La tuberculosis multirresistente ( MDR-TB ) es una forma de infección por tuberculosis (TB) causada por bacterias que son resistentes al tratamiento con al menos dos de los medicamentos (fármacos) antituberculosos de primera línea más potentes : isoniazida y rifampicina . Algunas formas de tuberculosis también son resistentes a los medicamentos de segunda línea y se denominan tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos ( XDR-TB ). [1]
La tuberculosis es causada por una infección con la bacteria Mycobacterium tuberculosis . Casi una de cada cuatro personas en el mundo está infectada con la bacteria de la tuberculosis. [1] Sólo cuando las bacterias se activan las personas enferman de tuberculosis. Las bacterias se activan como resultado de cualquier cosa que pueda reducir la inmunidad de la persona , como el VIH, la edad avanzada, la diabetes u otras enfermedades inmunocomprometidas. La tuberculosis generalmente se puede tratar con un ciclo de cuatro medicamentos antituberculosos estándar o de primera línea (es decir, isoniazida , rifampicina , pirazinamida y etambutol ). [2] [3]
Sin embargo, a partir del primer tratamiento con antibióticos para la tuberculosis en 1943, algunas cepas de la bacteria de la tuberculosis desarrollaron resistencia a los medicamentos estándar a través de cambios genéticos (ver mecanismos). [2] [4] [5] Actualmente, la mayoría de los casos multirresistentes de la tuberculosis se deben a una cepa de bacteria de la tuberculosis llamada linaje Beijing. [6] [7] Este proceso se acelera si se utilizan tratamientos incorrectos o inadecuados, lo que lleva al desarrollo y propagación de la tuberculosis multirresistente (TB-MDR). El tratamiento incorrecto o inadecuado puede deberse al uso de medicamentos incorrectos, al uso de un solo medicamento (el tratamiento estándar es al menos dos medicamentos) o a no tomar los medicamentos de manera constante o durante todo el período de tratamiento (el tratamiento es necesario durante varios meses). [8] [9] [10] El tratamiento de la TB-MDR requiere medicamentos de segunda línea (es decir, fluoroquinolonas , aminoglucósidos y otros), que en general son menos efectivos, más tóxicos y mucho más costosos que los medicamentos de primera línea. [8] Los programas de tratamiento para la tuberculosis MDR que incluyen fluoroquinolonas y aminoglucósidos pueden durar dos años, en comparación con los seis meses del tratamiento farmacológico de primera línea, y cuestan más de 100.000 dólares estadounidenses. [11] Si estos medicamentos de segunda línea se recetan o toman incorrectamente, se puede desarrollar más resistencia y provocar tuberculosis XDR.
Ya hay cepas resistentes de tuberculosis presentes en la población, por lo que la tuberculosis MDR puede transmitirse directamente de una persona infectada a una persona no infectada. En este caso, una persona que no había sido tratada previamente desarrolla un nuevo caso de TB-MDR. Esto se conoce como TB-MDR primaria y es responsable de hasta el 75% de los casos. [12] La TB-MDR adquirida se desarrolla cuando una persona con una cepa de TB no resistente recibe un tratamiento inadecuado, lo que resulta en el desarrollo de resistencia a los antibióticos en las bacterias de la TB que la infectan. Estas personas, a su vez, pueden infectar a otras personas con MDR-TB. [5] [8]
Se estima que la TB-MDR causó 600.000 nuevos casos de TB y 240.000 muertes en 2016 y representa el 4,1% de todos los casos nuevos de TB y el 19% de los casos previamente tratados en todo el mundo. [13] A nivel mundial, la mayoría de los casos de tuberculosis MDR ocurren en América del Sur, África del Sur, India, China y la ex Unión Soviética. [14]
El tratamiento de la TB-MDR requiere tratamiento con fármacos de segunda línea , normalmente cuatro o más fármacos antituberculosos durante un mínimo de 6 meses, y posiblemente se prolongue durante 18 a 24 meses si se ha identificado resistencia a la rifampicina en la cepa específica de tuberculosis con la que se diagnostica. el paciente ha sido infectado. [9] En condiciones ideales del programa, las tasas de curación de la tuberculosis MDR pueden acercarse al 70%. [9]
