La insuficiencia suprarrenal es una afección en la que las glándulas suprarrenales no producen cantidades adecuadas de hormonas esteroides . Las glándulas suprarrenales, también conocidas como corteza suprarrenal, normalmente secretan glucocorticoides (principalmente cortisol ), mineralocorticoides (principalmente aldosterona ) y andrógenos . [1] [2] [3] [4] Estas hormonas son importantes para regular la presión arterial, los electrolitos y el metabolismo en general. [2] [3] La deficiencia de estas hormonas provoca síntomas que van desde dolor abdominal , vómitos , debilidad muscular y fatiga , presión arterial baja , depresión , cambios de humor y personalidad (en casos leves) hasta insuficiencia orgánica y shock (en casos graves). . [1] [2] [3] La crisis suprarrenal puede ocurrir si una persona que tiene insuficiencia suprarrenal experimenta estrés, como un accidente, lesión, cirugía o infección grave; Esta es una afección médica potencialmente mortal resultante de una deficiencia grave de cortisol en el cuerpo. [2] [3] La muerte puede seguir rápidamente. [1]
La insuficiencia suprarrenal puede ser causada por una disfunción de la propia glándula suprarrenal, ya sea por destrucción (p. ej., enfermedad de Addison ), fallo del desarrollo (p. ej., disgenesia suprarrenal) o deficiencia enzimática (p. ej., hiperplasia suprarrenal congénita ). [2] [3] La insuficiencia suprarrenal también puede ocurrir cuando la glándula pituitaria o el hipotálamo no producen cantidades adecuadas de las hormonas que ayudan a regular la función suprarrenal. [5] [6] [7] Esto se llama insuficiencia suprarrenal secundaria (cuando es causada por la falta de producción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en la glándula pituitaria) o insuficiencia suprarrenal terciaria (cuando es causada por la falta de hormona liberadora de corticotropina (CRH) en el hipotálamo). [2] [3] [8]
Hay tres tipos principales de insuficiencia suprarrenal, según el órgano afectado.
Los signos y síntomas incluyen: hipoglucemia , hiperpigmentación , deshidratación , pérdida de peso y desorientación . Los signos y síntomas adicionales incluyen debilidad, cansancio, mareos, presión arterial baja que cae aún más al estar de pie ( hipotensión ortostática ), colapso cardiovascular , dolores musculares , náuseas , vómitos y diarrea . Estos problemas pueden desarrollarse de forma gradual e insidiosa. La enfermedad de Addison puede presentarse con un bronceado de la piel que puede ser irregular o incluso en todo el cuerpo. Los lugares característicos del bronceado son los pliegues de la piel (p. ej., de las manos) y el interior de las mejillas ( mucosa bucal ). También puede haber bocio y vitíligo . [1] También puede ocurrir eosinofilia . [10] La hiponatremia es un signo de insuficiencia secundaria. [11]
Cuando funcionan normalmente, las glándulas suprarrenales secretan glucocorticoides (principalmente, cortisol ) en la zona fasciculada y mineralocorticoides (principalmente, aldosterona ) en la zona glomerulosa para regular el metabolismo, la presión arterial y el equilibrio electrolítico. [12] La producción de hormona suprarrenal está controlada por el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal , en el cual el hipotálamo produce la hormona liberadora de corticotropina (CRH), que estimula a la glándula pituitaria para que produzca la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), que estimula a la glándula suprarrenal para que produzca cortisol. [12] Los niveles altos de cortisol inhiben la producción de CRH y ACTH, formando un circuito de retroalimentación negativa . [12] Los tipos de insuficiencia suprarrenal se refieren así al nivel del eje en el que se origina la disfunción: primaria, secundaria y terciaria para las glándulas suprarrenales, la hipófisis y el hipotálamo, respectivamente. [2] [3]
