El sangrado vaginal es cualquier expulsión de sangre de la vagina . Este sangrado puede originarse en el útero , la pared vaginal o el cuello uterino . [1] Generalmente, es parte de un ciclo menstrual normal o es causado por problemas hormonales o de otro tipo del sistema reproductivo, como sangrado uterino anormal .
El sangrado vaginal mensual regular durante los años reproductivos, la menstruación , es un proceso fisiológico normal. Durante los años reproductivos, el sangrado es excesivamente abundante ( menorragia o sangrado menstrual abundante), ocurre entre períodos menstruales mensuales ( sangrado intermenstrual ), ocurre con más frecuencia que cada 21 días ( sangrado uterino anormal ), ocurre con muy poca frecuencia ( oligomenorrea ) o ocurre Se debe evaluar después del coito vaginal ( sangrado poscoital ). [2] [3]
Las causas del sangrado vaginal anormal varían según la edad, [4] y dicho sangrado puede ser un signo de afecciones médicas específicas que van desde desequilibrios hormonales o anovulación hasta enfermedades malignas ( cáncer de cuello uterino , cáncer de vagina o cáncer de útero ). [2] En niños pequeños o adultos mayores con deterioro cognitivo, la fuente del sangrado puede no ser obvia y puede provenir del tracto urinario ( hematuria ) o del recto en lugar de la vagina, aunque la mayoría de las mujeres adultas pueden identificar el sitio del sangrado. sangrado. [5] Cuando se produce sangrado vaginal en niños prepúberes o en mujeres posmenopáusicas , siempre necesita atención médica. [6] [7] [5]
El sangrado vaginal durante el embarazo puede ser normal, especialmente al comienzo del embarazo . [8] Sin embargo, el sangrado también puede indicar una complicación del embarazo que debe tratarse médicamente. [8] Durante el embarazo, el sangrado suele estar relacionado, aunque no siempre, con el embarazo mismo.
El tratamiento del sangrado vaginal depende de la causa específica, que a menudo puede determinarse mediante una historia clínica exhaustiva y pruebas físicas y médicas. [9]
Etiología
Los parámetros para la menstruación normal se han definido como resultado de un proceso internacional diseñado para simplificar la terminología y definiciones de anomalías del sangrado menstrual. [10] [11] Las causas del sangrado vaginal anormal varían según la edad. [4]
Prepúber
El sangrado en los niños es motivo de preocupación si ocurre antes del momento esperado de la menarquia y en ausencia de un desarrollo puberal apropiado. El sangrado antes del inicio del desarrollo puberal merece evaluación. Podría deberse a causas locales o a factores hormonales. [6] [7] En los niños, puede ser difícil determinar el origen del sangrado, y el sangrado "vaginal" en realidad puede surgir de la vejiga o la uretra, o del recto. [12]
El sangrado vaginal en la primera semana de vida después del nacimiento es una observación común y los pediatras suelen comentar esto con las nuevas madres en el momento del alta hospitalaria. [13] [14] Durante la infancia, una de las causas más comunes de sangrado vaginal es la presencia de un cuerpo extraño en la vagina que puede ser causado por la autoexploración normal o puede ser indicativo de abuso sexual. Esto a menudo se asocia con dolor pélvico, secreción fétida o infecciones genitourinarias recurrentes. [7] Otras causas incluyen trauma (ya sea accidental o no accidental, es decir, abuso o abuso sexual infantil ), prolapso uretral, infección vaginal ( vaginitis ), úlceras vulvares , afecciones de la piel vulvar como el liquen escleroso y, en raras ocasiones, un tumor (benigno o tumores vaginales malignos o tumores de ovario productores de hormonas). Las causas hormonales incluyen la pubertad precoz central , o la pubertad precoz periférica ( síndrome de McCune-Albright ), o el hipotiroidismo primario . [15] [16]
La lesión genitourinaria también es una causa común y, a menudo, es la causa más común de hospitalización o visitas al departamento de emergencia por sangrado vaginal prepuberal, que comprende hasta el 45% de dichos casos. [7] La lesión genitourinaria más común es la lesión a horcajadas, que a menudo ocurre durante una caída, a menudo sobre un borde afilado, y puede causar laceraciones entre los pliegues labiales. [7]
Si bien el sangrado vaginal en los niños suele ser alarmante para los padres, la mayoría de las causas son benignas, aunque es particularmente importante excluir el abuso sexual o un tumor. Puede ser necesario un examen bajo anestesia (EUA) para excluir un cuerpo extraño vaginal o un tumor, aunque a veces se pueden usar instrumentos diseñados para histeroscopia en el consultorio en niños con anestesia tópica para vaginoscopia en el consultorio, lo que excluye la necesidad de sedación o anestesia general y tiempo en el quirófano. . [17]
premenopáusica
Fondo
En las mujeres premenopáusicas, el sangrado puede provenir del útero, de lesiones vulvares o vaginales o del cuello uterino. [18] Se puede realizar un examen ginecológico para determinar el origen del sangrado. El sangrado también puede ocurrir como resultado de una complicación del embarazo, como un aborto espontáneo ( aborto espontáneo ), un embarazo ectópico o un crecimiento anormal de la placenta, incluso si la mujer no es consciente del embarazo. [18] Esta posibilidad debe tenerse en cuenta con respecto al diagnóstico y tratamiento.
La FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ha desarrollado una guía clínica más específica, llamada sistema PALM-COEIN, para clasificar las causas del sangrado uterino anormal. [19] Este acrónimo significa pólipo , demiosis , leiomioma , neoplasia maligna e hiperplasia, coagulopatía , trastornos ovulatorios , trastornos endometriales, causas atrogénicas y no clasificado . El Grupo de Trastornos Menstruales de FIGO, con el aporte de expertos internacionales, recomendó una descripción simplificada del sangrado anormal que descartara términos imprecisos como menorragia , metrorragia , hipermenorrea y sangrado uterino disfuncional (DUB, por sus siglas en inglés) en favor de descripciones sencillas del sangrado en inglés que describen el sangrado vaginal. sangrado en términos de regularidad, frecuencia, duración y volumen del ciclo. [20]
Las causas PALM están relacionadas con causas estructurales, anatómicas e histolopatológicas del útero que pueden evaluarse con técnicas de imagen como la ecografía o la biopsia para ver la histología de una lesión. [21] Las causas COEIN de sangrado anormal no están relacionadas con causas estructurales. [21]
PALMA - Causas estructurales del sangrado uterino.
Adenomiosis: La adenomiosis es una afección en la que las glándulas endometriales están presentes dentro del músculo del útero (miometrio), y se ha debatido la patogénesis y el mecanismo por el cual causa un sangrado anormal. [22]
Leiomioma (fibromas): los leiomiomas uterinos , comúnmente denominados fibromas uterinos, son comunes y la mayoría de los fibromas son asintomáticos. [4] La presencia de leiomiomas puede no ser la causa de un sangrado anormal, aunque los fibromas que se encuentran en una ubicación submucosa son los que tienen más probabilidades de causar un sangrado anormal. [21]
Neoplasias malignas (precáncer y cáncer): la categoría de neoplasias malignas e hiperplasia del sistema PALM-COEIN incluye neoplasias malignas del tracto genital, incluidos cánceres de vulva , vagina , cuello uterino y útero . La hiperplasia endometrial , incluida en esta categoría PALM de sangrado anormal, es más común en mujeres obesas o que tienen antecedentes de anovulación crónica . Cuando la hiperplasia endometrial se asocia con células atípicas, puede progresar a cáncer o ocurrir simultáneamente con él. [4] Si bien la hiperplasia y el cáncer de endometrio ocurren con mayor frecuencia entre mujeres posmenopáusicas , la mayoría de los pacientes con cáncer de endometrio tienen sangrado anormal y, por lo tanto, el diagnóstico debe considerarse en mujeres durante los años reproductivos. [4] [21]
COEIN - Causas no estructurales del sangrado uterino
Coagulopatías (trastornos de la coagulación sanguínea): el sangrado menstrual abundante puede estar relacionado con coagulopatías . [23] La enfermedad de von Willebrand es la coagulopatía más común y la mayoría de las mujeres con enfermedad de von Willebrand tienen sangrado menstrual abundante. [23] De las mujeres con sangrado menstrual abundante, hasta el 20% tendrá un trastorno hemorrágico. [24] El sangrado menstrual abundante desde la menarquia es un síntoma común en las mujeres con trastornos hemorrágicos y, en estudios retrospectivos, se han encontrado trastornos hemorrágicos en hasta el 62% de las adolescentes con sangrado menstrual abundante. [25]
Disfunción ovulatoria: La disfunción ovulatoria o anovulación es una causa común de sangrado anormal que puede provocar sangrado irregular e impredecible, así como variaciones en la cantidad de flujo, incluido el sangrado abundante. Las causas endocrinas u hormonales de los trastornos ovulatorios incluyen el síndrome de ovario poliquístico (SOP), trastornos de la tiroides , hiperprolactinemia , obesidad, trastornos alimentarios como anorexia nerviosa o bulimia , o un desequilibrio entre el ejercicio y la ingesta calórica. [26]