Los investigadores plantean la hipótesis de que un antepasado de Mycobacterium tuberculosis se originó por primera vez en la región de África Oriental hace aproximadamente 3 millones de años, con cepas modernas que mutaron y surgieron hace 20.000 años; Los arqueólogos lo confirmaron con análisis esqueléticos de restos egipcios. [15] A medida que aumentó la migración fuera de África Oriental, también lo hizo la propagación de la enfermedad, comenzando en Asia y luego extendiéndose hacia Occidente y América del Sur. La tuberculosis multirresistente tiene diversas causas, pero la resistencia generalmente se debe al fracaso del tratamiento, combinaciones de medicamentos, coinfecciones, uso previo de medicamentos antituberculosos, absorción inadecuada de los medicamentos, enfermedades subyacentes e incumplimiento de los medicamentos antituberculosos. [dieciséis]
La bacteria de la tuberculosis tiene defensas naturales contra algunos medicamentos y puede adquirir resistencia a los medicamentos a través de mutaciones genéticas. La bacteria no tiene la capacidad de transferir genes de resistencia entre organismos a través de plásmidos ( ver transferencia horizontal ). Algunos mecanismos de resistencia a los medicamentos incluyen: [17]
Un ejemplo es una mutación en el gen rpoB , que codifica la subunidad beta de la enzima ARN polimerasa de la bacteria. En la tuberculosis no resistente, la rifampicina se une a la subunidad beta de la ARN polimerasa y altera el alargamiento de la transcripción. La mutación en el gen rpoB cambia la secuencia de aminoácidos y la eventual conformación o disposición de la subunidad beta. En este caso, la rifampicina ya no puede unirse ni impedir la transcripción y la bacteria se vuelve resistente. [19]
Otras mutaciones hacen que la bacteria sea resistente a otros fármacos. Por ejemplo, existen muchas mutaciones que confieren resistencia a la isoniazida (INH), incluidas las de los genes katG , inhA , ahpC y otros. Los reemplazos de aminoácidos en el sitio de unión de NADH de InhA aparentemente resultan en resistencia a INH al prevenir la inhibición de la biosíntesis del ácido micólico, que la bacteria utiliza en su pared celular. Las mutaciones en el gen katG hacen que la enzima catalasa peroxidasa sea incapaz de convertir la INH a su forma biológicamente activa. Por tanto, la INH es ineficaz y la bacteria es resistente. [20] [21] El descubrimiento de nuevos objetivos moleculares es esencial para superar los problemas de resistencia a los medicamentos. [22]
En algunas bacterias de la tuberculosis, la adquisición de estas mutaciones puede explicarse por otras mutaciones en la maquinaria de recombinación, reconocimiento y reparación del ADN. [23] Las mutaciones en estos genes permiten que las bacterias tengan una tasa de mutación general más alta y acumulen mutaciones que causan resistencia a los medicamentos más rápidamente. [24] [25]
La TB-MDR puede volverse resistente a los principales grupos de medicamentos contra la tuberculosis de segunda línea : fluoroquinolonas ( moxifloxacina , ofloxacina ) y aminoglucósidos o polipéptidos inyectables ( amikacina , capreomicina , kanamicina ). Cuando la TB-MDR es resistente a al menos un fármaco de cada grupo, se clasifica como tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos (TB-XDR). [8]
La OMS revisó las definiciones de pre-TB-XDR y TB-XDR en 2021 de la siguiente manera: [26]
TB-XDR: TB causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) que cumplen con la definición de TB-MDR/RR y que además son resistentes a cualquier fluoroquinolona.
TB-XDR: TB causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) que cumplen con la definición de TB-MDR/RR y que además son resistentes a cualquier fluoroquinolona y al menos a un fármaco adicional del grupo A.
Los medicamentos del Grupo A son actualmente levofloxacina o moxifloxacina, bedaquilina y linezolid, por lo tanto, la TB-XDR es una TB-RR/MDR que es resistente a una fluoroquinolona y al menos a una de bedaquilina o linezolid (o ambas).
