La terapia cognitivo-conductual ( TCC ) es una forma de psicoterapia [1] [2] que tiene como objetivo reducir los síntomas de varias afecciones de salud mental, principalmente depresión, trastorno de estrés postraumático y trastornos de ansiedad. [3] La terapia cognitivo-conductual se centra en desafiar y cambiar las distorsiones cognitivas (como pensamientos, creencias y actitudes) y sus comportamientos asociados para mejorar la regulación emocional [2] [4] y desarrollar estrategias personales de afrontamiento que apunten a resolver los problemas actuales. Aunque originalmente fue diseñada para tratar la depresión , sus usos se han ampliado para incluir muchos problemas y el tratamiento de muchas afecciones de salud mental y otras, incluida la ansiedad , [5] [6] los trastornos por consumo de sustancias, los problemas matrimoniales, el TDAH y los trastornos alimentarios . [7] [8] [9] [10] La TCC incluye una serie de psicoterapias cognitivas o conductuales que tratan psicopatologías definidas utilizando técnicas y estrategias basadas en evidencia. [11] [12] [13]
La TCC es una forma común de terapia de conversación basada en la combinación de los principios básicos de la psicología conductual y cognitiva . [2] Es diferente de otros enfoques de la psicoterapia , como el enfoque psicoanalítico , donde el terapeuta busca el significado inconsciente detrás de las conductas y luego formula un diagnóstico. En cambio, la TCC es una forma de terapia "centrada en los problemas" y "orientada a la acción", lo que significa que se utiliza para tratar problemas específicos relacionados con un trastorno mental diagnosticado . El papel del terapeuta es ayudar al cliente a encontrar y practicar estrategias efectivas para abordar los objetivos identificados y aliviar los síntomas del trastorno. [14] La TCC se basa en la creencia de que las distorsiones del pensamiento y las conductas desadaptativas desempeñan un papel en el desarrollo y mantenimiento de muchos trastornos psicológicos [3] y que los síntomas y la angustia asociada se pueden reducir enseñando nuevas habilidades de procesamiento de la información y mecanismos de afrontamiento. [1] [14] [15]
En comparación con los medicamentos psicoactivos , los estudios de revisión han encontrado que la TCC sola es tan efectiva para tratar formas menos graves de depresión, [16] y el trastorno límite de la personalidad . [17] Algunas investigaciones sugieren que la TCC es más efectiva cuando se combina con medicamentos para tratar trastornos mentales, como el trastorno depresivo mayor . [18] La TCC se recomienda como la primera línea de tratamiento para la mayoría de los trastornos psicológicos en niños y adolescentes, incluidos la agresión y el trastorno de conducta . [1] [4] Los investigadores han encontrado que otras intervenciones terapéuticas genuinas fueron igualmente efectivas para tratar ciertas afecciones en adultos. [19] [20] Junto con la psicoterapia interpersonal (IPT), la TCC se recomienda en las pautas de tratamiento como un tratamiento psicosocial de elección. [1] [21]
Historia
Raíces tempranas
El conjunto de investigaciones predominantes indica de manera consistente que mantener una fe o un sistema de creencias generalmente contribuye positivamente al bienestar mental. [22] Las instituciones religiosas han establecido de manera proactiva organizaciones benéficas, como los Samaritanos , para abordar problemas de salud mental. [23] La terapia cognitivo-conductual ha sido objeto de escrutinio a medida que los estudios que investigan el impacto de las creencias y prácticas religiosas han ganado prominencia. Numerosos ensayos controlados aleatorios han explorado la correlación de la TCC dentro de diversos marcos religiosos, incluido el judaísmo , [24] el taoísmo , [25] y, predominantemente, el cristianismo . [26] [27] [28] [29]
Se han identificado precursores de ciertos aspectos fundamentales de la TCC en varias tradiciones filosóficas antiguas, particularmente el estoicismo . [31] Los filósofos estoicos, particularmente Epicteto , creían que la lógica podía usarse para identificar y descartar creencias falsas que conducen a emociones destructivas, lo que ha influido en la forma en que los terapeutas cognitivo-conductuales modernos identifican las distorsiones cognitivas que contribuyen a la depresión y la ansiedad. El manual de tratamiento original de Aaron T. Beck para la depresión afirma: "Los orígenes filosóficos de la terapia cognitiva se remontan a los filósofos estoicos". [32] Otro ejemplo de la influencia estoica en los teóricos cognitivos es Epicteto en Albert Ellis . [33] Una figura filosófica clave que influyó en el desarrollo de la TCC fue John Stuart Mill a través de su creación del asociacionismo , un predecesor del condicionamiento clásico y la teoría conductual. [34] [35]
Las raíces modernas de la TCC se remontan al desarrollo de la terapia conductual a principios del siglo XX, el desarrollo de la terapia cognitiva en la década de 1960 y la posterior fusión de ambas. [36]
En Gran Bretaña, Joseph Wolpe , que aplicó los hallazgos de experimentos con animales a su método de desensibilización sistemática , [37] aplicó la investigación conductual al tratamiento de trastornos neuróticos. Los esfuerzos terapéuticos de Wolpe fueron precursores de las técnicas de reducción del miedo actuales. [38] El psicólogo británico Hans Eysenck presentó la terapia conductual como una alternativa constructiva. [38] [41]
Al mismo tiempo que el trabajo de Eysenck, BF Skinner y sus asociados estaban empezando a tener un impacto con su trabajo sobre el condicionamiento operante . [37] [40] El trabajo de Skinner fue referido como conductismo radical y evitó todo lo relacionado con la cognición. [37] Sin embargo, Julian Rotter en 1954 y Albert Bandura en 1969 contribuyeron a la terapia conductual con sus trabajos sobre la teoría del aprendizaje social al demostrar los efectos de la cognición en el aprendizaje y la modificación de la conducta. [37] [40] El trabajo de Claire Weekes en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en la década de 1960 también se considera un prototipo de la terapia conductual. [42]
El énfasis en los factores conductuales se ha descrito como la "primera ola" de la TCC. [43]
Terapia cognitiva
Uno de los primeros terapeutas en abordar la cognición en la psicoterapia fue Alfred Adler , en particular con su idea de los errores básicos y cómo contribuían a la creación de conductas y objetivos de vida poco saludables. [44] Abraham Low creía que la mejor manera de cambiar los pensamientos de una persona era cambiar sus acciones. [45] Adler y Low influyeron en el trabajo de Albert Ellis , [44] [46] quien desarrolló la primera psicoterapia basada en la cognición llamada terapia racional emotiva conductual o TREC. [47] La primera versión de TREC se anunció al público en 1956. [ cita requerida ]
A finales de los años 1950, Aaron T. Beck dirigía sesiones de asociación libre en su consulta psicoanalítica . [48] [49] Durante estas sesiones, Beck se dio cuenta de que los pensamientos no eran tan inconscientes como Freud había teorizado previamente, y que ciertos tipos de pensamiento pueden ser los culpables de la angustia emocional. [49] Fue a partir de esta hipótesis que Beck desarrolló la terapia cognitiva y llamó a estos pensamientos "pensamientos automáticos". [49] Publicó por primera vez su nueva metodología en 1967, y su primer manual de tratamiento en 1979. [48] Se ha hecho referencia a Beck como "el padre de la terapia cognitivo conductual". [50]
