Un examen pélvico es el examen físico de los órganos pélvicos femeninos externos e internos . [1] Se utiliza con frecuencia en ginecología para la evaluación de los síntomas que afectan al tracto urinario y reproductor femenino , como dolor, sangrado, secreción, incontinencia urinaria o traumatismo (p. ej., agresión sexual). [2] [3] También se puede utilizar para evaluar la anatomía de una mujer en preparación para los procedimientos. [4] El examen se puede realizar despierta en la clínica y el departamento de emergencias, o bajo anestesia en el quirófano. [5] Los componentes del examen que se realizan con mayor frecuencia son 1) el examen externo, para evaluar la vulva 2) el examen interno con palpación (comúnmente llamado examen bimanual ) para examinar el útero, los ovarios y las estructuras adyacentes al útero (anexos) y 3) el examen interno utilizando un espéculo para visualizar las paredes vaginales y el cuello uterino . [6] Durante el examen pélvico, se pueden recolectar muestras de células y líquidos para detectar infecciones de transmisión sexual o cáncer (la prueba de Papanicolaou ). [6]
Algunos médicos realizan un examen pélvico como parte de la atención preventiva de rutina . [3] Sin embargo, en 2014, el Colegio Americano de Médicos publicó pautas contra el examen pélvico de rutina en mujeres adultas que no están embarazadas y no presentan síntomas, con la excepción de los exámenes pélvicos realizados como parte de la detección del cáncer de cuello uterino . [7] [8]
Tradicionalmente, en el campo de la ginecología, se asumían los beneficios de los exámenes pélvicos de rutina y el examen era una parte recomendada de la visita ginecológica inicial, las visitas anuales y según fuera necesario para el tratamiento. [9] En 2014, el Colegio Americano de Médicos (ACP) publicó una revisión de los beneficios y los riesgos del examen y emitió una guía que recomendaba no realizar este examen para detectar afecciones en mujeres adultas asintomáticas, no embarazadas, concluyendo que los daños potenciales superaban los beneficios demostrados y que los exámenes pélvicos de detección en mujeres asintomáticas no reducían las tasas de mortalidad o morbilidad. [7] La guía no consideró la necesidad o frecuencia de las pruebas de Papanicolaou . La guía del ACP concluyó que no había evidencia de que el examen en mujeres adultas asintomáticas redujera la morbilidad o la mortalidad, y que no había estudios que abordaran la precisión diagnóstica del examen para identificar afecciones ginecológicas específicas. [7] La directriz concluyó que había evidencia de daño, incluido miedo, vergüenza, dolor, malestar y cirugía innecesaria. [7] Esta fue una recomendación fuerte, basada en evidencia de calidad moderada. [7] En 2018, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) emitió una opinión del comité de que los exámenes pélvicos deberían realizarse para 1) síntomas de enfermedad ginecológica, 2) detección de displasia cervical o 3) manejo de trastornos ginecológicos o malignidad, utilizando la toma de decisiones compartida con la paciente. [10] El ACOG reconoció que, dados los cambios en las recomendaciones de detección y una evaluación de los daños frente a los beneficios según lo revisado por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., estaba indicada la reevaluación del examen pélvico de detección de rutina para mujeres asintomáticas, no embarazadas con riesgo promedio de enfermedad ginecológica. [10] Una actualización de la literatura realizada en 2020 por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. concluyó que la evidencia seguía siendo insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de los exámenes pélvicos de detección en mujeres asintomáticas. [11]
Las visitas anuales de control de la mujer son una oportunidad para que los ginecólogos identifiquen los riesgos para la salud de las mujeres; la ACOG ha señalado que estas visitas también pueden incluir exámenes clínicos de mama, inmunizaciones, conversaciones sobre el cuidado anticonceptivo y asesoramiento sobre atención de salud preventiva. [2] La ACOG reforzó el valor potencial de los exámenes pélvicos para permitir que los médicos expliquen la anatomía de una paciente, le aseguren que todo está bien y respondan preguntas específicas, estableciendo así una comunicación abierta entre la paciente y el médico. [10]
El examen puede resultar incómodo desde el punto de vista emocional y físico para las mujeres. La preparación, la buena comunicación, una técnica bien pensada y una atención adaptada a los traumas pueden ayudar a mitigar esta incomodidad. [12] [13]
