La mirtazapina , vendida bajo la marca Remeron , entre otras, es un antidepresivo tetracíclico atípico y, como tal, se utiliza principalmente para tratar la depresión . [10] [11] Sus efectos pueden tardar hasta cuatro semanas, pero también pueden manifestarse tan pronto como una o dos semanas. [11] [12] A menudo se utiliza en casos de depresión complicada por ansiedad o insomnio . [10] [13] La eficacia de la mirtazapina es comparable a la de otros antidepresivos comúnmente recetados. [14] Se toma por vía oral . [11]
La mirtazapina empezó a utilizarse con fines médicos en los Estados Unidos en 1996. [11] La patente expiró en 2004 y hay versiones genéricas disponibles. [11] [17] En 2021, fue el medicamento número 124 más recetado en los Estados Unidos, con más de 4 millones de recetas. [18] [19]
En 2010, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención recomendó inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina genéricos como opciones de primera línea, ya que son "igualmente eficaces que otros antidepresivos y tienen una relación riesgo-beneficio favorable ". [24] Con respecto a la mirtazapina, encontró: "No hay diferencia entre la mirtazapina y otros antidepresivos en ninguna medida de eficacia, aunque en términos de lograr la remisión, la mirtazapina parece tener una ventaja estadística, aunque no clínica. Además, la mirtazapina tiene una ventaja estadística". ventaja sobre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en términos de reducción de los síntomas de depresión , pero la diferencia no es clínicamente significativa. Sin embargo, existe evidencia sólida de que los pacientes que toman mirtazapina tienen menos probabilidades de abandonar el tratamiento temprano debido a los efectos secundarios, aunque este no es el caso. para pacientes que informan efectos secundarios o abandonan el tratamiento antes de tiempo por cualquier motivo". [25]
Una revisión Cochrane de 2011 que comparó la mirtazapina con otros antidepresivos encontró que, si bien parece tener un efecto más rápido en las personas para quienes funciona (medido en dos semanas), su eficacia es aproximadamente la misma que la de otros antidepresivos después de seis semanas de uso. [12]
Una revisión de 2012 centrada en los antidepresivos y el sueño encontró que en muchas personas con trastornos del sueño causados por la depresión, la mirtazapina reduce el tiempo necesario para conciliar el sueño y aumenta la calidad del sueño, pero que en algunas personas puede alterar el sueño , especialmente en dosis más altas. , provoca el síndrome de piernas inquietas en entre el 8 y el 28 % de las personas y, en casos raros, provoca un trastorno de conducta del sueño REM . [26] Esta curva dosis-respuesta aparentemente paradójica de la mirtazapina con respecto a la somnolencia se debe a la afinidad excepcionalmente alta del fármaco por los receptores de histamina H 1 , 5-HT 2A y 5-HT 2C ; exhibiendo ocupación casi exclusiva de estos receptores en dosis ≤15 mg. Sin embargo, en dosis más altas, el agonismo inverso y la activación constitutiva de los receptores adrenérgicos α 2A , α 2B y α 2C comienzan a contrarrestar la actividad de los receptores H 1 , lo que conduce a una disminución de la somnolencia e incluso a una sensación subjetiva de "activación" en los pacientes tratados . pacientes. [27]
Un análisis realizado en 2018 de 21 antidepresivos encontró que en general eran bastante similares. [28] Encontró evidencia tentativa de que la mirtazapina se encuentra en el grupo más efectivo y con una tolerabilidad media. [28]
Después de una semana de uso, se descubrió que la mirtazapina tenía un inicio de acción más temprano en comparación con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. [23] [29]
Otro
También existe cierta evidencia que respalda su uso en el tratamiento de las siguientes afecciones, para las cuales a veces se prescribe de forma no autorizada:
Una revisión Cochrane de 2011 encontró que, en comparación con otros antidepresivos, es más probable que cause aumento de peso y somnolencia, pero es menos probable que cause temblores que los antidepresivos tricíclicos y menos probabilidades de causar náuseas y disfunción sexual que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. [12]
