La intubación traqueal , generalmente denominada simplemente intubación , es la colocación de un tubo de plástico flexible en la tráquea para mantener abiertas las vías respiratorias o para servir como conducto a través del cual administrar ciertos medicamentos. Con frecuencia se realiza en pacientes gravemente heridos, enfermos o anestesiados para facilitar la ventilación de los pulmones, incluida la ventilación mecánica , y para prevenir la posibilidad de asfixia u obstrucción de las vías respiratorias.
La vía más utilizada es la orotraqueal, en la que se pasa un tubo endotraqueal a través de la boca y el aparato vocal hasta la tráquea. En un procedimiento nasotraqueal, se pasa un tubo endotraqueal a través de la nariz y el aparato vocal hasta la tráquea. Otros métodos de intubación implican cirugía e incluyen la cricotirotomía (utilizada casi exclusivamente en circunstancias de emergencia) y la traqueotomía , utilizada principalmente en situaciones en las que se prevé una necesidad prolongada de soporte de las vías respiratorias.
Debido a que es un procedimiento médico invasivo e incómodo , la intubación generalmente se realiza después de la administración de anestesia general y un fármaco bloqueador neuromuscular . Sin embargo, se puede realizar con el paciente despierto con anestesia local o tópica o en caso de emergencia sin ningún tipo de anestesia. La intubación normalmente se facilita mediante el uso de un laringoscopio convencional , un broncoscopio de fibra óptica flexible o un videolaringoscopio para identificar las cuerdas vocales y pasar el tubo entre ellas hacia la tráquea en lugar de hacia el esófago. Alternativamente se pueden utilizar otros dispositivos y técnicas.
Después de intubar la tráquea, normalmente se infla un balón justo encima del extremo más alejado del tubo para ayudar a asegurarlo en su lugar, evitar la fuga de gases respiratorios y proteger el árbol traqueobronquial de recibir material indeseable como el ácido del estómago. Luego, el tubo se fija a la cara o al cuello y se conecta a una pieza en T, a un circuito respiratorio de anestesia, a un dispositivo de máscara con válvula de bolsa o a un ventilador mecánico . Una vez que ya no hay necesidad de asistencia ventilatoria o protección de las vías respiratorias, se retira el tubo traqueal; esto se conoce como extubación de la tráquea (o decanulación, en el caso de una vía aérea quirúrgica como una cricotirotomía o una traqueotomía).
Durante siglos, la traqueotomía se consideró el único método fiable para la intubación de la tráquea. Sin embargo, debido a que sólo una minoría de los pacientes sobrevivió a la operación, los médicos realizaron la traqueotomía sólo como último recurso, en pacientes que estaban casi muertos. Sin embargo, no fue hasta finales del siglo XIX que los avances en la comprensión de la anatomía y la fisiología , así como la apreciación de la teoría de los gérmenes de la enfermedad , mejoraron el resultado de esta operación hasta el punto de que podría considerarse una opción de tratamiento aceptable. . También en esa época, los avances en la instrumentación endoscópica habían mejorado hasta tal punto que la laringoscopia directa se había convertido en un medio viable para asegurar la vía aérea por vía orotraqueal no quirúrgica. A mediados del siglo XX, la traqueotomía, así como la endoscopia y la intubación traqueal no quirúrgica, habían evolucionado desde procedimientos poco utilizados hasta convertirse en componentes esenciales de las prácticas de anestesiología , medicina de cuidados intensivos , medicina de emergencia y laringología .
La intubación traqueal puede estar asociada con complicaciones como dientes rotos o laceraciones de los tejidos de las vías respiratorias superiores . También puede estar asociado con complicaciones potencialmente mortales, como la aspiración pulmonar del contenido del estómago, que puede provocar una neumonitis por aspiración química grave y, en ocasiones, mortal , o una intubación no reconocida del esófago que puede provocar una anoxia potencialmente mortal . Debido a esto, antes de realizar la intubación traqueal se evalúa cuidadosamente la posibilidad de dificultades o complicaciones debido a la presencia de una anatomía inusual de las vías respiratorias u otras variables no controladas. Siempre deben estar disponibles estrategias alternativas para asegurar la vía aérea.
La intubación traqueal está indicada en una variedad de situaciones cuando una enfermedad o un procedimiento médico impide que una persona mantenga las vías respiratorias despejadas, respire y oxigene la sangre. En estas circunstancias, la suplementación con oxígeno mediante una simple mascarilla facial es inadecuada.