Fueron estas dos terapias, la terapia racional emotiva y la terapia cognitiva, las que iniciaron la "segunda ola" de la TCC, que enfatizaba los factores cognitivos. [43]
Fusión de terapias conductuales y cognitivas
Aunque los primeros enfoques conductuales tuvieron éxito en muchos de los llamados trastornos neuróticos , tuvieron poco éxito en el tratamiento de la depresión . [37] [38] [51] El conductismo también estaba perdiendo popularidad debido a la revolución cognitiva . Los enfoques terapéuticos de Albert Ellis y Aaron T. Beck ganaron popularidad entre los terapeutas conductuales, a pesar del rechazo conductista anterior de conceptos mentalistas como pensamientos y cogniciones. [37] Ambos sistemas incluían elementos e intervenciones conductuales, con el enfoque principal en los problemas del presente. [ cita requerida ]
En los estudios iniciales, la terapia cognitiva se contrastaba a menudo con los tratamientos conductuales para ver cuál era más eficaz. Durante los años 1980 y 1990, las técnicas cognitivas y conductuales se fusionaron en la terapia cognitivo-conductual. Un elemento fundamental de esta fusión fue el desarrollo exitoso de tratamientos para el trastorno de pánico por parte de David M. Clark en el Reino Unido y David H. Barlow en los Estados Unidos. [38]
Esta combinación de fundamentos teóricos y técnicos de las terapias conductuales y cognitivas constituyó la "tercera ola" de la TCC. [52] [43] Las terapias más destacadas de esta tercera ola son la terapia conductual dialéctica y la terapia de aceptación y compromiso . [43] A pesar de la creciente popularidad de los enfoques de tratamiento de tercera ola, las revisiones de estudios revelan que puede no haber diferencia en la eficacia en comparación con la TCC que no es de tercera ola para el tratamiento de la depresión. [53]
En niños o adolescentes, la TCC es una parte eficaz de los planes de tratamiento para trastornos de ansiedad, [68] trastorno dismórfico corporal, [69] depresión y tendencias suicidas , [70] trastornos alimentarios [7] y obesidad , [71] trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), [72] y trastorno de estrés postraumático (TEPT), [73] así como trastornos de tics , tricotilomanía y otros trastornos de conducta repetitiva. [74] La TCC también se ha aplicado a una variedad de trastornos infantiles, [75] incluidos los trastornos depresivos y varios trastornos de ansiedad. La TCC ha demostrado ser la intervención más eficaz para las personas expuestas a experiencias adversas en la infancia en forma de abuso o negligencia. [76]
Las críticas a la TCC a veces se centran en las implementaciones (como la IAPT del Reino Unido ) que pueden dar como resultado inicialmente una terapia de baja calidad ofrecida por profesionales mal capacitados. [77] [78] Sin embargo, la evidencia apoya la efectividad de la TCC para la ansiedad y la depresión. [79]
La evidencia sugiere que la adición de hipnoterapia como complemento a la TCC mejora la eficacia del tratamiento para una variedad de problemas clínicos. [80] [81] [82]
Se ha demostrado que la TCC es eficaz en el tratamiento de adultos con trastornos de ansiedad. [86] En una revisión Cochrane de 2020 se determinó que la TCC para niños y adolescentes era probablemente más eficaz (a corto plazo) que la lista de espera o ningún tratamiento y más eficaz que el control de la atención. [87]
Los resultados de una revisión sistemática de 2018 encontraron evidencia de alta solidez de que la terapia de exposición a la TCC puede reducir los síntomas del TEPT y conducir a la pérdida del diagnóstico de TEPT. [88] También se ha demostrado que la TCC es eficaz para el trastorno de estrés postraumático en niños muy pequeños (de 3 a 6 años de edad). [89] Una revisión Cochrane encontró evidencia de baja calidad de que la TCC puede ser más eficaz que otras psicoterapias para reducir los síntomas del trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes. [90]
Una revisión sistemática de la TCC en los trastornos de depresión y ansiedad concluyó que "la TCC brindada en atención primaria, especialmente si se incluyen programas de autoayuda basados en computadora o Internet, es potencialmente más efectiva que la atención habitual y podría ser brindada de manera efectiva por terapeutas de atención primaria". [91]
Algunos metanálisis encuentran que la TCC es más efectiva que la terapia psicodinámica e igual que otras terapias en el tratamiento de la ansiedad y la depresión. [92] [93]
Beck también describió una tríada cognitiva negativa . La tríada cognitiva está formada por las evaluaciones negativas que el individuo deprimido tiene de sí mismo, del mundo y del futuro. Beck sugirió que estas evaluaciones negativas se derivan de los esquemas negativos y los sesgos cognitivos de la persona. Según esta teoría, las personas deprimidas tienen opiniones como "nunca hago un buen trabajo", "es imposible tener un buen día" y "las cosas nunca mejorarán". Un esquema negativo ayuda a dar lugar al sesgo cognitivo, y el sesgo cognitivo ayuda a alimentar el esquema negativo. Beck propuso además que las personas deprimidas a menudo tienen los siguientes sesgos cognitivos: inferencia arbitraria , abstracción selectiva , sobregeneralización, magnificación y minimización . Estos sesgos cognitivos son rápidos para hacer inferencias negativas, generalizadas y personales del yo, alimentando así el esquema negativo. [95]
Por otra parte, una tríada cognitiva positiva se relaciona con las evaluaciones positivas que una persona tiene de sí misma, del mundo y del futuro. [96] Más específicamente, una tríada cognitiva positiva requiere autoestima al verse a uno mismo y esperanza para el futuro. Una persona con una tríada cognitiva positiva tiene un esquema positivo utilizado para verse a sí misma además de un esquema positivo para el mundo y para el futuro. La investigación cognitiva conductual sugiere que una tríada cognitiva positiva refuerza la resiliencia , o la capacidad de afrontar eventos estresantes. Un mayor nivel de resiliencia se asocia con una mayor resistencia a la depresión . [96]
Otro enfoque teórico importante para el tratamiento de la terapia cognitivo conductual es el concepto de locus de control descrito en la teoría del aprendizaje social de Julian Rotter . El locus de control se refiere al grado en que la sensación de control de un individuo es interna o externa. [97] Un locus de control interno existe cuando un individuo considera que el resultado de una acción particular depende de sí mismo y de sus atributos personales, mientras que un locus de control externo existe cuando un individuo considera que la responsabilidad del resultado de una acción particular recae en otros o en alguna fuerza externa e intangible, como la suerte o el destino. [97]
Un concepto básico en algunos tratamientos de TCC utilizados en trastornos de ansiedad es la exposición in vivo . La terapia de exposición TCC se refiere a la confrontación directa de objetos, actividades o situaciones temidas por un paciente. Por ejemplo, una mujer con TEPT que teme el lugar donde fue agredida puede ser asistida por su terapeuta para ir a ese lugar y confrontar directamente esos miedos. [98] De la misma manera, a una persona con un trastorno de ansiedad social que teme hablar en público se le puede indicar que confronte directamente esos miedos dando un discurso. [99] Este modelo de "dos factores" a menudo se atribuye a O. Hobart Mowrer . [100] A través de la exposición al estímulo, este condicionamiento dañino puede ser "desaprendido" (conocido como extinción y habituación ).