Los efectos adversos muy comunes (incidencia ≥10%) incluyen estreñimiento, sequedad de boca , somnolencia, aumento del apetito (17%) y aumento de peso (aumento >7% en <50% de los niños). [7] [8] [9] [44] [45] [46] [47] [48] [49]
Los efectos adversos comunes (incidencia del 1 al 10 %) incluyen debilidad, confusión , mareos, fasciculaciones (espasmos musculares), edema periférico (hinchazón, generalmente de las extremidades inferiores) y resultados de laboratorio negativos como transaminasas elevadas , triglicéridos séricos elevados y niveles elevados de sangre total. colesterol . [9]
En general, algunos antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pueden paradójicamente exacerbar la depresión o la ansiedad de algunas personas o provocar ideas suicidas . [51] A pesar de su acción sedante, también se cree que la mirtazapina es capaz de esto, por lo que en los Estados Unidos y algunos otros países, lleva una etiqueta de recuadro negro que advierte sobre estos efectos potenciales, especialmente para personas menores de 25 años . 11]
La mirtazapina puede inducir artralgia (dolor articular no inflamatorio). [52]
Un informe de caso publicado en 2000 señaló un caso en el que la mirtazapina contrarrestaba la acción de la clonidina , provocando un aumento peligroso de la presión arterial. [53]
En varios estudios , la mirtazapina se ha asociado con un mayor riesgo de muerte en comparación con otros antidepresivos. Sin embargo, es más probable que las diferencias residuales entre las personas a las que se les prescribió mirtazapina en lugar de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina expliquen la diferencia en el riesgo de mortalidad. [55]
La mirtazapina se considera relativamente segura en caso de sobredosis , [29] aunque se considera ligeramente más tóxica en caso de sobredosis que la mayoría de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (excepto citalopram ). [61] A diferencia de los antidepresivos tricíclicos, la mirtazapina no mostró efectos adversos cardiovasculares significativos entre 7 y 22 veces la dosis máxima recomendada. [50]
Doce muertes reportadas se han atribuido a sobredosis de mirtazapina. [62] [63] El índice de toxicidad mortal (muertes por millón de prescripciones) de mirtazapina es 3,1 (IC del 95 %: 0,1 a 17,2). [20] Esto es similar a lo observado con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. [64] [ ¿ fuente médica poco confiable? ]
Interacciones
El uso concomitante con inhibidores o inductores de las isoenzimas CYP1A2 , CYP2D6 y/o CYP3A4 del citocromo P450 puede provocar concentraciones alteradas de mirtazapina, ya que estas son las principales enzimas responsables de su metabolismo. [6] [10] Como ejemplos, se sabe que la fluoxetina y la paroxetina , inhibidores de estas enzimas, aumentan modestamente los niveles de mirtazapina, mientras que la carbamazepina , un inductor, los disminuye considerablemente. [6] Se ha informado que la insuficiencia hepática y la enfermedad renal crónica moderada disminuyen el aclaramiento oral de mirtazapina en aproximadamente un 30%; la enfermedad renal grave lo reduce en un 50%. [6]
Según la información de los fabricantes, la mirtazapina no debe iniciarse dentro de las dos semanas posteriores al uso de cualquier inhibidor de la monoaminooxidasa ; Asimismo, los inhibidores de la monoaminooxidasa no deben administrarse dentro de las dos semanas posteriores a la interrupción de la mirtazapina. [11]
La adición de mirtazapina a un inhibidor de la monoaminooxidasa, aunque potencialmente tiene reacciones típicas o idiosincrásicas (únicas del individuo) no descritas en este documento, no parece causar el síndrome serotoninérgico. [72] Esto concuerda con el hecho de que el receptor 5-HT 2A es el receptor de serotonina predominante que se cree que está involucrado en la fisiopatología del síndrome serotoninérgico (y el receptor 5-HT 1A parece tener un efecto protector). [72] [16] La mirtazapina es un potente antagonista del receptor 5-HT 2A , y la ciproheptadina , un medicamento que comparte esta propiedad, media en la recuperación del síndrome serotoninérgico y es un antídoto contra el mismo. [16] [73]
