquiátrica como las de prisión son un factor subestimar y la incidencia de esta enfermedad es, en su opinión, "extremadamente alta". Presenta algunas estadísticas de una encuesta en la que él y otros nueve psiquiatras diagnosticaron que una octava parte de los pacientes tenían personalidad psicopática sin ningún otro trastorno mental que pudiera explicar la afección, y considera que bastantes otros clasificados como alcohólicos o drogadictos en realidad lo harían. también se han clasificado. Su estudio se detalla con más detalle en el apéndice del libro, donde Cleckley aclara que tuvo lugar entre 1937 y 1939 en un hospital federal de la Administración de Veteranos , ubicado en la costa sureste , para el cuidado de ex militares, principalmente de la Primera Guerra Mundial . Critica la 'política benigna' del VA de no diagnosticar más personalidad psicopática por conceder el beneficio de la duda a cuestiones como la neurastenia , la histeria , la psicastenia , las neurosis postraumáticas o los traumatismos cerebrales por lesiones de cráneo y conmociones cerebrales . Concluye que tienen "registros de la mayor locura, miseria y ociosidad durante muchos años" y si se considera el número de personas protegidas por familiares en cada comunidad, "la prevalencia de este trastorno parece espantosa".
Finalmente, Cleckley afirma que el relato proporcionado en su libro estará de acuerdo con el método científico , como lo señala Karl Pearson en The Grammar of Science , que resume vagamente como: registrar los hechos observados; agruparlos por correlación a diferencia de otros hechos; tratar de resumir o explicar de una manera que indique el significado. También dice que su método se inspira en el utilizado en un trabajo anterior, The Psychology of Insanity , del médico inglés Bernard Hart (primera edición publicada en 1912 y ahora de acceso abierto [6] ).
En la sección dos, "El material", Cleckley presenta el comportamiento típico de un psicópata "completo" en una serie de 15 viñetas (originalmente nueve en la primera edición, y todas masculinas). Por ejemplo, el psicópata normalmente puede contar historias vívidas, realistas y plausibles que son completamente fraudulentas, sin evidenciar ningún elemento de engaño. Cuando se enfrenta a una mentira, el psicópata se muestra imperturbable y, a menudo, puede hacerla pasar por una broma sin esfuerzo. En otro caso típico, el psicópata es hospitalizado para recibir tratamiento psiquiátrico, pero debido a sus constantes problemas, dejando las salas alborotadas, el hospital finalmente se ve obligado a entregarlo a la policía. Finalmente, la policía se cansa tanto de sus repetidas travesuras que intentan hospitalizarlo nuevamente.
También se incluyen seis viñetas de "Manifestaciones incompletas o sugestiones del trastorno" en no pacientes, como "El empresario", "El caballero" o "El médico".
En la Sección Tres, "Catalogación del material", Cleckley continúa el esquema conceptual iniciado en la Sección Uno, ahora denominado "Orientación". Critica los principios de la psicología de las facultades (ahora conocida como modularidad de la mente ), argumentando que cosas como la inteligencia, la moralidad y las emociones no son partes separadas del cerebro sino conceptos separados que aplicamos. Él cree que los psicópatas habrían sido incluidos en los conceptos del siglo XIX de "manía sin locura" por Philippe Pinel y la locura moral de Prichard , pero rechaza su base facultativa. Señala el significado literal y el uso práctico confusamente amplios de los términos personalidad psicopática o trastorno de la personalidad, y pone el ejemplo del libro de texto más autorizado del segundo cuarto del siglo, Personalidades psicopáticas, del psiquiatra alemán Eugen Kahn .
Critica al antihéroe de la contracultura y pone como ejemplo al novelista Alan Harrington [7] por sugerir un papel socialmente necesario para la psicopatía en los tiempos modernos, calificando la idea de "perversa y degenerada". También critica las ideas de inspiración freudiana acerca de que los actos antisociales son causados por una culpa inconsciente. Tampoco está de acuerdo con las teorías sobre los problemas neuróticos, emocionales o paranoides en los subtipos de psicopatía, ya que en su concepto siempre faltan relativa o completamente. Dice que el nuevo DSM "trastorno de la personalidad, tipo antisocial" ofrece un término exacto equivalente a psicopatía que, en su opinión, seguirá siendo un término durante mucho tiempo. [8]
Cleckley luego considera en qué se diferencia la esquizofrenia de la psicopatía, ya que tiene un defecto en el razonamiento teórico. Señala que los trastornos esquizoides pueden parecer más similares y podrían denominarse con mayor precisión "esquizofrenia enmascarada", que, según él, a veces puede ser difícil de diferenciar de la psicopatía. También señala otros "disfraces" de un trastorno grave de la personalidad, como "depresión críptica" o "esquizofrenia pseudoneurótica" o "esquizofrenia pseudopsicopática". El diagnóstico de "psicosis con personalidad psicopática" le resulta innecesariamente confuso. Declara: "No tiene mucho sentido dedicar espacio a relatos detallados de personalidades paranoicas o ciclotímicas ".
