El manejo de la tuberculosis describe las técnicas y procedimientos utilizados para tratar la tuberculosis (TB) o simplemente un plan de tratamiento para la tuberculosis.
El estándar médico para la tuberculosis activa es un tratamiento de corta duración que incluye una combinación de isoniazida , rifampicina (también conocida como rifampicina), pirazinamida y etambutol durante los primeros dos meses. Durante este período inicial, se toma isoniazida junto con fosfato de piridoxal para evitar la neuropatía periférica . Luego se toma isoniazida al mismo tiempo que rifampicina durante los cuatro meses restantes de tratamiento (6-8 meses para la tuberculosis miliar ). Se espera que un paciente esté libre de todas las bacterias vivas de la tuberculosis después de seis meses de tratamiento en la tuberculosis pulmonar o de 8 a 10 meses en la tuberculosis miliar. [ cita necesaria ]
La tuberculosis latente o la infección tuberculosa latente (LTBI) se trata con tres a nueve meses de isoniazida sola. Este tratamiento a largo plazo a menudo corre el riesgo de desarrollar hepatotoxicidad . Se ha demostrado que una combinación de isoniazida más rifampicina durante un período de tres a cuatro meses es un método igualmente eficaz para tratar la LTBI y al mismo tiempo mitiga los riesgos de hepatotoxicidad. El tratamiento de la LTBI es esencial para prevenir la propagación de la tuberculosis activa. [1] [2] [3]
Todos los nombres de medicamentos antituberculosos de primera línea tienen abreviaturas semiestandarizadas de tres y una sola letra: [ cita necesaria ]
Los nombres de los medicamentos antituberculosos de primera línea a menudo se recuerdan con el mnemotécnico "RIPE", en referencia al uso de rifamicina (como rifampicina ), isoniazida, pirazinamida y etambutol. [ cita necesaria ]
En la práctica estadounidense se utilizan nombres y abreviaturas que no son universalmente aceptados. Por ejemplo, la rifampicina se conoce como rifampicina y se abrevia como RIF, mientras que la estreptomicina se conoce como STM. Las notaciones RIF, RFP y RMP se han utilizado con frecuencia para la rifampicina, y las notaciones IRPE, HRZE, RIPE e IREP para regímenes combinados son todas sinónimos o casi sinónimos según los esquemas de dosificación. También se han utilizado ampliamente otras abreviaturas). [ cita necesaria ]
En este sistema, que apoya la Organización Mundial de la Salud (OMS), "RIPE" es "RHZE". (Ambos tienen potencial mnemotécnico , ya que la tuberculosis lleva el nombre de los tubérculos (tubérculos pequeños) y un tubérculo puede estar maduro y ser un rizoma ) .
Los regímenes farmacológicos también se abrevian de forma semiestandarizada. Los medicamentos se enumeran utilizando sus abreviaturas de una sola letra (en el orden indicado anteriormente, que es aproximadamente el orden de introducción en la práctica clínica). Un prefijo indica el número de meses durante los que se debe administrar el tratamiento; un subíndice indica dosificación intermitente (por lo que 3 significa tres veces por semana) y ningún subíndice significa dosificación diaria. [ cita necesaria ]
La mayoría de los regímenes tienen una fase inicial de alta intensidad , seguida de una fase de continuación (también llamada fase de consolidación o fase de erradicación): primero se administra la fase de alta intensidad, luego la fase de continuación, las dos fases divididas por una barra. [ cita necesaria ]
Entonces,
significa isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida diariamente durante dos meses, seguidos de cuatro meses de isoniazida y rifampicina administrados tres veces por semana. [ cita necesaria ] Varios estudios han demostrado que la combinación de rifampicina, isoniazida y pirazinamida ha aumentado el riesgo de lesión hepática inducida por fármacos . [4] [5]
Sólo en los EE. UU., la ATS/IDSA/CDC no considera la estreptomicina un medicamento de primera línea debido a las altas tasas de resistencia. [6] La OMS no ha hecho tal recomendación. [ cita necesaria ]
Los medicamentos de segunda línea (grupos 2, 3 y 4 de la OMS) solo se usan para tratar enfermedades resistentes al tratamiento de primera línea (es decir, para la tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos (XDR-TB) o la tuberculosis multirresistente (MDR-TB) ). [7] [8] Un medicamento puede clasificarse como de segunda línea en lugar de de primera línea por una de tres razones posibles: 1) puede ser menos efectivo que los medicamentos de primera línea (p. ej., ácido p -aminosalicílico), 2 ) puede tener efectos secundarios tóxicos (p. ej., cicloserina), o 3) puede ser eficaz, pero no está disponible en muchos países en desarrollo (p. ej., fluoroquinolonas): [ cita necesaria ]
Los medicamentos de tercera línea (grupo 5 de la OMS) incluyen medicamentos que pueden ser útiles, pero que tienen una eficacia dudosa o no probada: [ cita necesaria ]
Estos medicamentos se enumeran aquí porque no son muy eficaces (p. ej., claritromicina) o porque su eficacia no ha sido probada (p. ej., linezolid, R207910). La rifabutina es eficaz, pero no está incluida en la lista de la OMS porque, para la mayoría de los países en desarrollo, no es prácticamente costosa. [ cita médica necesaria ]
La tuberculosis se ha tratado con terapia combinada durante más de cincuenta años. No se utilizan tratamientos que consisten en un solo fármaco (excepto en la tuberculosis latente o en la quimioprofilaxis ), y los regímenes que utilizan un solo fármaco dan como resultado el rápido desarrollo de resistencia y el fracaso del tratamiento. [9] [10] La justificación para el uso de múltiples medicamentos para tratar la tuberculosis se basa en una simple probabilidad. La tasa de mutaciones espontáneas que confieren resistencia a un fármaco individual es bien conocida: 1 mutación por cada 10 7 divisiones celulares para EMB , 1 por cada 10 8 divisiones para STM e INH, y 1 por cada 10 10 divisiones para RMP. [11]
Los pacientes con tuberculosis pulmonar extensa tienen aproximadamente 10 12 bacterias en su cuerpo y, por lo tanto, probablemente albergarán aproximadamente 10 5 bacterias resistentes a EMB, 10 4 bacterias resistentes a STM, 10 4 bacterias resistentes a INH y 10² bacterias resistentes a RMP. Las mutaciones de resistencia aparecen de forma espontánea e independiente, por lo que la probabilidad de que alberguen una bacteria que sea espontáneamente resistente tanto a INH como a RMP es de 1 en 10 8 × 1 en 10 10 = 1 en 10 18 , y la probabilidad de que alberguen una bacteria que sea La resistencia espontánea a los cuatro fármacos es de 1 de cada 10 33 . Esto es, por supuesto, una simplificación excesiva, pero es una forma útil de explicar la terapia combinada. [ cita necesaria ]
Hay otras razones teóricas para apoyar la terapia combinada. Los diferentes fármacos del régimen tienen diferentes modos de acción . Los INH son bactericidas contra las bacterias que se replican. La BEM es bacteriostática en dosis bajas, pero se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis en dosis bactericidas más altas. RMP es bactericida y tiene un efecto esterilizante. La PZA tiene un efecto bactericida débil, pero es muy eficaz contra bacterias situadas en ambientes ácidos, dentro de macrófagos o en zonas de inflamación aguda. [ cita médica necesaria ]
Todos los regímenes antituberculosos utilizados fueron de 18 meses o más hasta la aparición de la rifampicina. En 1953, el régimen estándar en el Reino Unido era 3SPH/15PH o 3SPH/15SH 2 . Entre 1965 y 1970, EMB reemplazó al PAS. RMP comenzó a usarse para tratar la tuberculosis en 1968 y el estudio BTS en la década de 1970 demostró que 2HRE/7HR era eficaz. En 1984, un estudio de BTS demostró que 2HRZ/4HR era eficaz, [12] con una tasa de recaída inferior al 3% después de dos años. [13] En 1995, al reconocer que la resistencia a la INH estaba aumentando, la Sociedad Torácica Británica recomendó agregar EMB o STM al régimen: 2HREZ/4HR o 2SHRZ/4HR, [14] que son los regímenes recomendados actualmente. La OMS también recomienda una fase de continuación de la HR de seis meses si el paciente todavía tiene un cultivo positivo después de 2 meses de tratamiento (aproximadamente el 15% de los pacientes con tuberculosis totalmente sensible) y para aquellos pacientes que tienen cavitación bilateral extensa al inicio del tratamiento. . [ cita médica necesaria ]
DOTS significa "Tratamiento breve bajo observación directa" y es un elemento importante del Plan Mundial para Detener la Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS). [ cita necesaria ] La estrategia DOTS se centra en cinco puntos principales de acción. El primer elemento implica la creación de mayores servicios financieros sostenibles y un plan a corto y largo plazo proporcionado por el gobierno, dedicado a eliminar la tuberculosis. La OMS ayuda a fomentar la movilización de fondos para reducir los estándares de pobreza que prevendrán la tuberculosis. El segundo componente de la estrategia DOTS es la detección de casos, que implica mejorar la precisión de las pruebas de laboratorio para bacteriología y mejorar la comunicación entre los laboratorios, los médicos y los pacientes. La detección de casos significa que los laboratorios que detectan y realizan pruebas de bacteriología son precisos y comunicativos con sus médicos y pacientes. La tercera estrategia es proporcionar tratamiento estándar y apoyo al paciente. Las pautas para seguir un tratamiento adecuado son proporcionar medicamentos que ayuden a eliminar la tuberculosis y controles de seguimiento para garantizar que la tuberculosis no sea un factor disuasorio en la vida del paciente. Existen muchas barreras culturales, ya que muchos pacientes podrían seguir trabajando en condiciones de vida insalubres o no tener suficiente dinero para pagar los tratamientos. También son necesarios programas que proporcionen estipendios e incentivos para permitir a los ciudadanos buscar tratamiento. El cuarto elemento de DOTS es contar con un programa de gestión que proporcione un suministro sostenible a largo plazo de antibióticos fiables. Por último, el quinto componente es registrar y monitorear los planes de tratamiento para garantizar que el enfoque DOTS sea efectivo. DOTS no sólo tiene como objetivo proporcionar estructura para los programas de tuberculosis, sino también garantizar que los ciudadanos diagnosticados con tuberculosis cumplan con los protocolos que prevendrán futuras infecciones bacterianas. [15]
Estos incluyen el compromiso del gobierno para controlar la tuberculosis, el diagnóstico basado en pruebas de microscopía de esputo realizadas en pacientes que informan activamente sobre los síntomas de la tuberculosis, la observación directa de tratamientos de quimioterapia de corta duración, un suministro definitivo de medicamentos y la notificación y el registro estandarizados de los casos y los resultados del tratamiento. [16] La OMS aconseja que a todos los pacientes con tuberculosis se les debe observar al menos los dos primeros meses de su tratamiento (y preferiblemente la totalidad del mismo): esto significa que un observador independiente observe a los pacientes tragar su terapia anti-TB. El observador independiente a menudo no es un trabajador de la salud y puede ser un comerciante o un anciano tribal o una persona de alto rango similar dentro de esa sociedad. DOTS se utiliza con dosificación intermitente (tres veces por semana o 2HREZ/4HR 3 ). La dosificación dos veces por semana es eficaz [17] , pero la OMS no la recomienda porque no hay margen de error (omitir accidentalmente una dosis por semana da como resultado una dosificación una vez por semana, lo cual es ineficaz). [ cita médica necesaria ]