En un estudio de pacientes con TB-MDR realizado entre 2005 y 2008 en varios países, el 43,7% tenía resistencia a al menos un fármaco de segunda línea. [27] Alrededor del 9% de los casos de TB-MDR son resistentes a un medicamento de ambas clases y se clasifican como TB-XDR. [1] [28]
En los últimos 10 años han surgido cepas de tuberculosis en Italia, Irán, India y Sudáfrica que son resistentes a todos los medicamentos disponibles de primera y segunda línea para la tuberculosis, clasificadas como tuberculosis totalmente resistente a los medicamentos, aunque existe cierta controversia sobre este término. [29] [30] [31] Los crecientes niveles de resistencia en las cepas de tuberculosis amenazan con complicar los actuales enfoques de salud pública mundial para el control de la tuberculosis. Se están desarrollando nuevos medicamentos para tratar las formas extremadamente resistentes, pero serán necesarias mejoras importantes en la detección, el diagnóstico y el tratamiento. [30]
Ha habido informes de tuberculosis totalmente resistente a los medicamentos , pero la OMS no reconoce estas cepas de tuberculosis. [32]
Hay varias formas de prevenir la resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis y la resistencia a los medicamentos en general: [33] [34]
"Quienes se oponen a un tratamiento universal para la tuberculosis, basándose en nociones equivocadas de rentabilidad, no reconocen que la TBMR no es una enfermedad de gente pobre en lugares distantes. La enfermedad es infecciosa y se transmite por el aire. Tratar sólo a un grupo de pacientes parece barato en el a corto plazo, pero resultará desastroso para todos a largo plazo". Pablo granjero [35]
Los programas de tratamiento comunitarios como DOTS-Plus, un tratamiento especializado en la tuberculosis MDR que utiliza la popular iniciativa Terapia de Observación Directa – Curso Corto (DOTS), han tenido un éxito considerable en el mundo. En estos lugares, estos programas han demostrado ser una buena opción para el tratamiento adecuado de la tuberculosis MDR en zonas rurales pobres. Un ejemplo exitoso ha sido el de Lima , Perú, donde el programa ha registrado tasas de curación superiores al 80%. [36]
Sin embargo, el programa DOTS administrado en la República de Georgia utiliza la búsqueda pasiva de casos. Esto significa que el sistema depende de que los pacientes acudan a los proveedores de atención médica, sin realizar exámenes obligatorios. Como han demostrado antropólogos médicos como Erin Koch, esta forma de implementación no se adapta a todas las estructuras culturales. Instan a que el protocolo DOTS se reforme constantemente en el contexto de las prácticas locales, las formas de conocimiento y la vida cotidiana. [37]
Por lo general, la tuberculosis multirresistente se puede curar con tratamientos prolongados con medicamentos de segunda línea, pero estos son más caros que los de primera línea y tienen más efectos adversos. [38] El tratamiento y el pronóstico de la tuberculosis MDR son mucho más parecidos a los del cáncer que a los de la infección. La TB-MDR tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 15 % con tratamiento, que depende además de una serie de factores, entre ellos: [39]
La mayoría de los pacientes con tuberculosis multirresistente no reciben tratamiento, ya que se encuentran en países subdesarrollados o en la pobreza. La denegación de tratamiento sigue siendo una difícil cuestión de derechos humanos , ya que el alto costo de los medicamentos de segunda línea a menudo excluye a quienes no pueden costear la terapia. [40]
Un estudio de estrategias rentables para el control de la tuberculosis respaldó tres políticas principales. Primero, el tratamiento de los casos bacilíferos en los programas DOTS debe ser la base de cualquier enfoque de control de la tuberculosis y debe ser una práctica básica para todos los programas de control. En segundo lugar, hay poderosos argumentos económicos para tratar los casos con baciloscopia negativa y extrapulmonares en programas DOTS junto con el tratamiento de los casos con baciloscopia negativa y extrapulmonares en programas DOTS como un nuevo enfoque de la OMS "STOP TB" y el segundo plan mundial para control de la tuberculosis. Por último, pero no menos importante, el estudio muestra que se necesita una ampliación significativa de todas las intervenciones en los próximos 10 años si se quiere alcanzar el objetivo de desarrollo del milenio y los objetivos relacionados para el control de la tuberculosis. Si se puede mejorar la tasa de detección de casos, se garantizará que las personas que obtengan acceso a las instalaciones de tratamiento estén cubiertas y que la cobertura se distribuya ampliamente entre las personas que ahora no tienen acceso. [41]
En general, los cursos de tratamiento se miden en meses o años; La tuberculosis MDR puede requerir cirugía y las tasas de mortalidad siguen siendo altas a pesar del tratamiento óptimo. Sin embargo, todavía es posible obtener buenos resultados para los pacientes. [42]
