El tratamiento del dolor es un aspecto de la medicina y la atención sanitaria que implica el alivio del dolor ( alivio del dolor , analgesia , control del dolor ) en varias dimensiones, desde el agudo y simple hasta el crónico y desafiante. La mayoría de los médicos y otros profesionales de la salud proporcionan algún tipo de control del dolor en el curso normal de su práctica y, para los casos más complejos de dolor, también solicitan ayuda adicional de una especialidad médica específica dedicada al dolor, que se denomina medicina del dolor .
El tratamiento del dolor suele utilizar un enfoque multidisciplinario para aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de cualquier persona que experimente dolor, [2] ya sea dolor agudo o dolor crónico . El alivio del dolor en general (analgesia) es a menudo un asunto agudo, mientras que el tratamiento del dolor crónico requiere dimensiones adicionales.
Un equipo multidisciplinario típico para el tratamiento del dolor puede incluir: médicos , farmacéuticos , psicólogos clínicos , fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , terapeutas recreativos , asistentes médicos , enfermeras y dentistas . [3] El equipo también puede incluir otros especialistas en salud mental y masajistas . El dolor a veces se resuelve rápidamente una vez que el trauma o la patología subyacente se ha curado, y es tratado por un médico, con medicamentos como analgésicos y , ocasionalmente, también ansiolíticos .
Sin embargo, el tratamiento eficaz del dolor crónico (a largo plazo) requiere con frecuencia los esfuerzos coordinados del equipo de tratamiento del dolor. [4] El tratamiento eficaz del dolor no siempre significa la erradicación total de todo el dolor. Más bien, a menudo significa lograr una calidad de vida adecuada en presencia de dolor, mediante una combinación de disminución del dolor y/o mejor comprensión del mismo y la capacidad de vivir felizmente a pesar de él. La medicina trata las lesiones y enfermedades para apoyar y acelerar la curación. Trata los síntomas angustiantes como el dolor y el malestar para reducir el sufrimiento durante el tratamiento, la curación y la muerte .
La tarea de la medicina es aliviar el sufrimiento en tres circunstancias. La primera es cuando una lesión o patología dolorosa es resistente al tratamiento y persiste. La segunda es cuando el dolor persiste después de que la lesión o patología se haya curado. Finalmente, la tercera circunstancia es cuando la ciencia médica no puede identificar la causa del dolor. Los enfoques de tratamiento para el dolor crónico incluyen medidas farmacológicas , como analgésicos (medicamentos para aliviar el dolor), antidepresivos y anticonvulsivos ; procedimientos intervencionistas, fisioterapia, ejercicio físico , aplicación de hielo o calor; y medidas psicológicas , como biofeedback y terapia cognitivo conductual .
En la profesión de enfermería, una definición común de dolor es cualquier problema que sea "lo que la persona que lo experimenta diga que es, y que exista cuando la persona que lo experimenta diga que existe". [5]
El manejo del dolor incluye al paciente y la comunicación sobre el problema del dolor. [6] Para definir el problema del dolor, un proveedor de atención médica probablemente hará preguntas como: [6]
Después de hacer estas preguntas, el proveedor de atención médica tendrá una descripción del dolor. [6] Luego se utilizará el manejo del dolor para abordar ese dolor. [6]
Existen muchos tipos de tratamiento del dolor, cada uno con sus propias ventajas, desventajas y limitaciones. [6]
Un desafío común en el manejo del dolor es la comunicación entre el proveedor de atención médica y la persona que experimenta dolor. [6] Las personas que experimentan dolor pueden tener dificultad para reconocer o describir lo que sienten y qué tan intenso es. [6] Los proveedores de atención médica y los pacientes pueden tener dificultad para comunicarse entre sí sobre cómo responde el dolor a los tratamientos. [6] Existe un riesgo en muchos tipos de manejo del dolor de que el paciente tome un tratamiento que sea menos efectivo de lo necesario o que cause otras dificultades y efectos secundarios. [6] Algunos tratamientos para el dolor pueden ser perjudiciales si se usan en exceso. [6] Un objetivo del manejo del dolor para el paciente y su proveedor de atención médica es identificar la cantidad de tratamiento necesario para abordar el dolor sin ir más allá de ese límite. [6]
Otro problema con el manejo del dolor es que el dolor es la forma natural que tiene el cuerpo de comunicar que tiene un problema. [6] Se supone que el dolor se resuelve a medida que el cuerpo se cura a sí mismo con el tiempo y el manejo del dolor. [6] A veces, el manejo del dolor encubre un problema y el paciente puede ser menos consciente de que necesita tratamiento para un problema más profundo. [6]
