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Sangrado al comienzo del embarazo

El sangrado temprano del embarazo (también llamado sangrado del primer trimestre ) es el sangrado vaginal antes de las 14 semanas de edad gestacional . [1] [2] Si el sangrado es significativo, puede ocurrir un shock hemorrágico . [1] La preocupación por el shock aumenta en aquellas que tienen pérdida de conciencia , dolor en el pecho, dificultad para respirar o dolor en el hombro. [1]

Las causas comunes de sangrado al comienzo del embarazo incluyen embarazo ectópico , amenaza de aborto espontáneo y pérdida del embarazo. [1] [2] La mayoría de los abortos espontáneos ocurren antes de las 12 semanas de gestación. [2] Otras causas incluyen sangrado de implantación , enfermedad trofoblástica gestacional , pólipos y cáncer de cuello uterino . [1] [2] Las pruebas para determinar la causa subyacente generalmente incluyen un examen con espéculo , ecografía y hCG . [1]

El tratamiento depende de la causa subyacente. [1] Si se observa tejido en la abertura cervical , se debe extirpar. [1] En aquellas cuyo embarazo es intrauterino y que tienen ruidos cardíacos fetales , generalmente es adecuada una espera vigilante . [3] Generalmente se recomienda la inmunoglobulina anti-D en aquellas que son Rh negativas . [4] Ocasionalmente, se requiere cirugía. [1]

Alrededor del 30% de las mujeres tienen sangrado en el primer trimestre (de 0 a 14 semanas de edad gestacional). [1] [5] El sangrado en el segundo trimestre (de 12 a 24 semanas de edad gestacional) es menos común. [6] Alrededor del 15% de las que se dan cuenta de que están embarazadas sufren un aborto espontáneo . [1] El embarazo ectópico ocurre en menos del 2% de los embarazos. [1]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial depende de si el sangrado ocurre en el primer trimestre o en el segundo o tercer trimestre.

Las causas obstétricas del sangrado en el primer trimestre incluyen las siguientes:

Las causas obstétricas del sangrado en el segundo y tercer trimestre incluyen las siguientes:

Otras causas de sangrado al comienzo del embarazo incluyen las siguientes:

Fisiopatología

El sangrado en las primeras etapas del embarazo suele ser de origen materno, no fetal. El origen materno puede ser una alteración de los vasos de la decidua o una lesión en el cuello uterino o la vagina. En las primeras etapas del embarazo, el cuello uterino puede ser vulnerable al sangrado, ya que se están formando nuevos vasos sanguíneos. [15] Los vasa previas son una afección poco frecuente que puede provocar sangrado de la circulación fetoplacentaria. Los vasa previas se producen con mayor frecuencia cuando el cordón umbilical crece de forma que entra directamente en la membrana y, por lo tanto, los vasos sanguíneos que no están protegidos por el cordón umbilical o el tejido placentario pueden romperse y provocar sangrado. [16] Otra causa común de sangrado puede deberse al desarrollo anormal del embrión. La anomalía fetal temprana más común es la cantidad anormal de cromosomas que provoca la pérdida del embarazo y el sangrado. [17]

Enfoque diagnóstico

La evaluación inicial del sangrado vaginal al comienzo del embarazo debe considerar primero la estabilidad hemodinámica y el grado de dolor o sangrado. Una mujer hemodinámicamente inestable necesitaría ser trasladada de inmediato al servicio de urgencias. Es importante reconocer que las mujeres pueden sufrir una pérdida de sangre significativa antes de que se evidencien signos de inestabilidad hemodinámica. [18]

La evaluación inicial del sangrado en el embarazo temprano implica una historia clínica y un examen físico. [19] La historia clínica relevante incluye determinar la edad gestacional del feto y caracterizar el sangrado. El sangrado que es al menos tan abundante como el sangrado menstrual o que está asociado con coágulos, tejido, mareos o molestias pélvicas se asocia con un mayor riesgo de embarazo ectópico y aborto espontáneo. [19] Las molestias en la parte media del abdomen se asocian más estrechamente con el aborto espontáneo; las molestias en un lado del abdomen se asocian más estrechamente con el embarazo ectópico. También se deben considerar los factores de riesgo de embarazo ectópico o aborto espontáneo. [19]