En la insuficiencia suprarrenal, hay una deficiencia en la producción de cortisol que puede ir acompañada de una deficiencia en la producción de aldosterona (predominantemente en la insuficiencia suprarrenal primaria). [2] [3] Dependiendo de la causa y el tipo de insuficiencia suprarrenal, el mecanismo de la enfermedad difiere. Generalmente, los síntomas se manifiestan a través de los efectos sistémicos del cortisol y la aldosterona. [2] [3] En la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, no hay ningún efecto sobre la producción de aldosterona dentro de la zona glomerulosa ya que este proceso está regulado por el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), no por ACTH. [3]
La insuficiencia suprarrenal también puede afectar la zona reticular y alterar la producción de andrógenos, que son precursores de la testosterona y el estrógeno. [2] [3] Esto conduce a una deficiencia de hormonas sexuales y puede contribuir a los síntomas de depresión e irregularidades menstruales. [2] [3]
El cortisol aumenta el azúcar en sangre al inducir la gluconeogénesis (producción de glucosa) en el hígado, la lipólisis (descomposición de grasas) en el tejido adiposo y la proteólisis (descomposición muscular) en los músculos, al tiempo que aumenta la secreción de glucagón y disminuye la secreción de insulina en el páncreas. [12] En general, estas acciones hacen que el cuerpo utilice las reservas de grasa y los músculos para obtener energía. La deficiencia produce hipoglucemia , con náuseas, vómitos, fatiga y debilidad asociados. [2]
El cortisol potencia la eficacia de la angiotensina II y de las catecolaminas como la noradrenalina en la vasoconstricción . Por tanto, una deficiencia puede contribuir a la hipotensión , aunque este efecto es más pronunciado en la deficiencia de mineralocorticoides. [2]
En la insuficiencia suprarrenal primaria, la falta de retroalimentación negativa del cortisol conduce a una mayor producción de CRH y ACTH. [2] [3] La ACTH se deriva de la proopiomelanocortina (POMC), que se escinde en ACTH y en α-MSH , que regula la producción de melanina en la piel. [13] La sobreproducción de α-MSH conduce a la hiperpigmentación característica de la enfermedad de Addison . [14]
Aunque la producción de aldosterona ocurre dentro de la corteza suprarrenal, no es inducida por la acción adrenocorticotrópica (ACTH); en cambio, está regulado por el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). [15] La producción de renina en las células yuxtaglomerulares del riñón es inducida por la disminución de la presión arterial, la disminución del contenido de sodio en el túbulo contorneado distal y el aumento del tono simpático . [15] La renina inicia la secuencia descendente de escisión del angiotensinógeno en angiotensina I y angiotensina II , en la que la angiotensina II estimula la producción de aldosterona en la zona glomerulosa . [15] Por lo tanto, la disfunción de la glándula pituitaria o del hipotálamo no afecta la producción de aldosterona. [2] [3] Sin embargo, en la insuficiencia suprarrenal primaria, el daño a la corteza suprarrenal (por ejemplo, adrenalitis autoinmune, también conocida como enfermedad de Addison ) puede provocar la destrucción de la zona glomerulosa y, por lo tanto, una pérdida de la producción de aldosterona.
La aldosterona actúa sobre los receptores de mineralocorticoides en las células epiteliales que recubren el túbulo contorneado distal, activando los canales epiteliales de sodio (ENaC) y la bomba Na⁺/K⁺-ATPasa . [15] Esto da como resultado la absorción de sodio (con la consiguiente retención de líquido) y la excreción de potasio. [15] La deficiencia de aldosterona conduce a la pérdida urinaria de sodio y volumen circulante efectivo , así como a la retención de potasio. [15] Esto puede causar hipotensión (en casos graves, shock ), mareos (por hipotensión ortostática ), deshidratación y antojos de sal.