La medicina física y la rehabilitación utilizan una variedad de técnicas físicas como el calor y la electroterapia , así como ejercicios terapéuticos y terapia conductual. Estas técnicas suelen ser parte de un programa interdisciplinario o multidisciplinario que también puede incluir medicamentos farmacéuticos. [7] La terapia de spa ha demostrado efectos positivos en la reducción del dolor entre pacientes con dolor lumbar crónico. Sin embargo, hay estudios limitados que analizan este enfoque. [8] Los estudios han demostrado que el kinesiotape podría usarse en personas con dolor lumbar crónico para reducir el dolor. [9] El Centro para el Control de Enfermedades recomienda que la fisioterapia y el ejercicio se puedan prescribir como una alternativa positiva a los opioides para disminuir el dolor en múltiples lesiones, enfermedades o dolencias. [10] Esto puede incluir dolor lumbar crónico, osteoartritis de cadera y rodilla o fibromialgia . [10] El ejercicio solo o con otras disciplinas de rehabilitación (como enfoques basados en la psicología) puede tener un efecto positivo en la reducción del dolor. [10] Además de mejorar el dolor, el ejercicio también puede mejorar el bienestar y la salud general de la persona. [10]
La terapia manipulativa y de movilización son intervenciones seguras que probablemente reducen el dolor en pacientes con dolor lumbar crónico. Sin embargo, la manipulación produce un efecto mayor que la movilización. [11]
Específicamente en el caso del dolor lumbar crónico, la educación sobre la forma en que el cerebro procesa el dolor junto con intervenciones de fisioterapia de rutina pueden brindar un alivio a corto plazo de la discapacidad y el dolor. [12]
Las intervenciones de actividad física, como el tai chi , el yoga y el pilates , promueven la armonía de la mente y el cuerpo a través de la conciencia corporal total. Estas prácticas incorporan técnicas de respiración, meditación y una amplia variedad de movimientos, al tiempo que entrenan al cuerpo para que funcione funcionalmente al aumentar la fuerza, la flexibilidad y el rango de movimiento. [13] La actividad física también puede beneficiar a los pacientes crónicos al reducir la inflamación y la sensibilidad, y aumentar la energía general. [14] La actividad física y el ejercicio pueden mejorar el dolor crónico (dolor que dura más de 12 semanas), [15] y la calidad de vida en general, al tiempo que minimizan la necesidad de analgésicos. [13] Más específicamente, caminar ha sido eficaz para mejorar el manejo del dolor en el dolor lumbar crónico. [16]
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es un dispositivo portátil autooperado destinado a ayudar a regular y controlar el dolor crónico a través de impulsos eléctricos. [17] Una investigación limitada ha explorado la eficacia de la TENS en relación con el manejo del dolor de la esclerosis múltiple (EM). La EM es un trastorno neurológico autoinmune crónico, que consiste en la desmielinización de los axones nerviosos y la interrupción de la velocidad y la eficiencia de la conducción nerviosa. [17] En un estudio, se colocaron electrodos sobre la columna lumbar y los participantes recibieron tratamiento dos veces al día y en cualquier momento en que experimentaron un episodio doloroso. [17] Este estudio encontró que la TENS sería beneficiosa para los pacientes con EM que informaron síntomas localizados o limitados a una extremidad. [17] La investigación es mixta sobre si la TENS ayuda o no a controlar el dolor en pacientes con EM. [ cita requerida ]
Se ha demostrado que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea no es eficaz para el dolor lumbar . Sin embargo, podría ayudar en el tratamiento de la neuropatía diabética [18] y otras enfermedades.
La estimulación transcraneal con corriente continua (tDCS) es una técnica no invasiva de estimulación cerebral que puede modular la actividad en regiones específicas de la corteza cerebral, e implica la aplicación de una corriente continua constante de baja intensidad (hasta 2 mA) al cuero cabelludo a través de electrodos para modular la excitabilidad de grandes áreas corticales. [19] La tDCS puede tener un papel en la evaluación del dolor al contribuir a los esfuerzos por distinguir entre los aspectos somáticos y afectivos de la experiencia del dolor. [19] Zaghi y colegas (2011) encontraron que la corteza motora, cuando se estimula con tDCS, aumenta el umbral tanto para la percepción de estímulos no dolorosos como dolorosos. [19] Aunque existe una mayor necesidad de investigación que examine el mecanismo de estimulación eléctrica en relación con el tratamiento del dolor, una teoría sugiere que los cambios en la actividad talámica pueden deberse a la influencia de la estimulación de la corteza motora en la disminución de las sensaciones de dolor. [19]
En relación con la EM, un estudio descubrió que después de sesiones diarias de tDCS, el informe subjetivo del dolor del individuo disminuyó en comparación con una condición simulada. [17] Además, el estudio encontró una mejora similar entre 1 y 3 días antes y después de cada sesión de tDCS. [17]
La fibromialgia es un trastorno en el que el individuo experimenta una actividad cerebral disfuncional, dolor musculoesquelético, fatiga y sensibilidad en áreas localizadas. [20] Las investigaciones que examinan la tDCS para el tratamiento del dolor en la fibromialgia han encontrado evidencia inicial de una disminución del dolor. [20] Específicamente, la estimulación de la corteza motora primaria resultó en una mejora significativamente mayor del dolor en comparación con el grupo de control (p. ej., estimulación simulada, estimulación de la corteza prefrontal dorsolateral). [20] Sin embargo, este efecto disminuyó después de finalizar el tratamiento, pero siguió siendo significativo durante tres semanas después de la extinción del tratamiento. [20]