El tratamiento con DOTS implementado correctamente tiene una tasa de éxito superior al 95% y previene la aparición de nuevas cepas de tuberculosis resistentes a múltiples fármacos. La administración de DOTS disminuye las posibilidades de que la tuberculosis vuelva a ocurrir, lo que resulta en una reducción de los tratamientos fallidos. Esto se debe en parte al hecho de que las áreas sin la estrategia DOTS generalmente brindan estándares de atención más bajos. [16] Las áreas con administración DOTS ayudan a reducir el número de pacientes que buscan ayuda en otras instalaciones donde son tratados con tratamientos desconocidos que dan como resultado resultados desconocidos. [18] Sin embargo, si el programa DOTS no se implementa o se hace de manera incorrecta, es poco probable que se obtengan resultados positivos. Para que el programa funcione de manera eficiente y precisa, los proveedores de salud deben participar plenamente, [16] deben establecerse vínculos entre los profesionales públicos y privados, los servicios de salud deben estar disponibles para todos, [18] y se debe brindar apoyo global a los países que intentan alcanzar sus objetivos. Objetivos de prevención y tratamiento de la tuberculosis. [19] Algunos investigadores sugieren que, debido a que el marco DOTS ha tenido tanto éxito en el tratamiento de la tuberculosis en el África subsahariana, el DOTS debería ampliarse a enfermedades no transmisibles como la diabetes mellitus, la hipertensión y la epilepsia. [20]
La OMS amplió el programa DOTS en 1998 para incluir el tratamiento de la tuberculosis MDR (llamado "DOTS-Plus"). [21] La implementación de DOTS-Plus requiere la capacidad de realizar pruebas de sensibilidad a los medicamentos (que no están disponibles de manera rutinaria ni siquiera en los países desarrollados) y la disponibilidad de agentes de segunda línea, además de todos los requisitos para DOTS. Por lo tanto, DOTS-Plus requiere muchos más recursos que DOTS y requiere un compromiso mucho mayor por parte de los países que deseen implementarlo. La participación comunitaria es un nuevo enfoque que se está iniciando junto con el tratamiento individualizado DOTS. Al crear una comunidad para que los trabajadores de la salud brinden apoyo a los pacientes y al personal docente del hospital, el modelo DOTS-plus también incorpora tratamientos de apoyo estructural psicológico para ayudar a los pacientes a garantizar la finalización del tratamiento. El tratamiento con la nueva estrategia tiene una duración total de 18 a 24 meses. [22]
Se recomienda vigilancia mensual hasta que los cultivos sean negativos para DOTS-Plus, pero no para DOTS. Si los cultivos son positivos o los síntomas no desaparecen después de tres meses de tratamiento, es necesario reevaluar al paciente para detectar enfermedad resistente a los medicamentos o incumplimiento del régimen farmacológico. Si los cultivos no dan resultados negativos a pesar de tres meses de tratamiento, algunos médicos pueden considerar la posibilidad de admitir al paciente en el hospital para controlar de cerca el tratamiento. [ cita necesaria ]
La tuberculosis que no afecta a los pulmones se llama tuberculosis extrapulmonar . Las enfermedades del sistema nervioso central están específicamente excluidas de esta clasificación.
La recomendación del Reino Unido y la Organización Mundial de la Salud (OMS) es 2HREZ/4HR; la recomendación de EE.UU. es 2HREZ/7HR. Hay pruebas convincentes de ensayos controlados aleatorios que afirman que en la linfadenitis tuberculosa [23] y en la tuberculosis de la columna vertebral , [24] [25] [26] el régimen de seis meses es equivalente al régimen de nueve meses; Por lo tanto, la recomendación de los Estados Unidos no está respaldada por pruebas. [ cita médica necesaria ]
Hasta el 25% de los pacientes con tuberculosis de los ganglios linfáticos (linfadenitis tuberculosa) empeorarán con el tratamiento antes de mejorar y esto suele ocurrir en los primeros meses de tratamiento. [ cita necesaria ] Unas semanas después de comenzar el tratamiento, los ganglios linfáticos a menudo comienzan a agrandarse y los ganglios linfáticos que antes eran sólidos pueden ablandarse y convertirse en linfadenitis cervical tuberculosa . Esto no debe interpretarse como un fracaso del tratamiento y es una razón común para que los pacientes (y sus médicos) entren en pánico innecesariamente. Con paciencia, dos o tres meses después del tratamiento, los ganglios linfáticos comienzan a reducirse nuevamente y no es necesaria una nueva aspiración o una nueva biopsia de los ganglios linfáticos: si se solicitan estudios microbiológicos repetidos, mostrarán la presencia continua de bacterias viables con el mismo patrón de sensibilidad, lo que aumenta aún más la confusión: los médicos sin experiencia en el tratamiento de la tuberculosis suelen añadir medicamentos de segunda línea creyendo que el tratamiento no está funcionando. En estas situaciones, todo lo que se necesita es tranquilidad. Los esteroides pueden ser útiles para resolver la hinchazón, especialmente si es dolorosa, pero son innecesarios. Los antibióticos adicionales son innecesarios y no es necesario alargar el régimen de tratamiento. [ cita necesaria ]
No hay evidencia de que el régimen de 6 meses sea inadecuado para tratar la tuberculosis abdominal y no hay beneficios adicionales del régimen de 9 meses para prevenir la recaída.
Sin embargo, se necesitan más estudios a gran escala para confirmar la conclusión anterior. [27]
La tuberculosis del sistema nervioso central adopta dos formas principales: meningitis tuberculosa y tuberculoma. [28]
La tuberculosis puede afectar el sistema nervioso central (meninges, cerebro o médula espinal), en cuyo caso se denomina meningitis tuberculosa , cerebritis tuberculosa y mielitis tuberculosa respectivamente; el tratamiento estándar es de 12 meses de medicamentos (2HREZ/10HR) y los esteroides son obligatorios. [ cita médica necesaria ]
El diagnóstico es difícil ya que el cultivo del LCR es positivo en menos de la mitad de los casos y, por lo tanto, una gran proporción de los casos se tratan basándose únicamente en la sospecha clínica. La PCR del LCR no mejora significativamente el rendimiento microbiológico; el cultivo sigue siendo el método más sensible y se debe enviar un mínimo de 5 ml (preferiblemente 20 ml) de LCR para su análisis. La cerebritis tuberculosa (o tuberculosis cerebral) puede requerir una biopsia cerebral para hacer el diagnóstico, porque el LCR suele ser normal: esto no siempre está disponible e incluso cuando lo está, algunos médicos debatirían si está justificado someter a un paciente a tal procedimiento. procedimiento invasivo y potencialmente peligroso cuando una prueba de terapia antituberculosa puede arrojar la misma respuesta; Probablemente la única justificación para una biopsia cerebral sea cuando se sospecha tuberculosis resistente a los medicamentos. [ cita médica necesaria ]
Es posible que una duración más corta del tratamiento (p. ej., seis meses) sea suficiente para tratar la meningitis tuberculosa, pero ningún ensayo clínico ha abordado esta cuestión. El LCR de pacientes con meningitis tuberculosa tratada suele ser anormal incluso a los 12 meses; [29] la tasa de resolución de la anomalía no guarda correlación con el progreso o el resultado clínico, [30] y no es una indicación para ampliar o repetir el tratamiento; Por lo tanto, no se deben realizar muestreos repetidos de LCR mediante punción lumbar para controlar el progreso del tratamiento. [ cita médica necesaria ]
Aunque la meningitis tuberculosa y la cerebritis tuberculosa se clasifican juntas, la experiencia de muchos médicos es que su progresión y respuesta al tratamiento no son las mismas. La meningitis tuberculosa suele responder bien al tratamiento, pero la cerebritis tuberculosa puede requerir un tratamiento prolongado (hasta dos años) y el ciclo de esteroides necesario suele ser también prolongado (hasta seis meses). A diferencia de la meningitis tuberculosa, la cerebritis tuberculosa a menudo requería tomografías computarizadas o resonancias magnéticas repetidas del cerebro para monitorear el progreso. [ cita médica necesaria ]
La tuberculosis del sistema nervioso central puede ser secundaria a la propagación por vía sanguínea: por lo tanto, algunos expertos recomiendan la toma de muestras rutinarias de LCR en pacientes con tuberculosis miliar . [31]
Los medicamentos contra la tuberculosis que son más útiles para el tratamiento de la tuberculosis del sistema nervioso central son: [ cita necesaria ]
El uso de esteroides es habitual en la meningitis tuberculosa (ver la sección siguiente). Hay pruebas de un ensayo mal diseñado de que la aspirina puede ser beneficiosa, [32] pero se necesita más trabajo antes de que se pueda recomendar de forma rutinaria. [33]
La utilidad de los corticosteroides (p. ej., prednisolona o dexametasona ) en el tratamiento de la tuberculosis está demostrada para la meningitis tuberculosa y la pericarditis tuberculosa . La dosis para la meningitis tuberculosa es de 8 a 12 mg de dexametasona al día, que se reduce gradualmente a lo largo de seis semanas (quienes prefieran una dosificación más precisa deben consultar Thwaites et al., 2004 [34] ). La dosis para la pericarditis es de 60 mg de prednisolona al día y se reduce gradualmente durante cuatro a ocho semanas. [ cita médica necesaria ]
Los esteroides pueden tener un beneficio temporal en la pleuresía, la tuberculosis extremadamente avanzada y la tuberculosis en niños: [ cita necesaria ]
Los esteroides pueden ser beneficiosos en la peritonitis , la enfermedad miliar , la osteomielitis tuberculosa, la osteomielitis tuberculosa, la tuberculosis laríngea, la linfadenitis y las enfermedades genitourinarias, pero la evidencia es escasa y no se puede recomendar el uso rutinario de esteroides. El tratamiento con esteroides en estos pacientes debe ser considerado caso por caso por el médico tratante. [35] Se desconoce el impacto a largo plazo de la tuberculosis pleural en la función respiratoria. Por lo tanto, dicho impacto debe cuantificarse primero antes de evaluar la necesidad de realizar más ensayos clínicos con corticosteroides en la tuberculosis pleural. [36]
La talidomida puede ser beneficiosa en la meningitis tuberculosa y se ha utilizado en casos en los que los pacientes no han respondido al tratamiento con esteroides. [37]
Los pacientes que toman su tratamiento antituberculoso de forma irregular y poco fiable corren un riesgo mucho mayor de fracaso del tratamiento, recaída y desarrollo de cepas de tuberculosis resistentes a los medicamentos. [ cita necesaria ]
Hay una variedad de razones por las cuales los pacientes no toman sus medicamentos. Los síntomas de la tuberculosis suelen resolverse a las pocas semanas de iniciar el tratamiento y muchos pacientes pierden la motivación para seguir tomando su medicación. El seguimiento regular es importante para comprobar el cumplimiento e identificar cualquier problema que los pacientes tengan con su medicación. Es necesario informar a los pacientes de la importancia de tomar sus comprimidos con regularidad y de completar el tratamiento, debido al riesgo de recaída o de desarrollar resistencia a los medicamentos de lo contrario. [ cita necesaria ]
Una de las principales quejas es el volumen de las pastillas. El principal infractor es PZA (las pastillas son del tamaño de pastillas para caballos). Se puede ofrecer jarabe de PZA como sustituto, o si el tamaño de las tabletas es realmente un problema y no hay preparaciones líquidas disponibles, entonces se puede omitir el PZA por completo. Si se omite PZA, se debe advertir al paciente que esto resulta en un aumento significativo en la duración del tratamiento [ cita necesaria ] (los detalles de los regímenes que omiten PZA se brindan a continuación).
