La terapia dialéctica conductual ( DBT ) es una psicoterapia basada en evidencia [1] que comenzó con esfuerzos para tratar los trastornos de la personalidad y los conflictos interpersonales. [1] La evidencia sugiere que la DBT puede ser útil en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo y la ideación suicida , así como para cambiar patrones de comportamiento como la autolesión y el uso de sustancias . [2] La DBT evolucionó hacia un proceso en el que el terapeuta y el cliente trabajan con estrategias orientadas a la aceptación y al cambio y, en última instancia, las equilibran y sintetizan, comparable al proceso filosófico dialéctico de tesis y antítesis, seguido de síntesis. [1]
Este enfoque fue desarrollado por Marsha M. Linehan , investigadora de psicología de la Universidad de Washington . Ella lo define como "una síntesis o integración de opuestos". [3] La DBT fue diseñada para ayudar a las personas a aumentar su regulación emocional y cognitiva aprendiendo sobre los desencadenantes que conducen a estados reactivos y ayudando a evaluar qué habilidades de afrontamiento aplicar en la secuencia de eventos, pensamientos, sentimientos y comportamientos para ayudar a evitar reacciones no deseadas. Más tarde, Linehan reveló al público sus propias luchas y su creencia de que sufre un trastorno límite de la personalidad .
La DBT surgió de una serie de intentos fallidos de aplicar los protocolos estándar de terapia cognitivo-conductual (TCC) de finales de la década de 1970 a clientes con tendencias suicidas crónicas. [3] La investigación sobre su eficacia en el tratamiento de otras afecciones ha sido fructífera. [4] Los profesionales han utilizado la DBT para tratar a personas con depresión, problemas de drogas y alcohol, [5] trastorno de estrés postraumático (TEPT), [6] lesiones cerebrales traumáticas (TBI), trastorno por atracón, [1] y trastornos del estado de ánimo. [7] [3] Las investigaciones indican que la DBT podría ayudar a los pacientes con síntomas y comportamientos asociados con trastornos del estado de ánimo del espectro , incluida la autolesión. [8] El trabajo también sugiere su eficacia con los sobrevivientes de abuso sexual [9] y la dependencia química. [10]
DBT combina técnicas cognitivo-conductuales estándar para la regulación de las emociones y la prueba de la realidad con conceptos de tolerancia al malestar , aceptación y conciencia plena derivados en gran medida de la práctica meditativa contemplativa. La DBT se basa en la teoría biosocial de las enfermedades mentales y es la primera terapia que se ha demostrado experimentalmente que es generalmente eficaz en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP). [11] [12] El primer ensayo clínico aleatorizado de DBT mostró tasas reducidas de gestos suicidas, hospitalizaciones psiquiátricas y abandonos del tratamiento en comparación con el tratamiento habitual. [3] Un metanálisis encontró que la DBT alcanzó efectos moderados en personas con TLP. [13] La DBT puede no ser apropiada como intervención universal, ya que se demostró que es dañina o tiene efectos nulos en un estudio de una intervención adaptada de entrenamiento de habilidades de DBT en adolescentes en las escuelas. [14]
A veces, la DBT se considera parte de la "tercera ola" de la terapia cognitivo-conductual , ya que la DBT adapta la TCC para ayudar a los pacientes a lidiar con el estrés. [15] [16] La DBT se centra en el tratamiento de trastornos que se caracterizan por la impulsividad y la desregulación emocional. [17]
La DBT se esfuerza por que el paciente vea al terapeuta como un aliado que lo acepta y no como un adversario en el tratamiento de problemas psicológicos: muchos tratamientos en ese momento dejaban a los pacientes sintiéndose "criticados, incomprendidos e invalidados" debido a la forma en que estos métodos "se centraban en cambiar". cogniciones y conductas". [1] En consecuencia, el terapeuta apunta a aceptar y validar los sentimientos del cliente en un momento dado, mientras, no obstante, le informa que algunos sentimientos y comportamientos son desadaptativos y le muestra mejores alternativas. [3] En particular, la DBT se dirige a la autolesión y los intentos de suicidio identificando la función de ese comportamiento y obteniendo esa función de forma segura a través de las habilidades de afrontamiento de la DBT. [18] DBT se centra en que el cliente adquiera nuevas habilidades y cambie sus comportamientos, [19] con el objetivo final de lograr una "vida que valga la pena vivir". [1]
En la teoría biosocial del TLP de DBT, los clientes tienen una predisposición biológica a la desregulación emocional y su entorno social valida el comportamiento desadaptativo. [20]
El entrenamiento de habilidades de DBT por sí solo se está utilizando para abordar objetivos de tratamiento en algunos entornos clínicos, [21] y el objetivo más amplio de regulación de las emociones que se observa en DBT ha permitido que se utilice en nuevos entornos, por ejemplo, apoyando la crianza de los hijos . [22] Se han realizado pocos estudios sobre la adaptación de DBT a un entorno en línea, pero una revisión indica que la asistencia mejora en línea, con mejoras comparables para los clientes con respecto al modo tradicional. [23]
La atención plena es una de las ideas centrales detrás de todos los elementos de DBT. Se considera una base para las otras habilidades que se enseñan en DBT, porque ayuda a las personas a aceptar y tolerar las emociones poderosas que pueden sentir al desafiar sus hábitos o exponerse a situaciones perturbadoras.
