La infertilidad en la enfermedad de ovario poliquístico (SOP) es un desequilibrio hormonal en las mujeres que se cree que es una de las principales causas de infertilidad femenina . [1] [2] [3] [4] El síndrome de ovario poliquístico causa más del 75% de los casos de infertilidad anovulatoria. [5]
No todas las mujeres con SOP tienen dificultades para quedarse embarazadas. En aquellas que sí las tienen, la anovulación es una causa común. El mecanismo de esta anovulación es incierto, pero hay evidencia de un desarrollo detenido del folículo antral , que, a su vez, puede ser causado por una interacción anormal de la insulina y la hormona luteinizante (LH) en las células de la granulosa . [5]
Las alteraciones endocrinas también pueden reducir directamente la fertilidad, como los niveles modificados de la hormona liberadora de gonadotropina , [6] gonadotropinas (especialmente un aumento de la hormona luteinizante ), [6] [7] hiperandrogenemia , [8] e hiperinsulinemia . [8] Las gonadotropinas son liberadas por las células gonadotróficas de la glándula pituitaria , y estas células parecen albergar receptores de insulina, que se ven afectados por los niveles elevados de insulina. [6] Una razón por la que los sensibilizadores de insulina funcionan para aumentar la fertilidad es que reducen los niveles totales de insulina en el cuerpo a medida que los tejidos metabólicos recuperan la sensibilidad a la hormona. Esto reduce la sobreestimulación de las células gonadotróficas de la pituitaria. [6]
El síndrome de ovario poliquístico suele causar infertilidad asociada a anovulación, por lo que la presencia de ovulación indica ausencia de infertilidad, aunque no descarta infertilidad por otras causas. [ cita requerida ]
La ovulación se puede predecir mediante el uso de pruebas de orina que detectan el pico preovulatorio de LH , llamadas kits de predicción de ovulación (OPK). Sin embargo, los OPK no siempre son precisos cuando se realizan pruebas en mujeres con SOP. [ cita requerida ] Una prueba de progesterona sérica utilizada para identificar un embarazo saludable de un aborto espontáneo o un embarazo ectópico. Los niveles bajos de progesterona están relacionados con abortos espontáneos y embarazos ectópicos, los cuales se consideran embarazos no viables, mientras que los niveles altos de progesterona están relacionados con embarazos viables. [9] El registro del moco cervical también se puede utilizar para predecir la ovulación, o se pueden utilizar ciertos monitores de fertilidad (los que rastrean las hormonas urinarias o los cambios en la saliva). Los métodos que predicen la ovulación se pueden utilizar para programar adecuadamente las relaciones sexuales o la inseminación. Las mujeres con SOP suelen ovular en cualquier momento durante su ciclo; para aumentar las posibilidades de concebir, es mejor tener relaciones sexuales al menos cada dos días durante la segunda y tercera semana después de que termina su período. [ cita requerida ]
La ovulación también se puede confirmar mediante una prueba de progesterona sérica en la mitad de la fase lútea, aproximadamente siete días después de la ovulación (si la ovulación se produjo en el día promedio del ciclo de catorce, siete días después sería el día 21 del ciclo). Una prueba de progesterona en la mitad de la fase lútea también se puede utilizar para diagnosticar un defecto de la fase lútea . Los métodos que confirman la ovulación se pueden utilizar para evaluar la eficacia de los tratamientos para estimular la ovulación. [ cita requerida ]
Las temperaturas corporales basales no son confiables para predecir la ovulación. [10]
El tratamiento de la infertilidad en el síndrome de ovario poliquístico incluye la modificación del estilo de vida, así como la tecnología de reproducción asistida, como la inducción de la ovulación, la activación de la liberación de ovocitos y la cirugía. [ cita requerida ]
En el caso de las mujeres con sobrepeso y síndrome de ovario poliquístico que no ovula, los ajustes en la dieta y la pérdida de peso se asocian con la reanudación de la ovulación espontánea. La evidencia preliminar sugiere que el ejercicio puede mejorar la regularidad menstrual y las tasas de embarazo y ovulación, pero se necesita más investigación. [11]
En aquellas mujeres que después de perder peso aún presentan anovulación o en mujeres delgadas anovulatorias, la inducción de la ovulación para revertir la anovulación es el principal tratamiento utilizado para ayudar a la infertilidad en el SOP. El letrozol y el citrato de clomifeno son el tratamiento de primera línea en pacientes anovulatorias subfértiles con SOP. [12] Una revisión Cochrane mostró que el letrozol (un inhibidor de la aromatasa ) parece mejorar las tasas de nacimientos vivos y embarazos en comparación con el citrato de clomifeno . [13] No pareció haber diferencia entre el letrozol y la perforación ovárica laparoscópica . [13] [14] Las gonadotropinas como la hormona folículo estimulante (FSH) son, además de la cirugía, tratamientos de segunda línea. [15]
En el caso de pacientes que no responden a la dieta, a la modificación del estilo de vida ni a la inducción de la ovulación, se puede realizar una fertilización in vitro . Esto suele incluir una hiperestimulación ovárica controlada con inyecciones de FSH y la activación de la liberación de ovocitos con gonadotropina coriónica humana (hCG) o un agonista de la GnRH . [ cita requerida ]
Se puede intentar la cirugía en caso de un resultado ineficiente con medicamentos para la inducción de la ovulación. [15] Aunque la cirugía no se realiza comúnmente, los ovarios poliquísticos se pueden tratar con un procedimiento laparoscópico llamado "perforación ovárica" (punción de 4 a 10 folículos pequeños con electrocauterio), que a menudo da como resultado la reanudación de las ovulaciones espontáneas o ovulaciones después del tratamiento adyuvante con clomifeno o FSH . [14]
Anteriormente, se recomendaba la metformina como tratamiento para la anovulación. [ cita requerida ]
Una revisión sistemática y metanálisis en 2012 [16] concluyó que no hay evidencia suficiente para establecer una diferencia entre la metformina y el citrato de clomifeno en términos de tasas de ovulación, embarazo, nacidos vivos, abortos espontáneos y embarazos múltiples en mujeres con SOP y un IMC menor a 32 kg/m 2 . [16] Enfatizó que la falta de superioridad de un tratamiento no es evidencia de equivalencia. [16]
Otra revisión de 2012 [17] concluyó que la metformina mejora las tasas de embarazo en mujeres con SOP en comparación con placebo, y además de clomifeno en comparación con clomifeno solo, pero no cuando se compara directamente con clomifeno. Sin embargo, también concluyó que la metformina no mejora las tasas de nacidos vivos , ya sea que se use sola o en combinación con clomifeno. Por lo tanto, concluyó que el beneficio de la metformina en la mejora de los resultados reproductivos en mujeres con SOP es limitado. [17]
El taller de consenso patrocinado por ESHRE/ASRM no recomienda la metformina para la estimulación de la ovulación. [18] Estudios aleatorizados posteriores han confirmado la falta de evidencia para agregar metformina al clomifeno. [19]
No hay evidencia de que el tratamiento con metformina mejore la tasa de nacimientos vivos en mujeres con SOP cuando se toma antes o durante la FIV. Sin embargo, se ha descubierto que la metformina aumenta las tasas de embarazo clínico y reduce el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) en mujeres con SOP que se someten a ciclos de FIV. [20]
El síndrome de ovario poliquístico aumenta el tiempo hasta el embarazo, pero no necesariamente reduce el tamaño de la familia. [15] No parece aumentar la frecuencia de abortos espontáneos . [15]
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