La otra queja es que los medicamentos deben tomarse con el estómago vacío para facilitar la absorción. Esto puede ser difícil de seguir para los pacientes (por ejemplo, trabajadores por turnos que comen en horarios irregulares) y puede significar que el paciente se despierte una hora antes de lo habitual todos los días solo para tomar la medicación. En realidad, las reglas son menos estrictas de lo que muchos médicos y farmacéuticos creen: el problema es que la absorción de RMP se reduce si se toma con grasas, pero no se ve afectada por carbohidratos, proteínas [38] o antiácidos. [39] Por lo tanto, el paciente puede tomar su medicación con alimentos siempre que la comida no contenga grasas ni aceites (por ejemplo, una taza de café solo o una tostada con mermelada y sin mantequilla). [40] Tomar los medicamentos con alimentos también ayuda a aliviar las náuseas que muchos pacientes sienten cuando toman los medicamentos con el estómago vacío. El efecto de los alimentos sobre la absorción de INH no está claro: dos estudios han demostrado una absorción reducida con los alimentos [41] [42] pero un estudio no mostró diferencias. [43] Existe un pequeño efecto de los alimentos sobre la absorción de PZA y de EMB que probablemente no sea clínicamente importante. [44] [45]
Es posible analizar la orina para detectar los niveles de isoniazida y rifampicina para verificar el cumplimiento. La interpretación del análisis de orina se basa en el hecho de que la isoniazida tiene una vida media más larga que la rifampicina: [ cita necesaria ]
En países donde los médicos no pueden obligar a los pacientes a seguir su tratamiento (por ejemplo, el Reino Unido), algunos dicen que los análisis de orina sólo resultan en confrontaciones inútiles con los pacientes y no ayudan a aumentar el cumplimiento. En países donde se pueden tomar medidas legales para obligar a los pacientes a tomar sus medicamentos (p. ej., EE. UU.), las pruebas de orina pueden ser un complemento útil para garantizar el cumplimiento. [ cita necesaria ]
RMP colorea la orina y todas las secreciones corporales (lágrimas, sudor, etc.) de un color rosa anaranjado y esto puede ser un indicador útil si no se dispone de análisis de orina (aunque este color desaparece aproximadamente de seis a ocho horas después de cada dosis). [ cita necesaria ]
En un estudio sobre casos de tuberculosis extrapulmonar (EPTB), investigadores de la Universidad de Filipinas en Manila descubrieron que la similitud de los síntomas de la EPTB con otras enfermedades provoca un retraso en la identificación de la enfermedad y en el suministro tardío de medicamentos. Esto, en última instancia, contribuye al aumento de las tasas de mortalidad y de incidencia de EPTB. [46]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la prescripción de medicamentos combinados en dosis fijas para mejorar la adherencia al tratamiento reduciendo el número de comprimidos que deben tomar las personas y también posiblemente reduciendo los errores de prescripción. Una revisión Cochrane , publicada en 2016, encontró evidencia de calidad moderada de que "probablemente haya poca o ninguna diferencia entre los medicamentos combinados de dosis fija en comparación con las formulaciones de un solo medicamento". [47]
Como se indicó anteriormente, el incumplimiento del tratamiento antitubercínico puede provocar el fracaso del tratamiento o el desarrollo de tuberculosis resistente a los medicamentos. Por lo tanto, las estrategias generales de tratamiento deben centrarse en promover la adherencia. La OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan un enfoque de atención multifacético centrado en el paciente. [6] [48] Los profesionales de la salud pública y del sector privado pueden promover la adherencia al tratamiento de la tuberculosis al permitir que los pacientes sean socios activos en la toma de sus propias decisiones de tratamiento; mejorar el conocimiento y la comprensión de los pacientes sobre la enfermedad, el tratamiento y la posible propagación de la tuberculosis; y discutiendo los resultados esperados provisionales y a largo plazo con los pacientes. [6] Los CDC también recomiendan el uso de incentivos y facilitadores. [6] Los incentivos son recompensas monetarias por un comportamiento saludable (por ejemplo, transporte o vales de comida), mientras que los facilitadores funcionan para eliminar cargas económicas que impiden el acceso a la atención médica [49] (por ejemplo, agrupar visitas a la clínica, ofrecer visitas a la clínica fuera del horario de atención o visitas domiciliarias). Sin embargo, se necesita más investigación para determinar si los incentivos y facilitadores tienen un efecto significativo en la adherencia al tratamiento a largo plazo para la tuberculosis. [49] Se considera que los teléfonos inteligentes tienen potencial para mejorar el cumplimiento. [50]
Las personas con tuberculosis también pueden beneficiarse del apoyo emocional de sus pares y sobrevivientes. Las organizaciones de defensa y los grupos de apoyo a pacientes como STOP TB , TB Alert , Treatment Action Group (TAG) y otros trabajan para conectar a los sobrevivientes de TB. [ cita necesaria ]
Para obtener información sobre los efectos adversos de cada medicamento contra la tuberculosis, consulte los artículos individuales de cada medicamento.
La incidencia relativa de efectos adversos importantes se ha descrito cuidadosamente: [51]
Esto equivale a un riesgo del 8,6 % de que un paciente necesite cambiar su tratamiento farmacológico durante el curso del tratamiento estándar de corta duración (2HREZ/4HR). Las personas identificadas con mayor riesgo de sufrir efectos secundarios adversos importantes en este estudio fueron:
Puede resultar extremadamente difícil identificar qué fármaco es responsable de qué efecto secundario, pero se conoce la frecuencia relativa de cada uno. [52] Los fármacos infractores se administran en orden decreciente de frecuencia:
La trombocitopenia solo es causada por RMP y no es necesario realizar una prueba de dosificación. Los regímenes que omiten la RMP se analizan a continuación. Consulte la entrada sobre rifampicina para obtener más detalles.
La causa más frecuente de neuropatía es la INH. La neuropatía periférica de la INH es siempre una neuropatía sensorial pura y encontrar un componente motor en la neuropatía periférica siempre debe impulsar la búsqueda de una causa alternativa. Una vez que se ha producido una neuropatía periférica, se debe suspender la INH y administrar piridoxina en dosis de 50 mg tres veces al día. Simplemente agregar dosis altas de piridoxina al régimen una vez que se ha producido la neuropatía no detendrá el progreso de la neuropatía. Los pacientes con riesgo de neuropatía periférica por otras causas ( diabetes mellitus , alcoholismo, insuficiencia renal , desnutrición, embarazo, etc.) deben recibir 10 mg de piridoxina al día al inicio del tratamiento. Consulte la entrada sobre isoniazida para obtener detalles sobre otros efectos secundarios neurológicos de la INH. [ cita necesaria ]
Las erupciones se deben con mayor frecuencia a PZA, pero pueden ocurrir con cualquiera de los medicamentos contra la tuberculosis. Puede ser necesario realizar una prueba de dosificación utilizando el mismo régimen que se detalla a continuación para la hepatitis para determinar qué fármaco es el responsable.
Picazón RMP comúnmente causa picazón sin erupción en las dos primeras semanas de tratamiento: no se debe suspender el tratamiento y se debe informar al paciente que la picazón generalmente se resuelve por sí sola. Los ciclos cortos de antihistamínicos sedantes como la clorfeniramina pueden ser útiles para aliviar la picazón.
La fiebre durante el tratamiento puede deberse a varias causas. Puede ocurrir como un efecto natural de la tuberculosis (en cuyo caso debería resolverse dentro de las tres semanas posteriores al inicio del tratamiento). La fiebre puede ser el resultado de la resistencia a los medicamentos (pero en ese caso el organismo debe ser resistente a dos o más de los medicamentos). La fiebre puede deberse a una infección sobreagregada o a un diagnóstico adicional (los pacientes con tuberculosis no están exentos de contraer influenza y otras enfermedades durante el curso del tratamiento). En algunos pacientes, la fiebre se debe a una alergia a medicamentos. El médico también debe considerar la posibilidad de que el diagnóstico de tuberculosis sea erróneo. Si el paciente ha estado en tratamiento durante más de dos semanas y si la fiebre inicialmente se calmó y luego volvió, es razonable suspender todos los medicamentos contra la tuberculosis durante 72 horas. Si la fiebre persiste a pesar de suspender todos los medicamentos para la tuberculosis, entonces la fiebre no se debe a los medicamentos. Si la fiebre desaparece sin tratamiento, entonces los medicamentos deben probarse individualmente para determinar la causa. Se puede utilizar el mismo esquema que se utiliza para la dosificación de prueba para la hepatitis inducida por fármacos (que se describe a continuación). El fármaco implicado con más frecuencia como causante de fiebre medicamentosa es el RMP: se dan detalles en la entrada sobre rifampicina .
La hepatitis inducida por fármacos , derivada del tratamiento de la tuberculosis, tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 5%. [53] Tres fármacos pueden inducir hepatitis: PZA, INH y RMP (en orden decreciente de frecuencia). [1] [54] No es posible distinguir entre estas tres causas basándose únicamente en los signos y síntomas. Se debe realizar una dosificación de prueba para determinar qué fármaco es el responsable (esto se analiza en detalle a continuación).
Las pruebas de función hepática (LFT) deben comprobarse al inicio del tratamiento, pero, si son normales, no es necesario volver a comprobarlas; sólo es necesario advertir al paciente de los síntomas de la hepatitis. Algunos médicos insisten en un seguimiento regular de las LFT durante el tratamiento y, en este caso, las pruebas sólo deben realizarse dos semanas después de comenzar el tratamiento y luego cada dos meses, a menos que se detecte algún problema.
Se deben esperar elevaciones de bilirrubina con el tratamiento con RMP (RMP bloquea la excreción de bilirrubina) y generalmente se resuelven después de 10 días (la producción de enzimas hepáticas aumenta para compensar). Las elevaciones aisladas de bilirrubina pueden ignorarse con seguridad.
Las elevaciones de las transaminasas hepáticas ( ALT y AST ) son frecuentes en las tres primeras semanas de tratamiento. Si el paciente está asintomático y la elevación no es excesiva, no es necesario tomar ninguna medida; Algunos expertos sugieren un límite de cuatro veces el límite superior normal, pero no hay evidencia que respalde este número en particular por encima de cualquier otro número. Algunos expertos consideran que el tratamiento sólo debe interrumpirse si la ictericia se vuelve clínicamente evidente.