El concepto de atención plena y los ejercicios de meditación utilizados para enseñarlo se derivan de la práctica religiosa contemplativa tradicional, aunque la versión que se enseña en DBT no implica ningún concepto religioso o metafísico . Dentro de DBT es la capacidad de prestar atención, sin juzgar, al momento presente; sobre vivir el momento, experimentar las emociones y los sentidos plenamente, pero con perspectiva. La práctica de la atención plena también puede tener como objetivo hacer que las personas sean más conscientes de su entorno a través de sus cinco sentidos: tacto, olfato, vista, gusto y oído. [24] La atención plena se basa en gran medida en el principio de aceptación, a veces denominado "aceptación radical". Las habilidades de aceptación dependen de la capacidad del paciente para ver situaciones sin juzgar y aceptar situaciones y las emociones que las acompañan. Esto causa menos angustia en general, lo que puede resultar en una reducción del malestar y la sintomatología.
Las primeras sesiones de DBT introducen la dialéctica de aceptación y cambio. El paciente primero debe sentirse cómodo con la idea de la terapia; Una vez que el paciente y el terapeuta han establecido una relación de confianza, las técnicas DBT pueden florecer. Una parte esencial del aprendizaje de la aceptación es comprender primero la idea de aceptación radical: la aceptación radical abarca la idea de afrontar situaciones, tanto positivas como negativas, sin juzgar. La aceptación también incorpora habilidades de atención plena y regulación emocional, que dependen de la idea de aceptación radical. Estas habilidades, específicamente, son las que diferencian a la DBT de otras terapias.
A menudo, una vez que un paciente se familiariza con la idea de aceptación, la acompañará con cambios. La DBT tiene cinco estados de cambio específicos que el terapeuta revisará con el paciente: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. [25] La precontemplación es la primera etapa, en la que el paciente desconoce por completo su problema. En la segunda etapa, la contemplación, el paciente se da cuenta de la realidad de su enfermedad: esto no es una acción, sino una realización. No es hasta la tercera etapa, la preparación, que es probable que el paciente actúe y se prepare para seguir adelante. Esto podría ser tan simple como investigar o contactar a terapeutas. Finalmente, en la etapa 4, el paciente actúa y recibe tratamiento. En la etapa final, de mantenimiento, el paciente debe reforzar su cambio para evitar recaídas. Después de captar la aceptación y el cambio, un paciente puede avanzar completamente hacia las técnicas de atención plena.