Quizás la indicación más común para la intubación traqueal sea la colocación de un conducto a través del cual se pueda administrar óxido nitroso o anestésicos volátiles . Los agentes anestésicos generales , los opioides y los bloqueadores neuromusculares pueden disminuir o incluso abolir el impulso respiratorio . Aunque no es el único medio para mantener una vía aérea permeable durante la anestesia general, la intubación de la tráquea proporciona el medio más fiable de oxigenación y ventilación [1] y el mayor grado de protección contra la regurgitación y la aspiración pulmonar. [2]
Los daños al cerebro (como los causados por un derrame cerebral masivo , una lesión en la cabeza no penetrante , una intoxicación o un envenenamiento ) pueden provocar una depresión del nivel de conciencia . Cuando esto se vuelve severo hasta el punto de estupor o coma (definido como una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow de menos de 8), [3] el colapso dinámico de los músculos extrínsecos de las vías respiratorias puede obstruir las vías respiratorias, impidiendo el libre flujo de aire. hacia los pulmones. Además, los reflejos protectores de las vías respiratorias, como toser y tragar, pueden estar disminuidos o ausentes. A menudo se requiere la intubación traqueal para restablecer la permeabilidad (la relativa ausencia de obstrucción) de las vías respiratorias y proteger el árbol traqueobronquial de la aspiración pulmonar del contenido gástrico. [4]
La intubación puede ser necesaria para un paciente con contenido de oxígeno reducido y saturación de oxígeno en la sangre causado cuando su respiración es inadecuada ( hipoventilación ), suspendida ( apnea ) o cuando los pulmones no pueden transferir suficientes gases a la sangre . [5] Estos pacientes, que pueden estar despiertos y alerta, suelen estar en estado crítico con una enfermedad multisistémica o múltiples lesiones graves . [1] Ejemplos de tales condiciones incluyen lesión de la columna cervical , múltiples fracturas costales , neumonía grave , síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o casi ahogamiento . Específicamente, se considera la intubación si la presión arterial parcial de oxígeno (PaO 2 ) es inferior a 60 milímetros de mercurio (mm Hg) mientras se respira una concentración inspirada de O 2 ( FIO 2 ) del 50% o más. En pacientes con dióxido de carbono arterial elevado , una presión arterial parcial de CO 2 (PaCO 2 ) superior a 45 mm Hg en el contexto de acidemia provocaría la intubación, especialmente si una serie de mediciones demuestran un empeoramiento de la acidosis respiratoria . Independientemente de los valores de laboratorio, estas directrices siempre se interpretan en el contexto clínico. [6]
La obstrucción real o inminente de las vías respiratorias es una indicación común para la intubación de la tráquea. Puede ocurrir una obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortal cuando un cuerpo extraño se aloja en las vías respiratorias; esto es especialmente común en bebés y niños pequeños. Una lesión contundente o penetrante grave en la cara o el cuello puede ir acompañada de hinchazón y un hematoma en expansión , o lesión en la laringe, la tráquea o los bronquios . La obstrucción de las vías respiratorias también es común en personas que han sufrido inhalación de humo o quemaduras dentro o cerca de las vías respiratorias o epiglotitis . La actividad convulsiva generalizada sostenida y el angioedema son otras causas comunes de obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortales que pueden requerir intubación traqueal para asegurar las vías respiratorias. [1]
La manipulación diagnóstica o terapéutica de las vías respiratorias (como broncoscopia, terapia con láser o colocación de stent en los bronquios ) puede interferir intermitentemente con la capacidad de respirar; En tales situaciones puede ser necesaria la intubación. [4]
Síndromes como el síndrome de dificultad respiratoria , la cardiopatía congénita , el neumotórax y el shock pueden provocar problemas respiratorios en los recién nacidos que requieren intubación endotraqueal y respiración asistida mecánicamente ( ventilación mecánica ). [7] Los recién nacidos también pueden requerir intubación endotraqueal durante la cirugía mientras están bajo anestesia general . [7]
La gran mayoría de las intubaciones traqueales implican el uso de un instrumento de visualización de un tipo u otro. El laringoscopio convencional moderno consta de un mango que contiene pilas que alimentan una luz y un conjunto de hojas intercambiables , que pueden ser rectas o curvas. Este dispositivo está diseñado para permitir al laringoscopista observar directamente la laringe. Debido a la amplia disponibilidad de estos dispositivos, la técnica de intubación ciega [8] de la tráquea rara vez se practica hoy en día, aunque todavía puede ser útil en determinadas situaciones de emergencia, como desastres naturales o provocados por el hombre. [9] En el entorno de emergencia prehospitalaria, puede ser necesaria la intubación digital si el paciente se encuentra en una posición que imposibilita la laringoscopia directa. Por ejemplo, un paramédico puede utilizar la intubación digital si el paciente queda atrapado en una posición invertida en un vehículo después de una colisión automovilística con un tiempo de extracción prolongado.