La acupuntura implica la inserción y manipulación de agujas en puntos específicos del cuerpo para aliviar el dolor o con fines terapéuticos. Un análisis de los 13 estudios de mayor calidad sobre el tratamiento del dolor con acupuntura, publicado en enero de 2009 en el British Medical Journal , no pudo cuantificar la diferencia en el efecto sobre el dolor de la acupuntura real, simulada y no aplicada. [21] Una revisión sistemática de 2019 informó que la terapia de inyección de acupuntura era un tratamiento eficaz para pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico y se usa ampliamente en los países del sudeste asiático. [22]
Las investigaciones han encontrado evidencia de que la terapia de luz , como la terapia con láser de baja intensidad , es una terapia eficaz para aliviar el dolor lumbar . [23] [24] En lugar de la terapia térmica, donde la energía reactiva se origina a través del calor, la terapia de luz de baja intensidad (LLLT) utiliza reacciones fotoquímicas que requieren luz para funcionar. [ cita requerida ] Las reacciones fotoquímicas necesitan luz para funcionar. Los fotones , energía creada a partir de la luz, de estas reacciones fotoquímicas proporcionan a los reactantes energía para incrustarse en los músculos, controlando así el dolor. [25] Un estudio realizado por Stausholm et al. mostró que en ciertas longitudes de onda, la LLLT redujo el dolor en participantes con osteoartritis de rodilla. [26] La LLLT estimula una variedad de tipos de células, que a su vez pueden ayudar a tratar la tendinitis, la artritis y el dolor relacionado con los músculos. [ cita requerida ]
La audioanalgesia y la musicoterapia son ejemplos de uso de estímulos auditivos para controlar el dolor u otras molestias. Por lo general, se consideran insuficientes cuando se utilizan solas, pero también son complementos útiles de otras formas de terapia . [ cita requerida ]
Los procedimientos de radiología intervencionista para el control del dolor, generalmente utilizados para el dolor de espalda crónico , incluyen inyecciones epidurales de esteroides , inyecciones en las articulaciones facetarias , bloqueos neurolíticos , estimuladores de la médula espinal e implantes de sistemas de administración intratecal de fármacos.
La radiofrecuencia pulsada , la neuromodulación , la introducción directa de medicamentos y la ablación nerviosa se pueden utilizar para dirigirse a las estructuras tisulares y los órganos/sistemas responsables de la nocicepción persistente o a los nociceptores de las estructuras implicadas como fuente de dolor crónico. [27] [28] [29] [30] [31] Se ha observado que el tratamiento con radiofrecuencia mejora el dolor en pacientes con dolor lumbar en las articulaciones facetarias. Sin embargo, la radiofrecuencia continua es más eficaz para controlar el dolor que la radiofrecuencia pulsada. [32]
Una bomba intratecal que se utiliza para administrar cantidades muy pequeñas de medicamentos directamente al líquido cefalorraquídeo. Es similar a las infusiones epidurales que se utilizan durante el parto y el posoperatorio. Las principales diferencias son que es mucho más común que el medicamento se administre en el líquido cefalorraquídeo (intratecal) en lugar de hacerlo por vía epidural, y la bomba se puede implantar completamente debajo de la piel. [ cita médica requerida ]
Un estimulador de la médula espinal es un dispositivo médico implantable que crea impulsos eléctricos y los aplica cerca de la superficie dorsal de la médula espinal proporcionando una sensación de parestesia ("hormigueo") que altera la percepción del dolor por parte del paciente. [ cita médica necesaria ]
Se ha demostrado que la terapia con ozono intraarticular alivia eficazmente el dolor crónico en pacientes con osteoartritis de rodilla. [33]
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una forma de terapia cognitivo conductual que se centra en el cambio de conducta en lugar de en el cambio de síntomas, incluye métodos diseñados para alterar el contexto en torno a las experiencias psicológicas en lugar de alterar la composición de las experiencias, y enfatiza el uso de métodos de cambio de conducta experiencial. [34] El proceso central en ACT gira en torno a la flexibilidad psicológica, que a su vez incluye procesos de aceptación, conciencia, una calidad orientada al presente en la interacción con las experiencias, una capacidad para persistir o cambiar la conducta y una capacidad para guiarse por los propios valores. [34] ACT tiene una mayor base de evidencia para una variedad de problemas de salud y conducta, incluido el dolor crónico. [34] ACT influye en los pacientes para que adopten un proceso en tándem hacia la aceptación y el cambio, lo que permite una mayor flexibilidad en el enfoque del tratamiento. [34]
Investigaciones recientes han aplicado la ACT con éxito al dolor crónico en adultos mayores debido en parte a que se basa en valores individuales y es altamente adaptable a cualquier etapa de la vida. [34] En línea con el modelo terapéutico de la ACT, también se observaron aumentos significativos en las variables de proceso, la aceptación del dolor y la atención plena en un estudio que aplicó la ACT al dolor crónico en adultos mayores. [34] Además, estos resultados primarios sugirieron que un tratamiento basado en la ACT puede mejorar significativamente los niveles de discapacidad física, discapacidad psicosocial y depresión después del tratamiento y en un seguimiento de tres meses para adultos mayores con dolor crónico. [34]