Hay seis habilidades de atención plena utilizadas en DBT para acercar al cliente a lograr una "mente sabia", la síntesis de la mente racional y la mente emocional: tres habilidades de "qué" (observar, describir, participar) y tres habilidades de "cómo" ( sin juzgar, con atención y con eficacia). [26]
El concepto de tolerancia al malestar surgió a partir de métodos utilizados en terapias centradas en la persona, psicodinámicas , psicoanalíticas , gestálticas y/o narrativas , junto con prácticas religiosas y espirituales. La tolerancia al malestar significa aprender a soportar el malestar emocional con habilidad, sin recurrir a reacciones desadaptativas. Se aprenden comportamientos de afrontamiento más saludables, incluida la distracción intencional, el autotranquilismo y la "aceptación radical". [26]
Las habilidades de tolerancia al estrés deben surgir de forma natural como consecuencia de la atención plena. Tienen que ver con la capacidad de aceptar, sin evaluar ni juzgar, tanto a uno mismo como a la situación actual. Se supone que debe ser una postura sin prejuicios, sin aprobación ni resignación. El objetivo es ser capaz de reconocer con calma las situaciones negativas y su impacto, en lugar de abrumarse o esconderse de ellas. Esto permite a las personas tomar decisiones acertadas sobre si actuar y cómo hacerlo, en lugar de caer en reacciones emocionales intensas, desesperadas y, a menudo, destructivas. [27]
Las personas con trastorno límite de la personalidad y las personas con tendencias suicidas suelen ser emocionalmente intensas y lábiles . Pueden estar enojados, intensamente frustrados, deprimidos o ansiosos. Esto sugiere que estos clientes podrían beneficiarse de ayuda para aprender a regular sus emociones. Las habilidades de la terapia dialéctica conductual para la regulación de las emociones incluyen: [28]
Las habilidades de regulación emocional se basan en la teoría de que las emociones intensas son una respuesta condicionada a experiencias problemáticas, el estímulo condicionado y, por lo tanto, son necesarias para alterar la respuesta condicionada del paciente. [4] Estas habilidades se pueden clasificar en cuatro módulos: comprender y nombrar las emociones, cambiar emociones no deseadas, reducir la vulnerabilidad y gestionar condiciones extremas: [4]
Las tres habilidades interpersonales en las que se centra la DBT incluyen el respeto a uno mismo , el trato a los demás "con cuidado, interés, validación y respeto" y la asertividad . La dialéctica involucrada en las relaciones saludables implica equilibrar las necesidades de los demás con las necesidades de uno mismo, manteniendo al mismo tiempo el respeto por uno mismo. [29]
Se pueden utilizar tarjetas de diario con formato especial para realizar un seguimiento de las emociones y comportamientos relevantes. Las tarjetas de diario son más útiles cuando se completan a diario. [30] La tarjeta del diario se utiliza para encontrar las prioridades de tratamiento que guían la agenda de cada sesión de terapia. Tanto el cliente como el terapeuta pueden utilizar la tarjeta del diario para ver qué ha mejorado, empeorado o permanecido igual. [31]
El análisis de cadena es una forma de análisis funcional del comportamiento, pero con mayor enfoque en eventos secuenciales que forman la cadena de comportamiento. Tiene fuertes raíces en la psicología del comportamiento, en particular el concepto de encadenamiento del análisis del comportamiento aplicado . [32] Un creciente cuerpo de investigación respalda el uso del análisis de la cadena de comportamiento con múltiples poblaciones. [33]
La DBT es la terapia que más se ha estudiado para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad y se han realizado suficientes estudios para concluir que la DBT es útil en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. [34] Varios estudios han encontrado que existen cambios neurobiológicos en personas con TLP después del tratamiento con DBT. [35]
Un estudio piloto de la Universidad de Duke comparó el tratamiento de la depresión con medicamentos antidepresivos con el tratamiento con antidepresivos y terapia conductual dialéctica. Un total de 34 personas mayores de 60 años con depresión crónica fueron tratadas durante 28 semanas. Seis meses después del tratamiento, se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de remisión entre los grupos, con un mayor porcentaje de pacientes tratados con antidepresivos y terapia dialéctica conductual en remisión. [36] [ se necesita fuente no primaria ]
La exposición a un trauma complejo , o la experiencia de un trauma prolongado con pocas posibilidades de escapar, puede conducir al desarrollo de un trastorno de estrés postraumático complejo (CPTSD) en un individuo. [37] CPTSD es un concepto que divide a la comunidad psicológica. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) no lo reconoce en el DSM -5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, el manual utilizado por los proveedores para diagnosticar, tratar y discutir las enfermedades mentales), aunque algunos profesionales argumentan que el CPTSD está separado del post-tratamiento. -Trastorno de estrés traumático (TEPT). [38]
El CPTSD es similar al PTSD en que su sintomatología es generalizada e incluye dominios cognitivos, emocionales y biológicos, entre otros. [39] El CPTSD se diferencia del PTSD en que se cree que se origina en un trauma interpersonal infantil o estrés infantil crónico, [39] y que los precedentes más comunes son los traumas sexuales. [40] Actualmente, se estima que la tasa de prevalencia del CPTSD es del 0,5%, mientras que la del PTSD es del 1,5%. [40] Existen numerosas definiciones de CPTSD. La Organización Mundial de la Salud ( OMS ), la Sociedad Internacional de Estudios de Estrés Traumático ( ISTSS ) y médicos e investigadores individuales aportan diferentes versiones .