En la primera edición, Cleckley describió a sus pacientes psicópatas como "francamente e incuestionablemente psicóticos", pero modificó esto en ediciones posteriores. En la quinta edición describe cómo cambió hace mucho tiempo su opinión y ahora está de acuerdo con el psiquiatra Richard L. Jenkins en que esto ampliaría demasiado la definición de psicosis. [9] [10] Sin embargo, en varios otros puntos todavía se sugiere que, a pesar de la clasificación "tradicional", el alcance de la anormalidad interna y la disfunción asociada en la psicopatía es tal que podría considerarse una psicosis en muchos aspectos. [11]
Cleckley establece importantes distinciones entre el psicópata y el criminal no psicópata. [12] Afirma que el psicópata muy rara vez se aprovecha mucho de cualquier beneficio, tiene un propósito oscuro o inconsistente, generalmente se pone innecesariamente en una posición vergonzosa y causa problemas a los demás; y normalmente no comete los delitos más graves o violentos, pero sí suele acabar haciéndose daño a sí mismo. Sin embargo, a pesar del cuadro general de comportamiento antisocial inconsistente y de voluntad débil, también afirma, al menos en ediciones posteriores, que algunos pueden desarrollar impulsos hacia los crímenes más graves o sádicos. Sugiere que se trata de una patología adicional algo separada, pero no explica por qué ni cómo.
Cleckely considera que el concepto de delincuencia tiene mucho en común con su concepto de psicopatía, y sostiene que podría considerarse una versión leve si se prolonga durante mucho tiempo y es generalizado. Señala que muchos ciudadanos productivos, maduros y respetables pueden recordar breves períodos de mala conducta social no provocada, incluidos daños a la propiedad, racismo , bestialidad , voyeurismo , rebelión y promiscuidad . Por otro lado, señala un trastorno de conducta prolongado pero prescrito en el caso de una mujer que permaneció durante algún tiempo "irracionalmente promiscua y bisexual ", pero que tenía razones psicológicas plausibles para su comportamiento y por lo demás era funcional en su trabajo y su vida. También señala que ya no considera que la homosexualidad deba clasificarse como psicopatía sexual, basándose en que muchos homosexuales parecen poder vivir vidas productivas en sociedad. Considera que los fetiches sexuales no son particularmente propios de los psicópatas, ya que estos últimos tienden a tener impulsos débiles. Luego afirma que la psicopatía puede estar asociada con impulsos sádicos particulares y, a menudo, ser responsable de los delitos sexuales más graves .
Distingue a los psicópatas de los alcohólicos no psicópatas , quienes, por el contrario, tienen un propósito al beber, como el de evitar la realidad, y pueden querer e intentar cambiar, mientras que el psicópata parece beber simplemente para comportarse escandalosamente y meterse en problemas. También separa a los psiconeuróticos (aunque acepta que a veces puede haber superposiciones) y los " deficientes mentales " (que, a diferencia del psicópata, obtienen malos resultados en las pruebas teóricas de inteligencia, así como en el comportamiento en la vida). El psicópata no sufre ningún trastorno mental obvio, pero al final parece cortejar deliberadamente el fracaso y el desastre sin ninguna razón obvia y a pesar de la inteligencia, en lo que Cleckley llama un suicidio social y espiritual.
Cleckley luego considera si la psicopatía puede ser una genialidad errática . Al examinar algunas obras literarias destacadas que encarnan lo que él describe como "actitudes malignamente perversas", como las de Paul Verlaine , Dostoievski , el Marqués de Sade , Baudelaire y Swinburne (algunos asociados con el movimiento decadente ), sugiere que podría ser una forma de psicopatía, y podría atraer a personas con trastornos similares o a "nuevos cultos de intelectuales derrotistas y desviados", como ciertos grupos de vanguardia . Sin embargo, concluye que tales obras de arte y desviaciones sexuales se deben más probablemente a un trastorno esquizoide con misantropía y perversión de la vida, mientras que el "verdadero psicópata" no se esforzaría en producir arte que ensalce actitudes patológicas o perversas; por el contrario, tenderían a proclamar superficialmente la creencia en una vida moral normal. Sin embargo, Cleckley luego sugiere que el potencial inicial de grandeza y profundidad emocional puede causar problemas, como verse más afectado por los problemas de la vida, lo que luego conduce a la psicopatía.