La terapia cognitivo conductual (TCC) ayuda a los pacientes con dolor a comprender la relación entre su dolor, sus pensamientos, emociones y conductas. Un objetivo principal del tratamiento es la reestructuración cognitiva (pensamiento, razonamiento o memoria) para fomentar patrones de pensamiento útiles. [35] Esto se centrará en actividades saludables como el ejercicio regular y el ritmo. También se entrena en cambios de estilo de vida para mejorar los patrones de sueño y desarrollar mejores habilidades de afrontamiento del dolor y otros factores estresantes utilizando diversas técnicas (por ejemplo, relajación, respiración diafragmática e incluso biorretroalimentación). [ cita requerida ]
Los estudios han demostrado la utilidad de la terapia cognitivo conductual en el tratamiento del dolor lumbar crónico, produciendo reducciones significativas en la discapacidad física y psicosocial. [36] La TCC es significativamente más eficaz que la atención estándar en el tratamiento de personas con dolor en todo el cuerpo, como la fibromialgia. La evidencia de la utilidad de la TCC en el tratamiento del dolor crónico en adultos es generalmente poco comprendida, debido en parte a la proliferación de técnicas de calidad dudosa y la mala calidad de los informes en los ensayos clínicos. [ cita requerida ] El contenido crucial de las intervenciones individuales no se ha aislado y los elementos contextuales importantes, como la formación de los terapeutas y el desarrollo de manuales de tratamiento, no se han determinado. La naturaleza ampliamente variable de los datos resultantes hace que sea muy difícil realizar revisiones sistemáticas y metanálisis útiles dentro del campo. [37]
En 2020, una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) evaluó la efectividad clínica de las terapias psicológicas para el manejo del dolor crónico en adultos (excluidos los dolores de cabeza). No hay evidencia de que la terapia conductual (TC) sea efectiva para reducir este tipo de dolor, sin embargo, la TC puede ser útil para mejorar el estado de ánimo de una persona inmediatamente después del tratamiento. Esta mejora parece ser pequeña y de corta duración. [38] La TCC puede tener un pequeño efecto positivo a corto plazo sobre el dolor inmediatamente después del tratamiento. La TCC también puede tener un pequeño efecto en la reducción de la discapacidad y el potencial catastrofismo que pueden estar asociados con el dolor crónico en adultos. Estos beneficios no parecen durar mucho tiempo después de la terapia. [38] La TCC puede contribuir a mejorar el estado de ánimo de un adulto que experimenta dolor crónico, que posiblemente podría mantenerse durante períodos de tiempo más prolongados. [38]
En el caso de los niños y adolescentes, una revisión de los RCT que evaluaron la eficacia de la terapia psicológica para el tratamiento del dolor crónico y recurrente determinó que los tratamientos psicológicos son eficaces para reducir el dolor cuando las personas menores de 18 años tienen dolores de cabeza. [39] Este efecto beneficioso puede mantenerse durante al menos tres meses después de la terapia. [40] Los tratamientos psicológicos también pueden mejorar el control del dolor en niños o adolescentes que experimentan dolor no relacionado con los dolores de cabeza. No se sabe si la terapia psicológica mejora el estado de ánimo de un niño o adolescente y el potencial de discapacidad relacionado con su dolor crónico. [40]
Una revisión de 13 estudios realizada en 2007 encontró evidencia de la eficacia de la hipnosis para reducir el dolor en algunas afecciones. Sin embargo, los estudios tenían algunas limitaciones, como el tamaño reducido de los estudios, lo que planteaba problemas de potencia para detectar diferencias entre los grupos y la falta de controles creíbles para el placebo o las expectativas. Los autores concluyeron que "aunque los hallazgos respaldan la aplicabilidad general de la hipnosis en el tratamiento del dolor crónico, se necesitará mucha más investigación para determinar por completo los efectos de la hipnosis en diferentes afecciones de dolor crónico". [41] : 283
La hipnosis ha reducido el dolor de algunos procedimientos médicos perjudiciales en niños y adolescentes. [42] En ensayos clínicos dirigidos a otros grupos de pacientes, ha reducido significativamente el dolor en comparación con ningún tratamiento o algunas otras intervenciones no hipnóticas. [43] Los efectos de la autohipnosis sobre el dolor crónico son aproximadamente comparables a los de la relajación muscular progresiva. [44]
Se ha demostrado que la hipnosis con analgésicos alivia el dolor crónico en la mayoría de las personas y puede ser una alternativa segura y eficaz a los medicamentos. Sin embargo, se necesitan datos clínicos de alta calidad para generalizarlos a toda la población con dolor crónico. [45]
Un metaanálisis de 2013 de estudios que utilizaron técnicas centradas en el concepto de atención plena concluyó que "las intervenciones breves basadas en la atención plena disminuyen la intensidad del dolor en pacientes con dolor crónico". [46] Una revisión de 2019 de estudios sobre intervenciones breves basadas en la atención plena (BMBI) concluyó que las BMBI no se recomiendan como tratamiento de primera línea y no pudieron confirmar su eficacia en el manejo del dolor crónico o agudo. [47]