Si se produce hepatitis clínicamente significativa durante el tratamiento contra la tuberculosis, se deben suspender todos los medicamentos hasta que las transaminasas hepáticas vuelvan a la normalidad. Si el paciente está tan enfermo que no se puede suspender el tratamiento de la tuberculosis, entonces se deben administrar STM y EMB hasta que las transaminasas hepáticas vuelvan a la normalidad (estos dos medicamentos no están asociados con la hepatitis).
Durante el tratamiento de la tuberculosis puede producirse hepatitis fulminante, pero afortunadamente es rara; Puede ser necesario un trasplante de hígado de emergencia y se producen muertes.
Los medicamentos deben reintroducirse individualmente. Esto no se puede hacer de forma ambulatoria y debe realizarse bajo estrecha observación. Debe estar presente una enfermera para tomar el pulso y la presión arterial del paciente a intervalos de 15 minutos durante un mínimo de cuatro horas después de administrar cada dosis de prueba (la mayoría de los problemas ocurrirán dentro de las seis horas posteriores a la dosis de prueba, si es que van a ocurrir). . Los pacientes pueden enfermarse repentinamente y es necesario disponer de acceso a instalaciones de cuidados intensivos. Los medicamentos deben administrarse en este orden:
No se debe administrar más de una dosis de prueba por día y se deben suspender todos los demás medicamentos mientras se realiza la dosis de prueba. Así, el día 4, por ejemplo, el paciente sólo recibe RMP y no se le administran otros medicamentos. Si el paciente completa los nueve días de dosificación de prueba, entonces es razonable suponer que PZA ha causado la hepatitis y no es necesario realizar una dosificación de prueba de PZA.
La razón para utilizar la orden de prueba de medicamentos es porque los dos medicamentos más importantes para el tratamiento de la tuberculosis son INH y RMP, por lo que estos se prueban primero: PZA es el medicamento con mayor probabilidad de causar hepatitis y también es el medicamento que se puede omitir más fácilmente. . La BEM es útil cuando se desconoce el patrón de sensibilidad del organismo de la tuberculosis y puede omitirse si se sabe que el organismo es sensible a la INH. A continuación se enumeran los regímenes que omiten cada uno de los medicamentos estándar.
El orden en el que se prueban los fármacos puede variar según las siguientes consideraciones:
Se puede utilizar un esquema similar para otros efectos adversos (como fiebre y sarpullido), utilizando principios similares. [ cita necesaria ]
El tratamiento de la tuberculosis produce cambios en la estructura del microbioma intestinal tanto durante como después del tratamiento en ratones [55] y humanos. [56] Actualmente se desconoce cuáles son los efectos a largo plazo de esta disbiosis sobre la inmunidad sistémica.
Hay pruebas que respaldan algunas desviaciones del régimen estándar en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Los pacientes con cultivo de esputo positivo y baciloscopia negativa al inicio del tratamiento evolucionan bien con sólo cuatro meses de tratamiento (esto no ha sido validado para pacientes VIH positivos); los pacientes con cultivo de esputo negativo obtienen buenos resultados con sólo tres meses de tratamiento (posiblemente porque algunos de estos pacientes nunca tuvieron tuberculosis). [57] No es prudente tratar a los pacientes sólo durante tres o cuatro meses, pero todos los médicos especializados en tuberculosis tendrán pacientes que interrumpen su tratamiento temprano (por cualquier motivo), y puede ser reconfortante saber que a veces el retratamiento es innecesario. A los pacientes de edad avanzada que ya están tomando una gran cantidad de comprimidos se les puede ofrecer 9HR, omitiendo PZA, que es la parte más voluminosa del régimen.
Puede que no siempre sea necesario tratar con cuatro fármacos desde el principio. Un ejemplo podría ser un contacto cercano de un paciente que se sabe que tiene una cepa de tuberculosis totalmente sensible: en este caso, es aceptable usar 2HRZ/4HR (omitiendo EMB y STM) con la expectativa de que su cepa también será susceptible a INH. De hecho, este era anteriormente el régimen estándar recomendado en muchos países hasta principios de la década de 1990, cuando aumentaron las tasas de resistencia a la isoniazida.
La tuberculosis que afecta al cerebro o la médula espinal ( meningitis , encefalitis , etc.) se trata actualmente con 2HREZ/10HR (12 meses de tratamiento en total), pero no hay evidencia que diga que sea superior a 2HREZ/4HR. [ cita necesaria ] No hay diferencia en las tasas de recaída entre aquellos que reciben tratamiento durante 6 meses o más. Sin embargo, se necesitan más estudios bien diseñados para responder a esta pregunta. [58]
La resistencia a la isoniazida representa el 6,9% de los aislamientos en el Reino Unido (2010). [59] En todo el mundo, es el tipo de resistencia más común encontrado, de ahí la recomendación actual de usar HREZ al comienzo del tratamiento hasta que se conozcan las sensibilidades. Es útil conocer los brotes notificados actualmente (como el brote actual de tuberculosis resistente a INH en Londres) [ cita necesaria ] .
Si se descubre que los pacientes están infectados con una cepa de tuberculosis resistente a la isoniazida después de haber completado 2 meses de HREZ, entonces se les debe cambiar a RE por 10 meses más, y lo mismo si el paciente es intolerante a la isoniazida (aunque 2REZ/ 7RE puede ser aceptable si el paciente está bien supervisado). La recomendación estadounidense es 6RZE con la opción de agregar una quinolona como la moxifloxacina. El nivel de evidencia para todos estos regímenes es deficiente y hay pocos motivos para recomendar uno sobre el otro.
La prevalencia de resistencia a la rifampicina (RMP) en el Reino Unido es del 1,4%. [59] Es raro que las cepas de tuberculosis sean resistentes a RMP sin ser también resistentes a INH, [60] lo que significa que la resistencia a la rifampicina generalmente también significa resistencia a INH (es decir, MDR-TB). Sin embargo, la intolerancia a la RMP no es infrecuente ( siendo la hepatitis o la trombocitopenia las razones más comunes para suspender la rifampicina). De los medicamentos de primera línea, la rifampicina es también el más caro y, por lo tanto, en los países más pobres se suelen utilizar regímenes que omiten la rifampicina. La rifampicina es el fármaco esterilizante más potente disponible para el tratamiento de la tuberculosis y todos los regímenes de tratamiento que omiten la rifampicina son significativamente más prolongados que el régimen estándar.
La recomendación del Reino Unido es 18HE o 12HEZ. La recomendación estadounidense es de 9 a 12 HEZ, con la opción de agregar una quinolona (por ejemplo, MXF).
La PZA es una causa común de erupción cutánea, hepatitis y artralgia dolorosa en el régimen HREZ, y puede suspenderse de forma segura en aquellos pacientes que son intolerantes a ella. La resistencia aislada a PZA es poco común en M. tuberculosis , pero M. bovis es innatamente resistente a PZA. La PZA no es crucial para el tratamiento de la tuberculosis totalmente sensible y su principal valor radica en acortar la duración total del tratamiento de nueve meses a seis.
Un régimen alternativo es 2HRE/7HR, para el cual existe excelente evidencia de ensayos clínicos. [61] [12] [62] [63] Las directrices de los CDC de EE. UU. de 1994 para la tuberculosis [64] citan erróneamente a Slutkin [63] como evidencia de que un régimen de nueve meses que utiliza sólo isoniazida y rifampicina es aceptable, pero casi todos los pacientes en ese estudio recibieron etambutol durante los primeros dos o tres meses (aunque esto no es obvio en el resumen de ese artículo). Este error fue rectificado en las directrices de 2003. [sesenta y cinco]
Este régimen (2HRE/7HR) es el régimen de primera línea utilizado para tratar M. bovis , ya que M. bovis es intrínsecamente resistente a la pirazinamida.
La intolerancia o resistencia al EMB es rara. Si un paciente es verdaderamente intolerante o está infectado con tuberculosis resistente a la BEM, entonces 2HRZ/4HR es un régimen aceptable. [66] El principal motivador para incluir BEM en los dos meses iniciales se debe a las crecientes tasas de resistencia a la INH.
Las personas con enfermedad hepática alcohólica tienen un mayor riesgo de contraer tuberculosis. La incidencia de peritonitis tuberculosa es particularmente alta en pacientes con cirrosis hepática. [67]
En términos generales, existen dos categorías de tratamiento: A) Pacientes cirróticos con pruebas de función hepática basales esencialmente normales (cirrosis A de niños). Estos pacientes pueden ser tratados con un régimen estándar de 4 medicamentos durante 2 meses, seguido de 2 medicamentos durante los 4 meses restantes (tratamiento total de 6 meses). B) Pacientes cirróticos con alteración de las pruebas de función hepática basales (Childs B y C). Según las directrices de la OMS de 2010: dependiendo de la gravedad de la enfermedad y del grado de descompensación, se puede utilizar el siguiente régimen, alterando el número de fármacos hepatotóxicos. Se pueden utilizar uno o dos fármacos hepatotóxicos en la enfermedad moderadamente grave (p. ej., cirrosis de Childs B), mientras que los fármacos hepatotóxicos se evitan por completo en la cirrosis de Childs C descompensada. • Dos medicamentos hepatotóxicos – 9 meses de isoniazida, rifampicina y etambutol (hasta que se documente la susceptibilidad a la isoniazida) – 2 meses de isoniazida, rifampicina, etambutol y estreptomicina seguidos de 6 meses de isoniazida y rifampicina • Un medicamento hepatotóxico – 2 meses de isoniazida , etambutol y estreptomicina seguidos de 10 meses de isoniazida y etambutol • Sin fármacos hepatotóxicos: 18 a 24 meses de estreptomicina, etambutol y quinolonas. Los pacientes con enfermedad hepática deben controlar periódicamente sus pruebas de función hepática durante el tratamiento de la tuberculosis.
El embarazo en sí no es un factor de riesgo para la tuberculosis.
La rifampicina hace que los anticonceptivos hormonales sean menos efectivos, por lo que se deben tomar precauciones adicionales para el control de la natalidad durante el tratamiento de la tuberculosis.
La tuberculosis no tratada durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo y anomalías fetales importantes, así como con el tratamiento de las mujeres embarazadas. Las directrices estadounidenses recomiendan omitir la PZA en el tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo; las directrices del Reino Unido y de la OMS no hacen tal recomendación y la PZA se utiliza habitualmente durante el embarazo. Existe una amplia experiencia en el tratamiento de mujeres embarazadas con tuberculosis y nunca se ha encontrado ningún efecto tóxico de la PZA durante el embarazo. Altas dosis de RMP (mucho más altas que las utilizadas en humanos) causan defectos del tubo neural en animales, pero nunca se ha encontrado tal efecto en humanos. Puede haber un mayor riesgo de hepatitis durante el embarazo y durante el puerperio. Es prudente aconsejar a todas las mujeres en edad fértil que eviten quedar embarazadas hasta que se complete el tratamiento contra la tuberculosis.