La decisión de utilizar una hoja de laringoscopio recta o curva depende en parte de las características anatómicas específicas de la vía aérea y en parte de la experiencia personal y las preferencias del laringoscopista. La hoja de Miller, caracterizada por su forma recta y alargada con una punta curva, se emplea con frecuencia en pacientes con una anatomía de las vías respiratorias difícil, como aquellos con apertura bucal limitada o laringe alta. Su diseño permite la visualización directa de la epiglotis, facilitando una exposición glótica precisa. [10]
Por el contrario, la hoja Macintosh, con su configuración curva que recuerda a las letras "C" o "J", se prefiere en las intubaciones de rutina para pacientes con anatomía normal de las vías respiratorias. Su diseño curvo permite la laringoscopia indirecta, proporcionando una mejor visualización de las cuerdas vocales y la glotis en la mayoría de los pacientes adultos. [11]
La elección entre las hojas Miller y Macintosh está influenciada por consideraciones anatómicas específicas y las preferencias del laringoscopista. Si bien la hoja Macintosh es la hoja de laringoscopio curva más utilizada, la hoja Miller es la opción preferida para la intubación con hoja recta. Ambas hojas están disponibles en varios tamaños, desde el tamaño 0 (bebé) hasta el tamaño 4 (adulto grande), y se adaptan a pacientes de diferentes edades y anatomías. Además, existe una gran variedad de hojas especiales con características únicas, incluidos espejos para una mejor visualización y puertos para la administración de oxígeno, utilizadas principalmente por anestesistas y otorrinolaringólogos en quirófanos. [12] [10]
Los laringoscopios de fibra óptica están cada vez más disponibles desde la década de 1990. A diferencia del laringoscopio convencional, estos dispositivos permiten al laringoscopista observar indirectamente la laringe. Esto proporciona una ventaja significativa en situaciones en las que el operador necesita ver alrededor de una curva aguda para visualizar la glotis y lidiar con intubaciones que de otro modo serían difíciles. Los videolaringoscopios son laringoscopios de fibra óptica especializados que utilizan un sensor de cámara de video digital para permitir al operador ver la glotis y la laringe en un monitor de video. [13] [14] Otros dispositivos "no invasivos" que pueden emplearse para ayudar en la intubación traqueal son la vía aérea con máscara laríngea [15] (utilizada como conducto para la colocación del tubo endotraqueal) y el Airtraq . [dieciséis]
Un estilete de intubación es un alambre de metal maleable diseñado para insertarse en el tubo endotraqueal para que el tubo se ajuste mejor a la anatomía de las vías respiratorias superiores de un individuo específico. Esta ayuda se utiliza comúnmente en una laringoscopia difícil. Al igual que con las hojas de laringoscopio, también hay varios tipos de estiletes disponibles, [17] como el Verathon Stylet, que está diseñado específicamente para seguir el ángulo de la hoja de 60° del videolaringoscopio GlideScope. [18]
El introductor de tubo traqueal de Eschmann (también conocido como "bujía elástica de encía") es un tipo especializado de estilete que se utiliza para facilitar la intubación difícil. [19] Este dispositivo flexible tiene 60 cm (24 pulgadas) de largo, 15 French (5 mm de diámetro) con un pequeño ángulo de "palo de hockey" en el otro extremo. A diferencia de un estilete de intubación tradicional, el introductor de tubo traqueal de Eschmann generalmente se inserta directamente en la tráquea y luego se usa como guía sobre la cual se puede pasar el tubo endotraqueal (de manera análoga a la técnica de Seldinger ). Dado que el introductor de tubo traqueal de Eschmann es considerablemente menos rígido que un estilete convencional, esta técnica se considera un medio relativamente atraumático de intubación traqueal. [20] [21]
El intercambiador de tubo traqueal es un catéter hueco , de 56 a 81 cm (22,0 a 31,9 pulgadas) de largo, que se puede utilizar para retirar y reemplazar tubos traqueales sin necesidad de laringoscopia. [22] El catéter Cook Airway Exchange (CAEC) es otro ejemplo de este tipo de catéter; este dispositivo tiene un lumen central (canal hueco) a través del cual se puede administrar oxígeno . [23] Los catéteres de intercambio de vías respiratorias son catéteres largos y huecos que a menudo tienen conectores para ventilación por chorro, ventilación manual o insuflación de oxígeno. También es posible conectar el catéter a un capnógrafo para realizar la monitorización respiratoria.
