La terapia familiar (también conocida como asesoramiento familiar , terapia sistémica familiar, terapia matrimonial y familiar, terapia de pareja y familiar) es una rama de la psicoterapia centrada en las familias y las parejas que mantienen relaciones íntimas para fomentar el cambio y el desarrollo. Tiende a considerar el cambio en términos de los sistemas de interacción entre los miembros de la familia.
Las diferentes escuelas de terapia familiar tienen en común la creencia de que, independientemente del origen del problema y de si los clientes lo consideran un asunto "individual" o "familiar", la participación de las familias en las soluciones suele ser beneficiosa para los clientes. Esta participación de las familias se logra habitualmente mediante su participación directa en la sesión de terapia. Las habilidades del terapeuta familiar incluyen, por tanto, la capacidad de influir en las conversaciones de una manera que catalice las fortalezas, la sabiduría y el apoyo del sistema más amplio. [1]
En los primeros años de esta disciplina, muchos médicos definían la familia de una manera estrecha y tradicional que generalmente incluía a padres e hijos. A medida que esta disciplina ha evolucionado, el concepto de familia se define más comúnmente en términos de roles y relaciones de apoyo firme y a largo plazo entre personas que pueden o no estar relacionadas por sangre o matrimonio.
Los marcos conceptuales desarrollados por los terapeutas familiares, especialmente los de los teóricos de sistemas familiares , se han aplicado a una amplia gama de comportamientos humanos, incluida la dinámica organizacional y el estudio de la grandeza .
Las intervenciones formales con familias para ayudar a individuos y familias que experimentan diversos tipos de problemas han sido parte de muchas culturas, probablemente a lo largo de la historia. Estas intervenciones a veces han implicado procedimientos o rituales formales, y a menudo incluyeron a la familia extendida , así como a miembros no parientes de la comunidad (véase, por ejemplo, Ho'oponopono ). Tras el surgimiento de la especialización en varias sociedades, estas intervenciones a menudo eran realizadas por miembros particulares de una comunidad -por ejemplo, un jefe , un sacerdote , un médico , etc.-, generalmente como una función auxiliar. [2]
Se puede argumentar que la terapia familiar como práctica profesional distinta dentro de las culturas occidentales tiene sus orígenes en los movimientos de trabajo social del siglo XIX en el Reino Unido y los Estados Unidos . [2] Como rama de la psicoterapia , sus raíces se remontan algo más tarde, a principios del siglo XX, con el surgimiento del movimiento de orientación infantil y el asesoramiento matrimonial . [3] El desarrollo formal de la terapia familiar data de la década de 1940 y principios de la década de 1950 con la fundación en 1942 de la Asociación Americana de Consejeros Matrimoniales (la precursora de la AAMFT ), y a través del trabajo de varios clínicos y grupos independientes - en el Reino Unido ( John Bowlby en la Clínica Tavistock ), los Estados Unidos ( Donald deAvila Jackson , John Elderkin Bell, Nathan Ackerman , Christian Midelfort, Theodore Lidz , Lyman Wynne , Murray Bowen , Carl Whitaker , Virginia Satir , Ivan Boszormenyi-Nagy ), y en Hungría , DLP Liebermann - que comenzó a ver a los miembros de la familia juntos para sesiones de observación o terapia. [2] [4] Inicialmente hubo una fuerte influencia del psicoanálisis (la mayoría de los primeros fundadores del campo tenían antecedentes psicoanalíticos) y la psiquiatría social , y más tarde de la teoría del aprendizaje y la terapia conductual ; y significativamente, estos médicos comenzaron a articular varias teorías sobre la naturaleza y el funcionamiento de la familia como una entidad que era más que una mera agregación de individuos. [3]
El movimiento recibió un impulso importante a principios de la década de 1950 a través del trabajo del antropólogo Gregory Bateson y sus colegas –Jay Haley , Donald D. Jackson , John Weakland , William Fry y, más tarde, Virginia Satir , Ivan Boszormenyi-Nagy , Paul Watzlawick y otros– en Palo Alto , Estados Unidos, quienes introdujeron ideas de la cibernética y la teoría general de sistemas en la psicología social y la psicoterapia , centrándose en particular en el papel de la comunicación (véase el Proyecto Bateson ). Este enfoque evitó el enfoque tradicional en la psicología individual y los factores históricos –que involucran la llamada causalidad y contenido lineal– y enfatizó en cambio la retroalimentación y los mecanismos homeostáticos y las “reglas” en las interacciones del aquí y ahora –la llamada causalidad y proceso circulares– que se pensaba que mantenían o exacerbaban los problemas, cualquiera que fuera la(s) causa(s) original(es). [5] [6] (Véase también psicología de sistemas y terapia sistémica .) Este grupo también estuvo significativamente influenciado por el trabajo del psiquiatra , hipnoterapeuta y terapeuta breve estadounidense Milton H. Erickson , especialmente su uso innovador de estrategias para el cambio, como las directivas