Los aminoglucósidos ( STM , capreomicina , amikacina ) deben usarse con precaución durante el embarazo, ya que pueden causar sordera en el feto. El médico tratante debe sopesar los beneficios del tratamiento para la madre frente al daño potencial para el bebé, y se han informado buenos resultados en niños cuyas madres fueron tratadas con aminoglucósidos. [68] La experiencia en Perú muestra que el tratamiento para la TB-MDR no es una razón para recomendar la interrupción del embarazo y que es posible obtener buenos resultados. [69]
Las personas con insuficiencia renal tienen entre 10 y 30 veces más riesgo de contraer tuberculosis. Las personas con enfermedad renal que reciben medicamentos inmunosupresores o que están siendo consideradas para un trasplante deben ser consideradas para el tratamiento de la tuberculosis latente, si corresponde.
Se deben evitar los aminoglucósidos (STM, capreomicina y amikacina ) en pacientes con problemas renales de leves a graves debido al mayor riesgo de daño a los riñones. Si no se puede evitar el uso de aminoglucósidos (p. ej., en el tratamiento de la tuberculosis resistente a los medicamentos), entonces se deben controlar estrechamente los niveles séricos y advertir al paciente que informe cualquier efecto secundario (sordera en particular). Si una persona tiene una enfermedad renal terminal y no le queda ninguna función renal útil, entonces se pueden usar aminoglucósidos, pero sólo si los niveles del fármaco se pueden medir fácilmente (a menudo sólo se pueden medir los niveles de amikacina).
En la insuficiencia renal leve, no es necesario realizar cambios en la dosificación de ninguno de los otros medicamentos que se utilizan habitualmente en el tratamiento de la tuberculosis. En la enfermedad renal crónica grave ( TFG <30), la dosis de BEM debe reducirse a la mitad (o evitarse por completo). La dosis de PZA es de 20 mg/kg/día (recomendación del Reino Unido) o tres cuartas partes de la dosis normal (recomendación de los EE. UU.), pero no hay mucha evidencia publicada disponible que respalde esto.
Cuando se utiliza 2HRZ/4HR en pacientes en diálisis, los medicamentos deben administrarse diariamente durante la fase inicial de alta intensidad. En la fase de continuación, los medicamentos se deben administrar al final de cada sesión de hemodiálisis y no se debe tomar ninguna dosis en los días sin diálisis.
En pacientes con VIH, el tratamiento contra el VIH debe retrasarse hasta que se complete el tratamiento de la tuberculosis, si es posible.
La guía actual del Reino Unido (proporcionada por la Asociación Británica del VIH) es
Si es necesario iniciar el tratamiento contra el VIH mientras un paciente todavía está en tratamiento contra la tuberculosis, se debe buscar el consejo de un farmacéutico especialista en VIH. En general, no hay interacciones significativas con los NRTI . Nevirapina no debe usarse con rifampicina. Se puede utilizar efavirenz, pero la dosis utilizada depende del peso del paciente (600 mg al día si el peso es inferior a 50 kg; 800 mg al día si el peso es superior a 50 kg). Los niveles de efavirenz deben controlarse poco después de iniciar el tratamiento (desafortunadamente, este no es un servicio que se ofrece de forma rutinaria en los EE. UU., pero está disponible en el Reino Unido). Los inhibidores de la proteasa deben evitarse en la medida de lo posible: los pacientes que toman rifamicinas e inhibidores de la proteasa tienen un mayor riesgo de fracaso del tratamiento o recaída. [71]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte contra el uso de tioacetazona en pacientes con VIH, debido al riesgo del 23% de sufrir dermatitis exfoliativa potencialmente mortal . [72] [73]
Según el estudio Caprisa 003 (SAPiT), la mortalidad en los pacientes que comenzaron a tomar antirretrovirales durante el tratamiento de la tuberculosis fue un 56% menor que la de los que comenzaron después de completar el tratamiento de la tuberculosis (razón de riesgo 0,44 (IC del 95%: 0,25 a 0,79); p= 0,003).
La INH puede estar asociada con un mayor riesgo de convulsiones. Se deben administrar 10 mg de piridoxina al día a todos los epilépticos que toman INH. No hay evidencia de que la INH cause convulsiones en pacientes que no son epilépticos.
El tratamiento de la tuberculosis implica numerosas interacciones farmacológicas con fármacos antiepilépticos y los niveles séricos de los fármacos deben controlarse estrechamente. Existen interacciones graves entre rifampicina y carbamazepina, rifampicina y fenitoína, y rifampicina y valproato de sodio. Siempre se debe buscar el consejo de un farmacéutico.
La tuberculosis y la COVID-19 son un "dúo maldito" y necesitan atención inmediata. La tuberculosis debe considerarse un factor de riesgo de enfermedad grave por COVID y se debe dar prioridad a los pacientes con tuberculosis en los esfuerzos preventivos de la COVID-19, incluida la vacunación. [74]
La tuberculosis multirresistente (MDR-TB) se define como la tuberculosis resistente al menos a INH y RMP. [75] Los aislados que son multirresistentes a cualquier otra combinación de medicamentos contra la tuberculosis, pero no a INH y RMP, no se clasifican como MDR-TB.
En octubre de 2006, la "tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos" (XDR-TB) se define como MDR-TB que es resistente a las quinolonas y también a cualquiera de las kanamicina , capreomicina o amikacina . [76] La antigua definición de caso de TB-XDR es TB-MDR que también es resistente a tres o más de las seis clases de medicamentos de segunda línea. [77] Esta definición ya no debería utilizarse, pero se incluye aquí porque muchas publicaciones antiguas se refieren a ella.
Los principios de tratamiento para la TB-MDR y la TB-XDR son los mismos. La principal diferencia es que la TB-XDR se asocia con una tasa de mortalidad mucho mayor que la TB-MDR, debido a un número reducido de opciones de tratamiento eficaces. [77] La epidemiología de la XDR-TB actualmente no está bien estudiada, pero se cree que XDR-TB no se transmite fácilmente en poblaciones sanas, pero es capaz de causar epidemias en poblaciones que ya están afectadas por el VIH y, por lo tanto, más susceptibles a Infección de tuberculosis. [78]
Una encuesta realizada en 1997 en 35 países encontró tasas superiores al 2% en aproximadamente un tercio de los países encuestados. Las tasas más altas de tuberculosis resistente a los medicamentos se registraron en la ex URSS, los Estados bálticos, Argentina, India y China, y se asociaron con programas nacionales de control de la tuberculosis deficientes o deficientes. Asimismo, la aparición de altas tasas de TB-MDR en la ciudad de Nueva York a principios de los años 1990 estuvo asociada con el desmantelamiento de los programas de salud pública por parte de la administración Reagan . [79] [80]
Paul Farmer señala que cuanto más caro es un tratamiento, más difícil es conseguirlo para los países pobres. Farmer considera que esto raya en la negación de los derechos humanos básicos. África tiene una baja calidad de tratamiento en parte porque muchas culturas africanas carecen del "concepto de tiempo" esencial para el calendario de administración. [81]
La tuberculosis MDR puede desarrollarse durante el tratamiento de la tuberculosis totalmente sensible y esto siempre es el resultado de que los pacientes omiten dosis o no completan un ciclo de tratamiento.
Afortunadamente, las cepas de tuberculosis MDR parecen ser menos aptas y menos transmisibles. Se sabe desde hace muchos años que la tuberculosis resistente a INH es menos virulenta en los cobayos, y la evidencia epidemiológica es que las cepas de tuberculosis MDR no dominan de forma natural. Un estudio realizado en Los Ángeles encontró que sólo el 6% de los casos de tuberculosis MDR estaban agrupados. Esto no debería ser motivo de complacencia: hay que recordar que la tuberculosis MDR tiene una tasa de mortalidad comparable al cáncer de pulmón. También hay que recordar que las personas que tienen el sistema inmunológico debilitado (debido a enfermedades como el VIH o a causa de los medicamentos) son más susceptibles a contraer tuberculosis.
Los niños representan una población susceptible con tasas crecientes de tuberculosis MDR y XDR. Dado que el diagnóstico en pacientes pediátricos es difícil, un gran número de casos no se informan adecuadamente. Se han notificado casos de tuberculosis XDR pediátrica en la mayoría de los países, incluido Estados Unidos. [82]
En 2006, se informó por primera vez de un brote de tuberculosis XDR en Sudáfrica en un grupo de 53 pacientes en un hospital rural de KwaZulu-Natal , y todos menos uno murieron. [78] La supervivencia media desde la recolección de muestras de esputo hasta la muerte fue de sólo 16 días y la mayoría de los pacientes nunca habían recibido previamente tratamiento para la tuberculosis. Esta es la epidemia para la que se utilizó por primera vez el acrónimo XDR-TB, aunque se han identificado retrospectivamente cepas de tuberculosis que cumplen con la definición actual, [83] [84] este fue el grupo más grande de casos relacionados jamás encontrado. Desde el informe inicial de septiembre de 2006, se han notificado [85] casos en la mayoría de las provincias de Sudáfrica. Al 16 de marzo de 2007, se habían notificado 314 casos y 215 muertes. [86] Está claro que la propagación de esta cepa de tuberculosis está estrechamente asociada con una alta prevalencia del VIH y un control deficiente de la infección; en otros países donde han surgido cepas de tuberculosis XDR, la resistencia a los medicamentos se debe a una mala gestión de los casos o al mal cumplimiento del tratamiento farmacológico por parte del paciente, en lugar de transmitirse de persona a persona. [87] Esta cepa de tuberculosis no responde a ninguno de los medicamentos actualmente disponibles en Sudáfrica para tratamiento de primera o segunda línea. Ahora está claro que el problema existe desde hace mucho más tiempo de lo que han sugerido los funcionarios del departamento de salud y es mucho más extenso. [88] Hasta el 23 de noviembre de 2006, se habían notificado 303 casos de tuberculosis XDR, de los cuales 263 se produjeron en KwaZulu-Natal. [89] Se ha pensado seriamente en los procedimientos de aislamiento que pueden negar a algunos pacientes sus derechos humanos, pero que pueden ser necesarios para evitar una mayor propagación de esta cepa de tuberculosis. [90]
El tratamiento y el pronóstico de la tuberculosis MDR son mucho más parecidos a los del cáncer que a los de la infección. Tiene una tasa de mortalidad de hasta el 80%, que depende de una serie de factores, entre ellos
Los cursos de tratamiento tienen una duración mínima de 18 meses y pueden durar años; puede requerir cirugía, aunque las tasas de mortalidad siguen siendo altas a pesar del tratamiento óptimo. Dicho esto, todavía es posible obtener buenos resultados. Los ciclos de tratamiento que duran al menos 18 meses y que tienen un componente observado directamente pueden aumentar las tasas de curación al 69%. [91] [92]
El tratamiento de la TB-MDR debe ser realizado por un médico con experiencia en el tratamiento de la TB-MDR. La mortalidad y la morbilidad en pacientes tratados en centros no especializados es significativamente elevada en comparación con los pacientes tratados en centros especializados.
Además de los riesgos obvios (p. ej., exposición conocida a un paciente con TB-MDR), los factores de riesgo de la TB-MDR incluyen el sexo masculino, la infección por VIH, el encarcelamiento previo, el fracaso del tratamiento contra la tuberculosis, la falta de respuesta al tratamiento estándar para la tuberculosis y la recaída. siguiendo el tratamiento estándar contra la tuberculosis [ cita necesaria ] .
