La prueba de Mantoux o prueba de Mendel-Mantoux (también conocida como prueba de detección de Mantoux , prueba de sensibilidad a la tuberculina , prueba de Pirquet o prueba PPD para derivado proteico purificado) es una herramienta para la detección de tuberculosis (TB) y para el diagnóstico de tuberculosis . Es una de las pruebas cutáneas de tuberculina más importantes utilizadas en todo el mundo y reemplaza en gran medida las pruebas de punción múltiple, como la prueba de púas . La prueba de Heaf , una forma de prueba de púas, se utilizó hasta 2005 en el Reino Unido, cuando fue reemplazada por la prueba de Mantoux. La prueba de Mantoux está respaldada por la Sociedad Torácica Estadounidense y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . También se utilizó en la URSS y ahora prevalece en la mayoría de los estados postsoviéticos , aunque el mantoux soviético produjo muchos falsos positivos debido a la reacción alérgica de los niños. [1]
La tuberculina es un extracto glicerol del bacilo tuberculoso . La tuberculina derivada de proteína purificada (PPD) es un precipitado de moléculas no específicas de especies obtenidas de filtrados de cultivos concentrados esterilizados. La reacción de la tuberculina fue descrita por primera vez por Robert Koch en 1890. La prueba fue desarrollada y descrita por primera vez por el médico alemán Felix Mendel en 1908. [2] Lleva el nombre de Charles Mantoux , un médico francés que se basó en el trabajo de Koch y Clemens. von Pirquet para crear su prueba en 1907. Sin embargo, la prueba no era confiable debido a las impurezas en la tuberculina que tendían a causar resultados falsos. [3]
Esmond R. Long y Florence B. Seibert identificaron el agente activo de la tuberculina como una proteína. Luego, Seibert dedicó varios años a desarrollar métodos para separar y purificar la proteína de Mycobacterium tuberculosis , obteniendo un derivado proteico purificado (PPD) y permitiendo la creación de una prueba fiable para la tuberculosis. [3] Su primera publicación sobre la purificación de la tuberculina apareció en 1934. [4] En la década de 1940, el PPD de Seibert era el estándar internacional para las pruebas de tuberculina. [5] En 1939, la rusa MA Linnikova creó una versión modificada del PPD. En 1954, la Unión Soviética inició la producción en masa del PPD-L, que lleva el nombre de Linnikova. [6] [7]
En la prueba de Mantoux, se utiliza una dosis estándar de 5 unidades de tuberculina (TU - 0,1 ml), según los CDC , [8] o 2 TU de tuberculina RT23 del Statens Serum Institute (SSI) en solución de 0,1 ml, según el Servicio Nacional de Salud. , [9] se inyecta por vía intradérmica (entre las capas de la dermis) en la superficie flexora del antebrazo izquierdo, a medio camino entre el codo y la muñeca. La inyección debe realizarse con una jeringa de tuberculina, con el bisel de la aguja hacia arriba. Cuando se coloca correctamente, la inyección debe producir una roncha pálida en la piel, de 6 a 10 mm de diámetro. El resultado de la prueba se lee después de 48 a 96 horas, pero lo ideal es 72 horas (tercer día). Esta inyección intradérmica se denomina técnica de Mantoux . Se espera que una persona que ha estado expuesta a la bacteria genere una respuesta inmune en la piel que contiene proteínas bacterianas. La respuesta es un ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad de tipo retardado ( DTH ), un tipo IV de hipersensibilidad . Las células T y las células mieloides son atraídas al sitio de reacción en 1 a 3 días y generan inflamación local . La reacción se lee midiendo el diámetro de la induración (área endurecida, elevada y palpable) a lo largo del antebrazo (perpendicular al eje longitudinal) en milímetros. Si no hay induración, el resultado debe registrarse como "0 mm". No se debe medir el eritema (enrojecimiento). [10] En la versión Pirquet de la prueba, la tuberculina se aplica a la piel mediante escarificación . [11]
Los resultados de esta prueba deben interpretarse cuidadosamente. Los factores de riesgo médicos de la persona determinan en qué incremento (5 mm, 10 mm o 15 mm) de induración el resultado se considera positivo. [12] Un resultado positivo indica exposición a la tuberculosis.
Una conversión a la prueba de tuberculina se define como un aumento de 10 mm o más en un período de dos años, independientemente de la edad. Los criterios alternativos incluyen aumentos de 6, 12, 15 o 18 mm. [14]
La TST (prueba cutánea de tuberculina) positiva se mide por el tamaño de la induración. El tamaño de la induración que se considera un resultado positivo depende de los factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente de bajo riesgo debe tener una mayor induración para obtener un resultado positivo que un paciente de alto riesgo. Los grupos de alto riesgo incluyen contactos recientes, personas con VIH, personas con radiografía de tórax con cambios fibróticos, receptores de trasplantes de órganos y personas con inmunosupresión.
Según el Departamento de Salud de Ohio y el Departamento de Salud de EE. UU., la vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG) no protege contra la infección por tuberculosis. Sin embargo, brinda protección al 80% de los niños contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar . Por lo tanto, una PT/PPD positiva en una persona que ha recibido la vacuna BCG se interpreta como infección de tuberculosis latente (LTBI). [15] Debido a la baja especificidad de la prueba, la mayoría de las reacciones positivas en personas de bajo riesgo son falsos positivos. [16] Un resultado falso positivo puede ser causado por micobacterias no tuberculosas o por la administración previa de la vacuna BCG. La vacunación con BCG puede dar lugar a un resultado falso positivo durante muchos años después de la vacunación. [17]
También pueden ocurrir falsos positivos cuando se toca el área inyectada, causando hinchazón y picazón. Si la hinchazón es inferior a 5 mm, posiblemente se deba a un error del personal sanitario provocando inflamación en la zona.