paradójicas. Los miembros del Proyecto Bateson (como los fundadores de varias otras escuelas de terapia familiar, entre ellos Carl Whitaker , Murray Bowen e Ivan Boszormenyi-Nagy ) tenían un interés particular en las posibles causas psicosociales y el tratamiento de la esquizofrenia , especialmente en términos del supuesto "significado" y "función" de los signos y síntomas dentro del sistema familiar. La investigación de los psiquiatras y psicoanalistas Lyman Wynne y Theodore Lidz sobre la desviación de la comunicación y los roles (por ejemplo, pseudo-mutualidad, pseudo-hostilidad, cisma y sesgo) en familias de personas con esquizofrenia también se volvió influyente para los teóricos y terapeutas orientados a las comunicaciones de sistemas. [3] [7] Un tema relacionado, que se aplica a la disfunción y la psicopatología en general, fue el de la "paciente identificado "o" problema presentado "como una manifestación o sustituto de los problemas de la familia, o incluso de la sociedad. (Véase también doble vínculo ; nexo familiar ).
A mediados de los años 1960, surgieron varias escuelas de terapia familiar. De aquellos grupos que estaban más fuertemente influenciados por la cibernética y la teoría de sistemas , surgió la Terapia Breve MRI y, un poco más tarde, la terapia estratégica , la terapia familiar estructural de Salvador Minuchin y el modelo de sistemas de Milán . En parte como reacción a algunos aspectos de estos modelos sistémicos, surgieron los enfoques experienciales de Virginia Satir y Carl Whitaker , que restaron importancia a los constructos teóricos y enfatizaron la experiencia subjetiva y los sentimientos no expresados (incluido el subconsciente ), la comunicación auténtica, la espontaneidad, la creatividad, la participación total del terapeuta y, a menudo, incluyeron a la familia extendida . Al mismo tiempo y de forma algo independiente, surgieron las diversas terapias intergeneracionales de Murray Bowen , Ivan Boszormenyi-Nagy , James Framo y Norman Paul, que presentan diferentes teorías sobre la transmisión intergeneracional de la salud y la disfunción , pero que todas tratan habitualmente con al menos tres generaciones de una familia (en persona o conceptualmente), ya sea directamente en sesiones de terapia, o mediante "tareas", "viajes a casa", etc. La terapia familiar psicodinámica -que, más que cualquier otra escuela de terapia familiar, trata directamente con la psicología individual y el inconsciente en el contexto de las relaciones actuales- continuó desarrollándose a través de una serie de grupos que fueron influenciados por las ideas y métodos de Nathan Ackerman , y también por la Escuela Británica de Relaciones Objetales y el trabajo de John Bowlby sobre el apego . La terapia de grupo multifamiliar , precursora de la intervención familiar psicoeducativa , surgió, en parte, como una forma alternativa pragmática de intervención –especialmente como complemento al tratamiento de trastornos mentales graves con una base biológica significativa , como la esquizofrenia– y representó una especie de desafío conceptual a algunos de los paradigmas sistémicos (y por lo tanto potencialmente "culpabilizadores de la familia") de patogénesis que estaban implícitos en muchos de los modelos dominantes de terapia familiar. A finales de los años 1960 y principios de los años 1970 se produjo el desarrollo de la terapia en red (que guarda cierta semejanza con prácticas tradicionales como Ho'oponopono ) por Ross Speck y Carolyn Attneave, y el surgimiento de la terapia conductual marital (rebautizada como terapia conductual de pareja en los años 1990) y la terapia conductual familiar como modelos por derecho propio. [3]
A finales de los años 1970, el peso de la experiencia clínica –especialmente en relación con el tratamiento de trastornos mentales graves– había llevado a una cierta revisión de varios de los modelos originales y a una moderación de algunas de las estridencias y el purismo teórico anteriores. Se dieron los inicios de una suavización general de las demarcaciones estrictas entre las escuelas, con movimientos hacia el acercamiento , la integración y el eclecticismo –aunque hubo, no obstante, un cierto endurecimiento de las posiciones dentro de algunas escuelas. Estas tendencias se reflejaron e influyeron en animados debates dentro del campo y críticas de diversas fuentes, incluyendo el feminismo y el posmodernismo , que reflejaban en parte el tenor cultural y político de la época, y que prefiguraban el surgimiento (en los años 1980 y 1990) de los diversos enfoques constructivistas y constructivistas sociales possistémicos . Si bien todavía había debate dentro del campo sobre si, y en qué medida, los paradigmas sistémico-constructivista y médico-biológico eran necesariamente antitéticos entre sí (ver también Antipsiquiatría ; Modelo biopsicosocial ) , había una creciente voluntad y tendencia por parte de los terapeutas familiares a trabajar en asociaciones clínicas multimodales con otros miembros de las profesiones médicas y de ayuda . [3] [7] [8]