El tratamiento de la TB-MDR debe ser realizado por médicos con experiencia en el tratamiento de la TB-MDR. La mortalidad y la morbilidad de los pacientes tratados en centros no especializados son significativamente mayores que las de los pacientes tratados en centros especializados. El tratamiento de la TB-MDR debe realizarse sobre la base de pruebas de sensibilidad: es imposible tratar a estos pacientes sin esta información. Cuando se trata a un paciente con sospecha de TB-MDR, en espera del resultado de las pruebas de sensibilidad de laboratorio, se puede iniciar el tratamiento con SHREZ ( estreptomicina + isonicotinil hidrazina + rifampicina + etambutol + pirazinamida ) y moxifloxacina con cicloserina . Existe evidencia de que la terapia previa con un fármaco durante más de un mes se asocia con una eficacia disminuida de ese fármaco, independientemente de las pruebas in vitro que indiquen susceptibilidad. [43] Por lo tanto, es esencial un conocimiento detallado del historial de tratamiento de cada paciente. Además de los riesgos obvios (es decir, exposición conocida a un paciente con TB-MDR), los factores de riesgo de la TB-MDR incluyen infección por VIH, encarcelamiento previo, tratamiento fallido para la tuberculosis, falta de respuesta al tratamiento estándar para la tuberculosis y recaída después de la tuberculosis estándar. tratamiento. [ cita necesaria ]
En algunos países está disponible una sonda genética para rpoB . Esto sirve como un marcador útil para la TB-MDR, porque la resistencia aislada a RMP es rara (excepto cuando los pacientes tienen antecedentes de haber sido tratados con rifampicina sola). Si se sabe que los resultados de una sonda genética ( rpoB ) son positivos, entonces es razonable omitir RMP y usar SHEZ+ MXF + cicloserina . La razón para mantener al paciente con INH es que la INH es tan potente en el tratamiento de la tuberculosis que es una tontería omitirla hasta que haya pruebas microbiológicas de que es ineficaz (aunque la resistencia a la isoniazida ocurre tan comúnmente con la resistencia a la rifampicina). [ cita necesaria ]
Para el tratamiento de la tuberculosis RR y MDT, las directrices de tratamiento de la OMS son las siguientes: "se recomienda un régimen con al menos cinco medicamentos eficaces contra la tuberculosis durante la fase intensiva, incluida la pirazinamida y cuatro medicamentos básicos de segunda línea contra la tuberculosis, uno elegido del grupo A , uno del Grupo B y al menos dos del Grupo C3 (recomendación condicional, certeza muy baja en la evidencia si no se puede componer el número mínimo de medicamentos eficaces contra la tuberculosis como se indica anteriormente, un agente del Grupo D2 y otros agentes del Grupo). Se puede agregar D3 para llevar el total a cinco. Se recomienda reforzar aún más el régimen con dosis altas de isoniazida y/o etambutol (recomendación condicional, certeza muy baja en la evidencia)". [44] Los medicamentos recomendados son los siguientes:
Para los pacientes con TB-RR o TB-MDR, "no tratados previamente con medicamentos de segunda línea y en quienes se excluyó o se considera altamente improbable la resistencia a las fluoroquinolonas y a los agentes inyectables de segunda línea, se recomienda un régimen más corto para la TB-MDR de 9 a 12 meses pueden usarse en lugar de los regímenes más prolongados (recomendación condicional, certeza muy baja en la evidencia)". [45]
En general, la resistencia a un medicamento dentro de una clase significa resistencia a todos los medicamentos dentro de esa clase, pero una excepción notable es la rifabutina: la resistencia a la rifampicina no siempre significa resistencia a la rifabutina, y se debe pedir al laboratorio que realice pruebas para detectarla. Es posible utilizar sólo un fármaco dentro de cada clase de fármaco. Si resulta difícil encontrar cinco fármacos para tratar, el médico puede solicitar que se busque un alto nivel de resistencia a INH. Si la cepa tiene sólo un nivel bajo de resistencia a INH (resistencia a 0,2 mg/L de INH, pero sensible a 1,0 mg/L de INH), entonces se pueden utilizar dosis altas de INH como parte del régimen. Al contar los fármacos, la PZA y el interferón cuentan como cero; es decir, al añadir PZA a un régimen de cuatro fármacos, se debe elegir otro fármaco para formar cinco. No es posible utilizar más de un inyectable (STM, capreomicina o amikacina), porque el efecto tóxico de estos fármacos es aditivo: si es posible, el aminoglucósido debe administrarse diariamente durante un mínimo de tres meses (y quizás tres veces por semana a partir de entonces). . La ciprofloxacina no debe usarse en el tratamiento de la tuberculosis si hay otras fluoroquinolonas disponibles. En 2008, Cochrane informa que se están realizando ensayos de otras fluoroquinolonas. [46] Si bien la rifampicina es un fármaco eficaz, la falta de cumplimiento ha provocado una recaída. Por eso es esencial el uso de varios fármacos de primera línea, junto con el desarrollo de nuevos fármacos específicos para cepas resistentes a los medicamentos. [16] Hay una serie de nuevos medicamentos contra la tuberculosis que se encuentran actualmente en etapa de desarrollo y que están dirigidos a tratar cepas resistentes a los medicamentos; Algunos de estos medicamentos son PA-824 (ahora pretomanid ), OPC-67683 (ahora delamanid ) y R207910 (ahora bedaquilina ), todos los cuales se encuentran en la Fase II de desarrollo. [16] La pretomanida y la delamanida pertenecen a la clase de nitroimidazol y tienen mecanismos que implican activación reductiva bioactiva. [47] [ verificación fallida ] La bedaquilina es una diarilquinolina que tiene un mecanismo diferente; Este medicamento inhibe directamente la producción de energía, por lo que puede ser una mejor opción porque puede que no requiera un tratamiento tan prolongado como otros medicamentos. [48]
Cuando no sea posible encontrar cinco medicamentos de las listas anteriores; los medicamentos imipenem , [49] co-amoxiclav , [50] [51] clofazimina , [52] [53] [54] proclorperazina , [55] metronidazol [56] se han utilizado con desesperación, aunque no es seguro si son efectivos en absoluto.