Existe una posible interacción que resulta en una crisis hipertensiva cuando se administra mirtazapina a un paciente que ya ha estado tomando dosis constantes de clonidina. Esto implica una consideración sutil: cuando los pacientes han estado en terapia crónica con clonidina y repentinamente suspenden la dosis, a veces se produce un rápido rebote hipertensivo (20%) debido al aumento del flujo simpático. Los efectos reductores de la presión arterial de la clonidina se deben a la estimulación de los autorreceptores α 2 presinápticos en el SNC que suprimen el flujo simpático. La mirtazapina por sí misma bloquea estos mismos autorreceptores α 2 , por lo que el efecto de agregar mirtazapina a un paciente estabilizado con clonidina puede precipitar síntomas de abstinencia. [74]
La mirtazapina es un potente antagonista de los receptores 5-HT 2A y 5-HT 3 . La mirtazapina no tiene afinidad significativa por los receptores 5-HT 1A y 5-HT 1B . La mirtazapina es un potente antagonista de los receptores H1 de histamina , propiedad que puede explicar sus destacados efectos sedantes. [83] [84]
El enantiómero ( S )-(+) de la mirtazapina es responsable del antagonismo de los receptores de serotonina 5-HT 2A y 5-HT 2C , [90] mientras que el enantiómero ( R )-(–) es responsable del antagonismo de los receptores 5-HT. Receptor HT3 . [90] Ambos enantiómeros participan en el antagonismo de los receptores adrenérgicos H 1 y α 2 , [8] [90] aunque el enantiómero ( S )-(+) es el antihistamínico más fuerte. [91]
Aunque no es clínicamente relevante, se ha descubierto que la mirtazapina actúa como un agonista parcial del receptor opioide κ en altas concentraciones ( CE 50 = 7,2 μM). [92]
Receptor α 2 -adrenérgico
El antagonismo de los receptores adrenérgicos α 2 , que funcionan en gran medida como autorreceptores y heterorreceptores inhibidores , mejora la neurotransmisión adrenérgica y serotoninérgica , en particular la transmisión mediada por el receptor central 5-HT 1A en el núcleo del rafe dorsal y el hipocampo ; de ahí la clasificación de mirtazapina como NaSSA. La mejora indirecta mediada por los receptores adrenérgicos α 1 de la activación de las células de serotonina y el bloqueo directo de los heterorreceptores inhibidores α 2 ubicados en las terminales de serotonina se consideran responsables del aumento de la serotonina extracelular. [10] [21] [93] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] [94] [95] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Debido a esto, se ha dicho que la mirtazapina es un " agonista indirecto " funcional del receptor 5-HT 1A . [94] Se cree que el aumento de la activación del receptor central 5-HT 1A es un mediador importante de la eficacia de la mayoría de los fármacos antidepresivos. [96]
Receptor 5-HT 2
El antagonismo de la subfamilia de receptores 5-HT 2 y el agonismo inverso del receptor 5-HT 2C parecen ser en parte responsables de la eficacia de la mirtazapina en el tratamiento de estados depresivos. [97] [98]
La mirtazapina aumenta la liberación de dopamina en la corteza prefrontal. [99] [100] En consecuencia, se demostró que al bloquear los receptores α 2 -adrenérgicos y los receptores 5-HT 2C , la mirtazapina desinhibía la actividad de la dopamina y la norepinefrina en estas áreas en ratas. [100] Además, el antagonismo de la mirtazapina sobre los receptores 5-HT 2A tiene efectos beneficiosos sobre la ansiedad , el sueño y el apetito , así como sobre la función sexual con respecto a este último receptor. [10] [50] Se ha demostrado que la mirtazapina reduce el comportamiento de búsqueda de drogas (más específicamente metanfetamina) en varios estudios en humanos y animales. [101] [102] [103] También se está investigando en trastornos por abuso de sustancias para reducir los efectos de abstinencia y mejorar las tasas de remisión. [101] [104] [105] [106]