Endometrio: Las causas endometriales de sangrado anormal incluyen infección del endometrio, endometritis , que puede ocurrir después de un aborto espontáneo (aborto espontáneo) o un parto, o puede estar relacionada con una infección de transmisión sexual del útero, las trompas de Falopio o la pelvis, generalmente denominada enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). Otras causas endometriales de sangrado anormal pueden estar relacionadas con la forma en que el endometrio se cura solo o desarrolla vasos sanguíneos. [21]
Iatrogénica (causada por tratamientos o procedimientos médicos): la causa atrogénica más común de sangrado anormal se relaciona con el tratamiento con medicamentos hormonales como píldoras anticonceptivas, parches, anillos, inyecciones, implantes y dispositivos intrauterinos (DIU). La terapia hormonal para el tratamiento de los síntomas de la menopausia también puede provocar sangrado anormal. El sangrado no programado que se produce durante dicho tratamiento hormonal se denomina " sangrado intermenstrual " (BTB). El sangrado intermenstrual puede deberse al uso inconsistente del tratamiento hormonal, aunque en los primeros meses después del inicio de un método, puede ocurrir incluso con un uso perfecto y, en última instancia, puede afectar la adherencia al régimen de medicación. [27] El riesgo de sangrado intermenstrual con los anticonceptivos orales es mayor si se omiten las píldoras. [28]
No clasificado: la categoría No clasificado del sistema PALM-COEIN incluye afecciones que pueden ser raras o cuya contribución al sangrado anormal no se ha establecido o comprendido bien. [21]
El sangrado vaginal durante el embarazo puede ser normal, especialmente al principio del embarazo . Las manchas leves al comienzo del embarazo pueden ser el resultado de la implantación del óvulo fertilizado en el útero. Además, durante el embarazo, aumenta el suministro de sangre al cuello uterino, lo que puede hacer que el cuello uterino sea más friable y sangre más fácilmente que el cuello uterino de una mujer no embarazada. Debido a esto, algunas manchas leves después del coito pueden ser normales. Sin embargo, el sangrado también puede indicar una complicación del embarazo que debe tratarse médicamente y cualquier sangrado vaginal durante el embarazo debe provocar una llamada al obstetra de la paciente. [33]
perimenopáusica
Si bien muchas de las causas del sangrado premenopáusico todavía se aplican a las mujeres perimenopáusicas, existe una causa adicional de sangrado uterino anormal en esta categoría de mujeres, que son los cambios hormonales. Alrededor de los 40 años, las hormonas femeninas comienzan a cambiar y esto puede provocar variaciones en los patrones menstruales. Esto puede durar años, con períodos menstruales que duran diferentes períodos y se producen en distintos intervalos. La menopausia se considera completa después de que una mujer ha pasado 12 meses sin tener el período menstrual. [34]
posmenopáusica
La atrofia endometrial, los fibromas uterinos y el cáncer de endometrio son causas comunes de sangrado vaginal posmenopáusico. Alrededor del 10% de los casos se deben al cáncer de endometrio. [35] Los fibromas uterinos son tumores benignos formados por células musculares y otros tejidos ubicados dentro y alrededor de la pared del útero . [36] Las mujeres con fibromas no siempre presentan síntomas, pero algunas experimentan sangrado vaginal entre períodos, dolor durante las relaciones sexuales y dolor lumbar. [37]
Evaluación diagnóstica
La causa del sangrado a menudo se puede discernir sobre la base de los antecedentes de sangrado, el examen físico y otras pruebas médicas, según corresponda. El examen físico para evaluar el sangrado vaginal generalmente incluye la visualización del cuello uterino con un espéculo , un examen bimanual y un examen rectovaginal . Estos se centran en encontrar el origen del sangrado y buscar cualquier anomalía que pueda causar sangrado. Además, se examina y palpa el abdomen para determinar si el sangrado es de origen abdominal. Normalmente también se realiza una prueba de embarazo . [38] Si el sangrado fue excesivo o prolongado, un hemograma completo puede ser útil para detectar anemia . Es posible que sea necesario investigar el endometrio anormal mediante una histeroscopia con una biopsia o una dilatación y legrado .