La TCC para niños con fobias normalmente se realiza en varias sesiones, pero se ha demostrado que el tratamiento de una sola sesión es igualmente eficaz y es más económico. [101] [102]
Formas especializadas de TCC
La TCC-SP, una adaptación de la TCC para la prevención del suicidio (SP), fue diseñada específicamente para tratar a jóvenes que están severamente deprimidos y que han intentado suicidarse recientemente en los últimos 90 días, y se encontró que es efectiva, factible y aceptable. [103]
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una rama especializada de la TCC (a veces denominada TCC contextual [104] ). La ACT utiliza intervenciones de atención plena y aceptación y se ha descubierto que tiene una mayor longevidad en los resultados terapéuticos. En un estudio con ansiedad, la TCC y la ACT mejoraron de manera similar en todos los resultados desde antes hasta después del tratamiento. Sin embargo, durante un seguimiento de 12 meses, la ACT demostró ser más eficaz, lo que demuestra que es un modelo de tratamiento duradero y altamente viable para los trastornos de ansiedad. [105]
Se ha demostrado en ensayos controlados aleatorios y otros ensayos que la TCC computarizada (TCCC) es eficaz en el tratamiento de la depresión y los trastornos de ansiedad, [55] [58] [91] [106] [79] [107] incluidos los niños. [108] Algunas investigaciones han encontrado una eficacia similar a una intervención de sitios web informativos y llamadas telefónicas semanales. [109] [110] Se ha descubierto que la TCC es igualmente eficaz que la TCC cara a cara en la ansiedad adolescente. [111]
Combinado con otros tratamientos
Los estudios han demostrado que, al examinar animales y seres humanos, los glucocorticoides pueden conducir a un aprendizaje de extinción más exitoso durante la terapia de exposición para trastornos de ansiedad. Por ejemplo, los glucocorticoides pueden evitar que se recuperen episodios de aprendizaje aversivos y aumentar el refuerzo de los rastros de memoria creando una reacción sin miedo en situaciones temidas. Una combinación de glucocorticoides y terapia de exposición puede ser un tratamiento mejor para tratar a las personas con trastornos de ansiedad. [112]
Prevención
En el caso de los trastornos de ansiedad, el uso de la TCC en personas en riesgo ha reducido significativamente el número de episodios de trastorno de ansiedad generalizada y otros síntomas de ansiedad, y también ha proporcionado mejoras significativas en el estilo explicativo, la desesperanza y las actitudes disfuncionales. [79] [113] [114] En otro estudio, el 3% del grupo que recibió la intervención de TCC desarrolló un trastorno de ansiedad generalizada a los 12 meses posteriores a la intervención, en comparación con el 14% del grupo de control. [115] Las personas con niveles subumbral de trastorno de pánico se beneficiaron significativamente del uso de la TCC. [116] [117] Se encontró que el uso de la TCC reducía significativamente la prevalencia de la ansiedad social. [118]
En el caso de los trastornos depresivos, una intervención de cuidados escalonados (espera vigilante, TCC y medicación si es apropiado) logró una tasa de incidencia 50% menor en un grupo de pacientes de 75 años o más. [119] Otro estudio sobre la depresión encontró un efecto neutral en comparación con la educación personal, social y de salud, y la provisión escolar habitual, e incluyó un comentario sobre el potencial de mayores puntajes de depresión de las personas que han recibido TCC debido a un mayor auto-reconocimiento y reconocimiento de los síntomas existentes de depresión y estilos de pensamiento negativos. [120] Otro estudio también vio un resultado neutral. [121] Un metaestudio del curso Coping with Depression, una intervención cognitivo-conductual brindada por un método psicoeducativo, vio una reducción del 38% en el riesgo de depresión mayor. [122]
Trastorno bipolar
Muchos estudios muestran que la TCC, combinada con farmacoterapia, es eficaz para mejorar los síntomas depresivos, la gravedad de la manía y el funcionamiento psicosocial con efectos leves a moderados, y que es mejor que la medicación sola. [123] [124] [125]
En las psicosis de larga duración , la TCC se utiliza para complementar la medicación y se adapta para satisfacer las necesidades individuales. Las intervenciones relacionadas particularmente con estas afecciones incluyen la exploración de la realidad, la modificación de los delirios y las alucinaciones, el examen de los factores que precipitan las recaídas y el manejo de las recaídas. [63] Los metanálisis confirman la eficacia del entrenamiento metacognitivo (TCM) para la mejora de los síntomas positivos (p. ej., los delirios). [126] [127]
La revisión de 2004 del INSERM encontró que la TCC es una terapia efectiva para varios trastornos mentales, incluida la esquizofrenia. [59]
Una revisión Cochrane informó que la TCC no tuvo "ningún efecto sobre el riesgo de recaída a largo plazo" y ningún efecto adicional por encima de la atención estándar. [130] Una revisión sistemática de 2015 investigó los efectos de la TCC en comparación con otras terapias psicosociales para personas con esquizofrenia y determinó que no hay una ventaja clara sobre otras intervenciones, a menudo menos costosas, pero reconoció que se necesita evidencia de mejor calidad antes de poder sacar conclusiones firmes. [131]
Trastornos por adicción y consumo de sustancias
Juego patológico y problemático
La TCC también se utiliza para el tratamiento de la ludopatía y el juego problemático . El porcentaje de personas que tienen ludopatía es del 1 al 3 % en todo el mundo. [132] La terapia cognitivo-conductual desarrolla habilidades para la prevención de recaídas y una persona puede aprender a controlar su mente y manejar casos de alto riesgo. [133] Hay evidencia de la eficacia de la TCC para tratar la ludopatía y el juego problemático en el seguimiento inmediato, sin embargo, actualmente se desconoce la eficacia a largo plazo de la TCC para este problema. [134]
Dejar de fumar
La TCC considera el hábito de fumar cigarrillos como una conducta aprendida, que luego evoluciona hacia una estrategia de afrontamiento para manejar los factores estresantes diarios. Dado que fumar suele ser de fácil acceso y permite que el usuario se sienta bien rápidamente, puede tener prioridad sobre otras estrategias de afrontamiento y, con el tiempo, también abrirse camino en la vida cotidiana durante eventos no estresantes. La TCC apunta a la función de la conducta, ya que puede variar entre individuos, y trabaja para inyectar otros mecanismos de afrontamiento en lugar de fumar. La TCC también apunta a apoyar a las personas con fuertes antojos, que son una de las principales razones reportadas de recaída durante el tratamiento. [135]
Un estudio controlado de 2008 de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford sugirió que la TCC puede ser una herramienta eficaz para ayudar a mantener la abstinencia. Los resultados de 304 participantes adultos al azar fueron seguidos durante el transcurso de un año. Durante este programa, a algunos participantes se les proporcionó medicación, TCC, apoyo telefónico las 24 horas o alguna combinación de los tres métodos. A las 20 semanas, los participantes que recibieron TCC tuvieron una tasa de abstinencia del 45%, frente a los participantes que no recibieron TCC, que tuvieron una tasa de abstinencia del 29%. En general, el estudio concluyó que enfatizar las estrategias cognitivas y conductuales para apoyar el abandono del hábito de fumar puede ayudar a las personas a desarrollar herramientas para la abstinencia del hábito de fumar a largo plazo. [136]
Los antecedentes de salud mental pueden afectar los resultados del tratamiento. Las personas con antecedentes de trastornos depresivos tuvieron una menor tasa de éxito cuando utilizaron la TCC sola para combatir la adicción al tabaco. [137]
Una revisión Cochrane no pudo encontrar evidencia de ninguna diferencia entre la TCC y la hipnosis para dejar de fumar. Si bien esto puede ser evidencia de que no hay efecto, es posible que investigaciones futuras descubran un efecto de la TCC para dejar de fumar. [138]
Trastornos por consumo de sustancias