Una gran proporción de personas con TB-MDR no pueden acceder al tratamiento debido a lo que Paul Farmer describe como una "brecha de resultados". La mayoría de las personas afectadas por la tuberculosis MDR viven en "entornos de escasos recursos" y se les niega el tratamiento porque las organizaciones internacionales se han negado a poner tecnologías a disposición de países que no pueden permitirse pagar el tratamiento, la razón es que los medicamentos de segunda línea son demasiado caros. por lo tanto, los métodos de tratamiento para la tuberculosis MDR no son sostenibles en las naciones empobrecidas. Farmer sostiene que esto es una injusticia social y no podemos permitir que las personas mueran simplemente porque se enfrentan a circunstancias en las que no pueden permitirse una "terapia eficaz". [81]
El tratamiento de la TB-MDR debe realizarse sobre la base de pruebas de sensibilidad: es imposible tratar a estos pacientes sin esta información. Si se trata a un paciente con sospecha de TB-MDR, se debe iniciar el tratamiento con SHREZ+ MXF + cicloserina en espera del resultado de las pruebas de sensibilidad de laboratorio.
En algunos países se dispone de una sonda genética para rpoB que sirve como marcador útil para la tuberculosis MDR, porque la resistencia aislada a RMP es rara (excepto cuando los pacientes tienen antecedentes de haber sido tratados con rifampicina sola). [93] Si se sabe que los resultados de una sonda genética ( rpoB ) son positivos, entonces es razonable omitir RMP y usar SHEZ+ MXF + cicloserina . La razón para mantener al paciente con INH a pesar de la sospecha de tuberculosis MDR es que la INH es tan potente en el tratamiento de la tuberculosis que es una tontería omitirla hasta que haya pruebas microbiológicas de que es ineficaz.
También hay sondas disponibles para la resistencia a la isoniazida ( katG [94] y mabA-inhA [95] ), pero están menos disponibles.
Cuando se conocen las sensibilidades y se confirma que el aislado es resistente tanto a INH como a RMP, se deben elegir cinco medicamentos en el siguiente orden (según las sensibilidades conocidas):
Los medicamentos se ubican más arriba en la lista porque son más efectivos y menos tóxicos; Los medicamentos se colocan más cerca del final de la lista porque son menos efectivos, más tóxicos o más difíciles de obtener.
La resistencia a un medicamento dentro de una clase generalmente significa resistencia a todos los medicamentos dentro de esa clase, pero una excepción notable es la rifabutina: la resistencia a la rifampicina no siempre significa resistencia a la rifabutina y se debe pedir al laboratorio que realice pruebas para detectarla. Sólo es posible utilizar un medicamento dentro de cada clase de medicamento. Si resulta difícil encontrar cinco fármacos para tratar, el médico puede solicitar que se busque un alto nivel de resistencia a INH. Si la cepa tiene sólo un nivel bajo de resistencia a INH (resistencia a 0,2 mg/L de INH, pero sensible a 1,0 mg/L de INH), entonces se pueden utilizar dosis altas de INH como parte del régimen. Al contar los fármacos, la PZA y el interferón cuentan como cero; es decir, cuando agrega PZA a un régimen de cuatro medicamentos, aún debe elegir otro medicamento para completar cinco. No es posible utilizar más de un inyectable (STM, capreomicina o amikacina), porque el efecto tóxico de estos fármacos es aditivo: si es posible, el aminoglucósido debe administrarse diariamente durante un mínimo de tres meses (y quizás tres veces por semana a partir de entonces). . La ciprofloxacina no debe usarse en el tratamiento de la tuberculosis si hay otras fluoroquinolonas disponibles. [100]
No existe ningún régimen intermitente validado para su uso en la TB-MDR, pero la experiencia clínica es que administrar medicamentos inyectables durante cinco días a la semana (porque no hay nadie disponible para administrar el medicamento los fines de semana) no parece dar resultados inferiores. La terapia bajo observación directa ciertamente ayuda a mejorar los resultados en la TB-MDR y debe considerarse una parte integral del tratamiento de la TB-MDR. [101]
La respuesta al tratamiento debe obtenerse mediante cultivos repetidos de esputo (mensualmente si es posible). El tratamiento para la TB-MDR debe administrarse durante un mínimo de 18 meses y no puede interrumpirse hasta que el cultivo del paciente haya sido negativo durante un mínimo de nueve meses. No es inusual que los pacientes con TB-MDR reciban tratamiento durante dos años o más.
De ser posible, los pacientes con TB-MDR deben ser aislados en salas con presión negativa. Los pacientes con TB-MDR no deben ser alojados en la misma sala que los pacientes inmunodeprimidos (pacientes infectados por el VIH o pacientes que toman medicamentos inmunosupresores ). La vigilancia cuidadosa del cumplimiento del tratamiento es crucial para el tratamiento de la tuberculosis MDR (y algunos médicos insisten en la hospitalización aunque sólo sea por este motivo). Algunos médicos insistirán en que se aísle a estos pacientes hasta que su esputo sea negativo en la baciloscopia o incluso en el cultivo (lo que puede llevar muchos meses o incluso años). Mantener a estos pacientes en el hospital durante semanas (o meses) puede ser una imposibilidad práctica o física y la decisión final depende del criterio clínico del médico que trata a ese paciente. El médico tratante debe hacer pleno uso de la monitorización de los fármacos terapéuticos (particularmente de los aminoglucósidos) tanto para controlar el cumplimiento como para evitar efectos tóxicos.
Algunos suplementos pueden ser útiles como complementos en el tratamiento de la tuberculosis, pero a los efectos de contar los medicamentos para la tuberculosis MDR, cuentan como cero (si ya tiene cuatro medicamentos en el régimen, puede ser beneficioso agregar arginina o vitamina D o ambos, pero aún necesita otro medicamento para producir cinco).
Los medicamentos que se enumeran a continuación se han utilizado con desesperación y no se sabe si son efectivos. Se utilizan cuando no es posible encontrar cinco medicamentos de la lista anterior.
El 28 de diciembre de 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó la bedaquilina (comercializada como Sirturo por Johnson & Johnson ) para tratar la tuberculosis multirresistente, el primer tratamiento nuevo en 40 años. Sirturo se utilizará en una terapia combinada en pacientes en los que no ha funcionado el tratamiento estándar y no tienen otras opciones. Sirturo es un inhibidor de la adenosina trifosfato sintasa ( ATP sintasa ). [112] [113]
El siguiente medicamento son compuestos experimentales que no están disponibles comercialmente, pero que pueden obtenerse del fabricante como parte de un ensayo clínico o de forma compasiva. Se desconoce su eficacia y seguridad:
Cada vez hay más pruebas del papel de la cirugía ( lobectomía o neumonectomía ) en el tratamiento de la TB-MDR, aunque aún no está claramente definido si debe realizarse temprana o tardíamente.
La región de Asia y el Pacífico soporta el 58% de la carga mundial de tuberculosis, que incluye la tuberculosis multirresistente. [116] El sudeste asiático tiene una alta carga de tuberculosis como resultado de infraestructuras de salud ineficientes e inadecuadas. Según la Organización Mundial de la Salud, muchos países asiáticos tienen elevados casos de tuberculosis, pero sus gobiernos no invertirán en nuevas tecnologías para tratar a sus pacientes. [116]
De 2005 a 2009, IPHO-Maguindanao, una organización gubernamental en Maguindanao , Filipinas, se asoció con Catholic Relief Services (CRS) para aumentar la concientización sobre la tuberculosis. CRS implementó un proyecto asistido por USAID para financiar pruebas de tuberculosis. [117] Además, lanzaron un proyecto de "Defensa, comunicación y automovilización" que incluye talleres para fomentar las pruebas en las comunidades. Los ciudadanos que asistieron a sermones religiosos pudieron distribuir información sobre la tuberculosis e informar a sus comunidades sobre dónde buscar tratamiento y cómo cumplir con los protocolos de tratamiento [117]. La estrategia DOTS-Plus, diseñada para brindar servicios desde instituciones locales conocidas, logró transmitir información sobre prevención y tratamiento de la tuberculosis.