No existe ningún régimen intermitente validado para su uso en la TB-MDR, pero la experiencia clínica es que administrar medicamentos inyectables durante cinco días a la semana (porque no hay nadie disponible para administrar el medicamento los fines de semana) no parece dar resultados inferiores. La terapia bajo observación directa ayuda a mejorar los resultados en la TB-MDR y debe considerarse una parte integral del tratamiento de la TB-MDR. [57]
De ser posible, los pacientes con TB-MDR deben ser aislados en salas con presión negativa. Los pacientes con TB-MDR no deben ser alojados en la misma sala que los pacientes inmunodeprimidos (pacientes infectados por el VIH o pacientes que toman medicamentos inmunosupresores). La vigilancia cuidadosa del cumplimiento del tratamiento es crucial para el tratamiento de la tuberculosis MDR (y algunos médicos insisten en la hospitalización aunque sólo sea por este motivo). Algunos médicos insistirán en que estos pacientes permanezcan aislados hasta que su esputo sea negativo en la baciloscopia o incluso en el cultivo (lo que puede llevar muchos meses o incluso años). Mantener a estos pacientes en el hospital durante semanas (o meses) puede ser una imposibilidad práctica o física, y la decisión final depende del criterio clínico del médico que trata a ese paciente. El médico tratante debe hacer pleno uso de la monitorización de los fármacos terapéuticos (en particular, de los aminoglucósidos) tanto para controlar el cumplimiento como para evitar efectos tóxicos. La respuesta al tratamiento debe obtenerse mediante cultivos repetidos de esputo (mensualmente si es posible). [58]
Algunos suplementos pueden ser útiles como complementos en el tratamiento de la tuberculosis, pero, a los efectos de contar los medicamentos para la tuberculosis MDR, cuentan como cero (si ya hay cuatro medicamentos en el régimen, puede ser beneficioso agregar arginina o vitamina D o ambos, pero se necesitará otro medicamento para producir cinco). Los suplementos incluyen: arginina (el maní es una buena fuente), [59] vitamina D , [60] Dzherelo, [61] V5 Immunitor. [62]
El 28 de diciembre de 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó la bedaquilina (comercializada como Sirturo por Johnson & Johnson ) para tratar la tuberculosis multirresistente, el primer tratamiento nuevo en 40 años. Sirturo se utilizará en una terapia combinada en pacientes en los que no ha funcionado el tratamiento estándar y no tienen otras opciones. Sirturo es un inhibidor de la adenosina trifosfato sintasa ( ATP sintasa ). [63] [64]
El resurgimiento de la tuberculosis en los Estados Unidos, la aparición de la tuberculosis relacionada con el VIH y el desarrollo de cepas de tuberculosis resistentes a las terapias de primera línea desarrolladas en las últimas décadas sirven para reforzar la tesis de que Mycobacterium tuberculosis , el organismo causante, hace su aparición. propia opción preferencial por los pobres. [65] La simple verdad es que casi todas las muertes por tuberculosis se deben a la falta de acceso a una terapia eficaz existente. [66]
Las tasas de éxito del tratamiento siguen siendo inaceptablemente bajas a nivel mundial, con variaciones entre regiones. Los datos de 2016 publicados por la OMS [67] informaron tasas de éxito del tratamiento de la tuberculosis multirresistente a nivel mundial. Entre los que comenzaron el tratamiento para la tuberculosis multirresistente, el 56% completó con éxito el tratamiento, ya sea mediante la finalización del tratamiento o la erradicación de la enfermedad; el 15% de ellos murieron mientras estaban en tratamiento; el 15% se perdió durante el seguimiento; El 8% tuvo fracaso del tratamiento y del 6% restante no hubo datos. La tasa de éxito del tratamiento fue más alta en la región mediterránea de la Organización Mundial de la Salud, con un 65%. Las tasas de éxito del tratamiento fueron inferiores al 50% en Ucrania, Mozambique, Indonesia y la India. Las áreas con una infraestructura deficiente de vigilancia de la tuberculosis tuvieron tasas más altas de pérdidas durante el seguimiento del tratamiento. [67]
57 países informaron los resultados de los pacientes que comenzaron con tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos, esto incluyó a 9258 pacientes. El 39% completó el tratamiento con éxito, el 26% de los pacientes falleció y el tratamiento fracasó en el 18%. El 84% de la cohorte de resistencia extrema a los medicamentos estaba compuesta por sólo tres países; India, Federación de Rusia y Ucrania. Se ha descubierto que los regímenes de tratamiento más cortos para la tuberculosis MDR son beneficiosos y tienen mayores tasas de éxito del tratamiento. [67]