Los estudios han demostrado que la TCC es un tratamiento eficaz para los trastornos por consumo de sustancias. [65] [139] [140] En el caso de las personas con trastornos por consumo de sustancias, la TCC tiene como objetivo reformular los pensamientos desadaptativos, como los patrones de pensamiento de negación, minimización y catastrofización, con narrativas más saludables. [141] Las técnicas específicas incluyen la identificación de posibles desencadenantes y el desarrollo de mecanismos de afrontamiento para gestionar situaciones de alto riesgo. Las investigaciones han demostrado que la TCC es especialmente eficaz cuando se combina con otros tratamientos o medicamentos basados en terapias. [142]
Las investigaciones han identificado la adicción a Internet como un nuevo trastorno clínico que provoca problemas relacionales, laborales y sociales. Se ha sugerido la terapia cognitivo-conductual (TCC) como el tratamiento de elección para la adicción a Internet, y la recuperación de la adicción en general ha utilizado la TCC como parte de la planificación del tratamiento. [143] También hay evidencia de la eficacia de la TCC en ensayos controlados aleatorizados multicéntricos como STICA (Tratamiento a corto plazo de la adicción a Internet y a los juegos de computadora). [144]
Trastornos alimentarios
Aunque muchas formas de tratamiento pueden ayudar a las personas con trastornos alimentarios, se ha demostrado que la TCC es un tratamiento más eficaz que los medicamentos y la psicoterapia interpersonal por sí sola. [60] [7] La TCC tiene como objetivo combatir las principales causas de angustia, como las cogniciones negativas en torno al peso corporal, la forma y el tamaño. Los terapeutas de TCC también trabajan con personas para regular las emociones y los pensamientos fuertes que conducen a conductas compensatorias peligrosas. La TCC es la primera línea de tratamiento para la bulimia nerviosa y los trastornos alimentarios no específicos. [145] Si bien existe evidencia que respalda la eficacia de la TCC para la bulimia nerviosa y los atracones, la evidencia es algo variable y limitada por el pequeño tamaño de los estudios. [146] La revisión de 2004 del INSERM encontró que la TCC es una terapia eficaz para varios trastornos mentales, incluida la bulimia y la anorexia nerviosa . [59]
Con adultos autistas
A través de una revisión sistemática se han identificado nuevas evidencias de intervenciones cognitivo-conductuales destinadas a reducir los síntomas de depresión, ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo en adultos autistas sin discapacidad intelectual. [147] Si bien la investigación se centró en adultos, las intervenciones cognitivo-conductuales también han sido beneficiosas para los niños autistas. [148] Una revisión Cochrane de 2021 encontró evidencia limitada con respecto a la eficacia de la TCC para el trastorno obsesivo-compulsivo en adultos con trastorno del espectro autista, lo que indica la necesidad de realizar más estudios. [149]
Demencia y deterioro cognitivo leve
Una revisión Cochrane de 2022 encontró que los adultos con demencia y deterioro cognitivo leve (DCL) que experimentan síntomas de depresión pueden beneficiarse de la TCC, mientras que otras intervenciones de asesoramiento o apoyo podrían no mejorar los síntomas de manera significativa. [150] En 5 escalas psicométricas diferentes, donde las puntuaciones más altas indican la gravedad de la depresión, los adultos que recibieron TCC informaron puntuaciones de estado de ánimo algo más bajas que los que recibieron atención habitual para la demencia y el DCL en general. [150] En esta revisión, un análisis de subgrupos encontró beneficios clínicamente significativos solo entre los diagnosticados con demencia, en lugar de DCL. [150] [151]
La probabilidad de remisión de la depresión también parecía ser un 84% mayor después de la TCC, aunque la evidencia de esto era menos segura. La ansiedad, la cognición y otros síntomas neuropsiquiátricos no mejoraron significativamente después de la TCC, sin embargo, esta revisión encontró evidencia moderada de una mejor calidad de vida y puntuaciones de actividad de la vida diaria en aquellos con demencia y deterioro cognitivo leve. [150]
Estrés postraumático
Las intervenciones de terapia cognitiva conductual pueden tener algunos beneficios para las personas que sufren estrés postraumático relacionado con la supervivencia a una violación, abuso sexual o agresión sexual. [152]
Otros usos
La evidencia sugiere un posible papel de la TCC en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), [10] la hipocondría [153] y el trastorno bipolar [123] , pero se necesitan más estudios y los resultados deben interpretarse con cautela. La evidencia moderada de una revisión sistemática de 2024 respalda la efectividad de la TCC y el neurofeedback como parte de las intervenciones psicosociales para mejorar los síntomas del TDAH en niños y adolescentes. [154]
La TCC se ha estudiado como una ayuda en el tratamiento de la ansiedad asociada con la tartamudez . Los estudios iniciales han demostrado que la TCC es eficaz para reducir la ansiedad social en adultos que tartamudean, [155] pero no para reducir la frecuencia de la tartamudez. [156] [157]
Hay algunas evidencias de que la TCC es superior a largo plazo a las benzodiazepinas y a los no benzodiazepinos en el tratamiento y manejo del insomnio . [158] Se ha demostrado que la TCC computarizada (TCCC) es efectiva en ensayos controlados aleatorios y otros ensayos para tratar el insomnio. [159] Algunas investigaciones han encontrado una efectividad similar a una intervención de sitios web informativos y llamadas telefónicas semanales. [109] [110] Se encontró que la TCC era igualmente efectiva que la TCC cara a cara en el insomnio . [159]
Una revisión Cochrane de intervenciones destinadas a prevenir el estrés psicológico en los trabajadores de la salud encontró que la TCC era más efectiva que ninguna intervención, pero no más efectiva que las intervenciones alternativas de reducción del estrés. [160]
Las revisiones Cochrane no han encontrado evidencia convincente de que el entrenamiento en TCC ayude a los proveedores de hogares de acogida a manejar conductas difíciles en los jóvenes bajo su cuidado, [161] ni tampoco fue útil para tratar a personas que abusan de sus parejas íntimas. [162]
La TCC se ha aplicado tanto en entornos clínicos como no clínicos para tratar trastornos como trastornos de la personalidad y problemas de conducta. [163] La revisión de 2004 del INSERM encontró que la TCC es una terapia eficaz para los trastornos de la personalidad. [59]
En el caso de las personas con cáncer de mama metastásico , los datos son limitados, pero la TCC y otras intervenciones psicosociales podrían ayudar con los resultados psicológicos y el manejo del dolor. [165] Una revisión Cochrane de 2015 también encontró que la TCC para el manejo sintomático del dolor torácico no específico es probablemente efectiva a corto plazo. Sin embargo, los hallazgos fueron limitados por ensayos pequeños y la evidencia se consideró de calidad cuestionable. [166] Las revisiones Cochrane no han encontrado evidencia de que la TCC sea efectiva para el tinnitus , aunque parece haber un efecto en el manejo de la depresión asociada y la calidad de vida en esta condición. [167] La TCC combinada con hipnosis y distracción reduce el dolor autoinformado en niños. [168]
Hay evidencia limitada que apoya el uso de la TCC en el manejo del impacto de la esclerosis múltiple , [169] [170] los trastornos del sueño relacionados con el envejecimiento, [171] y la dismenorrea , [172] pero se necesitan más estudios y los resultados deben interpretarse con cautela.
Anteriormente, la TCC se ha considerado moderadamente eficaz para el tratamiento de la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC), [173] sin embargo, un taller sobre vías de prevención de los Institutos Nacionales de Salud afirmó que, con respecto a la mejora de las opciones de tratamiento para EM/SFC, se debería estudiar el modesto beneficio de la terapia cognitivo-conductual como complemento de otros métodos. [174] El asesoramiento de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sobre el tratamiento de EM/SFC [175] no hace referencia a la TCC, mientras que el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención [176] afirma que a veces se ha asumido que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es una cura para EM/SFC, sin embargo, solo se debería ofrecer para apoyar a las personas que viven con EM/SFC para controlar sus síntomas, mejorar su funcionamiento y reducir la angustia asociada con tener una enfermedad crónica".