En 1906, la India abrió su primer sanatorio aéreo para el tratamiento y aislamiento de pacientes con tuberculosis. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) revisó el programa nacional de la India, que carecía de financiación y regímenes de tratamiento que pudieran informar sobre una gestión precisa de los casos de tuberculosis. En 1945, se realizaron exámenes de vacunación exitosos gracias a campañas que ayudaron a difundir mensajes sobre la prevención de enfermedades. [118] Esto también fue aproximadamente al mismo tiempo que la OMS declaró que la tuberculosis era una emergencia global y recomendó que los países adoptaran la estrategia DOTS. [ cita necesaria ]
En Bangladesh, Camboya e Indonesia existe un tratamiento de diagnóstico para la tuberculosis latente en niños menores de cinco años. En estos países se utiliza el método IGRA (ensayo de liberación de interferón gamma). Las pruebas y el diagnóstico de IGRA son pruebas de células sanguíneas completas en las que se mezclan muestras de sangre fresca con antígenos y controles. Una persona infectada con tuberculosis tendrá interferón gamma en el torrente sanguíneo cuando se mezcle con el antígeno. [119] Es una prueba muy precisa pero costosa y tecnológicamente compleja para pacientes inmunocomprometidos. [120] Estos países en desarrollo no pudieron deshacerse de la tuberculosis de manera efectiva porque las políticas nacionales de salud no cubrían la detección y las pruebas de tuberculosis. Tampoco existían programas para educar a los ciudadanos y brindar capacitación a los trabajadores de la salud. Sin la movilización de recursos suficientes y el respaldo de una financiación gubernamental sostenible, estos países en desarrollo no lograron proporcionar adecuadamente el tratamiento y los recursos necesarios para combatir la tuberculosis. [ cita necesaria ]
Según la OMS, Vietnam ocupa el puesto 13 en la lista de 22 países con mayor carga de tuberculosis en el mundo. Cada día se producen casi 400 nuevos casos de tuberculosis y 55 muertes en Vietnam. [121] En 1989, el Ministerio de Salud de Vietnam abordó la carga de la tuberculosis estableciendo el Instituto Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares e implementó la estrategia DOTS como una prioridad nacional. [121] El sistema de servicios de salud de Vietnam consta de cuatro niveles diferentes: el nivel central encabezado por el Ministerio de Salud, los servicios de salud provinciales, los servicios de salud de distrito y los centros de salud comunales". Estos departamentos trabajaron con el Instituto Nacional de Tuberculosis y Enfermedades pulmonares para garantizar que existieran planes de tratamiento y prevención para la reducción a largo plazo de la tuberculosis [122] En 2002, Vietnam también implementó un plan de comunicación para proporcionar información educativa precisa para responder a cualquier barrera o percepción errónea sobre el tratamiento de la tuberculosis. con la OMS, el Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades y organizaciones médicas locales sin fines de lucro como Friends for International Tuberculosis Relief para brindar información sobre las causas de la tuberculosis, las fuentes de infección, cómo se transmite, los síntomas, el tratamiento y la prevención. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis trabaja en estrecha colaboración con el sistema de atención primaria de salud a nivel central, provincial, distrital y comunal, lo que ha demostrado ser una medida de éxito increíblemente imperativa. [121]
Friends for International TB Relief es una pequeña organización no gubernamental cuya misión es ayudar a prevenir la tuberculosis y su propagación. FIT no solo diagnostica a los pacientes, sino que también proporciona detección preventiva de la tuberculosis para poner a prueba un programa integral de tuberculosis centrado en el paciente que tiene como objetivo detener la transmisión de la tuberculosis y reducir el sufrimiento. La organización se centra en la detección de islas debido al alto nivel de riesgo y carga que enfrenta la población. A través de su método de búsqueda, tratamiento, prevención y sostenibilidad integradora, FIT está trabajando estrechamente con la mayoría de la población de la isla (aproximadamente 2022 pacientes) y se asoció con la Asociación de Salud Pública de la ciudad de Ho Chi Minh en un proyecto piloto que brinda atención comunitaria activa. extensión, atención centrada en el paciente y participación de las partes interesadas. [123]
Ubicado en Ha Noi , el Instituto Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares es responsable de la dirección y gestión de las actividades de control de la tuberculosis a nivel central. El instituto apoya al Ministerio de Salud en el desarrollo de estrategias relacionadas con la tuberculosis y en el manejo de directrices profesionales y de gestión para el sistema. Los centros de nivel provincial diagnostican, tratan y atienden a los pacientes, implementan políticas contra la tuberculosis emitidas por el PNT y desarrollan planes de acción bajo las directrices de la Oficina Provincial de Salud y los comités provinciales de control de la tuberculosis. Los distritos son capaces de detectar la tuberculosis y tratar a los pacientes. Todos los distritos cuentan con médicos especializados en tuberculosis, laboratorios y equipos de rayos X y cuentan con un departamento de tuberculosis o un departamento de enfermedades transmisibles de tuberculosis en el hospital de distrito. El nivel de distrito también es responsable de implementar y monitorear el PNT, y de la supervisión y gestión de los programas de tuberculosis en las comunas. El nivel comunal proporciona el tratamiento prescrito por el nivel distrital, administra medicamentos y vacuna a los niños. En el control de la tuberculosis, los trabajadores de salud de las aldeas desempeñan funciones de vital importancia a la hora de identificar a los pacientes sospechosos de tuberculosis, brindar asesoramiento para exámenes y pruebas, realizar visitas domiciliarias a los pacientes que reciben tratamiento e informar de los problemas en las reuniones mensuales con el CHC. [123]
TB Alliance es una organización no gubernamental ubicada en Sudáfrica y fue descubierta a principios de la década de 2000. La ONG es una organización sin fines de lucro líder en la investigación mundial contra la tuberculosis y el desarrollo de nuevas vacunas contra la tuberculosis. [124] Para promover el desarrollo de la tuberculosis, TB Alliance crea asociaciones con los sectores privado, público, académico y filantrópico para desarrollar productos en comunidades desatendidas. En 2019, TB Alliance se convirtió en la primera organización sin fines de lucro en desarrollar y registrar un medicamento contra la tuberculosis. TB Alliance también trabaja en estrecha colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la FDA de EE. UU. y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para respaldar políticas regulatorias y tratamientos que sean asequibles. [ cita necesaria ]
FHI 360 es una organización internacional sin fines de lucro contra la tuberculosis financiada por USAID para tratar y apoyar a pacientes en Myanmar, China y Tailandia. La organización desarrolló una aplicación llamada DOTsync para que el personal sanitario administre antibióticos y controle los efectos secundarios de los pacientes. Esto es increíblemente imperativo para eliminar la tuberculosis porque permite a los trabajadores de la salud realizar controles de seguimiento de los pacientes para garantizar que los tratamientos contra la tuberculosis sean efectivos. [ cita necesaria ]
Operation ASHA es una organización sin fines de lucro contra la tuberculosis fundada en 2006. Ubicada en India y Camboya, Operation ASHA se enfoca en el desarrollo de "e-Compliance", que es un sistema de verificación y mensajes de texto SMS donde los pacientes pueden usar sus huellas digitales para acceder a sus registros médicos y recibir recordatorios diarios a través de mensajes de texto sobre cuándo tomar sus medicamentos. [125] Según la Operación ASHA, la tasa sucesiva de tratamiento de cumplimiento electrónico es del 85%. [ cita necesaria ]
Los pacientes que fracasan en el tratamiento deben distinguirse de los pacientes que recaen. Los pacientes que respondieron al tratamiento y parecieron curarse después de completar un ciclo de tratamiento contra la tuberculosis no se clasifican como fracasos del tratamiento, sino como recaídas y se analizan en una sección separada a continuación.
Se dice que los pacientes han fracasado en el tratamiento si
Es muy poco común que los pacientes no respondan en absoluto al tratamiento de la tuberculosis (incluso de manera transitoria), porque esto implica resistencia inicial a todos los medicamentos del régimen. A los pacientes que no obtienen respuesta alguna durante el tratamiento se les debe, en primer lugar, interrogar muy detenidamente si han estado tomando o no sus medicamentos, y tal vez incluso ser ingresados en el hospital para que se les observe mientras toman su tratamiento. Se pueden tomar muestras de sangre u orina para detectar malabsorción de medicamentos contra la tuberculosis. Si se puede demostrar que cumplen plenamente con su medicación, entonces la probabilidad de que tengan otro diagnóstico (quizás además del diagnóstico de tuberculosis) es muy alta. Se debe revisar cuidadosamente el diagnóstico de estos pacientes y obtener muestras para cultivo de tuberculosis y pruebas de sensibilidad. A los pacientes que mejoran y luego vuelven a empeorar también se les debe interrogar minuciosamente sobre el cumplimiento del tratamiento. Si se confirma el cumplimiento, se les debe realizar una investigación para detectar tuberculosis resistente (incluida la tuberculosis MDR), incluso si ya se ha obtenido una muestra para microbiología antes de comenzar el tratamiento.
Los errores de prescripción o dispensación representarán una proporción de pacientes que no responden al tratamiento. Los defectos inmunológicos son una causa rara de falta de respuesta. En una pequeña proporción de pacientes, el fracaso del tratamiento es un reflejo de una variación biológica extrema y no se encuentra ninguna causa.
Se dice que los pacientes recaen si mejoran durante el tratamiento, pero vuelven a enfermarse después de suspender el tratamiento. Se dice que los pacientes que experimentan sólo una mejoría transitoria durante el tratamiento, o que nunca responden al tratamiento, han fracasado en el tratamiento y se analizan anteriormente.
Existe una pequeña tasa de recaída asociada con todos los regímenes de tratamiento, incluso si el tratamiento se ha tomado religiosamente con un cumplimiento del 100 % (el régimen estándar 2HREZ/4HR tiene una tasa de recaída del 2 al 3 % en condiciones de prueba). [12] La mayoría de las recaídas ocurren dentro de los 6 meses posteriores a la finalización del tratamiento. Los pacientes que tienen más probabilidades de recaer son aquellos que tomaron su medicación de forma poco fiable e irregular.
La probabilidad de resistencia es mayor en aquellos pacientes que recaen y se debe hacer todo lo posible para obtener una muestra que pueda cultivarse para detectar sensibilidades. Dicho esto, la mayoría de los pacientes que recaen lo hacen con una cepa totalmente sensible y es posible que estos pacientes no hayan recaído, sino que se hayan reinfectado; estos pacientes pueden volver a tratarse con el mismo régimen que antes (no es necesario agregar medicamentos al régimen y la duración no necesita ser mayor).
La OMS recomienda un régimen de 2SHREZ/6HRE cuando la microbiología no está disponible (la mayoría de los países donde la tuberculosis es altamente endémica). Este régimen fue diseñado para brindar un tratamiento óptimo para la tuberculosis totalmente sensible (el hallazgo más común en pacientes que han recaído), así como para cubrir la posibilidad de tuberculosis resistente a INH (la forma de resistencia más común encontrada).
Debido al riesgo de recaída de por vida, se debe advertir a todos los pacientes sobre los síntomas de la recaída de la tuberculosis al finalizar el tratamiento y darles instrucciones estrictas para que regresen a su médico si los síntomas reaparecen.
En 2010, la India tenía más casos notificados de tuberculosis que cualquier otro país. [126] Esto se debe en parte a la grave mala gestión del diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis dentro del sector privado de atención médica de la India, que atiende a aproximadamente el 50% de la población. [126] Por lo tanto, hay llamados para que el sector privado participe en el Programa Nacional Revisado de Control de la Tuberculosis que ha demostrado ser eficaz para reducir la tuberculosis entre los pacientes que reciben atención médica a través del gobierno. [126] Además, un estudio de Maurya et al. Un estudio realizado en 2013 muestra pruebas de que existe una carga de tuberculosis multirresistente en la India y que es necesario realizar cambios en las pruebas, la vigilancia, el seguimiento y el tratamiento. [127] Durante la pandemia de COVID-19 , se notificaron diariamente un 80% menos de casos de tuberculosis en abril de 2020 en la India, lo que redujo el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis. [128] [129]
En zonas donde la tuberculosis es altamente endémica , no es raro encontrarse con pacientes con fiebre, pero en los que no se encuentra ninguna fuente de infección. El médico puede entonces, después de una investigación exhaustiva que haya excluido todas las demás enfermedades, recurrir a una prueba de tratamiento de la tuberculosis. [130] El régimen utilizado es HEZ durante un mínimo de tres semanas; RMP y STM se omiten del régimen porque son antibióticos de amplio espectro, mientras que los otros tres fármacos de primera línea tratan sólo la infección por micobacterias. La resolución de la fiebre después de tres semanas de tratamiento es una buena evidencia de tuberculosis oculta y luego se debe cambiar al paciente al tratamiento convencional para la tuberculosis (2HREZ/4HR). Si la fiebre no desaparece después de tres semanas de tratamiento, entonces es razonable concluir que el paciente tiene otra causa para su fiebre.
La OMS y la mayoría de las directrices nacionales no recomiendan este enfoque. [131]
La cirugía ha desempeñado un papel importante en el tratamiento de la tuberculosis desde la década de 1930.
Los primeros tratamientos exitosos para la tuberculosis fueron todos quirúrgicos. Se basaban en la observación de que todas las cavidades tuberculosas curadas estaban cerradas. Por lo tanto, el manejo quirúrgico se dirigió a cerrar las cavidades abiertas para favorecer la curación. Todos estos procedimientos se utilizaron en la era anterior a los antibióticos. Existe el mito de que los cirujanos creían que el objetivo era privar al organismo de oxígeno; sin embargo, era bien sabido que el organismo sobrevive en condiciones anaeróbicas. Aunque estos procedimientos pueden considerarse bárbaros según los estándares del siglo XXI, hay que recordar que estos tratamientos representaban una cura potencial para una enfermedad que en ese momento tenía una mortalidad al menos tan mala como la del cáncer de pulmón en la década de 2000.