El manejo del dolor basado en la atención plena (MBPM) es una intervención basada en la atención plena (MBI) que proporciona aplicaciones específicas para personas que viven con dolor y enfermedad crónicos. [48] [49] Adaptando los conceptos y prácticas centrales de la reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR) y la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT), MBPM incluye un énfasis distintivo en la práctica de la " bondad amorosa ", y ha sido visto como sensible a las preocupaciones sobre la eliminación de la enseñanza de la atención plena de su marco ético original dentro del budismo . [48] [50] Fue desarrollado por Vidyamala Burch y se entrega a través de los programas de Breathworks . [48] [49] Ha sido objeto de una variedad de estudios clínicos que demuestran su eficacia. [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [48] [ citas excesivas ]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una escalera analgésica para el tratamiento del dolor con medicamentos farmacéuticos. Se describió por primera vez para su uso en el dolor oncológico . Sin embargo, los profesionales médicos pueden utilizarla como principio general para el tratamiento de cualquier tipo de dolor. [58] [59] En el tratamiento del dolor crónico, la escalera analgésica de tres pasos de la OMS proporciona pautas para seleccionar el medicamento adecuado. Los medicamentos exactos recomendados variarán según el país y el centro de tratamiento individual, pero a continuación se ofrece un ejemplo del enfoque de la OMS para tratar el dolor crónico con medicamentos. Si, en algún momento, el tratamiento no proporciona un alivio adecuado del dolor, entonces el médico y el paciente pasan al siguiente paso. [ cita requerida ]
El paracetamol (acetaminofén) o un fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE) como el ibuprofeno aliviarán el dolor leve. [61]
El paracetamol, un AINE, o el paracetamol en un producto combinado con un opioide débil como el tramadol , pueden brindar un mayor alivio que su uso por separado. Se puede utilizar con frecuencia una combinación de opioides con acetaminofeno, como Percocet, Vicodin o Norco. [ cita requerida ]
Al tratar un dolor moderado a intenso, se debe tener en cuenta el tipo de dolor, agudo o crónico. El tipo de dolor puede dar lugar a que se receten diferentes medicamentos. Algunos medicamentos pueden funcionar mejor para el dolor agudo, otros para el dolor crónico y algunos pueden funcionar igualmente bien para ambos. Los medicamentos para el dolor agudo se utilizan para el inicio rápido del dolor, como el causado por un traumatismo o para tratar el dolor posoperatorio . Los medicamentos para el dolor crónico se utilizan para aliviar el dolor duradero y continuo. [ cita requerida ]
La morfina es el estándar de oro con el que se comparan todos los narcóticos . Los derivados semisintéticos de la morfina, como la hidromorfona (Dilaudid), la oximorfona (Numorphan, Opana), la nicomorfina (Vilan), el hidromorfinol y otros, varían en aspectos como la duración de la acción, el perfil de efectos secundarios y la potencia en miligramos. El fentanilo tiene el beneficio de una menor liberación de histamina y, por lo tanto, menos efectos secundarios . También se puede administrar mediante un parche transdérmico , lo que resulta conveniente para el tratamiento del dolor crónico. Además del parche intratecal y las formulaciones inyectables de fentanilo, la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) ha aprobado varios productos de fentanilo de liberación inmediata para el dolor irruptivo del cáncer (Actiq/OTFC/Fentora/Onsolis/Subsys/Lazanda/Abstral). La oxicodona se utiliza en América y Europa para aliviar el dolor crónico grave. Su principal fórmula de liberación lenta se conoce como OxyContin . Existen comprimidos, cápsulas, jarabes y ampollas de acción corta que contienen oxicodona, lo que la hace adecuada para el dolor agudo intratable o el dolor irruptivo . La diamorfina y la metadona se utilizan con menos frecuencia. [ cita requerida ] Los estudios clínicos han demostrado que la buprenorfina transdérmica es eficaz para reducir el dolor crónico. [ 62 ] La petidina , conocida en América del Norte como meperidina, no se recomienda [ ¿ por quién? ] para el tratamiento del dolor debido a su baja potencia, corta duración de acción y toxicidad asociada con el uso repetido. [ cita requerida ] La pentazocina , la dextromoramida y la dipipanona tampoco se recomiendan en pacientes nuevos, excepto para el dolor agudo en el que otros analgésicos no se toleran o son inadecuados, por razones farmacológicas y relacionadas con el mal uso. En algunos países, se utilizan sintéticos potentes como la piritramida y la cetobemidona para el dolor intenso. El tapentadol es un agente más nuevo introducido en la última década. [ cita requerida ]
Para el dolor moderado, se utilizan tramadol , codeína , dihidrocodeína e hidrocodona , con nicocodeína , etilmorfina y propoxifeno o dextropropoxifeno (con menor frecuencia).
Se pueden utilizar otros tipos de fármacos para ayudar a los opioides a combatir ciertos tipos de dolor. La amitriptilina se prescribe para el dolor muscular crónico en los brazos, las piernas, el cuello y la zona lumbar con un opioide o, a veces, sin él o con un AINE.