Edad
La terapia cognitivo conductual se utiliza para ayudar a personas de todas las edades, pero la terapia debe ajustarse en función de la edad del paciente con el que está tratando el terapeuta. Las personas mayores en particular tienen ciertas características que deben reconocerse y la terapia debe modificarse para tener en cuenta estas diferencias debido a la edad. [177] De los pocos estudios que examinan la terapia cognitivo conductual para el tratamiento de la depresión en personas mayores, actualmente no hay un respaldo sólido. [178]
Descripción
La terapia cognitiva conductual convencional supone que cambiar el pensamiento desadaptativo conduce a un cambio en el comportamiento y el afecto , [66] pero variantes recientes enfatizan los cambios en la relación de uno con el pensamiento desadaptativo en lugar de cambios en el pensamiento en sí. [179]
Distorsiones cognitivas
Los terapeutas utilizan técnicas de TCC para ayudar a las personas a desafiar sus patrones y creencias y reemplazar errores en el pensamiento, conocidos como distorsiones cognitivas , con "pensamientos más realistas y efectivos, disminuyendo así la angustia emocional y el comportamiento autodestructivo". [66] Las distorsiones cognitivas pueden ser una creencia pseudodiscriminatoria [ aclaración necesaria ] o una generalización excesiva de algo. [180] Las técnicas de TCC también pueden utilizarse para ayudar a las personas a adoptar una postura más abierta, consciente y atenta hacia las distorsiones cognitivas a fin de disminuir su impacto. [179]
La terapia cognitivo conductual convencional ayuda a las personas a reemplazar "habilidades de afrontamiento, cogniciones, emociones y conductas desadaptativas... por otras más adaptativas", [61] al desafiar la forma de pensar de un individuo y la forma en que reacciona a ciertos hábitos o conductas, [181] pero todavía hay controversia sobre el grado en que estos elementos cognitivos tradicionales explican los efectos observados con la terapia cognitivo conductual por encima de los elementos conductuales anteriores, como la exposición y el entrenamiento de habilidades. [182]
Supuestos
Chaloult, Ngo, Cousineau y Goulet [183] han intentado identificar los principales supuestos de la terapia cognitiva utilizada en la TCC basándose en la literatura de investigación (Beck; [184] Walen y Wessler; [185] Beck, Emery y Greenberg, [186] y Auger [187] ). Describen catorce supuestos:
Las emociones humanas son causadas principalmente por los pensamientos y percepciones de las personas, más que por los acontecimientos.
Los acontecimientos, pensamientos, emociones, comportamientos y reacciones fisiológicas se influyen entre sí.
Las emociones disfuncionales suelen ser causadas por pensamientos poco realistas. Para reducirlas es necesario tomar conciencia de los pensamientos irracionales y modificarlos.
Los seres humanos tenemos una tendencia innata a desarrollar pensamientos irracionales, tendencia que se ve reforzada por el entorno.
Las personas son en gran medida responsables de sus propias emociones disfuncionales, ya que mantienen y refuerzan sus propias creencias.
Es necesario un esfuerzo sostenido para modificar pensamientos, emociones y comportamientos disfuncionales.
El pensamiento racional generalmente provoca una disminución en la frecuencia, intensidad y duración de las emociones disfuncionales, en lugar de una ausencia de afecto o sentimientos.
Una relación terapéutica positiva es esencial para una terapia cognitiva exitosa.
La terapia cognitiva se basa en una relación profesor-alumno, donde el terapeuta educa al cliente.
Las tareas son un aspecto esencial de la terapia cognitiva, ya que consolidan las habilidades aprendidas en la terapia.
El enfoque cognitivo es activo, dirigido y estructurado.
La terapia cognitiva suele ser breve.
La terapia cognitiva se basa en pasos predecibles.
Estos pasos implican en gran medida aprender sobre el modelo de la TCC; establecer vínculos entre pensamientos, emociones, conductas y reacciones fisiológicas; notar cuándo ocurren emociones disfuncionales; aprender a cuestionar los pensamientos asociados con estas emociones; reemplazar pensamientos irracionales por otros más arraigados en la realidad; modificar conductas basadas en nuevas interpretaciones de los eventos; y, en algunos casos, aprender a reconocer y cambiar las principales creencias y actitudes que subyacen a las distorsiones cognitivas.
Chaloult, Ngo, Cousineau y Goulet también han descrito los supuestos de la terapia conductual tal como se utilizan en la TCC. [188] Se refieren al trabajo de Agras, [189] Prochaska y Norcross, [190] y Kirk. [191] Los supuestos son:
Las conductas juegan un papel esencial en la aparición, perpetuación y exacerbación de la psicopatología.
La teoría del aprendizaje es clave para comprender el tratamiento de las enfermedades mentales, ya que las conductas pueden aprenderse y desaprenderse.
Una evaluación rigurosa ( análisis conductual aplicado ) es esencial al inicio del tratamiento. Incluye la identificación de conductas; factores desencadenantes, moderadores y perpetuantes; las consecuencias de las conductas; la evitación y los recursos personales.
La eficacia del tratamiento se controla a lo largo de su duración.
La terapia conductual es científica y las diferentes formas de tratamiento están evaluadas con evidencia rigurosa.
La terapia conductual es activa, dirigida y estructurada.
En conjunto, estos conjuntos de supuestos cubren los aspectos cognitivos y conductuales de la TCC.
Fases de la terapia
La TCC puede considerarse compuesta por seis fases: [61]
Estos pasos se basan en un sistema creado por Kanfer y Saslow. [192] Después de identificar las conductas que se deben modificar, ya sea que estén en exceso o en déficit, y de haber realizado el tratamiento, el psicólogo debe identificar si la intervención tuvo éxito o no. Por ejemplo, "si el objetivo era disminuir la conducta, entonces debería haber una disminución en relación con la línea base. Si la conducta crítica permanece en la línea base o por encima de ella, entonces la intervención ha fracasado". [192]
Los pasos de la fase de evaluación incluyen:
Identificar comportamientos críticos;
Determinar si las conductas críticas son excesos o déficits;
Evaluar conductas críticas en términos de frecuencia, duración o intensidad (obtener una línea de base);
Si hay exceso, intentar disminuir la frecuencia, duración o intensidad de las conductas; si hay déficit, intentar aumentar las conductas. [193]
La fase de reconceptualización constituye gran parte de la parte "cognitiva" de la TCC. [61]
Protocolos de entrega
Existen diferentes protocolos para administrar terapia cognitivo conductual, con similitudes importantes entre ellos. [194] El uso del término TCC puede referirse a diferentes intervenciones, incluidas "autoinstrucciones (por ejemplo, distracción, imágenes, autoconversación motivacional), relajación y/o biorretroalimentación , desarrollo de estrategias de afrontamiento adaptativas (por ejemplo, minimizar pensamientos negativos o autodestructivos), cambiar creencias desadaptativas sobre el dolor y establecimiento de objetivos ". [61] El tratamiento a veces se manualiza, con tratamientos breves, directos y limitados en el tiempo para trastornos psicológicos individuales que son impulsados por técnicas específicas. [195] La TCC se utiliza tanto en entornos individuales como grupales, y las técnicas a menudo se adaptan para aplicaciones de autoayuda . Algunos médicos e investigadores están orientados cognitivamente (por ejemplo, reestructuración cognitiva ), mientras que otros están más orientados al comportamiento (por ejemplo, terapia de exposición in vivo ). Las intervenciones como la terapia de exposición imaginal combinan ambos enfoques. [196] [197]
Un programa típico de TCC consistiría en sesiones presenciales entre el paciente y el terapeuta, compuestas por 6 a 18 sesiones de alrededor de una hora cada una, con un intervalo de 1 a 3 semanas entre las sesiones. Este programa inicial podría ir seguido de algunas sesiones de refuerzo, por ejemplo, al mes y a los tres meses. [201] También se ha comprobado que la TCC es eficaz si el paciente y el terapeuta se escriben en tiempo real a través de enlaces informáticos. [202] [203]