El estilete iluminado es un dispositivo que emplea el principio de transiluminación para facilitar la intubación orotraqueal a ciegas (una técnica de intubación en la que el laringoscopista no ve la glotis). [24]
Un tubo traqueal es un catéter que se inserta en la tráquea con el objetivo principal de establecer y mantener una vía aérea permeable (abierta y sin obstrucciones). Los tubos traqueales se utilizan con frecuencia para el manejo de las vías respiratorias en entornos de anestesia general, cuidados críticos, ventilación mecánica y medicina de emergencia. Hay muchos tipos diferentes de tubos traqueales disponibles, adecuados para diferentes aplicaciones específicas. Un tubo endotraqueal es un tipo específico de tubo traqueal que casi siempre se inserta por la boca (orotraqueal) o la nariz (nasotraqueal). Es un conducto respiratorio diseñado para colocarse en las vías respiratorias de pacientes críticamente lesionados, enfermos o anestesiados para realizar ventilación mecánica de los pulmones con presión positiva y prevenir la posibilidad de aspiración u obstrucción de las vías respiratorias. [25] El tubo endotraqueal tiene un accesorio diseñado para conectarse a una fuente de gas presurizado, como oxígeno. En el otro extremo hay un orificio a través del cual dichos gases se dirigen a los pulmones y también puede incluir un globo (denominado manguito). La punta del tubo endotraqueal se coloca encima de la carina (antes de que la tráquea se divida en cada pulmón) y se sella dentro de la tráquea para que los pulmones puedan ventilarse por igual. [25] Un tubo de traqueotomía es otro tipo de tubo traqueal; Este tubo curvo de metal o plástico de 2 a 3 pulgadas de largo (51 a 76 mm) se inserta en un estoma de traqueotomía o en una incisión de cricotirotomía. [26]
Los tubos traqueales se pueden utilizar para garantizar el intercambio adecuado de oxígeno y dióxido de carbono , para administrar oxígeno en concentraciones más altas que las que se encuentran en el aire o para administrar otros gases como helio , [27] óxido nítrico , [28] óxido nitroso, xenón , [29] o ciertos agentes anestésicos volátiles como desflurano , isoflurano o sevoflurano . También se pueden utilizar como vía de administración de ciertos medicamentos como broncodilatadores , corticosteroides inhalados y fármacos utilizados en el tratamiento del paro cardíaco como atropina , epinefrina , lidocaína y vasopresina . [2]
Originalmente hechos de caucho de látex , [30] la mayoría de los tubos endotraqueales modernos hoy en día están construidos con cloruro de polivinilo . También se encuentran disponibles para aplicaciones especiales tubos fabricados con caucho de silicona , caucho de silicona reforzado con alambre o acero inoxidable . Para uso humano, los tubos varían en tamaño de 2 a 10,5 mm (0,1 a 0,4 pulgadas) de diámetro interno. El tamaño se elige en función del tamaño corporal del paciente, utilizándose los tamaños más pequeños para bebés y niños. La mayoría de los tubos endotraqueales tienen un manguito inflable para sellar el árbol traqueobronquial contra la fuga de gases respiratorios y la aspiración pulmonar de contenido gástrico, sangre, secreciones y otros fluidos. También se encuentran disponibles tubos sin manguito, aunque su uso se limita principalmente a los niños (en los niños pequeños, el cartílago cricoides es la porción más estrecha de las vías respiratorias y generalmente proporciona un sellado adecuado para la ventilación mecánica). [13]
Además de los tubos endotraqueales con y sin balón, también se encuentran disponibles tubos endotraqueales preformados. Los tubos RAE orales y nasales (llamados así en honor a los inventores Ring, Adair y Elwyn) son los tubos preformados más utilizados. [31]
Hay varios tipos diferentes de tubos endobronquiales de doble luz que tienen canales endobronquiales y endotraqueales (tubos de Carlens, White y Robertshaw). Estos tubos suelen ser coaxiales , con dos canales separados y dos aberturas separadas. Incorporan una luz endotraqueal que termina en la tráquea y una luz endobronquial, cuya punta distal se sitúa 1 a 2 cm dentro del bronquio principal derecho o izquierdo. También está el tubo Univent, que tiene una única luz traqueal y un bloqueador endobronquial integrado . Estos tubos permiten ventilar ambos pulmones o cualquiera de ellos de forma independiente. La ventilación unipulmonar (que permite que el pulmón del lado operatorio colapse) puede ser útil durante la cirugía torácica , ya que puede facilitar la visión del cirujano y el acceso a otras estructuras relevantes dentro de la cavidad torácica . [32]