Si bien los opiáceos se utilizan a menudo para el tratamiento del dolor crónico, las dosis altas se asocian con un mayor riesgo de sobredosis de opiáceos . [63]
En 2009, la Administración de Alimentos y Medicamentos declaró: "Según los Institutos Nacionales de Salud , los estudios han demostrado que el uso médico adecuadamente administrado de compuestos analgésicos opioides (tomados exactamente como se prescribe) es seguro, puede controlar el dolor de manera efectiva y rara vez causa adicción". [64] En 2013, la FDA declaró que "el abuso y el uso indebido de estos productos han creado un problema de salud pública grave y creciente". [65]
Los medicamentos opioides pueden proporcionar analgesia de acción corta, intermedia o prolongada, dependiendo de las propiedades específicas del medicamento y de si está formulado como un fármaco de liberación prolongada. Los medicamentos opioides pueden administrarse por vía oral, por inyección, a través de la mucosa nasal o bucal, por vía rectal, transdérmica, intravenosa, epidural e intratecal. En condiciones de dolor crónico que responden a los opioides, a menudo se prescribe una combinación de un medicamento de acción prolongada (OxyContin, MS Contin, Opana ER, Exalgo y Metadona) o de liberación prolongada junto con un medicamento de acción más corta (oxicodona, morfina o hidromorfona) para el dolor irruptivo o las exacerbaciones.
La mayoría de los tratamientos con opioides que utilizan los pacientes fuera de los centros de atención médica son orales ( comprimidos , cápsulas o líquidos), pero se pueden recetar supositorios y parches cutáneos. En raras ocasiones, se necesita una inyección de opioides para los pacientes con dolor crónico.
Aunque los opioides son analgésicos potentes, no proporcionan una analgesia completa independientemente de si el dolor es de origen agudo o crónico. Los opioides son analgésicos eficaces en el dolor maligno crónico y moderadamente eficaces en el tratamiento del dolor no maligno. [66] Sin embargo, existen efectos adversos asociados, especialmente durante el inicio o el cambio de dosis. Cuando los opioides se utilizan durante períodos prolongados, se producirá tolerancia al fármaco . Otros riesgos pueden incluir dependencia química , desviación y adicción . [67] [68]
La Sociedad Estadounidense del Dolor y la Academia Estadounidense de Medicina del Dolor han publicado directrices clínicas para la prescripción de opioides para el dolor crónico . En estas directrices se incluye la importancia de evaluar al paciente para determinar el riesgo de abuso, uso indebido o adicción a sustancias. Los factores correlacionados con un riesgo elevado de uso indebido de opioides incluyen antecedentes de trastorno por uso de sustancias, edad más joven, depresión mayor y uso de medicamentos psicotrópicos. [69] Los médicos que prescriben opioides deben integrar este tratamiento con cualquier intervención psicoterapéutica que pueda estar recibiendo el paciente. Las directrices también recomiendan monitorear no solo el dolor sino también el nivel de funcionamiento y el logro de los objetivos terapéuticos. El médico que prescribe debe sospechar de abuso cuando un paciente informa una reducción del dolor pero no tiene una mejoría acompañante en la función o progreso en el logro de los objetivos identificados. [70]
La siguiente lista incluye analgésicos opioides de uso común que tienen formulaciones de acción prolongada. Los nombres comerciales comunes de la formulación de liberación prolongada se encuentran entre paréntesis.
*La metadona y la buprenorfina se utilizan tanto para el tratamiento de la adicción a los opioides como analgésicos.
El otro grupo importante de analgésicos son los antiinflamatorios no esteroides (AINE). Actúan inhibiendo la liberación de prostaglandinas , que causan dolor inflamatorio. El paracetamol no siempre se incluye en esta clase de medicamentos. Sin embargo, el paracetamol puede administrarse como medicamento único o en combinación con otros analgésicos (tanto AINE como opioides). Los AINE prescritos alternativamente, como el ketoprofeno y el piroxicam, tienen un beneficio limitado en los trastornos de dolor crónico y, con el uso a largo plazo, se asocian con efectos adversos significativos . El uso de AINE selectivos designados como inhibidores selectivos de la COX-2 tiene riesgos cardiovasculares y cerebrovasculares significativos que han limitado su utilización. [71] [72] Los AINE comunes incluyen aspirina , ibuprofeno y naproxeno . Hay muchos AINE como el parecoxib (inhibidor selectivo de la COX-2) con eficacia probada después de diferentes procedimientos quirúrgicos. El uso amplio de analgésicos no opioides puede reducir los efectos secundarios inducidos por opioides. [73]