La terapia cognitivo-conductual está más estrechamente relacionada con el modelo científico-practicante en el que la práctica clínica y la investigación se basan en una perspectiva científica, una operacionalización clara del problema y un énfasis en la medición , incluida la medición de los cambios en la cognición y el comportamiento y el logro de objetivos . Estos a menudo se cumplen a través de tareas de " tareas " en las que el paciente y el terapeuta trabajan juntos para elaborar una tarea para completar antes de la siguiente sesión. [204] La finalización de estas tareas, que pueden ser tan simples como que una persona con depresión asista a algún tipo de evento social, indica una dedicación al cumplimiento del tratamiento y un deseo de cambiar. [204] Los terapeutas pueden entonces evaluar lógicamente el siguiente paso del tratamiento en función de qué tan bien el paciente completa la tarea. [204] La terapia cognitivo-conductual eficaz depende de una alianza terapéutica entre el profesional de la salud y la persona que busca ayuda. [2] [205] A diferencia de muchas otras formas de psicoterapia, el paciente está muy involucrado en la TCC. [204] Por ejemplo, a un paciente ansioso se le puede pedir que hable con un extraño como tarea para hacer en casa, pero si eso es demasiado difícil, él o ella puede trabajar primero en una tarea más fácil. [204] El terapeuta debe ser flexible y estar dispuesto a escuchar al paciente en lugar de actuar como una figura de autoridad. [204]
Computarizado o entregado por Internet (CCBT)
La terapia cognitivo conductual computarizada (TCCC) ha sido descrita por NICE como un "término genérico para proporcionar TCC a través de una interfaz informática interactiva proporcionada por una computadora personal, Internet o un sistema de respuesta de voz interactivo", [206] en lugar de cara a cara con un terapeuta humano. También se conoce como terapia cognitivo conductual a través de Internet o ICBT. [207] La TCC tiene el potencial de mejorar el acceso a terapias basadas en evidencia y de superar los costos prohibitivos y la falta de disponibilidad a veces asociados con la contratación de un terapeuta humano. [208] [209] En este contexto, es importante no confundir la TCC con la "capacitación basada en computadora", que hoy en día se conoce más comúnmente como e-Learning .
Aunque se requieren mejoras tanto en la calidad de la investigación como en la adherencia al tratamiento antes de defender la difusión global de la CCBT, [210] se ha encontrado en metaestudios que es rentable y a menudo más barata que la atención habitual, [211] [212] incluso para la ansiedad [213] y el TEPT. [214] [215] Los estudios han demostrado que las personas con ansiedad social y depresión experimentaron una mejoría con los métodos basados en la TCC en línea. [216] Un estudio que evaluó una versión en línea de la TCC para personas con TEPT de leve a moderado encontró que el enfoque en línea era tan efectivo como, y más barato que, la misma terapia administrada cara a cara. [214] [215] Una revisión de la investigación actual de CCBT en el tratamiento del TOC en niños encontró que esta interfaz tiene un gran potencial para el tratamiento futuro del TOC en poblaciones de jóvenes y adolescentes. [217] Además, la mayoría de las intervenciones de Internet para el trastorno de estrés postraumático utilizan CCBT. La terapia cognitivo conductual también está predispuesta a tratar trastornos del estado de ánimo entre poblaciones no heterosexuales, que pueden evitar la terapia presencial por miedo al estigma. Sin embargo, actualmente los programas de terapia cognitivo conductual rara vez atienden a estas poblaciones. [218]
En febrero de 2006, el NICE recomendó que la TCC se pusiera a disposición del NHS en Inglaterra y Gales para su uso en pacientes que presentaban depresión leve a moderada, en lugar de optar inmediatamente por medicación antidepresiva, [206] y algunos sistemas de salud la ponen a disposición. [219] La directriz del NICE de 2009 reconoció que es probable que exista una serie de productos de TCC computarizados que sean útiles para los pacientes, pero eliminó el respaldo de cualquier producto específico. [220]
Entregado mediante aplicación para teléfono inteligente
Otro nuevo método de acceso es el uso de aplicaciones móviles o de teléfonos inteligentes para ofrecer autoayuda o terapia cognitivo conductual guiada. Las empresas de tecnología están desarrollando aplicaciones de chatbot de inteligencia artificial basadas en dispositivos móviles para ofrecer terapia cognitivo conductual como una intervención temprana para apoyar la salud mental , desarrollar resiliencia psicológica y promover el bienestar emocional . La aplicación de conversación basada en texto de inteligencia artificial (IA) entregada de forma segura y privada a través de dispositivos inteligentes tiene la capacidad de escalar globalmente y ofrecer apoyo contextual y siempre disponible. Se están realizando investigaciones activas que incluyen estudios de datos del mundo real [221] que miden la efectividad y la participación de las aplicaciones de chatbot de teléfonos inteligentes basadas en texto para la entrega de TCC utilizando una interfaz conversacional basada en texto. Investigaciones de mercado recientes y análisis de más de 500 soluciones de atención de salud mental en línea identificaron 3 desafíos clave en este mercado: calidad del contenido, orientación del usuario y personalización. [222]
Un estudio comparó la terapia cognitivo conductual sola con una terapia basada en la atención plena combinada con terapia cognitivo conductual, ambas administradas a través de una aplicación. Se encontró que la autoayuda basada en la atención plena redujo la gravedad de la depresión más que la autoayuda cognitivo conductual a corto plazo. En general, los costos del NHS para el enfoque de la atención plena fueron £500 menos por persona que para la terapia cognitivo conductual. [223] [224]
Lectura de materiales de autoayuda
Algunos estudios han demostrado que permitir a los pacientes leer guías de autoayuda de TCC es eficaz. [225] [226] [227] Sin embargo, un estudio encontró un efecto negativo en pacientes que tendían a rumiar, [228] y otro metanálisis encontró que el beneficio solo era significativo cuando la autoayuda estaba guiada (por ejemplo, por un profesional médico). [229]
Curso educativo grupal
Se ha demostrado que la participación de los pacientes en cursos grupales es eficaz. [230] En un metanálisis que revisó el tratamiento basado en evidencia del TOC en niños, se encontró que la TCC individual era más eficaz que la TCC grupal. [217]
Tipos
Terapia cognitivo conductual breve
La terapia cognitivo conductual breve (TCCBR) es una forma de TCC que se ha desarrollado para situaciones en las que existen limitaciones de tiempo en las sesiones de terapia y, específicamente, para quienes luchan con la ideación suicida y/o realizan intentos de suicidio. [231] La TCCBR se basó en el "modo suicida" propuesto por Rudd, una elaboración de la teoría modal de Beck. [232] [233] La TCCBR se lleva a cabo en un par de sesiones que pueden durar hasta 12 horas acumuladas por diseño. Esta técnica fue implementada y desarrollada por primera vez con soldados en servicio activo por el Dr. M. David Rudd para prevenir el suicidio. [231]
Desglose del tratamiento [231]
Orientación
Compromiso con el tratamiento
Respuesta a crisis y planificación de seguridad
Restricción de medios
Kit de supervivencia
Razones para vivir la tarjeta
Modelo de suicidalidad
Diario de tratamiento
Lecciones aprendidas
Enfoque en las habilidades
Hojas de trabajo para el desarrollo de habilidades
La terapia cognitivo-emocional conductual (TCCE) es una forma de TCC desarrollada inicialmente para personas con trastornos alimentarios, pero que ahora se utiliza para una variedad de problemas que incluyen ansiedad , depresión , trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastorno de estrés postraumático (TEPT) y problemas de ira. Combina aspectos de la TCC y la terapia conductual dialéctica y tiene como objetivo mejorar la comprensión y la tolerancia de las emociones para facilitar el proceso terapéutico. Se utiliza con frecuencia como un "pretratamiento" para preparar y equipar mejor a las personas para una terapia a largo plazo. [234]
Entrenamiento cognitivo conductual estructurado
El entrenamiento cognitivo-conductual estructurado (SCBT, por sus siglas en inglés) es un proceso basado en la cognición con filosofías centrales que se basan en gran medida en la TCC. Al igual que la TCC, el SCBT afirma que la conducta está inextricablemente relacionada con las creencias, los pensamientos y las emociones. El SCBT también se basa en la filosofía central de la TCC al incorporar otras modalidades bien conocidas en los campos de la salud conductual y la psicología : más notablemente, la terapia racional emotiva conductual de Albert Ellis . El SCBT difiere de la TCC en dos formas distintas. Primero, el SCBT se entrega en un formato altamente regimentado. Segundo, el SCBT es un proceso de entrenamiento predeterminado y finito que se personaliza según la entrada del participante. El SCBT está diseñado para llevar a un participante a un resultado específico en un período de tiempo específico. El SCBT se ha utilizado para desafiar la conducta adictiva, particularmente con sustancias como el tabaco, [235] el alcohol y la comida, y para controlar la diabetes y dominar el estrés y la ansiedad. El SCBT también se ha utilizado en el campo de la psicología criminal en el esfuerzo por reducir la reincidencia.