Desde mediados de la década de 1980 hasta el presente, el campo ha estado marcado por una diversidad de enfoques que reflejan en parte las escuelas originales, pero que también se basan en otras teorías y métodos de la psicoterapia individual y de otros lugares; estos enfoques y fuentes incluyen: terapia breve , terapia estructural , enfoques constructivistas (por ejemplo, sistemas de Milán, post-Milán/colaborativo/conversacional, reflexivo), enfoque Bring forthism (por ejemplo, el modelo IPscope del Dr. Karl Tomm y la entrevista intervencionista), terapia centrada en soluciones , terapia narrativa , una gama de enfoques cognitivos y conductuales , enfoques psicodinámicos y de relaciones objetales , terapia centrada en el apego y las emociones , enfoques intergeneracionales, terapia de red y terapia multisistémica (MST). [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] Se están desarrollando enfoques multiculturales , interculturales e integradores , con Vincenzo Di Nicola tejiendo una síntesis de terapia familiar y psiquiatría transcultural en su modelo de terapia familiar cultural, Un extraño en la familia: cultura, familias y terapia . [17] [18] [ 19 ] [20 ] [ 21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] Muchos profesionales afirman ser eclécticos , utilizando técnicas de varias áreas, dependiendo de sus propias inclinaciones y/o las necesidades del cliente(s), y hay un movimiento creciente hacia una única terapia familiar "genérica" que busca incorporar lo mejor del conocimiento acumulado en el campo y que puede adaptarse a muchos contextos diferentes; [28] Sin embargo, todavía hay un número significativo de terapeutas que se adhieren más o menos estrictamente a un enfoque particular o a un número limitado de ellos. [29]
El marco de la Sanación Basada en la Liberación para la terapia familiar ofrece un cambio de paradigma completo para trabajar con familias mientras aborda las intersecciones de raza, clase, identidad de género, orientación sexual y otros marcadores de identidad sociopolítica. [30] Este enfoque teórico y praxis está informado por la pedagogía crítica , el feminismo, la teoría crítica de la raza y la teoría descolonizadora. [31] Este marco requiere una comprensión de las formas en que la colonización, la cis-heteronormatividad, el patriarcado , la supremacía blanca y otros sistemas de dominación impactan a los individuos, las familias y las comunidades y centra la necesidad de alterar el status quo en cómo opera el poder. Los modelos occidentales tradicionales de terapia familiar han ignorado históricamente estas dimensiones y cuando el privilegio blanco y masculino ha sido criticado, en gran parte por practicantes de la teoría feminista, a menudo ha sido en beneficio de las experiencias de las mujeres blancas de clase media. [32] Si bien la comprensión de la interseccionalidad es de particular importancia al trabajar con familias con violencia, un marco liberador examina cómo el poder, el privilegio y la opresión operan dentro y a través de todas las relaciones. Las prácticas liberadoras se basan en los principios de conciencia crítica , rendición de cuentas y empoderamiento. Estos principios guían no sólo el contenido del trabajo terapéutico con los clientes, sino también el proceso de supervisión y formación de los terapeutas. [31] La Dra. Rhea Almeida desarrolló el modelo del contexto cultural como una forma de poner en práctica estos conceptos a través de la integración de círculos culturales, patrocinadores y un proceso socioeducativo dentro del trabajo terapéutico. [33]
Las ideas y métodos de la terapia familiar han sido influyentes en la psicoterapia en general: una encuesta a más de 2.500 terapeutas estadounidenses en 2006 reveló que de los 10 terapeutas más influyentes del cuarto de siglo anterior, tres eran terapeutas familiares prominentes y que el modelo de sistemas maritales y familiares era el segundo modelo más utilizado después de la terapia cognitiva conductual . [34]
La terapia familiar utiliza una variedad de asesoramiento y otras técnicas que incluyen:
El número de sesiones depende de la situación, pero el promedio es de 5 a 20 sesiones. Un terapeuta familiar suele reunirse con varios miembros de la familia al mismo tiempo. Esto tiene la ventaja de hacer que las diferencias entre las formas en que los miembros de la familia perciben las relaciones mutuas, así como los patrones de interacción en la sesión, sean evidentes tanto para el terapeuta como para la familia. Estos patrones con frecuencia reflejan patrones de interacción habituales en el hogar, aunque el terapeuta ahora esté incorporado al sistema familiar. Las intervenciones terapéuticas generalmente se centran en los patrones de relación en lugar de analizar los impulsos de la mente inconsciente o los traumas de la primera infancia de los individuos como lo haría un terapeuta freudiano , aunque algunas escuelas de terapia familiar, por ejemplo la psicodinámica y la intergeneracional, sí consideran dichos factores individuales e históricos (abarcando así tanto la causalidad lineal como la circular) y pueden utilizar instrumentos como el genograma para ayudar a dilucidar los patrones de relación a lo largo de las generaciones.