Los tubos endotraqueales "blindados" son tubos de caucho de silicona reforzados con alambre y con manguito. Son mucho más flexibles que los tubos de cloruro de polivinilo, pero son difíciles de comprimir o torcer. Esto puede hacerlos útiles para situaciones en las que se prevé que la tráquea permanecerá intubada durante un período prolongado o si el cuello debe permanecer flexionado durante la cirugía. La mayoría de los tubos blindados tienen una curva de Magill, pero también hay disponibles tubos RAE blindados preformados. Otro tipo de tubo endotraqueal tiene cuatro pequeñas aberturas justo encima del manguito inflable, que pueden usarse para la succión de la tráquea o la administración de medicamentos intratraqueales si es necesario. Otros tubos (como el tubo Bivona Fome-Cuf) están diseñados específicamente para su uso en cirugía láser dentro y alrededor de las vías respiratorias. [33]
Ningún método para confirmar la colocación del tubo traqueal ha demostrado ser 100% confiable. En consecuencia, ahora se considera ampliamente que el uso de múltiples métodos para confirmar la colocación correcta del tubo es el estándar de atención . [34] Dichos métodos incluyen la visualización directa cuando la punta del tubo pasa a través de la glotis, o la visualización indirecta del tubo traqueal dentro de la tráquea utilizando un dispositivo como un broncoscopio. Con un tubo traqueal colocado correctamente, se escucharán ruidos respiratorios bilaterales iguales al escuchar el tórax con un estetoscopio, y ningún sonido al escuchar el área sobre el estómago . La elevación y caída bilateral igual de la pared torácica será evidente con las excursiones ventilatorias. También será evidente una pequeña cantidad de vapor de agua dentro del lumen del tubo con cada exhalación y no habrá contenido gástrico en el tubo traqueal en ningún momento. [33]
Idealmente, al menos uno de los métodos utilizados para confirmar la colocación del tubo traqueal será un instrumento de medición . La capnografía de forma de onda se ha convertido en el estándar de oro para la confirmación de la colocación del tubo dentro de la tráquea. Otros métodos que se basan en instrumentos incluyen el uso de un detector colorimétrico de dióxido de carbono al final de la espiración, una bombilla esofágica autoinflable o un dispositivo de detección esofágica. [35] La punta distal de un tubo traqueal colocado correctamente se ubicará en la mitad de la tráquea, aproximadamente 2 cm (1 pulgada) por encima de la bifurcación de la carina; esto se puede confirmar mediante una radiografía de tórax . Si se inserta demasiado dentro de la tráquea (más allá de la carina), es probable que la punta del tubo traqueal esté dentro del bronquio principal derecho , una situación a menudo denominada "intubación del tronco principal derecho". En esta situación, es posible que el pulmón izquierdo no pueda participar en la ventilación, lo que puede provocar una disminución del contenido de oxígeno debido a un desajuste entre ventilación y perfusión . [36]
La intubación traqueal en situaciones de urgencia puede resultar difícil con el broncoscopio de fibra óptica debido a la presencia de sangre, vómito o secreciones en las vías respiratorias y a la escasa cooperación del paciente. Debido a esto, los pacientes con lesión facial masiva, obstrucción completa de las vías respiratorias superiores, ventilación muy disminuida o sangrado profuso de las vías respiratorias superiores son malos candidatos para la intubación con fibra óptica. [37] La intubación con fibra óptica bajo anestesia general generalmente requiere dos personas capacitadas. [38] Se han informado tasas de éxito de sólo 83 a 87 % utilizando técnicas de fibra óptica en el departamento de emergencias, con hemorragia nasal significativa en hasta 22 % de los pacientes. [39] [40] Estos inconvenientes limitan un poco el uso de la broncoscopia con fibra óptica en situaciones de urgencia y emergencia. [41] [42]
El personal con experiencia en laringoscopia directa no siempre está disponible de inmediato en ciertos entornos que requieren intubación traqueal de emergencia. Por este motivo, se han diseñado dispositivos especializados que actúan como puentes hacia una vía aérea definitiva. Dichos dispositivos incluyen la vía aérea con máscara laríngea, la vía aérea orofaríngea con manguito y el tubo combinado esofágico-traqueal ( Combitube ). [43] [44] Otros dispositivos como los estiletes rígidos, el lightwand (una técnica ciega) y los estiletes rígidos de fibra óptica indirecta, como el endoscopio Bullard, el endoscopio Upsher y el WuScope, también se pueden utilizar como alternativas a la laringoscopia directa. Cada uno de estos dispositivos tiene su propio conjunto único de ventajas e inconvenientes, y ninguno de ellos es eficaz en todas las circunstancias. [17]
La inducción e intubación de secuencia rápida (RSI) es un método particular de inducción de anestesia general, comúnmente empleado en operaciones de emergencia y otras situaciones en las que se supone que los pacientes tienen el estómago lleno. El objetivo de la RSI es minimizar la posibilidad de regurgitación y aspiración pulmonar del contenido gástrico durante la inducción de la anestesia general y la posterior intubación traqueal. [34] La RSI tradicionalmente implica preoxigenar los pulmones con una máscara de oxígeno ajustada, seguida de la administración secuencial de un agente inductor del sueño intravenoso y un fármaco bloqueador neuromuscular de acción rápida, como rocuronio , succinilcolina o besilato de cisatracurio , antes de la intubación del paciente. la tráquea. [45]