En casos de enfermedad extremadamente resistente, la cirugía para extirpar las partes infectadas del pulmón es, en general, la última opción. Los primeros tratamientos quirúrgicos que comenzaron en el siglo XIX incluyeron la inducción del colapso pulmonar, ya que el tejido en pie sana más rápido que el tejido en uso, lo que se denomina neumotórax artificial. La reducción de la cavidad pulmonar, la toracoplastia, para llenar el espacio vacío causado por el daño de la tuberculosis se realizó quitando las costillas, elevando el diafragma o implantando líquidos o materiales sólidos en la cavidad pulmonar como una alternativa menos invasiva al neumotórax artificial. [68] Estos tratamientos cayeron en desgracia con la invención de los medicamentos antituberculosos a mediados del siglo XX y no han visto un resurgimiento con la TB-MDR, a excepción de la toracoplastia realizada con tejido muscular implantado. La extirpación quirúrgica de porciones del pulmón, llamada resección pulmonar, era una posibilidad mayormente teórica hasta las herramientas y técnicas quirúrgicas mejoradas de mediados del siglo XX. [68] A partir de 2016, la cirugía generalmente se realiza después de 6 a 8 meses de tratamiento antituberculoso fallido por otros medios. [69] El tratamiento quirúrgico tiene una alta tasa de éxito, más del 80%, pero una tasa de fracaso igualmente alta de más del 10%, incluido el riesgo de muerte. La cirugía se centra primero en estabilizar las caries, o "pulmones destruidos", causados por la enfermedad, seguido de la extirpación de los tuberculomas y luego la eliminación del líquido y el pus acumulado. [69] La tuberculosis y el cáncer de pulmón pueden coexistir en los pacientes como una posible complicación; sin embargo, las terapias quirúrgicas son similares ya que la cirugía del cáncer de pulmón tiene sus raíces en los tratamientos para la tuberculosis antes mencionados. [68] [69]
En todos los países encuestados se han notificado casos de tuberculosis multirresistente. [40] La TB-MDR se desarrolla con mayor frecuencia durante el tratamiento de la tuberculosis, [5] y se debe más comúnmente a que los médicos administran un tratamiento inadecuado o a que los pacientes omiten dosis o no completan su tratamiento. Debido a que la tuberculosis MDR es un patógeno transmitido por el aire, las personas con tuberculosis pulmonar activa causada por una cepa multirresistente pueden transmitir la enfermedad si están vivas y tosen. [40] Las cepas de tuberculosis suelen ser menos adecuadas y menos transmisibles, y los brotes ocurren más fácilmente en personas con sistemas inmunológicos debilitados (por ejemplo, pacientes con VIH ). [70] [71] [72] [73] [74] Se producen brotes entre personas sanas no inmunocomprometidas, [75] pero son menos comunes. [5]
En 2013, el 3,7% de los nuevos casos de tuberculosis tenían tuberculosis MDR. Los niveles son mucho más altos en aquellos previamente tratados por tuberculosis: alrededor del 20%. La OMS estima que en 2011 hubo alrededor de 0,5 millones de nuevos casos de tuberculosis MDR en el mundo. Alrededor del 60% de estos casos ocurrieron en Brasil, China, India, la Federación de Rusia y Sudáfrica solamente. [28] En Moldavia , el sistema de salud en ruinas ha provocado el aumento de la tuberculosis MDR. [76] En 2013, se observó que la frontera entre México y Estados Unidos era "una región muy caliente para la tuberculosis resistente a los medicamentos", aunque el número de casos siguió siendo pequeño. [77]
Un estudio realizado en Los Ángeles, California, encontró que sólo el 6% de los casos de tuberculosis MDR estaban agrupados. Asimismo, la aparición de altas tasas de TB-MDR en la ciudad de Nueva York a principios de los años 1990 se asoció con la explosión del SIDA en esa zona. [78] [79] En la ciudad de Nueva York, un informe emitido por las autoridades sanitarias de la ciudad afirma que el 80 por ciento de todos los casos de tuberculosis MDR se remontan a prisiones y refugios para personas sin hogar. [80] Cuando los pacientes tienen TB-MDR, requieren períodos de tratamiento más prolongados. Varios de los medicamentos de segunda línea menos potentes, necesarios para tratar la tuberculosis MDR, también son más tóxicos, con efectos secundarios como náuseas, dolor abdominal e incluso psicosis. El equipo de Socios en Salud había tratado a pacientes en Perú que estaban enfermos con cepas resistentes a diez e incluso doce medicamentos. La mayoría de estos pacientes requieren cirugía adyuvante para tener alguna esperanza de curación. [81]