La característica distintiva de la terapia familiar es su perspectiva y su marco analítico, más que el número de personas presentes en una sesión de terapia. En concreto, los terapeutas familiares son terapeutas relacionales: por lo general, se interesan más por lo que sucede entre individuos que por lo que sucede dentro de uno o más individuos, aunque algunos terapeutas familiares (en particular los que se identifican como psicodinámicos , de relaciones objetales , intergeneracionales o experienciales) tienden a estar tan interesados en los individuos como en los sistemas que constituyen esos individuos y sus relaciones. Dependiendo de los conflictos en cuestión y del progreso de la terapia hasta la fecha, un terapeuta puede centrarse en analizar instancias específicas anteriores de conflicto, como revisar un incidente pasado y sugerir formas alternativas en las que los miembros de la familia podrían haber respondido entre sí durante el mismo, o en su lugar proceder directamente a abordar las fuentes de conflicto a un nivel más abstracto, como señalar patrones de interacción que la familia podría no haber notado.
Los terapeutas familiares tienden a estar más interesados en el mantenimiento y/o la solución de los problemas que en tratar de identificar una única causa. Algunas familias pueden percibir los análisis de causa-efecto como intentos de atribuir la culpa a uno o más individuos, con el efecto de que para muchas familias el enfoque en la causalidad tiene poca o ninguna utilidad clínica. Es importante señalar que se utiliza un método circular de evaluación de los problemas en lugar de una ruta lineal. Con este método, se puede ayudar a las familias a encontrar patrones de comportamiento, cuáles son las causas y qué se puede hacer para mejorar su situación. [35]
La terapia familiar cuenta con una base de evidencia en constante evolución. Un resumen de la evidencia actual está disponible en la Asociación de Terapia Familiar del Reino Unido. [36] Los estudios de evaluación y resultados también se pueden encontrar en el sitio web del Centro de Investigación Sistémica y de Terapia Familiar. El sitio web también incluye estudios de investigación cuantitativos y cualitativos de muchos aspectos de la terapia familiar. [37]
Según un estudio del gobierno francés de 2004 realizado por el Instituto Francés de Salud e Investigación Médica , la terapia familiar y de pareja fue la segunda terapia más eficaz después de la terapia cognitivo-conductual . [38] El estudio utilizó un metanálisis de más de cien estudios secundarios para encontrar algún nivel de eficacia que se "probara" o "se presumiera" que existía. De los tratamientos estudiados, se presumía o se demostraba que la terapia familiar era eficaz para tratar la esquizofrenia , el trastorno bipolar , la anorexia y la dependencia del alcohol . [38]
En un discurso pronunciado en 1999 en la conferencia de la Coalición de Educación sobre el Matrimonio, la Familia y las Parejas en Washington, DC, el profesor William Doherty de la Universidad de Minnesota dijo:
No me alegra ser un denunciante, pero ya es hora. Soy un terapeuta matrimonial y familiar comprometido, y he practicado esta forma de terapia desde 1977. Formo a terapeutas matrimoniales y familiares. Creo que la terapia matrimonial puede ser muy útil en manos de terapeutas que están comprometidos con la profesión y la práctica. Pero hay muchos problemas con la práctica de la terapia, muchos problemas. [39]
Doherty sugirió algunas preguntas que los posibles clientes deberían hacerle a un terapeuta antes de comenzar el tratamiento: [39]
Los profesionales de la terapia familiar provienen de una variedad de antecedentes profesionales, y algunos están específicamente calificados o autorizados/registrados en terapia familiar (la licencia no es necesaria en algunas jurisdicciones y los requisitos varían de un lugar a otro). En el Reino Unido , los terapeutas familiares tendrán una formación profesional relevante previa en una de las profesiones de ayuda, generalmente psicólogos , psicoterapeutas o consejeros que han realizado una formación adicional en terapia familiar, ya sea un diploma o un M.Sc. En los Estados Unidos existe un título y una licencia específicos como terapeuta matrimonial y familiar; sin embargo, los psicólogos , enfermeras , psicoterapeutas , trabajadores sociales o consejeros y otros profesionales de la salud mental autorizados pueden practicar la terapia familiar. En el Reino Unido, los terapeutas familiares que han completado un programa de estudio de calificación de cuatro años (MSc) son elegibles para registrarse en el organismo profesional Association of Family Therapy (AFT) y en el UK Council for Psychotherapy (UKCP).