Una diferencia importante entre la RSI y la intubación traqueal de rutina es que el médico no ayuda manualmente a la ventilación de los pulmones después del inicio de la anestesia general y el cese de la respiración , hasta que se haya intubado la tráquea y se haya inflado el manguito. Otra característica clave de la RSI es la aplicación de " presión cricoidea " manual al cartílago cricoides, a menudo denominada "maniobra de Sellick", antes de la instrumentación de las vías respiratorias y la intubación de la tráquea. [34]
Llamado así en honor al anestesista británico Brian Arthur Sellick (1918-1996), quien describió por primera vez el procedimiento en 1961, [46] el objetivo de la presión cricoidea es minimizar la posibilidad de regurgitación y aspiración pulmonar del contenido gástrico. La presión cricoidea se ha utilizado ampliamente durante la RSI durante casi cincuenta años, a pesar de la falta de evidencia convincente que respalde esta práctica. [47] El artículo inicial de Sellick se basó en un tamaño de muestra pequeño en un momento en que los volúmenes corrientes altos , la posición cabeza abajo y la anestesia con barbitúricos eran la regla. [48] A partir del año 2000, se ha acumulado un importante conjunto de pruebas que cuestionan la eficacia de la presión cricoidea. De hecho, la aplicación de presión cricoidea puede desplazar el esófago lateralmente [49] en lugar de comprimirlo como describe Sellick. La presión cricoidea también puede comprimir la glotis, lo que puede obstruir la visión del laringoscopista y, de hecho, provocar un retraso en la seguridad de las vías respiratorias. [50]
La presión cricoidea a menudo se confunde con la maniobra "BURP" (presión hacia atrás, arriba, derecha). [51] Si bien ambos implican presión digital en la cara anterior (frente) del aparato laríngeo, el propósito de este último es mejorar la visión de la glotis durante la laringoscopia y la intubación traqueal, en lugar de prevenir la regurgitación. [52] Tanto la presión cricoidea como la maniobra BURP tienen el potencial de empeorar la laringoscopia. [53]
La RSI también se puede utilizar en situaciones de emergencia prehospitalaria cuando un paciente está consciente pero la insuficiencia respiratoria es inminente (como en un traumatismo extremo). Este procedimiento lo realizan comúnmente los paramédicos de vuelo. Los paramédicos de vuelo a menudo utilizan RSI para intubar antes del transporte porque la intubación en un avión en movimiento de ala fija o rotatoria es extremadamente difícil de realizar debido a factores ambientales. El paciente quedará paralizado e intubado en tierra antes del transporte en avión.
Una cricotirotomía es una incisión que se realiza a través de la piel y la membrana cricotiroidea para establecer una vía aérea permeable durante ciertas situaciones que ponen en peligro la vida, como la obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño, angioedema o traumatismo facial masivo. [54] Una cricotirotomía casi siempre se realiza como último recurso en los casos en que la intubación orotraqueal y nasotraqueal es imposible o está contraindicada. La cricotirotomía es más fácil y rápida de realizar que la traqueotomía, no requiere manipulación de la columna cervical y se asocia con menos complicaciones. [55]
El método más sencillo para realizar esta técnica es la cricotirotomía con aguja (también conocida como cricotirotomía percutánea de dilatación), en la que se utiliza un catéter intravenoso de gran calibre (calibre 12 a 14 ) para perforar la membrana cricotiroidea. [56] Luego se puede administrar oxígeno a través de este catéter mediante insuflación por chorro . Sin embargo, si bien la cricotirotomía con aguja puede salvar vidas en circunstancias extremas, esta técnica solo pretende ser una medida provisional hasta que se pueda establecer una vía aérea definitiva. [57] Si bien la cricotirotomía con aguja puede proporcionar una oxigenación adecuada, el pequeño diámetro del catéter de cricotirotomía es insuficiente para la eliminación del dióxido de carbono (ventilación). Después de una hora de oxigenación en apnea mediante cricotirotomía con aguja, se puede esperar una PaCO 2 superior a 250 mm Hg y un pH arterial inferior a 6,72, a pesar de una saturación de oxígeno de 98% o superior. [58] Se puede establecer una vía aérea más definitiva realizando una cricotirotomía quirúrgica, en la que se puede insertar un tubo endotraqueal o un tubo de traqueotomía de 5 a 6 mm (0,20 a 0,24 pulgadas) a través de una incisión más grande. [59]