La mayoría de las definiciones giran en torno a criterios para el trastorno de estrés postraumático con la adición de varios otros dominios. Si bien es posible que la APA no reconozca el CPTSD, la OMS ha reconocido este síndrome en su undécima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11). La OMS define el CPTSD como un trastorno que sigue a uno o múltiples eventos que hacen que el individuo se sienta estresado o atrapado, caracterizado por baja autoestima, déficits interpersonales y déficits en la regulación de los afectos. [41] Estos déficits en la regulación afectiva, entre otros síntomas, son una razón por la cual el CPTSD a veces se compara con el trastorno límite de la personalidad (TLP).
Además de la desregulación afectiva, los estudios de casos revelan que los pacientes con CPTSD también pueden presentar divisiones, cambios de humor y miedos al abandono. [42] Al igual que los pacientes con trastorno límite de la personalidad, los pacientes con CPTSD fueron traumatizados con frecuencia y/o temprano en su desarrollo y nunca aprendieron los mecanismos de afrontamiento adecuados. Estos individuos pueden utilizar la evitación, las sustancias, la disociación y otros comportamientos desadaptativos para afrontar la situación. [42] [ se necesita mejor fuente ] Por lo tanto, el tratamiento para el CPTSD implica estabilizar y enseñar conductas de afrontamiento exitosas, regular los afectos y crear y mantener conexiones interpersonales. [42] Además de compartir presentaciones de síntomas, el CPTSD y el TLP pueden compartir similitudes neurofisiológicas, por ejemplo, volumen anormal de la amígdala (memoria emocional), el hipocampo (memoria), la corteza cingulada anterior (emoción) y la corteza prefrontal orbital (personalidad). . [43] Otra característica compartida entre CPTSD y BPD es la posibilidad de disociación. Se necesita más investigación para determinar la confiabilidad de la disociación como característica distintiva del CPTSD; sin embargo, es un posible síntoma. [43] Debido a la sintomatología compartida y los correlatos fisiológicos de los dos trastornos, los psicólogos comenzaron a plantear la hipótesis de que un tratamiento que era eficaz para un trastorno también podría serlo para el otro.
El uso que hace la DBT de la aceptación y la orientación a objetivos como enfoque para el cambio de comportamiento puede ayudar a inculcar empoderamiento e involucrar a las personas en el proceso terapéutico. Centrarse en el futuro y el cambio puede ayudar a evitar que el individuo se sienta abrumado por su historia de trauma. [44] Este es un riesgo especialmente con el CPTSD, ya que los traumatismos múltiples son comunes dentro de este diagnóstico. Generalmente, los proveedores de atención abordan las tendencias suicidas de un cliente antes de pasar a otros aspectos del tratamiento. Debido a que el PTSD puede hacer que un individuo sea más propenso a experimentar ideas suicidas, [45] la DBT puede ser una opción para estabilizar el suicidio y ayudar en otras modalidades de tratamiento. [45]
Algunos críticos argumentan que, si bien la DBT se puede utilizar para tratar el CPTSD, no es significativamente más eficaz que los tratamientos estándar para el PTSD. Además, este argumento postula que la DBT disminuye las conductas autolesivas (como cortarse o quemarse) y aumenta el funcionamiento interpersonal, pero ignora los síntomas centrales del CPTSD, como la impulsividad, los esquemas cognitivos (pensamientos repetitivos y negativos) y las emociones como la culpa y la vergüenza. [43] El ISTSS informa que el CPTSD requiere un tratamiento que difiere del tratamiento típico para el PTSD, utilizando un modelo de recuperación de múltiples fases, en lugar de centrarse en recuerdos traumáticos. [37] El modelo multifase recomendado consiste en establecer seguridad, tolerancia al malestar y relaciones sociales. [37]
Debido a que DBT tiene cuatro módulos que generalmente se alinean con estas pautas (Atención plena, Tolerancia al estrés, Regulación de los afectos, Habilidades interpersonales), es una opción de tratamiento. Otras críticas a la DBT analizan el tiempo necesario para que la terapia sea eficaz. [46] Es posible que las personas que buscan DBT no puedan comprometerse con las sesiones individuales y grupales requeridas, o que su seguro no cubra todas las sesiones. [46]
Un estudio del que es coautor Linehan encontró que entre las mujeres que recibían atención ambulatoria por TLP y que habían intentado suicidarse en el año anterior, el 56% cumplía además los criterios de trastorno de estrés postraumático. [47] Debido a la correlación entre los rasgos del trastorno límite de la personalidad y el trauma, algunos entornos comenzaron a utilizar la DBT como tratamiento para los síntomas traumáticos. [48] Algunos proveedores optan por combinar DBT con otras intervenciones de PTSD, como la terapia de exposición prolongada (PE) (descripción repetida y detallada del trauma en una sesión de psicoterapia) o la terapia de procesamiento cognitivo (CPT) (psicoterapia que aborda esquemas cognitivos relacionados con recuerdos traumáticos).