Antes del examen, antes de que la paciente se desvista y se acueste en la mesa o silla de examen, los examinadores deben preguntarle a la paciente si se ha realizado un examen pélvico en el pasado y si tiene alguna pregunta o inquietud sobre el examen. Las mujeres pueden estar preocupadas por el dolor o pueden sentirse avergonzadas por el examen de áreas sensibles del cuerpo. Es posible que hayan experimentado agresión sexual o experiencias negativas con el examen pélvico en el pasado, lo que puede hacer que el examen desencadene fuertes síntomas emocionales y físicos. [6] [13] [14] Además, las pacientes pueden estar preocupadas por el olor o la menstruación durante el examen, ninguno de los cuales debe afectar la capacidad del examinador para realizar un examen minucioso y respetuoso. [15] Las pacientes generalmente prefieren que se les pregunte sobre experiencias pasadas y a menudo son útiles al sugerir formas de mitigar la incomodidad del examen. [13] Antes del examen, el examinador debe ofrecer mostrarle a la paciente modelos o diagramas de la anatomía pélvica y cualquier instrumento que se utilizará durante el examen. [6]
Una preparación cuidadosa es útil para un examen eficiente y cómodo. Antes de pedirle al paciente que se coloque en la mesa de examen o silla para el examen, el examinador debe reunir todos los instrumentos necesarios para el examen y cualquier procedimiento planificado, incluido el espéculo , la fuente de luz, el lubricante, los guantes, los campos y el medio de recolección de muestras. Calentar el espéculo con agua tibia del grifo o mantenerlo en un calentador también aumentará la comodidad. Se le debe dar al paciente la oportunidad de tener un acompañante o una persona de apoyo en la habitación durante el examen. En general, los examinadores masculinos siempre deben estar acompañados por una acompañante femenina. [6]
El examinador debe explicar cada paso del examen y su propósito, debe abordar y normalizar cualquier inquietud, debe afirmar que el paciente tiene control total sobre el examen y debe pedir permiso antes de cada paso del examen. El examinador debe mantener la mayor parte posible del cuerpo del paciente cubierto durante el examen. La relajación de los músculos pélvicos puede reducir las molestias durante el examen. En lugar de decirle al paciente que se "relaje", lo que puede desencadenar emociones fuertes en las mujeres que son sobrevivientes de una agresión, se les puede decir a los pacientes que respiren lenta y profundamente hacia el abdomen, o lo que es una forma más instructiva de describir cómo relajar los músculos pélvicos. [13] [16]
Se debe informar a la paciente que puede detener el procedimiento en cualquier momento. [3] Si la paciente no desea continuar con el examen, el examinador debe detenerlo, hablar con la paciente sobre sus inquietudes y cómo mitigarlas, y solo continuar cuando la paciente esté lista para hacerlo. [13] En 2024, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. prohibió los exámenes pélvicos (y los exámenes de mama, próstata y recto) sin el consentimiento informado por escrito, cuando dichos exámenes los realizan estudiantes de medicina, enfermeras practicantes o asistentes médicos con "fines educativos y de capacitación". [17]
El examen pélvico comienza con una conversación como la descrita anteriormente y una explicación del procedimiento. Se le pide a la paciente que se ponga una bata de examen, se suba a la mesa de examen y se recueste boca arriba con los pies en los reposapiés. [3] Deslizarse hacia el final de la mesa es la mejor posición para que el médico haga un examen visual. [18] Un examen pélvico comienza con una evaluación de los órganos reproductivos que se pueden ver sin el uso de un espéculo. [19] Muchas mujeres pueden querer "prepararse" para el procedimiento. [18] Una posible razón para retrasar un examen es si se va a realizar durante la menstruación, pero esto es una preferencia de algunas pacientes y no un requisito del médico. [18] El médico puede querer realizar un examen pélvico y una evaluación de la vagina porque hay síntomas inexplicables de flujo vaginal , dolor pélvico, sangrado inesperado o problemas urinarios. [20] [18]
El examen externo típico comienza asegurándose de que el paciente esté en una posición cómoda y que se respete su privacidad.
Antes de introducir el espéculo, se palpan a través de la pared vaginal la pared vaginal, la uretra, las glándulas de Skene y las glándulas de Bartolino. Durante el examen interno, el examinador describe el procedimiento mientras realiza la evaluación, asegurándose de que la paciente pueda anticipar dónde sentirá las palpaciones. [20]
En este punto del examen pélvico, el examinador insertará el espéculo para visualizar otras estructuras internas: el cuello uterino , el útero y los ovarios. [20] [21] Si este es el primer examen pélvico de la paciente, el examinador le mostrará el espéculo, le explicará su uso y responderá cualquier pregunta.