La mirtazapina mejora significativamente los síntomas preexistentes de náuseas, vómitos , diarrea y síndrome del intestino irritable en los individuos afectados. [107] La mirtazapina se puede utilizar como una alternativa antiemética económica al ondansetrón . [39] Junto con el asesoramiento sobre abuso de sustancias , la mirtazapina se ha investigado con éxito con el fin de reducir el consumo de metanfetamina en personas dependientes. [102] [104] [105] [106] A diferencia de la mirtazapina, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina , los inhibidores de la monoaminooxidasa y algunos antidepresivos tricíclicos aumentan la actividad general del sistema 5-HT 2A , 5- Los receptores HT 2C y 5-HT 3 provocan una serie de cambios negativos y efectos secundarios, los más destacados de los cuales incluyen anorexia, insomnio , náuseas y diarrea , entre otros. Su reducida incidencia de disfunción sexual (como pérdida de la libido y anorgasmia ) podría ser producto de una unión insignificante al transportador de serotonina (como suele ser la causa de disfunción sexual con la mayoría de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y del antagonismo del 5-HT 2A. receptores; sin embargo, la alta afinidad de la mirtazapina y el agonismo inverso de los receptores 5-HT 2C pueden atenuar en gran medida esos factores prosexuales (como lo demuestran los efectos prosexuales de fármacos como m-CPP y Lorcaserin que agonizan los receptores 5-HT 2C en un manera razonablemente selectiva). Como resultado, a menudo se combina con estos medicamentos para reducir su perfil de efectos secundarios y producir un efecto antidepresivo más fuerte. [50] [108]
La mirtazapina no tiene actividad proserotonérgica y por lo tanto no causa el síndrome serotoninérgico . [16] [72] Esto está de acuerdo con el hecho de que no es un inhibidor de la recaptación de serotonina ni un inhibidor de la monoaminooxidasa, ni un agonista del receptor de serotonina . [16] [72] No hay informes de síndrome serotoninérgico asociado con mirtazapina sola, y no se ha encontrado que mirtazapina cause síndrome serotoninérgico en caso de sobredosis . [16] [72] [109] Sin embargo, hay algunos informes de casos de síndrome serotoninérgico que ocurren con mirtazapina en combinación con fármacos serotoninérgicos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, aunque dichos informes son muy raros y no necesariamente implican a la mirtazapina como causante. . [16] [110] [111] [112]
La mirtazapina es un antagonista muy potente del receptor H1 y, como resultado, puede provocar potentes efectos sedantes e hipnóticos . [10] Se ha descubierto que una dosis única de 15 mg de mirtazapina administrada a voluntarios sanos produce más del 80% de ocupación del receptor H 1 e induce somnolencia intensa . [91] Sin embargo, después de un corto período de tratamiento crónico, el receptor H 1 tiende a desensibilizarse y los efectos antihistamínicos se vuelven más tolerables. Muchos pacientes también pueden tomar la dosis por la noche para evitar los efectos, y esta parece ser una estrategia eficaz para combatirlos. El bloqueo del receptor H 1 puede mejorar las alergias , el prurito , las náuseas y el insomnio preexistentes en los individuos afectados. Sin embargo, también puede contribuir al aumento de peso. A diferencia del receptor H 1 , la mirtazapina tiene sólo una baja afinidad por los receptores muscarínicos de acetilcolina , aunque a veces todavía se observan en la práctica clínica efectos secundarios anticolinérgicos como sequedad de boca , estreñimiento y midriasis . [113]
Farmacocinética
La biodisponibilidad oral de mirtazapina es aproximadamente del 50%. Se encuentra mayormente unido a proteínas plasmáticas , alrededor del 85%. Se metaboliza principalmente en el hígado mediante N-desmetilación e hidroxilación a través de las enzimas del citocromo P450 , CYP1A2 , CYP2D6 , CYP3A4 . [114] [79] La vida media de eliminación general es de 20 a 40 horas, y esto es independiente de la dosis. [6] Se conjuga en el riñón para su excreción en la orina , donde se excreta el 75% del fármaco, [115] y aproximadamente el 15% se elimina en las heces . [116] : 430 La desmetilmirtazapina es un metabolito activo de la mirtazapina que se cree que contribuye entre un 3% y un 10% a los efectos generales del fármaco y tiene una vida media de aproximadamente 25 horas. [6]
Química
La mirtazapina es una piperazinoazepina tetracíclica ; La mianserina fue desarrollada por el mismo equipo de químicos orgánicos y la mirtazapina se diferencia de ella por la adición de un átomo de nitrógeno en uno de los anillos. [116] : 429 [117] [118] Es una mezcla racémica de enantiómeros . El enantiómero ( S )-(+) se conoce como esmirtazapina .