Terapia de reconquista moral
La terapia de reconstitución moral, un tipo de TCC que se utiliza para ayudar a los delincuentes a superar el trastorno de personalidad antisocial (TPA), disminuye levemente el riesgo de volver a delinquir. [236] Generalmente se implementa en formato grupal debido al riesgo de que los delincuentes con TPA que reciben terapia individual refuercen las características conductuales narcisistas, y se puede utilizar en entornos penitenciarios o ambulatorios. Los grupos suelen reunirse semanalmente durante dos a seis meses. [237]
Entrenamiento de inoculación contra el estrés
Este tipo de terapia utiliza una combinación de técnicas de entrenamiento cognitivo, conductual y ciertas técnicas humanísticas para abordar los factores estresantes del cliente. Esto se utiliza generalmente para ayudar a los clientes a afrontar mejor su estrés o ansiedad después de eventos estresantes. [238] Este es un proceso de tres fases que entrena al cliente para utilizar las habilidades que ya tiene para adaptarse mejor a sus factores estresantes actuales. La primera fase es una fase de entrevista que incluye pruebas psicológicas, autocontrol del cliente y una variedad de materiales de lectura. Esto permite al terapeuta adaptar individualmente el proceso de entrenamiento al cliente. [238] Los clientes aprenden a categorizar los problemas en centrados en las emociones o centrados en los problemas para que puedan tratar mejor sus situaciones negativas. Esta fase, en última instancia, prepara al cliente para enfrentar y reflexionar sobre sus reacciones actuales a los factores estresantes, antes de buscar formas de cambiar sus reacciones y emociones a sus factores estresantes. El enfoque es la conceptualización. [238]
La segunda fase hace hincapié en el aspecto de la adquisición y el ensayo de habilidades que continúa desde la fase anterior de conceptualización. Se le enseñan al cliente habilidades que lo ayudan a lidiar con sus factores estresantes. Estas habilidades se practican luego en el espacio de la terapia. Estas habilidades incluyen la autorregulación, la resolución de problemas, las habilidades de comunicación interpersonal, etc. [238]
La tercera y última fase es la aplicación y el seguimiento de las habilidades aprendidas en el proceso de formación. Esto ofrece al cliente oportunidades de aplicar las habilidades aprendidas a una amplia gama de factores estresantes. Las actividades incluyen juegos de rol, visualización, modelado, etc. Al final, el cliente habrá recibido formación de manera preventiva para inocular factores estresantes personales, crónicos y futuros, descomponiendo sus factores estresantes en problemas que abordará en objetivos de afrontamiento a largo, corto y mediano plazo. [238]
Terapia cognitivo conductual guiada por actividades: tejido en grupo
Un modelo de terapia de grupo desarrollado recientemente, basado en la TCC, integra el tejido en el proceso terapéutico y ha demostrado producir resultados confiables y prometedores. La base de este nuevo enfoque de la TCC es la noción frecuentemente enfatizada de que el éxito de la terapia depende de cuán integrado esté el método terapéutico en la rutina natural de los pacientes. De manera similar a la TCC grupal estándar, los pacientes se reúnen una vez por semana en un grupo de 10 a 15 pacientes y tejen juntos bajo la instrucción de un psicólogo capacitado o un profesional de la salud mental. Un aspecto central de la terapia es la capacidad imaginativa del paciente para asignar cada parte de la lana a un pensamiento determinado. Durante la terapia, la lana se teje cuidadosamente, creando una pieza tejida de cualquier forma. Este proceso terapéutico enseña al paciente a alinear significativamente el pensamiento, creando (físicamente) una pieza tejida coherente. Además, dado que la TCC enfatiza el comportamiento como resultado de la cognición, el tejido ilustra cómo los pensamientos (que se intenta que sean imaginarios y ajustados a la lana) se materializan en la realidad que nos rodea. [239] [240]
Hipnoterapia cognitivo conductual basada en la atención plena
La hipnoterapia cognitivo-conductual basada en la atención plena (MCBH) es una forma de TCC que se centra en la conciencia con un enfoque reflexivo, abordando las tendencias subconscientes. Es más bien un proceso que contiene tres fases para alcanzar los objetivos deseados e integra los principios de la atención plena y las técnicas cognitivo-conductuales con el potencial transformador de la hipnoterapia. [241]
Protocolo Unificado
El Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales (UP) es una forma de TCC, desarrollada por David H. Barlow e investigadores de la Universidad de Boston , que se puede aplicar a una variedad de trastornos de ansiedad. La razón es que los trastornos de ansiedad y depresión a menudo ocurren juntos debido a causas subyacentes comunes y se pueden tratar de manera eficiente en conjunto. [242]
El UP incluye un conjunto común de componentes: [243]
Psicoeducación
Reevaluación cognitiva
Regulación de las emociones
Cambio de comportamiento
Se ha demostrado que la UP produce resultados equivalentes a los protocolos de diagnóstico único para trastornos específicos, como el TOC y el trastorno de ansiedad social . [244]
Varios estudios han demostrado que la UP es más fácil de difundir en comparación con los protocolos de diagnóstico único.
TCC adaptada culturalmente
El estudio de la psicoterapia a través de razas, religiones y culturas, o "etnopsicoterapia", es una disciplina relativamente nueva.