En 2011, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) reconoció dos sistemas diseñados para ayudar en la investigación, la educación y la atención clínica de mujeres con sangrado uterino anormal (SUA) en los años reproductivos. [9]
En el sangrado vaginal posmenopáusico, el objetivo principal de cualquier evaluación diagnóstica es excluir la hiperplasia y la malignidad endometrial. La ecografía transvaginal y el muestreo endometrial son métodos comunes para una evaluación inicial. Las directrices del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan la ecografía transvaginal como un procedimiento de primera línea apropiado para identificar qué pacientes tienen mayor riesgo de cáncer de endometrio . [39] El muestreo de endometrio está indicado si se presentan los siguientes hallazgos y/o síntomas: [39]
Grosor endometrial superior a 4 mm.
Aumento de la ecogenicidad (heterogeneidad) difusa o focal
No visualizar el endometrio.
Sangrado persistente o recurrente independientemente del grosor del endometrio.
Sistema FIGO 1. El sistema para la definición y nomenclatura del sangrado uterino normal y anormal (SUA) en los años reproductivos.
Complicaciones
El sangrado agudo grave, como el causado por el embarazo ectópico y la hemorragia posparto, provoca hipovolemia (el agotamiento de la sangre de la circulación) y progresa hasta el shock . [41] Esta es una emergencia médica y requiere asistencia hospitalaria y líquidos intravenosos , generalmente seguidos de una transfusión de sangre . Una vez que se ha restablecido el volumen circulante, se realizan investigaciones para identificar la fuente del sangrado y abordarlo. [38] El sangrado incontrolado que pone en peligro la vida puede requerir embolización de la arteria uterina (oclusión de los vasos sanguíneos que irrigan el útero), laparotomía (apertura quirúrgica del abdomen), lo que en ocasiones conduce a una histerectomía (extirpación del útero) como último recurso. [22]
Una posible complicación de la pérdida prolongada de sangre vaginal es la anemia por deficiencia de hierro , que puede desarrollarse de forma insidiosa. [42] Eliminar la causa resolverá la anemia, aunque algunas mujeres requieren suplementos de hierro o transfusiones de sangre para mejorar la anemia. [42]
Tratamiento
Si bien muchas formas de sangrado vaginal son normales y no requieren tratamiento, otras requerirán atención médica. El manejo hormonal suele ser la primera opción utilizada para tratar el sangrado uterino anormal agudo. Estos medicamentos hormonales incluyen píldoras anticonceptivas , acetato de medroxiprogesterona (nombre de marca Depo-Provera ) y estrógeno equino conjugado . [2] [43] Los tratamientos a largo plazo incluyen la inserción de un DIU hormonal , píldoras anticonceptivas, píldoras o inyecciones de progestina ( Depo-Provera ) y AINE como el ibuprofeno [2] [43] Ciertos medicamentos pueden no ser seguros para ciertas mujeres . Es posible que las mujeres con trastornos de la coagulación sanguínea también necesiten consultar a un hematólogo. [2]
También se pueden considerar tratamientos quirúrgicos si el sangrado es severo o si hay razones por las que los pacientes no pueden tomar los medicamentos hormonales mencionados anteriormente. [2] Estas opciones incluyen dilatación y legrado , ablación endometrial e histerectomía (extirpación del útero). La histerectomía provocará infertilidad, por lo que las decisiones quirúrgicas incluirán las preferencias de las mujeres con respecto a la fertilidad futura cuando sea posible. [2]
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