A diferencia de la deficiencia de mineralocorticoides, la deficiencia de glucocorticoides no provoca un balance de sodio negativo (de hecho, puede producirse un balance de sodio positivo). [dieciséis]
Las causas de la insuficiencia suprarrenal aguda son principalmente la retirada repentina del tratamiento con corticosteroides a largo plazo , el síndrome de Waterhouse-Friderichsen y el estrés en personas con insuficiencia suprarrenal crónica subyacente. [17] Esto último se denomina insuficiencia de corticosteroides relacionada con enfermedades críticas . [18]
En el caso de la insuficiencia suprarrenal crónica, los principales contribuyentes son la adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison) , la tuberculosis , el SIDA y la enfermedad metastásica . [17] Las causas menores de insuficiencia suprarrenal crónica son la amiloidosis sistémica , las infecciones por hongos , la hemocromatosis y la sarcoidosis . [17]
Las causas de la insuficiencia suprarrenal se pueden clasificar según el mecanismo a través del cual hacen que las glándulas suprarrenales produzcan una cantidad insuficiente de cortisol. Estos son destrucción suprarrenal (procesos patológicos que conducen a daño glandular), esteroidogénesis alterada (la glándula está presente pero es bioquímicamente incapaz de producir cortisol) o disgenesia suprarrenal (la glándula no se ha formado adecuadamente durante el desarrollo). [19]
La adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison) es la causa más común de insuficiencia suprarrenal primaria en el mundo industrializado, causando del 80 al 90% de los casos desde 1950. [2] La destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal es causada por una reacción inmune contra la enzima 21- hidroxilasa (un fenómeno descrito por primera vez en 1992). [20] Esto puede ser aislado o en el contexto del síndrome poliendocrino autoinmune (APS tipo 1 o 2), en el que otros órganos productores de hormonas, como la tiroides y el páncreas , también pueden verse afectados. [21]
La adrenalitis autoinmune puede ser parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo 2 , que puede incluir diabetes tipo 1 , hipertiroidismo y enfermedad tiroidea autoinmune (también conocida como tiroiditis autoinmune , tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Hashimoto). [22] El hipogonadismo también puede presentarse con este síndrome. Otras enfermedades que son más comunes en personas con adrenalitis autoinmune incluyen insuficiencia ovárica prematura , enfermedad celíaca y gastritis autoinmune con anemia perniciosa . [23]
La destrucción suprarrenal es una característica de la adrenoleucodistrofia (ALD). [24] La destrucción también ocurre cuando las glándulas suprarrenales están involucradas en metástasis (siembra de células cancerosas de otras partes del cuerpo, especialmente del pulmón ), hemorragia (por ejemplo, en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen o síndrome antifosfolípido ), infecciones particulares que pueden extenderse a las glándulas suprarrenales. corteza ( tuberculosis , histoplasmosis , coccidioidomicosis ) o el depósito de proteínas anormales en la amiloidosis . [25]
Para formar cortisol, la glándula suprarrenal necesita colesterol , que luego se convierte bioquímicamente en hormonas esteroides. Las interrupciones en la liberación de colesterol incluyen el síndrome de Smith-Lemli-Opitz y la abetalipoproteinemia . [ se necesita verificación ]
De los problemas de síntesis, la hiperplasia suprarrenal congénita es la más común (en diversas formas: 21-hidroxilasa , 17α-hidroxilasa , 11β-hidroxilasa y 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa ), la CAH lipoide por deficiencia de StAR y mutaciones en el ADN mitocondrial . [19] Algunos medicamentos interfieren con las enzimas de síntesis de esteroides (por ejemplo, ketoconazol ), mientras que otros aceleran la descomposición normal de las hormonas en el hígado (por ejemplo , rifampicina , fenitoína ). [19]
La insuficiencia suprarrenal también puede ocurrir cuando un paciente tiene una masa cerebral en la glándula pituitaria (por ejemplo, adenoma pituitario , craneofaringioma ) que puede ocupar espacio e interferir con la secreción de hormonas pituitarias como la ACTH, lo que conduce a una disminución de la estimulación suprarrenal (insuficiencia suprarrenal secundaria). ). [2] Lo mismo puede ocurrir con masas en el hipotálamo (insuficiencia suprarrenal terciaria). [2]
El uso de esteroides en dosis altas durante más de una semana comienza a producir supresión de las glándulas suprarrenales de la persona porque los glucocorticoides exógenos suprimen la liberación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) hipotalámica y de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) hipofisaria. Con la supresión prolongada, las glándulas suprarrenales se atrofian (se encogen físicamente) y pueden tardar meses en recuperar su función completa después de la interrupción del glucocorticoide exógeno. Durante este tiempo de recuperación, la persona es vulnerable a la insuficiencia suprarrenal en momentos de estrés, como una enfermedad, debido tanto a la atrofia suprarrenal como a la supresión de la liberación de CRH y ACTH. [26] [27] El uso de inyecciones articulares de esteroides también puede provocar supresión suprarrenal después de la interrupción. [28]