Críticas
Eficacia relativa
La investigación realizada sobre la TCC ha sido un tema de controversia constante. Mientras que algunos investigadores escriben que la TCC es más eficaz que otros tratamientos, [92] muchos otros investigadores [21] [245] [19] [93] [246] y profesionales [247] [248] han cuestionado la validez de tales afirmaciones. Por ejemplo, un estudio [92] determinó que la TCC era superior a otros tratamientos para tratar la ansiedad y la depresión. Sin embargo, los investigadores [19] que respondieron directamente a ese estudio realizaron un nuevo análisis y no encontraron evidencia de que la TCC fuera superior a otros tratamientos genuinos y realizaron un análisis de otros trece ensayos clínicos de TCC y determinaron que no proporcionaron evidencia de la superioridad de la TCC. En los casos en los que se informó que la TCC era estadísticamente mejor que otras intervenciones psicológicas en términos de medidas de resultados primarios, los tamaños del efecto fueron pequeños y sugirieron que esas diferencias eran clínicamente insignificantes y carecían de significado. Además, en los resultados secundarios (es decir, medidas de funcionamiento general) no se han encontrado diferencias significativas entre la TCC y otros tratamientos. [19] [249]
Una crítica importante ha sido que los estudios clínicos sobre la eficacia de la TCC (o cualquier psicoterapia) no son doble ciego (es decir, ni los sujetos ni los terapeutas en los estudios de psicoterapia son ciegos al tipo de tratamiento). Pueden ser ciegos simples, es decir, el evaluador puede no saber el tratamiento que recibió el paciente, pero ni los pacientes ni los terapeutas son ciegos al tipo de terapia administrada (dos de cada tres de las personas involucradas en el ensayo, es decir, todas las personas involucradas en el tratamiento, no están ciegas). El paciente es un participante activo en la corrección de pensamientos negativos distorsionados, por lo que es muy consciente del grupo de tratamiento en el que se encuentra. [250]
La importancia del doble ciego se demostró en un metanálisis que examinó la eficacia de la TCC cuando se tuvieron en cuenta el control con placebo y el cegamiento. [251] Se analizaron los datos agrupados de ensayos publicados de TCC en esquizofrenia , trastorno depresivo mayor (TDM) y trastorno bipolar que utilizaron controles para efectos no específicos de la intervención. Este estudio concluyó que la TCC no es mejor que las intervenciones de control no específicas en el tratamiento de la esquizofrenia y no reduce las tasas de recaída; los efectos del tratamiento son pequeños en los estudios de tratamiento del TDM, y no es una estrategia de tratamiento eficaz para la prevención de la recaída en el trastorno bipolar. Para el TDM, los autores señalan que el tamaño del efecto agrupado fue muy bajo. [252] [253] [254]
Eficacia en declive
Además, un metaanálisis de 2015 reveló que los efectos positivos de la TCC sobre la depresión han estado disminuyendo desde 1977. Los resultados generales mostraron dos disminuciones diferentes en los tamaños del efecto : 1) una disminución general entre 1977 y 2014, y 2) una disminución más pronunciada entre 1995 y 2014. Un subanálisis adicional reveló que los estudios de TCC en los que se instruyó a los terapeutas del grupo de prueba para que se adhirieran al manual de TCC de Beck tuvieron una disminución más pronunciada en los tamaños del efecto desde 1977 que los estudios en los que se instruyó a los terapeutas del grupo de prueba para que usaran la TCC sin un manual. Los autores informaron que no estaban seguros de por qué los efectos estaban disminuyendo, pero mencionaron la capacitación inadecuada del terapeuta, el incumplimiento de un manual, la falta de experiencia del terapeuta y la disminución de la esperanza y la fe de los pacientes en su eficacia como posibles razones. Los autores mencionaron que el estudio actual se limitó solo a los trastornos depresivos. [255]
Altas tasas de abandono escolar
Además, otros investigadores escriben que los estudios de TCC tienen altas tasas de abandono en comparación con otros tratamientos. Un metaanálisis encontró que las tasas de abandono de la TCC eran un 17% más altas que las de otras terapias. [93] Esta alta tasa de abandono también es evidente en el tratamiento de varios trastornos, en particular el trastorno alimentario anorexia nerviosa , que se trata comúnmente con TCC. Las personas tratadas con TCC tienen una alta probabilidad de abandonar la terapia antes de completarla y volver a sus conductas de anorexia. [256]
Otros investigadores que analizaron tratamientos para jóvenes que se autolesionan encontraron tasas de abandono similares en los grupos de TCC y TCD . En este estudio, los investigadores analizaron varios ensayos clínicos que midieron la eficacia de la TCC administrada a jóvenes que se autolesionan. Los investigadores concluyeron que ninguno de ellos resultó ser eficaz. [246]
Preocupaciones filosóficas sobre los métodos de la TCC
Los métodos empleados en la investigación sobre la TCC no han sido las únicas críticas; algunas personas han puesto en tela de juicio su teoría y su terapia. [257]
Slife y Williams escriben que uno de los supuestos ocultos en la TCC es el del determinismo , o la ausencia de libre albedrío . Argumentan que la TCC sostiene que los estímulos externos del entorno entran en la mente, causando diferentes pensamientos que causan estados emocionales: en ninguna parte de la teoría de la TCC se explica la agencia, o el libre albedrío. [247]
Otra crítica a la teoría de la TCC, especialmente en su aplicación al trastorno depresivo mayor (TDM), es que confunde los síntomas del trastorno con sus causas. [250]
Efectos secundarios
En general, se considera que la TCC tiene muy pocos o ningún efecto secundario. [258] [259] Algunos han pedido que se evalúen más los posibles efectos secundarios de la TCC. [260] Muchos ensayos aleatorios de intervenciones psicológicas como la TCC no controlan los posibles daños al paciente. [261] Por el contrario, es mucho más probable que los ensayos aleatorios de intervenciones farmacológicas tengan en cuenta los efectos adversos. [262]
Un metanálisis de 2017 reveló que los eventos adversos no son comunes en los niños que reciben TCC y, además, que la TCC está asociada con menos abandonos que el placebo o los medicamentos. [263] Sin embargo, los terapeutas de TCC a veces informan "eventos no deseados" y efectos secundarios en sus pacientes ambulatorios, siendo el "bienestar/distrés negativo" el más frecuente. [264]
Preocupaciones sociopolíticas
El escritor y analista de grupos Farhad Dalal cuestiona los supuestos sociopolíticos que sustentan la introducción de la TCC. Según un crítico, Dalal relaciona el auge de la TCC con "el auge paralelo del neoliberalismo , con su enfoque en la mercantilización, la eficiencia, la cuantificación y el gerencialismo ", y cuestiona la base científica de la TCC, sugiriendo que "la 'ciencia' del tratamiento psicológico es a menudo menos una contienda científica que política". [265] En su libro, Dalal también cuestiona la base ética de la TCC. [266]
Sociedad y cultura
En 2008, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido anunció que se formaría a más terapeutas para que impartieran terapia cognitivo conductual a cargo del gobierno [267] como parte de una iniciativa llamada Mejorar el acceso a las terapias psicológicas (IAPT, por sus siglas en inglés). [268] El NICE afirmó que la terapia cognitivo conductual se convertiría en el pilar del tratamiento para la depresión no grave, y que la medicación se utilizaría sólo en los casos en que la terapia cognitivo conductual hubiera fracasado. [267] Los terapeutas se quejaron de que los datos no respaldan plenamente la atención y la financiación que recibe la terapia cognitivo conductual. El psicoterapeuta y profesor Andrew Samuels afirmó que esto constituye "un golpe de Estado, un juego de poder por parte de una comunidad que de repente se ha encontrado a punto de acaparar una enorme cantidad de dinero... Todo el mundo ha sido seducido por la aparente baratura de la terapia cognitivo conductual". [267] [269]
En 2012, el Consejo de Psicoterapia del Reino Unido emitió un comunicado de prensa en el que decía que las políticas de la IAPT estaban socavando la psicoterapia tradicional y criticaba las propuestas que limitarían algunas terapias aprobadas a la TCC, [270] alegando que restringían a los pacientes a "una versión diluida de la terapia cognitivo-conductual (TCC), a menudo administrada por personal con muy poca formación". [270]
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