La mirtazapina se sintetizó por primera vez en Organon y se publicó en 1989, se aprobó por primera vez para su uso en el trastorno depresivo mayor en los Países Bajos en 1994 y se introdujo en los Estados Unidos en 1996 con la marca Remeron. [116] : 429 [120] [121]
sociedad y Cultura
Una tableta de 15 mg de mirtazapina genérica.
Nombres genéricos
Mirtazapina es el nombre genérico en inglés y francés del medicamento y su DCI.Información sobre herramientas Nombre común internacional, EE.UU.Información sobre herramientas Nombre adoptado en Estados Unidos, USPInformación sobre herramientas Farmacopea de Estados Unidos, PROHIBICIÓNInformación sobre herramientas Nombre aprobado en Gran Bretaña, FCDInformación sobre herramientas Denominación Comuna Francesa, y eneroInformación sobre herramientas Nombre japonés aceptado. [1] [2] [122] Su nombre genérico en español, italiano y portugués es mirtazapina y en alemán y sueco es mirtazapina. [1] [2]
Síntomas negativos, depresivos y cognitivos de la esquizofrenia (como complemento) [130] [131]
Se ha publicado un informe de caso en el que la mirtazapina redujo las alucinaciones visuales en un paciente con psicosis de la enfermedad de Parkinson (PDP). [132] Esto está en consonancia con hallazgos recientes de que los agonistas inversos en los receptores 5-HT 2A son eficaces para atenuar los síntomas de la psicosis de la enfermedad de Parkinson. Como lo respalda la práctica común de prescribir quetiapina y clozapina en dosis bajas para PDP en dosis demasiado bajas para antagonizar el receptor D 2 , pero dosis suficientemente altas para agonizar inversamente los receptores 5-HT 2A . [29]
Hasta 2017, se informaron ocho informes de casos en cinco artículos sobre el uso de mirtazapina en el tratamiento de la urticaria . [133]
Uso veterinario
La mirtazapina también tiene cierto uso veterinario en perros y gatos. La mirtazapina a veces se prescribe como estimulante del apetito para gatos o perros que experimentan pérdida de apetito debido a afecciones médicas como la enfermedad renal crónica . Es especialmente útil para tratar la falta de apetito y las náuseas combinadas en perros y gatos. [134] [135] [136]
La mirtazapina está indicada para el aumento de peso corporal en gatos que experimentan falta de apetito y pérdida de peso como resultado de afecciones médicas crónicas. [137] [138]
Hay dos opciones de administración: tabletas administradas por vía oral y una pomada aplicada tópicamente en la superficie interna del oído. [137] [138]
Los efectos secundarios más comunes incluyen signos de irritación o inflamación local en el lugar donde se aplica el ungüento y cambios de comportamiento (aumento de maullidos, hiperactividad, estado desorientado o incapacidad para coordinar los movimientos musculares, falta de energía/debilidad, búsqueda de atención, y agresión). [137] [138]
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