Por ejemplo, un régimen que combinara PE y DBT incluiría enseñar habilidades de atención plena y tolerancia al malestar, y luego implementar PE. Luego, al individuo con el trastorno se le enseñaría a aceptar la ocurrencia de un trauma y cómo puede continuar afectándolo a lo largo de su vida. [49] [48] Los participantes en ensayos clínicos como estos mostraron una disminución de los síntomas y, durante el ensayo de 12 semanas, no se informaron conductas autolesivas o suicidas. [49]
Otro argumento que respalda el uso de DBT como tratamiento para el trauma gira en torno a los síntomas de PTSD, como la regulación de las emociones y la angustia. Algunos tratamientos para el trastorno de estrés postraumático, como la terapia de exposición, pueden no ser adecuados para personas cuya tolerancia al malestar y/o regulación de las emociones es baja. [50] La teoría biosocial postula que la desregulación de las emociones es causada por la mayor sensibilidad emocional de un individuo combinada con factores ambientales (como invalidación de las emociones, abuso/trauma continuo) y la tendencia a reflexionar (pensar repetidamente en un evento negativo y cómo el resultado podría ha sido cambiado). [51]
Es probable que un individuo que tenga estas características utilice conductas de afrontamiento desadaptativas. [51] La DBT puede ser apropiada en estos casos porque enseña habilidades de afrontamiento adecuadas y permite a los individuos desarrollar cierto grado de autosuficiencia. [51] Los primeros tres módulos de DBT aumentan la tolerancia a la angustia y las habilidades de regulación de las emociones en el individuo, allanando el camino para trabajar en síntomas como las intrusiones, la deficiencia de autoestima y las relaciones interpersonales. [50]
Cabe destacar que la DBT a menudo se ha modificado en función de la población tratada. Por ejemplo, en poblaciones de veteranos, la DBT se modifica para incluir ejercicios de exposición y adaptarse a la presencia de lesión cerebral traumática (TBI) y cobertura de seguro (es decir, tratamiento más breve). [49] [52] Es posible que las poblaciones con TLP comórbido deban pasar más tiempo en la fase de "establecimiento de seguridad". [43] En las poblaciones de adolescentes, el aspecto de entrenamiento de habilidades de la DBT ha provocado una mejora significativa en la regulación de las emociones y la capacidad de expresar las emociones de manera apropiada. [52] En poblaciones con consumo comórbido de sustancias, se pueden realizar adaptaciones caso por caso. [53]
Por ejemplo, un proveedor puede desear incorporar elementos de entrevista motivacional (psicoterapia que utiliza el empoderamiento para inspirar cambios de comportamiento). También se debe considerar el grado de consumo de sustancias. Para algunas personas, el uso de sustancias es el único comportamiento de afrontamiento que conocen y, como tal, el proveedor puede intentar implementar capacitación en habilidades antes de apuntar a la reducción de sustancias. A la inversa, el uso de sustancias de un cliente puede estar interfiriendo con la asistencia u otro cumplimiento del tratamiento y el proveedor puede optar por abordar el uso de sustancias antes de implementar DBT para el trauma. [53]