Algunos fármacos antidepresivos y antiepilépticos se utilizan en el tratamiento del dolor crónico y actúan principalmente dentro de las vías del dolor del sistema nervioso central, aunque también se han atribuido mecanismos periféricos. Por lo general, se utilizan para tratar la neuropatía cerebral que resulta de una lesión del sistema nervioso. La neuropatía puede deberse a niveles altos crónicos de azúcar en sangre ( neuropatía diabética ). Estos fármacos también reducen el dolor causado por virus como el herpes zóster, el dolor del miembro fantasma y el dolor posterior a un accidente cerebrovascular. [74] Estos mecanismos varían y, en general, son más eficaces en los trastornos de dolor neuropático , así como en el síndrome de dolor regional complejo . [75] Un fármaco antiepiléptico común es la gabapentina , y un ejemplo de antidepresivo sería la amitriptilina . [ cita requerida ]
La evidencia del efecto de la marihuana medicinal en la reducción del dolor es generalmente concluyente. En un informe de 1999 del Instituto de Medicina , se detalla que "la evidencia disponible de estudios en animales y humanos indica que los cannabinoides pueden tener un efecto analgésico sustancial". [76] En un estudio de revisión de 2013 publicado en Fundamental & Clinical Pharmacology , se citaron varios estudios que demostraban que los cannabinoides exhiben una efectividad comparable a los opioides en modelos de dolor agudo e incluso mayor en modelos de dolor crónico. [77] Es principalmente la cepa de THC de la marihuana medicinal la que proporciona beneficios analgésicos, a diferencia de la cepa CBD. [ cita médica necesaria ]
La ketamina en dosis bajas se utiliza a veces como alternativa a los opioides para el tratamiento del dolor agudo en los servicios de urgencias de los hospitales . [78] [79] La ketamina probablemente reduce el dolor más que los opioides y produce menos náuseas y vómitos. [80]
Otros fármacos que pueden potenciar los analgésicos convencionales o tener propiedades analgésicas en determinadas circunstancias se denominan medicamentos adyuvantes analgésicos . [81] La gabapentina , un anticonvulsivo, puede reducir el dolor neuropático en sí mismo y también puede potenciar los opiáceos. [82] Los fármacos con actividad anticolinérgica , como la orfenadrina y la ciclobenzaprina , se administran junto con los opioides para el dolor neuropático. La orfenadrina y la ciclobenzaprina también son relajantes musculares y son útiles en afecciones musculoesqueléticas dolorosas. La clonidina , un agonista del receptor alfa-2, es otro fármaco que se ha utilizado como adyuvante analgésico. [81] En 2021, los investigadores describieron un nuevo tipo de terapia para el dolor: un método de edición del epigenoma CRISPR-dCas9 para reprimir la expresión del gen Na v 1.7 que mostró potencial terapéutico en tres modelos de ratón de dolor crónico. [83] [84]
El autocontrol del dolor crónico se ha descrito como la capacidad del individuo para controlar varios aspectos de su dolor crónico. [85] El autocontrol puede incluir la construcción de la autoeficacia , el control de los propios síntomas, el establecimiento de objetivos y la planificación de acciones. También incluye la toma de decisiones compartida entre el paciente y el médico, entre otros. [85] Los beneficios del autocontrol varían según las técnicas de autocontrol utilizadas. Solo tienen beneficios marginales en el manejo del dolor musculoesquelético crónico. [86] Algunas investigaciones han demostrado que el autocontrol del dolor puede utilizar diferentes enfoques. Esos enfoques pueden variar desde diferentes terapias como el yoga, la acupuntura, el ejercicio y otras técnicas de relajación. Los pacientes también pueden adoptar un enfoque más natural tomando diferentes minerales, vitaminas o hierbas. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que existe una diferencia entre los pacientes rurales y los pacientes no rurales que tienen más acceso a diferentes enfoques de autocontrol. Los médicos en estas áreas pueden estar fácilmente recetando más analgésicos en estas ciudades rurales debido a que tienen menos experiencia en el manejo del dolor. En pocas palabras, a veces es más fácil para los pacientes rurales obtener una receta que paga el seguro en lugar de métodos naturales que cuestan más dinero del que pueden permitirse gastar en el tratamiento del dolor. El autotratamiento puede ser una alternativa más cara. [87]
El tratamiento médico del dolor que se practica en Grecia y Turquía se denomina algología (del griego άλγος, algos , « dolor »). La Sociedad Helénica de Algología [88] y la Sociedad Turca de Algología y Dolor [89] son los organismos locales pertinentes afiliados a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). [90]
El tratamiento insuficiente del dolor es la ausencia de terapia para el manejo del dolor en una persona que lo padece cuando el tratamiento está indicado .