El examen físico incluye la evaluación de los signos vitales y la realización de un examen abdominal y pélvico. Los signos de inestabilidad hemodinámica o peritonitis requieren una intervención de emergencia. [19] Un examen pélvico puede revelar causas no obstétricas de sangrado, como sangrado vaginal o cervical. También puede mostrar productos visibles de la concepción que sugieran un aborto incompleto. [19]

Si la persona está estable y el examen pélvico no arroja resultados, generalmente se recomienda una ecografía transvaginal o una medición seriada de hCG para evaluar la ubicación y viabilidad fetal. [19] Los datos revisados ​​de estudios observacionales determinaron que el examen por ecografía y la concentración de hCG podrían reemplazar al examen pélvico en la evaluación inicial del sangrado en el embarazo temprano. [20] La ecografía transvaginal se utiliza con frecuencia en la evaluación del sangrado en el embarazo temprano. [21]

Antes de las 10 semanas de gestación, un aumento más lento de lo normal en hCG sugiere una pérdida temprana del embarazo o un embarazo ectópico. [19] Aproximadamente a las 10 semanas, la hCG se estabiliza y se prefiere la ecografía para determinar la ubicación del embarazo (es decir, intrauterino o ectópico). [19] En presencia de imágenes pélvicas previas, el trazado del corazón fetal con ecografía Doppler es suficiente para evaluar la viabilidad fetal a partir de las 10 a 12 semanas de gestación. El sangrado asociado con un embarazo intrauterino viable sugiere una amenaza de pérdida temprana del embarazo. [19] El sangrado asociado con un embarazo intrauterino no viable sugiere una pérdida temprana del embarazo. [19] Si la viabilidad de un embarazo intrauterino es incierta, puede ser útil repetir la ecografía junto con la medición de laboratorio de progesterona y/o hCG seriada. [19] La ausencia de embarazo intrauterino o ectópico en las imágenes es indicativa de una pérdida completa del embarazo temprano (si el embarazo se había visto previamente en las imágenes) o de un embarazo de ubicación desconocida (si el embarazo no se había visto previamente en las imágenes). [19]

Gestión

El manejo del sangrado al inicio del embarazo depende de su gravedad y causa. [1]

Las mujeres con sangrado significativo en el primer trimestre (más que manchado) deben hacerse un análisis de anticuerpos contra glóbulos rojos. A las mujeres Rh negativas se les suele administrar inmunoglobulina anti-D para prevenir la isoinmunización RhD . [4] Aquellas mujeres con pérdida de sangre significativa que se vuelven hemodinámicamente inestables requieren una intervención rápida. [ cita requerida ]

La pérdida temprana del embarazo puede tratarse con conducta expectante, medicación o aspiración uterina, según la decisión compartida entre la madre y el médico. [19] En el caso de las mujeres que han sufrido un aborto incompleto, la conducta expectante es el método recomendado, ya que más del 90 % de ellas completarán el proceso de forma espontánea en el plazo de cuatro semanas. [22] Las mujeres que optan por la conducta expectante pueden experimentar más días de sangrado y un tiempo de finalización más prolongado en comparación con la conducta quirúrgica. Las complicaciones graves de la conducta expectante son poco frecuentes. [23] El tratamiento médico eficaz consiste en administrar 200 mg de mifepristona oral (Mifeprex) seguidos 24 horas después de 800 mcg de misoprostol administrado por vía vaginal. [24] No se ha demostrado que el reposo en cama y la terapia con progesterona aumenten la probabilidad de un resultado viable. [19] [25]

El embarazo ectópico se trata con terapia con metotrexato o cirugía. Por lo general, se administra una inyección intramuscular de 50 mg por m^2 de metotrexato seguida de un control estricto de los niveles de b-hCG 4 y 7 días después de la inyección. Los niveles de b-hCG deben disminuir al menos un 15 % entre esos dos puntos temporales. [26] La cirugía es necesaria para las personas en quienes la terapia con metotrexato no ha funcionado o tienen contraindicaciones para ella, están experimentando una pérdida de sangre significativa o tienen signos de ruptura ectópica. [1]

Epidemiología

El sangrado del primer trimestre es más común que el del segundo o tercer trimestre. [6] El sangrado del primer trimestre puede estar asociado con complicaciones en etapas posteriores del embarazo, incluyendo desprendimiento de placenta, menor peso fetal estimado, muerte fetal y muerte perinatal. [27] [28] [29]

Referencias

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