La tuberculosis MDR está muy extendida en Somalia, donde el 8,7% de los nuevos casos de tuberculosis descubiertos son resistentes a la rifampicina y la isoniazida; en pacientes que fueron tratados previamente, la proporción fue del 47%. [82]
Los refugiados de Somalia trajeron a Europa una variante hasta entonces desconocida de la tuberculosis MDR. El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades consideró que algunos casos en cuatro países diferentes no representaban ningún riesgo para la población nativa. [82]
Uno de los llamados "puntos críticos" de tuberculosis resistente a los medicamentos se encuentra dentro del sistema penitenciario ruso . Los investigadores de enfermedades infecciosas Nachega & Chaisson informan que el 10% del millón de reclusos dentro del sistema tienen tuberculosis activa. [83] Uno de sus estudios encontró que el 75% de los reclusos recién diagnosticados con tuberculosis son resistentes a al menos un medicamento; El 40% de los casos nuevos son multirresistentes. [83] En 1997, la tuberculosis representó casi la mitad de todas las muertes en prisiones rusas, y como Bobrik et al. Como señalan en su estudio de salud pública, la reducción del 90% en la incidencia de tuberculosis contribuyó a una caída consiguiente en la tasa de mortalidad de los presos en los años posteriores a 1997. [84] Baussano et al. Articular que estadísticas como estas son especialmente preocupantes porque los picos en la incidencia de tuberculosis en las prisiones están relacionados con los brotes correspondientes en las comunidades circundantes. [85] Además, las crecientes tasas de encarcelamiento, especialmente en países de Asia Central y Europa del Este como Rusia, se han correlacionado con tasas más altas de tuberculosis en las poblaciones civiles. [84] Incluso a medida que el programa DOTS se expande por todas las prisiones rusas, investigadores como Shin et al. han observado que las intervenciones a gran escala no han tenido el efecto deseado, especialmente en lo que respecta a la propagación de cepas de tuberculosis resistentes a los medicamentos. [86]
Hay varios elementos del sistema penitenciario ruso que permiten la propagación de la tuberculosis MDR y aumentan su gravedad. El hacinamiento en las cárceles favorece especialmente la propagación de la tuberculosis; un recluso en un hospital penitenciario tiene (en promedio) 3 metros de espacio personal, y un recluso en una colonia correccional tiene 2 metros. [84] Los hospitales especializados y las instalaciones de tratamiento dentro del sistema penitenciario, conocidos como colonias de tuberculosis, tienen como objetivo aislar a los prisioneros infectados para prevenir la transmisión; sin embargo, como Ruddy et al. Como demuestran, no hay suficientes colonias de este tipo para proteger suficientemente al personal y a otros reclusos. [87] Además, muchas celdas carecen de ventilación adecuada, lo que aumenta la probabilidad de transmisión. Bobrik et al. También han observado escasez de alimentos en las cárceles, que priva a los reclusos de la nutrición necesaria para un funcionamiento saludable. [84]
También se ha demostrado que la comorbilidad del VIH en la población penitenciaria empeora los resultados de salud. Nachega y Chaisson expresan que, si bien los prisioneros infectados por el VIH no son más susceptibles a la infección por tuberculosis MDR, tienen más probabilidades de progresar a una enfermedad clínica grave si se infectan. [83] Según Stern, la infección por VIH es 75 veces más frecuente en la población penitenciaria rusa que en la población civil. [88] Por lo tanto, los reclusos tienen más probabilidades de infectarse inicialmente con MDR-TB y de experimentar síntomas graves debido a una exposición previa al VIH. [ cita necesaria ]