Todas las causas de esta categoría son genéticas y, en general, muy raras. Estos incluyen mutaciones en el factor de transcripción SF1 , hipoplasia suprarrenal congénita debido a mutaciones del gen DAX-1 y mutaciones en el gen del receptor de ACTH (o genes relacionados, como en el síndrome Triple A o Allgrove). Las mutaciones de DAX-1 pueden agruparse en un síndrome con deficiencia de glicerol quinasa con otros síntomas cuando DAX-1 se elimina junto con otros genes. [19]
El primer paso para diagnosticar la insuficiencia suprarrenal es confirmar una secreción de cortisol inapropiadamente baja. [2] A esto le sigue determinar el origen de la disfunción (glándulas suprarrenales, glándula pituitaria o hipotálamo) y, por tanto, el tipo de insuficiencia suprarrenal (primaria, secundaria o terciaria). [2] Después de limitar la fuente, más pruebas pueden dilucidar la causa de la insuficiencia. [2]
Si se sospecha que un paciente está experimentando una crisis suprarrenal aguda, el tratamiento inmediato con corticosteroides intravenosos es imperativo y no debe retrasarse para realizar ninguna prueba, ya que la salud del paciente puede deteriorarse rápidamente y provocar la muerte sin reemplazar los corticosteroides. [2] [3] La dexametasona debe usarse como el corticosteroide de elección en estos casos, ya que es el único corticosteroide que no afectará los resultados de las pruebas de diagnóstico. [2] [29]
Para confirmar una secreción de cortisol inapropiadamente baja, las pruebas pueden incluir el nivel inicial de cortisol matutino en la sangre o el nivel matutino de cortisol en la saliva. [2] Los niveles de cortisol suelen alcanzar su punto máximo por la mañana; por tanto, los valores bajos indican una verdadera insuficiencia suprarrenal. [2] El cortisol libre en orina también se puede medir, pero no es necesario para el diagnóstico. [2]
Para determinar el origen de la disfunción, la prueba de estimulación con ACTH es la mejor prueba inicial ya que puede diferenciar entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria. [2] Si los niveles de cortisol permanecen bajos después de la estimulación con ACTH, entonces el diagnóstico es insuficiencia suprarrenal primaria. [2] Si los niveles de cortisol aumentan después de la estimulación con ACTH, entonces el diagnóstico es insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria. [2] La prueba de la hormona liberadora de corticotropina puede luego diferenciar entre insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria. [2] Las pruebas adicionales pueden incluir concentraciones plasmáticas basales de ACTH, renina y aldosterona, así como un panel de química sanguínea para verificar desequilibrios de electrolitos. [2]
Dependiendo del tipo de insuficiencia suprarrenal, existen muchas causas posibles y, por lo tanto, muchas vías diferentes de prueba (consulte Causas más arriba). Para la insuficiencia suprarrenal primaria, la causa más común es la adrenalitis autoinmune ( enfermedad de Addison ); por lo tanto, se deben comprobar los autoanticuerpos 21-hidroxilasa. [2] Las anomalías estructurales de las glándulas suprarrenales se pueden detectar mediante imágenes por tomografía computarizada . [2] Para la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, se puede obtener una resonancia magnética del cerebro para detectar anomalías estructurales como masas, metástasis, hemorragia, infarto o infección. [2]
En general, el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal requiere la reposición de hormonas deficientes, así como el tratamiento de cualquier causa subyacente. [2] [3] Todos los tipos de insuficiencia suprarrenal requerirán reposición de glucocorticoides. [2] [3] Muchos casos (típicamente, insuficiencia suprarrenal primaria) también requerirán reposición de mineralocorticoides. [2] [3] En casos más raros, también puede estar indicada la reposición de andrógenos, generalmente en pacientes mujeres con alteraciones del estado de ánimo y cambios en el bienestar. [2] [3]
La insuficiencia suprarrenal primaria predispone a un mayor riesgo de muerte, principalmente debido a infecciones, enfermedades cardiovasculares y crisis suprarrenal. [2] El diagnóstico tardío puede afectar la calidad de vida y la falta de tratamiento genera una alta mortalidad. [2] Sin embargo, con un diagnóstico, seguimiento y tratamiento adecuados, las personas con insuficiencia suprarrenal pueden vivir normalmente. [3]
La causa más común de insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) en general es la adrenalitis autoinmune . [2] La prevalencia de la enfermedad de Addison oscila entre 5 y 221 por millón en diferentes países. [30]
En los niños, la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es la causa más común de insuficiencia suprarrenal, con una incidencia de 1 en 14.200 nacidos vivos. [3]
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