Luego, Cleckley examina numerosos personajes de obras de ficción que considera representaciones de la psicopatía. Concluye dirigiéndose a figuras de la historia, excluyendo a Adolf Hitler y otros de su definición pero destacando a Alcibíades , un general militar y político de la Antigua Grecia . Describe una fascinación por él que surgió de una vieja convicción sobre la naturaleza "paradójica" de su vida, desde que se enteró de ella en la escuela secundaria. Concluye que Alcibíades "tenía el don de todos los talentos excepto el de utilizarlos consistentemente para lograr cualquier objetivo sensato o en nombre de cualquier causa discernible" y que "pudo haber sido un ejemplo espectacular de... psicópata", que "todavía patrón inexplicable de la vida humana". [13]
Cleckley luego resume el material y proporciona un "perfil clínico", que describe 16 características de comportamiento de un psicópata (reducidas de 21 en la primera edición): [14]
Algunos de los criterios tienen implicaciones psicodinámicas obvias, como la falta de remordimiento, falta de juicio, falta de aprendizaje de la experiencia, egocentrismo patológico, falta de capacidad para amar, pobreza general en las principales reacciones afectivas y falta de percepción de su propia condición. . [1] A partir de 1972, las nuevas ediciones del libro reflejaron una alianza más estrecha con el nivel límite de organización de la personalidad de Kernberg (1984) , definiendo específicamente los criterios estructurales de la integración de la identidad , las operaciones defensivas y la prueba de la realidad del psicópata . [15]
En la sección cuatro, "Algunas preguntas aún sin respuesta", Cleckley analiza su concepto de demencia "semántica" (utilizada hoy para referirse a un trastorno médico no relacionado con el significado de Cleckley) o, en ediciones posteriores, trastorno o déficit semántico. Se refirió a una condición neurológica hipotética que sería la patología subyacente que une y explica todas las diferentes personalidades clasificadas como psicopatía por Cleckley. Por semántica se refería a la capacidad de experimentar o comprender emocionalmente "el significado de la vida tal como la vive la gente corriente". Reconoció que no había pruebas ni siquiera evidencia de que ésta fuera la condición subyacente, pero creía que ayudaba a explicar los rasgos y comportamientos que observaba. Como ejemplo para explicar el tipo de distinción que estaba trazando entre la capacidad de parecer superficialmente normal a pesar de un déficit central de significado, hizo una analogía con un trastorno neurológico del lenguaje conocido como afasia semántica . [dieciséis]
Cleckley concluye a partir de su experiencia clínica que la causa del trastorno de la psicopatía probablemente no sea, en general, psicodinámica o incluso psicógena demostrable , aunque las influencias de la vida pueden desempeñar un papel en algunos casos y señala que la progresión del trastorno puede parecer una especie de de suicidio social y espiritual (pero no real), o "semi-suicidio". Sugiere más bien que la causa principal podría ser un defecto sutil pero profundo a nivel biológico fundamental, probablemente congénito en algún sentido pero no hereditario (da el ejemplo de la agenesia del embrión ). Admite que "esto también es todavía un concepto especulativo y no está respaldado por pruebas demostrables". Calificándolo de defecto, señala que sería "aquello que afecta de manera sutil y abstrusa a mecanismos complejos de integración", y como tal podría en ocasiones ser un rasgo o una habilidad positiva que, sin embargo, podría terminar provocando problemas personales en la vida. sociedad. [17]
Cleckley escribe en la quinta edición que, desde antes de la primera edición, sigue profundamente impresionado tanto por la falta de respuesta al tratamiento de aquellos a quienes clasifica como psicópatas como por la dificultad legal de intentar detenerlos en el hospital. Si bien señala la cuestión de la protección de la libertad, sostiene que se deben encontrar mejores formas de hacer esto último por su propio bien y el de la sociedad, sobre la base principal de la discapacidad y la necesidad demostradas, tal vez dentro de unidades psiquiátricas pero segregadas de otros pacientes. . Señala que ni la terapia psicológica ni los métodos físicos como la terapia de shock o la lobotomía parecen ser una solución real al problema, pero sugiere que una mayor oportunidad de controlar y dirigir a la persona puede ayudar a los psiquiatras a tratarla a largo plazo. [18] También considera el tema de las audiencias de competencia y la eximente de locura cuando se cometen delitos. Expresa su preocupación porque su anterior equiparación de la psicopatía con la psicosis no pretendía implicar que los psicópatas deberían ser automáticamente declarados inocentes. Sin embargo, también expresa su descontento con el envío de psicópatas a prisión, ya que cree que inevitablemente no se corregirá el comportamiento debido a la anormalidad subyacente o la "locura" enmascarada.