El componente bimanual del examen pélvico permite al examinador sentir ("palpar" en términos médicos) las estructuras de la pelvis, incluida la vagina, el cuello uterino, el útero y los anexos (estructuras adyacentes al útero, que incluyen los ovarios y cualquier masa anexial). [22] [23] El examen bimanual se realiza tradicionalmente después de retirar el espéculo. El examinador explica esta parte del examen. Desde una posición de pie, el examinador generalmente aplica lubricante en los dedos del guante de su mano dominante y el dedo índice o el dedo índice y el dedo medio se insertan suavemente en la vagina. La mano opuesta del examinador se coloca sobre el abdomen de la paciente para permitir la palpación de las estructuras pélvicas; por lo tanto, el examen se denomina "examen bimanual". Un examen sistemático de las estructuras pélvicas permite una evaluación del introito vaginal (abertura), los músculos del piso pélvico, la vejiga, el recto, el cuello uterino y el área posterior al útero; Esta parte del examen es particularmente útil para personas con dolor pélvico, ya que permite una evaluación de la sensibilidad y una fuente anatómica del dolor. [22] Al evaluar el útero, la elevación del cuello uterino con la mano vaginal permite la palpación del útero por encima de la sínfisis púbica con la mano opuesta, y se puede determinar el tamaño, la forma, la movilidad, el contorno, la consistencia y la posición del útero. [22] Observar la cara de la paciente durante este examen puede proporcionar información sobre la característica adicional de la sensibilidad uterina, y la paciente también puede proporcionar retroalimentación verbal. Las estructuras anexiales se palpan de manera similar, notando cualquier agrandamiento de los ovarios y, si está presente, el tamaño, la forma, la movilidad, la consistencia y la sensibilidad de las masas ováricas/anexiales. [22] Normalmente, las trompas de Falopio no son palpables.
Un componente adicional del examen pélvico puede incluir el examen rectovaginal. [20] El examinador se coloca un guante limpio y, utilizando suficiente lubricante, coloca el dedo índice dentro de la vagina y el dedo medio dentro del recto. Este componente del examen evalúa el tono rectal y las lesiones como hemorroides, fisuras anales, pólipos rectales o masas, incluido el carcinoma. También permite la palpación del tabique rectovaginal, el área intraabdominal posterior al útero (el fondo de saco o bolsa de Douglas) y los anexos. [22] La nodularidad posterior al útero a lo largo de los ligamentos uterosacros se ha asociado con la endometriosis pélvica, así como con los implantes de cáncer de ovario. [22]
Una vez finalizado el examen, el examinador se quita los guantes, se lava las manos, ayuda al paciente a sentarse y describe sus hallazgos en el examen.
La atención prenatal incluye exámenes pélvicos durante el embarazo.
El examen pélvico durante el embarazo es similar al examen para mujeres no embarazadas; sin embargo, se presta más atención al útero y al cuello uterino. El tamaño del útero se evalúa en la visita inicial y el crecimiento del útero se evalúa en visitas posteriores. En el primer trimestre, el tamaño uterino se puede evaluar en un examen bimanual. Posteriormente, después de la semana 12 de gestación, se puede palpar el útero por encima del hueso púbico y los exámenes abdominales evalúan el crecimiento. [24] Se presta atención a la vulva para evaluar cualquier anomalía perineal. [24] Por lo general, se realiza un examen con espéculo en la visita inicial; el cuello uterino generalmente se ve azulado, lo que es un signo de aumento del flujo sanguíneo. [24] Se puede realizar una prueba de Papanicolaou según las pautas y se pueden realizar pruebas para Neisseria gonorrhea y Chlamydia trachomatis según esté indicado. [24] Un examen bimanual durante el embarazo temprano revelará que el útero está agrandado, ablandado y globular; El orificio externo puede estar dilatado, pero el orificio interno generalmente está cerrado. [24] Se evaluarán las estructuras adyacentes al útero, junto con el tamaño y la forma de la pelvis ósea. [24] A medida que se acerca la fecha del parto, la evaluación del cuello uterino con un examen bimanual indicará si el cuello uterino ha comenzado a dilatarse y ablandarse. [24]