Varios fabricantes comercializan kits de cricotirotomía preenvasados, que permiten utilizar una técnica de dilatación percutánea guiada por alambre (Seldinger) o la técnica quirúrgica clásica para insertar un catéter de cloruro de polivinilo a través de la membrana cricotiroidea. Los kits pueden almacenarse en los departamentos de emergencia y quirófanos de los hospitales, así como en ambulancias y otros entornos prehospitalarios seleccionados . [60]
La traqueotomía consiste en realizar una incisión en la parte frontal del cuello y abrir una vía aérea directa a través de una incisión en la tráquea. La abertura resultante puede servir independientemente como vía respiratoria o como sitio para insertar un tubo de traqueotomía; este tubo permite que una persona respire sin el uso de la nariz o la boca. La apertura se puede realizar mediante un bisturí o una aguja (denominadas técnicas quirúrgicas [59] y percutáneas [61] respectivamente) y ambas técnicas se utilizan ampliamente en la práctica actual. Para limitar el riesgo de daño a los nervios laríngeos recurrentes (los nervios que controlan la laringe ), la traqueotomía se realiza lo más alto posible en la tráquea. Si sólo uno de estos nervios está dañado, la voz del paciente puede verse afectada ( disfonía ); Si ambos nervios están dañados, el paciente no podrá hablar ( afonía ). En situaciones agudas, las indicaciones de la traqueotomía son similares a las de la cricotirotomía. En el contexto crónico, las indicaciones para la traqueotomía incluyen la necesidad de ventilación mecánica a largo plazo y eliminación de secreciones traqueales (p. ej., pacientes comatosos o cirugía extensa que afecte la cabeza y el cuello). [62] [63]
Existen diferencias significativas en la anatomía de las vías respiratorias y la fisiología respiratoria entre niños y adultos, y estas se tienen en cuenta cuidadosamente antes de realizar la intubación traqueal de cualquier paciente pediátrico . Las diferencias, que son bastante significativas en los bebés, desaparecen gradualmente a medida que el cuerpo humano se acerca a una edad y un índice de masa corporal maduros . [64]
Para los bebés y niños pequeños, la intubación orotraqueal es más fácil que la vía nasotraqueal. La intubación nasotraqueal conlleva el riesgo de desprendimiento de adenoides y hemorragia nasal. A pesar de la mayor dificultad, la vía de intubación nasotraqueal es preferible a la intubación orotraqueal en niños sometidos a cuidados intensivos y que requieren intubación prolongada porque esta vía permite una fijación más segura del tubo. Al igual que ocurre con los adultos, existen varios dispositivos especialmente diseñados para ayudar en la intubación traqueal difícil en niños. [65] [66] [67] [68] La confirmación de la posición adecuada del tubo traqueal se logra como en pacientes adultos. [69]
Debido a que las vías respiratorias de un niño son estrechas, una pequeña cantidad de inflamación glótica o traqueal puede producir una obstrucción crítica. Insertar un tubo que sea demasiado grande en relación con el diámetro de la tráquea puede provocar hinchazón. Por el contrario, insertar un tubo demasiado pequeño puede resultar en la incapacidad de lograr una ventilación con presión positiva efectiva debido al escape retrógrado de gas a través de la glotis y fuera de la boca y la nariz (a menudo denominado "fuga" alrededor del tubo). Por lo general, una fuga excesiva se puede corregir insertando un tubo más grande o un tubo con manguito. [70]
La punta de un tubo traqueal correctamente colocado estará en la mitad de la tráquea, entre las clavículas en una radiografía de tórax anteroposterior . El diámetro correcto del tubo es aquel que produce una pequeña fuga a una presión de unos 25 cm (10 pulgadas) de agua. Se estima que el diámetro interior apropiado para el tubo endotraqueal es aproximadamente el mismo diámetro que el dedo meñique del niño. La longitud adecuada del tubo endotraqueal se puede estimar duplicando la distancia desde la comisura de la boca del niño hasta el canal auditivo . Para bebés prematuros, un diámetro interno de 2,5 mm (0,1 pulgadas) es un tamaño apropiado para el tubo traqueal. Para bebés de edad gestacional normal , un diámetro interno de 3 mm (0,12 pulgadas) es un tamaño apropiado. Para niños normalmente alimentados de 1 año de edad y mayores, se utilizan dos fórmulas para estimar el diámetro y la profundidad apropiados para la intubación traqueal. El diámetro interno del tubo en mm es (edad del paciente en años + 16) / 4, mientras que la profundidad de inserción adecuada en cm es 12 + (edad del paciente en años / 2). [33]
La succión endotraqueal se usa a menudo durante la intubación en bebés recién nacidos para reducir el riesgo de obstrucción del tubo debido a secreciones, colapso pulmonar y para reducir el dolor. [7] La succión a veces se utiliza a intervalos específicamente programados, "según sea necesario" y con menos frecuencia. Se necesitan más investigaciones para determinar el programa o la frecuencia de succión más eficaz en bebés intubados. [7]