Durante las décadas de 1930 y 1940, rara vez se intentaron resecciones quirúrgicas de pulmones infectados, debido a la extremadamente alta tasa de mortalidad perioperatoria . [133]
En los tiempos modernos, el tratamiento quirúrgico de la tuberculosis se limita al tratamiento de la tuberculosis multirresistente. Un paciente con TB-MDR cuyo cultivo sigue siendo positivo después de muchos meses de tratamiento puede ser remitido a una lobectomía o neumonectomía con el objetivo de extirpar el tejido infectado. No se ha definido el momento óptimo para la cirugía y la cirugía todavía confiere una morbilidad significativa. [134] [135] [136] [137] [138] [139] [140] [141] [142] El centro con mayor experiencia en los EE. UU. es el Centro Nacional Judío de Investigación y Medicina en Denver, Colorado. [137] De 1983 a 2000, realizaron 180 operaciones en 172 pacientes; de ellas, 98 fueron lobectomías y 82 neumonectomías. Informan una mortalidad operatoria del 3,3%, con un 6,8% adicional que muere después de la operación; El 12% experimentó morbilidad significativa (particularmente dificultad para respirar extrema). De 91 pacientes con cultivo positivo antes de la cirugía, sólo 4 tuvieron cultivo positivo después de la cirugía.
Algunas complicaciones de la tuberculosis tratada, como la hemoptisis recurrente, los pulmones destruidos o bronquiectásicos y el empiema (una acumulación de pus en la cavidad pleural ), también son susceptibles de tratamiento quirúrgico. [141]
En la tuberculosis extrapulmonar, a menudo se necesita cirugía para hacer un diagnóstico (más que para efectuar una cura): la escisión quirúrgica de los ganglios linfáticos, el drenaje de abscesos, la biopsia de tejido, etc., son todos ejemplos de esto. Las muestras tomadas para el cultivo de tuberculosis deben enviarse al laboratorio en un recipiente esterilizado sin aditivos (ni siquiera agua o solución salina) y deben llegar al laboratorio lo antes posible. Cuando se disponga de instalaciones para el cultivo líquido, se podrán inocular muestras procedentes de lugares estériles directamente después del procedimiento: esto puede mejorar el rendimiento. En la tuberculosis espinal, la cirugía está indicada para la inestabilidad de la columna (cuando hay una destrucción ósea extensa) o cuando la médula espinal está amenazada. El drenaje terapéutico de abscesos o colecciones tuberculosas no está indicado de forma rutinaria y se resolverá con el tratamiento adecuado. En la meningitis tuberculosa, la hidrocefalia es una complicación potencial y puede requerir la inserción de una derivación o drenaje ventricular.
Es bien sabido que la desnutrición es un importante factor de riesgo para enfermarse de tuberculosis, [143] que la tuberculosis es en sí misma un factor de riesgo de desnutrición, [144] [145] y que los pacientes desnutridos con tuberculosis ( IMC inferior a 18,5) tienen un mayor riesgo de muerte incluso con una terapia antibiótica adecuada. [146] El conocimiento sobre la asociación entre la desnutrición y la tuberculosis prevalece en algunas culturas y puede reducir el retraso en el diagnóstico y mejorar la adherencia al tratamiento. [147]
Aunque los niveles sanguíneos de algunos micronutrientes pueden ser bajos en personas que comienzan un tratamiento para la tuberculosis activa, una revisión Cochrane de treinta y cinco ensayos incluidos concluyó que no hay investigaciones suficientes para saber si el suministro rutinario de alimentos o suplementos energéticos gratuitos mejora los resultados del tratamiento de la tuberculosis. Sin embargo, la suplementación nutricional probablemente mejore el aumento de peso en algunos entornos. [148]
La deficiencia de vitamina D es un factor de riesgo de tuberculosis, [149] y la deficiencia de vitamina D parece afectar la capacidad del cuerpo para combatir la tuberculosis, [150] pero no hay evidencia clínica que demuestre que el tratamiento de la deficiencia de vitamina D prevenga la tuberculosis, [151 ] la evidencia disponible es que debería ser así. Los niveles reducidos de vitamina D pueden explicar la mayor susceptibilidad de los afroamericanos a la tuberculosis [152] y también pueden explicar por qué la fototerapia es efectiva para el lupus vulgar (tuberculosis de la piel) [153] (un hallazgo que le valió a Niels Finsen el Premio Nobel en 1903), porque la piel expuesta a la luz solar produce naturalmente más vitamina D.
La preocupación de que el tratamiento de la tuberculosis en sí mismo disminuya los niveles de vitamina D [154] [155] no parece ser un problema en la práctica clínica. [156] [157] [158]
Se ha observado que las diferencias genéticas en el receptor de vitamina D en las poblaciones de África occidental, [159] gujarati [160] y china [161] afectan la susceptibilidad a la tuberculosis, pero no hay datos disponibles en ninguna población que muestre la suplementación con vitamina D (es decir, , administrar vitamina D adicional a personas con niveles normales de vitamina D) tiene algún efecto sobre la susceptibilidad a la tuberculosis. [ cita necesaria ]
Administrar vitamina D a pacientes con tuberculosis que tienen deficiencia de vitamina D puede ser beneficioso en una proporción de pacientes. Cuando se toman en conjunto, los suplementos de vitamina D no parecen tener ningún beneficio cuando se utiliza la conversión del cultivo de esputo como criterio de valoración, [162] [163] y administrar suplementos de vitamina D a pacientes con tuberculosis que tienen niveles normales de vitamina D no proporciona ningún beneficio del efecto. punto de vista de la tuberculosis. [164] En un subconjunto de pacientes con el genotipo tt del receptor TaqI de vitamina D y que tienen deficiencia de vitamina D, la suplementación con vitamina D parece acelerar la conversión del cultivo de esputo . [162] No hay estudios sobre la vitamina D que utilicen el resultado estándar de recaída, por lo que actualmente no se conoce el verdadero beneficio de la vitamina D. [165]
Ya a mediados del siglo XIX se observó que el aceite de hígado de bacalao (que es rico en vitamina D) mejoraba a los pacientes con tuberculosis, [166] [167] y el mecanismo para esto es probablemente una mejora de las respuestas inmunes a la tuberculosis. [168]
La adición de vitamina D parece mejorar la capacidad de los monocitos y macrófagos para matar M. tuberculosis in vitro [103] [169] [170] [171] [152] [172], además de mejorar los efectos potencialmente dañinos del sistema inmunológico humano. sistema. [173] Otra razón por la que la vitamina D se puede utilizar como tratamiento para infecciones micobacterianas como la tuberculosis es debido a las citocinas proantiinflamatorias que están influenciadas por la vitamina D. [174] La vitamina D tiene un efecto posantiinflamatorio sobre la tuberculosis. [175]
El tratamiento de la infección tuberculosa latente (ITBL) es esencial para controlar y eliminar la tuberculosis al reducir el riesgo de que la infección progrese a la enfermedad.
Los términos "terapia preventiva" y "quimioprofilaxis" se han utilizado durante décadas y se prefieren en el Reino Unido porque implica administrar medicamentos a personas que no tienen ninguna enfermedad activa y que actualmente se encuentran bien; el motivo del tratamiento es principalmente evitar que las personas se enfermen. . En Estados Unidos se prefiere el término "tratamiento de la tuberculosis latente" porque el medicamento en realidad no previene la infección: evita que una infección silenciosa existente se active. La sensación en Estados Unidos es que el término "tratamiento de la LTBI" promueve una implementación más amplia al convencer a las personas de que están recibiendo tratamiento para la enfermedad. No hay razones convincentes para preferir un término sobre el otro.
Es fundamental que se realice una evaluación para descartar tuberculosis activa antes de iniciar el tratamiento de la ITBL. Administrar tratamiento LTBI a alguien con tuberculosis activa es un error grave: la tuberculosis no será tratada adecuadamente y existe el riesgo de desarrollar cepas de tuberculosis resistentes a los medicamentos.
Hay varios regímenes de tratamiento disponibles:
Evidencia de la efectividad del tratamiento:
Una revisión Cochran de 2000 que contiene 11 ensayos controlados aleatorios, doble ciego y 73.375 pacientes examinó ciclos de isoniazida (INH) de seis y 12 meses para el tratamiento de la tuberculosis latente. Se excluyeron los VIH positivos y los pacientes actualmente o previamente tratados por tuberculosis. El resultado principal fue un riesgo relativo (RR) de 0,40 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,31 a 0,52) de desarrollo de tuberculosis activa durante dos años o más en pacientes tratados con INH, sin diferencias significativas entre ciclos de tratamiento de seis o más. 12 meses (RR 0,44; IC del 95%: 0,27 a 0,73 durante seis meses y 0,38; IC del 95%: 0,28 a 0,50 durante 12 meses). [181]
Una revisión sistemática de 2013 publicada por la Colaboración Cochrane comparó las rifamicinas (monoterapia y terapia combinada) con la monoterapia con INH como una alternativa para prevenir la tuberculosis activa en poblaciones VIH negativas. La evidencia sugirió que los regímenes más cortos de rifampicina (3 o 4 meses) tuvieron tasas de finalización del tratamiento más altas y menos eventos adversos en comparación con la INH. Sin embargo, la calidad general de la evidencia según los criterios GRADE fue de baja a moderada. [182] Otro metanálisis llegó a una conclusión similar, es decir, que los regímenes que contienen rifamicina tomados durante 3 meses o más tenían un mejor perfil para prevenir la reactivación de la tuberculosis. [183]
Existe cierta evidencia procedente de estudios clínicos y en animales [184 ] que sugiere que los regímenes que contienen moxifloxacina de tan solo cuatro meses pueden ser tan eficaces como seis meses de terapia convencional. [186] Bayer está llevando a cabo actualmente un ensayo clínico de fase II en colaboración con TB Alliance para evaluar regímenes de tratamiento más cortos para la tuberculosis; [187] Es alentador que Bayer también haya prometido que si los ensayos tienen éxito, hará que la moxifloxacina sea asequible y accesible en los países que la necesiten. [ cita necesaria ] Otro enfoque para el desarrollo de fármacos contra la tuberculosis , que no depende de antibióticos , consiste en apuntar a la NAD+ sintasa , una enzima esencial en las bacterias de la tuberculosis pero no en los humanos. [188] La terapia con láser de baja intensidad para tratar la tuberculosis no está respaldada por pruebas fiables. [189]
A mediados de la década de 1940 se desarrollaron la estreptomicina y el ácido paraaminosalicílico. [190] En 1960, el médico del Hospital de la ciudad de Edimburgo , Sir John Crofton , se dirigió al Royal College of Physicians de Londres con una conferencia titulada "Tuberculosis invicta" y propuso que "la enfermedad podría ser conquistada, de una vez por todas". [191] [192] Con sus colegas en Edimburgo, reconoció que los gérmenes que desarrollaban sólo una resistencia leve a un fármaco eran significativos. Su equipo demostró que en el tratamiento de nuevos casos de tuberculosis, el cumplimiento estricto de una combinación de tres terapias, o triple terapia (estreptomicina, ácido paraaminosalicílico e isoniazida) podría proporcionar una cura completa. [191] Llegó a ser conocido como el "método de Edimburgo" y se convirtió en el tratamiento estándar durante al menos 15 años. [193] En la década de 1970 se reconoció que la combinación de isoniazida y rifampicina podía reducir la duración del tratamiento de 18 a nueve meses, y en la década de 1980 la duración del tratamiento se acortó aún más añadiendo pirazinamida. [190]
Este artículo incorpora material de dominio público de sitios web o documentos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades .
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