El consenso en la medicina basada en la evidencia y las recomendaciones de las organizaciones de especialidades médicas establecen pautas para determinar el tratamiento para el dolor que los proveedores de atención médica deben ofrecer. [91] Por diversas razones sociales, las personas con dolor pueden no buscar o no poder acceder al tratamiento para su dolor. [91] Los proveedores de atención médica pueden no proporcionar el tratamiento que las autoridades recomiendan. [91] Algunos estudios sobre sesgos de género han concluido que las mujeres que reciben dolor a menudo son pasadas por alto cuando se trata de la percepción de su dolor. Si parecían tener altos niveles de dolor no hizo una diferencia para sus observadores. Las mujeres participantes en los estudios todavía eran percibidas como que tenían menos dolor del que realmente tenían. Por otro lado, a los participantes hombres se les ofreció alivio del dolor mientras que su autoinforme indicó que sus niveles de dolor no necesariamente justificaban el tratamiento. Existen sesgos cuando se trata de género. Se ha visto a los prescriptores prescribir un tratamiento en exceso o en defecto a las personas en función de que sean hombres o mujeres [92] . Hay otras razones prevalecientes por las que se produce un tratamiento insuficiente del dolor. El género es un factor, así como la raza. En lo que respecta a los médicos que tratan a los pacientes, las disparidades raciales se han convertido en un factor real. Las investigaciones han demostrado que la percepción del dolor de las personas no blancas ha afectado a su tratamiento del dolor. Se ha demostrado que la comunidad afroamericana sufre significativamente cuando se trata de confiar en la comunidad médica para que los trate. A menudo, los medicamentos, aunque están disponibles para ser recetados, se dispensan en menores cantidades debido a que el dolor se percibe en una escala menor. La comunidad negra podría verse perjudicada por los médicos que piensan que no tienen tanto dolor como informan. Otra posibilidad puede ser que los médicos simplemente tomen la decisión de no tratar al paciente como corresponde a pesar del nivel de dolor que informan. La disparidad racial es definitivamente un problema real en el mundo del tratamiento del dolor. [93]
El dolor agudo es común en niños y adolescentes como resultado de una lesión, enfermedad o procedimientos médicos necesarios. [94] El dolor crónico está presente en aproximadamente el 15-25% de los niños y adolescentes. Puede ser causado por una enfermedad subyacente, como anemia de células falciformes , fibrosis quística o artritis reumatoide . El cáncer o trastornos funcionales como migrañas, fibromialgia y dolor regional complejo también podrían causar dolor crónico en niños. [95]
La evaluación del dolor en los niños suele ser un desafío debido a las limitaciones en el nivel de desarrollo, la capacidad cognitiva o sus experiencias previas de dolor. Los médicos deben observar las señales fisiológicas y conductuales que exhibe el niño para hacer una evaluación. El autoinforme, si es posible, es la medida más precisa del dolor. Las escalas de dolor de autoinforme implican que los niños más pequeños comparen su intensidad de dolor con fotografías de las caras de otros niños, como la Escala de Oucher, que señalen esquemas de caras que muestran diferentes niveles de dolor o que señalen la ubicación del dolor en el contorno de un cuerpo. [96] Los cuestionarios para niños mayores y adolescentes incluyen el Cuestionario de Dolor Pediátrico de Varni-Thompson (PPQ) y el Cuestionario Integral de Dolor para Niños. A menudo se utilizan para personas con dolor crónico o persistente. [96]
El paracetamol, los agentes antiinflamatorios no esteroides y los analgésicos opioides se utilizan comúnmente para tratar los síntomas de dolor agudo o crónico en niños y adolescentes. Sin embargo, se debe consultar a un pediatra antes de administrar cualquier medicamento. [96]
Los cuidadores pueden proporcionar un tratamiento no farmacológico a los niños y adolescentes porque conlleva un riesgo mínimo y es rentable en comparación con el tratamiento farmacológico. Las intervenciones no farmacológicas varían según la edad y los factores de desarrollo. Las intervenciones físicas para aliviar el dolor en los bebés incluyen envolverlos en pañales, mecerlos o administrarles sacarosa a través de un chupete. Para los niños y adolescentes, las intervenciones físicas incluyen la aplicación de calor o frío, masajes o acupuntura . [97] La terapia cognitivo-conductual (TCC) tiene como objetivo reducir la angustia emocional y mejorar el funcionamiento diario de los niños en edad escolar y los adolescentes con dolor al cambiar la relación entre sus pensamientos y emociones. Además, esta terapia les enseña estrategias de afrontamiento adaptativas. Las intervenciones integradas en la TCC incluyen técnicas de relajación , atención plena , biorretroalimentación y aceptación (en el caso del dolor crónico). [98] Muchos terapeutas realizarán sesiones para los cuidadores para brindarles estrategias de manejo efectivas. [95]
En individuos pelirrojos
En estudios recientes se ha observado que las personas que tienen el pelo rojo a través del gen del receptor MC1R pueden reaccionar a los opioides y percibir el dolor de manera diferente al resto de la población. [99]
Los profesionales que se dedican al tratamiento del dolor proceden de todos los campos de la medicina. Además de los médicos, un equipo de tratamiento del dolor puede beneficiarse a menudo de la aportación de farmacéuticos , fisioterapeutas , psicólogos clínicos y terapeutas ocupacionales , entre otros. Juntos, el equipo multidisciplinario puede ayudar a crear un paquete de atención adecuado para el paciente.
Los médicos del dolor suelen ser anestesiólogos , neurólogos , fisiatras , médicos de urgencias o psiquiatras certificados por la junta y con formación de posgrado . Los médicos de cuidados paliativos también son especialistas en el tratamiento del dolor. La Sociedad Estadounidense de Médicos Intervencionistas del Dolor, la Junta Estadounidense de Anestesiología , la Junta Estadounidense de Anestesiología Osteopática (reconocida por la AOABOS ), la Junta Estadounidense de Medicina Física y Rehabilitación, la Junta Estadounidense de Medicina de Urgencias y la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología [100] proporcionan cada una certificación para una subespecialidad en el tratamiento del dolor después de la formación de posgrado. La formación de posgrado está reconocida por la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas (ABMS) o la Oficina de Especialistas Osteópatas de la Asociación Estadounidense de Osteopatía (AOABOS). A medida que el campo de la medicina del dolor ha crecido rápidamente, muchos profesionales han entrado en el campo, algunos no certificados por la junta de la ACGME. [101]
: un enfoque interdisciplinario.
La ketamina en dosis subdisociativas (SDK) se puede utilizar sola o como parte de un enfoque multimodal para aliviar el dolor traumático y no traumático.