Shin et al. enfatizar otro factor en la prevalencia de la tuberculosis MDR en las prisiones rusas: el consumo de alcohol y sustancias. [86] Ruddy y cols. demostró que el riesgo de tuberculosis MDR es tres veces mayor entre los consumidores de drogas recreativas que entre los no consumidores. [87] El estudio de Shin et al. demostró que el consumo de alcohol estaba relacionado con peores resultados en el tratamiento de la tuberculosis MDR; También observaron que la mayoría de los sujetos de su estudio (muchos de los cuales consumían alcohol con regularidad) se curaron gracias a su agresivo régimen de tratamiento. [86]
A menudo se cita el incumplimiento de los planes de tratamiento como un factor que contribuye a la transmisión y la mortalidad de la tuberculosis MDR. De hecho, de los 80 reclusos infectados con tuberculosis recién liberados en el estudio de Fry et al., el 73,8% no informó haber visitado un dispensario comunitario para recibir tratamiento adicional. [89] Ruddy y cols. citan la liberación de las instalaciones como una de las principales causas de interrupción del tratamiento de la tuberculosis de los reclusos, además del incumplimiento dentro de la prisión y al reintegrarse a la vida civil. [87] El estudio de Fry et al. también enumeró los efectos secundarios de los medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis (especialmente en personas VIH positivas), preocupaciones financieras, inseguridades en la vivienda, problemas familiares y miedo al arresto como factores que impidieron que algunos prisioneros cumplieran adecuadamente con la tuberculosis. tratamiento. [89] También señalan que algunos investigadores han argumentado que los beneficios a corto plazo que reciben los presos con tuberculosis positiva, como una mejor alimentación o la exclusión laboral, pueden desincentivar la curación. [89] En su artículo de la Organización Mundial de la Salud, Gelmanova et al. postulan que la falta de adherencia al tratamiento de la tuberculosis contribuye indirectamente a la resistencia bacteriana. [90] Aunque el tratamiento ineficaz o inconsistente no "crea" cepas resistentes, las mutaciones dentro de la alta carga bacteriana en prisioneros no adherentes pueden causar resistencia.
Nachega y Chaisson sostienen que los programas inadecuados de control de la tuberculosis son el factor más importante de la incidencia de la tuberculosis multirresistente. [83] Señalan que la prevalencia de la tuberculosis MDR es 2,5 veces mayor en áreas con tuberculosis mal controlada. [83] La terapia basada en Rusia (es decir, no DOTS) ha sido criticada por Kimerling et al. como "inadecuados" para controlar adecuadamente la incidencia y transmisión de la tuberculosis. [91] Bobrik y otros. nótese que el tratamiento para la TB-MDR es igualmente inconsistente; Los medicamentos de segunda línea utilizados para tratar a los prisioneros carecen de pautas de tratamiento específicas, infraestructura, capacitación o protocolos de seguimiento para los prisioneros que regresan a la vida civil. [84]
Como Ruddy et al. Cabe señalar que las reformas penales llevadas a cabo en Rusia a principios de la década de 2000 podrían reducir en gran medida el número de reclusos dentro de las instalaciones penitenciarias y, por tanto, aumentar el número de ex convictos integrados en la población civil. [87] Debido a que la incidencia de la tuberculosis MDR está fuertemente predicha por el encarcelamiento anterior, la salud de la sociedad rusa se verá muy afectada por este cambio. [87] Los rusos anteriormente encarcelados volverán a entrar en la vida civil y permanecerán dentro de esa esfera; mientras vivan como civiles, infectarán a otros con los contagios a los que estuvieron expuestos en prisión. La investigadora Vivian Stern sostiene que el riesgo de transmisión de la población penitenciaria al público en general exige una integración de la atención sanitaria penitenciaria y los servicios nacionales de salud para controlar mejor tanto la tuberculosis como la tuberculosis multirresistente. [88] Si bien los medicamentos de segunda línea necesarios para el tratamiento de la TB-MDR son posiblemente más costosos que un régimen típico de terapia DOTS, el especialista en enfermedades infecciosas Paul Farmer postula que el resultado de dejar a los prisioneros infectados sin tratamiento podría causar un brote masivo de TB-MDR en poblaciones civiles, causando así un alto precio a la sociedad. [92] Además, a medida que se propaga la tuberculosis MDR, la amenaza de la aparición de tuberculosis totalmente resistente a los medicamentos se vuelve cada vez más evidente. [ cita necesaria ]
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