En algunos estados de Estados Unidos, se requiere una maestría para trabajar como terapeuta matrimonial y familiar (MFT). Lo más común es que los MFT obtengan primero una maestría o maestría en terapia matrimonial y familiar, asesoramiento , psicología , estudios familiares o trabajo social . Después de graduarse, los futuros MFT trabajan como pasantes bajo la supervisión de un profesional autorizado y se los conoce como MFTi. [40] [ ¿ Fuente médica poco confiable? ]
Antes de 1999, en California , los consejeros que se especializaban en esta área se llamaban consejeros matrimoniales, familiares e infantiles. Hoy en día, se los conoce como terapeutas matrimoniales y familiares (MFT, por sus siglas en inglés) y trabajan en consultorios privados, en entornos clínicos como hospitales, instituciones u organizaciones de asesoramiento.
Los terapeutas matrimoniales y familiares en los Estados Unidos y Canadá a menudo buscan títulos de programas de maestría o doctorado acreditados y reconocidos por la Comisión de Acreditación para la Educación en Terapia Matrimonial y Familiar (COAMFTE), una división de la Asociación Estadounidense de Terapia Matrimonial y Familiar .
Los requisitos varían, pero en la mayoría de los estados se necesitan alrededor de 3000 horas de trabajo supervisado como pasante para rendir el examen de licencia. Los terapeutas matrimoniales y familiares deben tener licencia del estado para ejercer. Solo después de completar su educación y pasantía y aprobar el examen de licencia estatal, una persona puede llamarse a sí misma terapeuta matrimonial y familiar y trabajar sin supervisión.
Las restricciones de licencias pueden variar considerablemente de un estado a otro. La información de contacto sobre las juntas de licencias en los Estados Unidos la proporciona la Asociación de Juntas Reguladoras Maritales y Familiares.
Se han planteado inquietudes dentro de la profesión sobre el hecho de que no se requiere una formación especializada en terapia de pareja (a diferencia de la terapia familiar en general) para obtener una licencia como MFT o la membresía del principal organismo profesional, la AAMFT . [41]
Dado que las cuestiones de conflicto interpersonal, poder, control, valores y ética suelen ser más pronunciadas en la terapia de pareja que en la terapia individual, ha habido un debate dentro de la profesión sobre los diferentes valores que están implícitos en los diversos modelos teóricos de la terapia y el papel de los propios valores del terapeuta en el proceso terapéutico, y cuál es la mejor manera en que los posibles clientes deben buscar un terapeuta cuyos valores y objetivos sean más coherentes con los suyos. Un artículo temprano sobre la ética en la terapia familiar escrito por Vincenzo Di Nicola en consulta con un bioeticista planteó preguntas básicas sobre si las intervenciones estratégicas "significan lo que dicen" y si es ético inventar opiniones ofrecidas a las familias sobre el proceso de tratamiento, como declaraciones que digan que la mitad del equipo de tratamiento cree una cosa y la otra mitad cree otra. [42] [43] [44] [45] Entre las cuestiones específicas que han surgido se incluyen un creciente cuestionamiento de la noción de larga data de neutralidad terapéutica, [46] [47] [48] una preocupación por cuestiones de justicia y autodeterminación , [49] conexión e independencia, [50] funcionamiento versus autenticidad, [8] y preguntas sobre el grado de compromiso del terapeuta a favor del matrimonio/familia versus a favor del individuo. [51]
La Asociación Estadounidense de Terapia Matrimonial y Familiar exige que sus miembros respeten un código de ética , incluido el compromiso de "continuar las relaciones terapéuticas sólo mientras esté razonablemente claro que los clientes se benefician de la relación". [52]
Algunos de los principales desarrolladores de la terapia familiar son:
( referencias: [54] [55] [56] [57] )