Otra fuente de resultados falsos positivos puede ser una reacción alérgica o hipersensibilidad . Aunque son raras (alrededor de 0,08 reacciones reportadas por millón de dosis de tuberculina), estas reacciones pueden ser peligrosas y se deben tomar precauciones teniendo epinefrina disponible. [18]
La reacción a la prueba PPD o tuberculina se suprime mediante las siguientes condiciones:
Esto se debe a que el sistema inmunológico necesita estar funcional para generar una respuesta al derivado proteico inyectado debajo de la piel. Puede producirse un resultado falso negativo en una persona que ha sido infectada recientemente con tuberculosis, pero cuyo sistema inmunológico aún no ha reaccionado a la bacteria.
En caso de que sea necesaria una segunda prueba de tuberculina, deberá realizarse en el otro brazo para evitar hipersensibilizar la piel.
Se discute el papel de la prueba de Mantoux en personas vacunadas. Estados Unidos recomienda que la prueba cutánea de tuberculina no esté contraindicada para las personas vacunadas con BCG, y que la vacunación previa con BCG no debería influir en la interpretación de la prueba. El Reino Unido recomienda que se utilice la prueba de interferón-γ para ayudar a interpretar las pruebas de Mantoux positivas de más de 5 mm, [19] y que no se deben realizar pruebas cutáneas repetidas de tuberculina en personas que hayan recibido la vacuna BCG. En general, la recomendación de Estados Unidos puede dar lugar a que un mayor número de personas sean diagnosticadas erróneamente con tuberculosis latente, mientras que el enfoque del Reino Unido tiene una mayor probabilidad de pasar por alto a pacientes con tuberculosis latente que deberían ser tratados. [ cita necesaria ]
Según las directrices de EE. UU., el diagnóstico y tratamiento de la infección tuberculosa latente se considera para cualquier persona vacunada con BCG cuya prueba cutánea sea de 10 mm o más, si se presenta alguna de estas circunstancias:
En los casos de anergia , falta de reacción de los mecanismos de defensa del organismo cuando entra en contacto con sustancias extrañas, la reacción tuberculina se producirá débilmente, comprometiendo así el valor de la prueba de Mantoux. Por ejemplo, la anergia está presente en el SIDA , una enfermedad que deprime fuertemente el sistema inmunológico. Por lo tanto, se recomienda realizar pruebas de anergia en los casos en los que se sospeche que hay anergia presente. Sin embargo, no se recomiendan las pruebas cutáneas de anergia de rutina. [20]
Algunas personas que han sido infectadas con tuberculosis pueden tener una reacción negativa cuando se les hacen pruebas años después de la infección, ya que la respuesta del sistema inmunológico puede disminuir gradualmente. Esta prueba cutánea inicial, aunque negativa, puede estimular (aumentar) la capacidad del cuerpo para reaccionar a la tuberculina en pruebas futuras. Por lo tanto, una reacción positiva a una prueba posterior puede malinterpretarse como una nueva infección, cuando en realidad es el resultado de una reacción potenciada a una infección anterior. [21]
Se recomienda el uso de pruebas de dos pasos para las pruebas cutáneas iniciales en adultos que se volverán a realizar pruebas periódicamente (p. ej., trabajadores de la salud). Esto garantiza que cualquier prueba positiva futura pueda interpretarse como causada por una nueva infección, en lugar de simplemente una reacción a una infección anterior.
Una persona a la que se le diagnostica "infección en el pasado lejano" mediante una prueba de dos pasos se denomina "reactor a la tuberculina".
La recomendación estadounidense de ignorar la vacunación previa con BCG da como resultado un diagnóstico falso casi universal de infección por tuberculosis en personas que han recibido BCG (en su mayoría extranjeros).
Según las pautas publicadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en 2005, los resultados se recategorizan en 3 partes según sus resultados anteriores o iniciales:
Además de las pruebas cutáneas de tuberculina, como (principalmente) la prueba de Mantoux, los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) se han vuelto comunes en el uso clínico en la década de 2010. En algunos contextos se utilizan en lugar de los TST, mientras que en otros contextos tanto los TST como los IGRA siguen siendo útiles. [24]
El análisis de sangre QuantiFERON-TB Gold mide la reactividad inmune del paciente a la bacteria de la tuberculosis y es útil para pruebas iniciales y seriadas de personas con un mayor riesgo de infección tuberculosa latente o activa. Los CDC publicaron directrices para su uso en diciembre de 2005. [25] QuantiFERON-TB Gold está aprobado por la FDA en los Estados Unidos , tiene la aprobación de la marca CE en Europa y ha sido aprobado por el MHLW en Japón . El ensayo de liberación de interferón gamma es el método preferido para pacientes que han tenido inmunosupresión y están a punto de iniciar terapias biológicas. [26]
T-SPOT.TB es otra IGRA; Utiliza el método ELISPOT .
La prueba cutánea de tuberculina de Heaf se utilizó en el Reino Unido, pero se suspendió en 2005. Los niveles positivos equivalentes de la prueba de Mantoux realizados con 10 TU (0,1 ml a 100 TU/ml, 1:1000) son [ cita necesaria ]