El trabajo de Cleckley a menudo se considera una contribución fundamental a la definición psiquiátrica de psicopatía y continúa actuando como piedra angular de líneas posteriores de investigación y práctica clínica. La etiqueta "psicópata" tal como la usa Cleckley también ha sido adoptada por la cultura popular y, a menudo, se aplica a asesinos en serie y otros criminales violentos, independientemente de si califican o no; por este motivo se había deplorado el uso popular impreciso. Por tanto, aunque en la cultura popular el término es común, ese uso tiene poca relevancia técnica para la criminología, la psicología forense o la psiquiatría . [19]
Sin embargo, Robert D. Hare , un psicólogo que trabaja en criminología, desarrolló una influyente Lista de verificación de psicopatía basada en el constructo psicópata desarrollado por Cleckley. Posteriormente se eliminaron dos elementos de la lista de verificación para representar más claramente la estructura de un análisis de dos factores . [20] La grandiosidad , la impulsividad y la delincuencia juvenil no estaban en los criterios de Cleckley, pero se incluyeron en los de Hare, quien omitió los criterios centrales de Cleckley de no tener pensamiento irracional o ansiedad significativos. [21] Hare ha escrito que La máscara de la cordura tiene descripciones y especulaciones tan detalladas y complejas que pueden respaldar una variedad de interpretaciones diferentes. Sugiere que es necesario interpretarlo con evidencia que lo respalde, aunque señala que prácticamente no tiene datos empíricos que lo permitan. [10]
Ha habido un continuo desacuerdo sobre hasta qué punto el concepto de psicopatía de Cleckley es antisocial o criminal. Algunos señalan que Cleckley no describió la personalidad central como particularmente hostil o agresiva, a diferencia del concepto posterior de Hare. Otros señalan que el comportamiento antisocial persistente se consideraba característico, y "sin excepción, todos los individuos representados en sus historias clínicas participan en repetidas violaciones de la ley, incluyendo ausentismo escolar, vandalismo, robo, fraude, falsificación, incendio, embriaguez y alteración del orden público". conducta, agresión, conducción imprudente, delitos relacionados con drogas, prostitución y fuga". [22]
Algunos investigadores han concluido a partir de una convergencia de hallazgos que el concepto de Cleckley probablemente no sea una entidad clínica distinta, aunque puede representar una dimensión importante del trastorno de la personalidad, y no han logrado aclarar el campo de la manera que esperaba. Las críticas incluyen que su trabajo fue científicamente limitado, sesgado por juicios de valor social, que no se pudo distinguir el déficit emocional hipotético del asociado con otros trastornos y no se pudo evidenciar su naturaleza semántica o base neurológica hipotética, ni ponerlo en el contexto. contexto de cualquier teoría de la motivación. [21]
Uno de los primeros críticos psicoanalíticos describió el punto de vista de Cleckley como una paradoja , en el sentido de que sus "agudas observaciones clínicas" no se integraron en un modelo psicológico significativo. Cleckley cuestiona la utilidad de los enfoques psicoanalíticos, al mismo tiempo que utiliza algunos conceptos explicativos psicoanalíticos. Los ricos detalles clínicos no se desarrollan en una teoría psicológica sistemática. [23]
Perri y Lichtenwald han argumentado que Cleckley estaba cegado por mitos culturales sobre la agresión masculina y la inocencia femenina y, por tanto, tendía a pasar por alto o minimizar los comportamientos psicopáticos en las mujeres. [24]
El comité para el DSM-III de 1980, al intentar desarrollar una base para el diagnóstico del trastorno de personalidad antisocial , se había esforzado por combinar el trabajo de los criterios de Lee Robins de 1966 (en realidad, de Eli Robins ) sobre actos conductuales , con los criterios orientados a los rasgos. Artículos basados en el trabajo de Cleckley. [20] El compromiso fue enumerar los comportamientos como criterios de diagnóstico reales, pero cubrir los rasgos centrales de Cleckley en la descripción del texto de "características asociadas". De manera un tanto paradójica, Cleckley consideraba la categoría del DSM como equivalente a su concepto de psicopatía, [3] mientras que Hare considera que su concepto, basado en el de Cleckley, es diferente del DSM desde la tercera versión y más similar a la continuación de la CIE. categoría de " Trastorno disocial de la personalidad ". En el DSM-V esto es ahora un "especificador de psicopatía", para personas con trastornos antisociales, especialmente carentes de ansiedad y que tienen un estilo atrevido.
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