En los recién nacidos solía recomendarse el flujo libre de oxígeno durante la intubación; sin embargo, como no hay evidencia de beneficio, las pautas del NRP de 2011 ya no lo recomiendan. [71]
La intubación traqueal no es un procedimiento sencillo y las consecuencias de su fracaso son graves. Por lo tanto, el paciente es evaluado cuidadosamente de antemano para detectar posibles dificultades o complicaciones. Esto implica tomar el historial médico del paciente y realizar un examen físico , cuyos resultados pueden calificarse según uno de varios sistemas de clasificación. El procedimiento quirúrgico propuesto (p. ej., cirugía que afecta la cabeza y el cuello, o cirugía bariátrica ) puede llevar a anticipar dificultades con la intubación. [34] Muchas personas tienen una anatomía inusual de las vías respiratorias, como aquellas que tienen un movimiento limitado del cuello o la mandíbula, o aquellas que tienen tumores, hinchazón profunda debido a una lesión o alergia , anomalías del desarrollo de la mandíbula o exceso de tejido graso de la cara y cuello. Utilizando técnicas laringoscópicas convencionales, la intubación de la tráquea puede resultar difícil o incluso imposible en estos pacientes. Esta es la razón por la que todas las personas que realizan una intubación traqueal deben estar familiarizadas con técnicas alternativas para asegurar las vías respiratorias. El uso del broncoscopio de fibra óptica flexible y dispositivos similares se ha convertido en una de las técnicas preferidas en el tratamiento de estos casos. Sin embargo, estos dispositivos requieren un conjunto de habilidades diferente al empleado para la laringoscopia convencional y su adquisición, mantenimiento y reparación son costosos. [72]
Al tomar el historial médico del paciente, se interroga al sujeto sobre cualquier signo o síntoma significativo , como dificultad para hablar o dificultad para respirar . Estos pueden sugerir lesiones obstructivas en diversos lugares dentro de las vías respiratorias superiores, la laringe o el árbol traqueobronquial. Un historial de cirugía previa (p. ej., fusión cervical previa ), lesión, radioterapia o tumores que afectan la cabeza, el cuello y la parte superior del tórax también pueden proporcionar pistas sobre una intubación potencialmente difícil. También se anotan experiencias previas con intubación traqueal, especialmente intubación difícil, intubación de duración prolongada (p. ej., unidad de cuidados intensivos) o traqueotomía previa. [34]
Es importante un examen físico detallado de las vías respiratorias, en particular: [73]
Se han desarrollado muchos sistemas de clasificación en un esfuerzo por predecir la dificultad de la intubación traqueal, incluido el sistema de clasificación de Cormack-Lehane , [74] la Escala de dificultad de intubación (IDS), [75] y la puntuación de Mallampati . [76] La puntuación de Mallampati se extrae de la observación de que el tamaño de la base de la lengua influye en la dificultad de la intubación. Se determina observando la anatomía de la boca y, en particular, la visibilidad de la base de la úvula palatina , los pilares faciales y el paladar blando . Aunque dichos sistemas de puntuación médica pueden ayudar en la evaluación de los pacientes, no se puede confiar en que una puntuación única o una combinación de puntuaciones detecten específicamente a todos y sólo aquellos pacientes que son difíciles de intubar. [77] [78] Además, un estudio de anestesiólogos experimentados, basado en el ampliamente utilizado sistema de clasificación Cormack-Lehane, encontró que no calificaban a los mismos pacientes de manera consistente a lo largo del tiempo, y que solo el 25% podía definir correctamente los cuatro grados de la clasificación ampliamente utilizada. utilizó el sistema de clasificación Cormack-Lehane. [79] En determinadas circunstancias de emergencia (p. ej., traumatismo craneoencefálico grave o sospecha de lesión de la columna cervical), puede resultar imposible utilizar plenamente el examen físico y los diversos sistemas de clasificación para predecir la dificultad de la intubación traqueal. [80] Una revisión sistemática Cochrane examinó la sensibilidad y especificidad de varias pruebas de cabecera comúnmente utilizadas para predecir la dificultad en el manejo de las vías respiratorias. [81] En tales casos, deben estar disponibles técnicas alternativas para asegurar la vía aérea. [82]
La intubación traqueal generalmente se considera el mejor método para el manejo de las vías respiratorias en una amplia variedad de circunstancias, ya que proporciona el medio más confiable de oxigenación y ventilación y el mayor grado de protección contra la regurgitación y la aspiración pulmonar. [2] Sin embargo, la intubación traqueal requiere una gran experiencia clínica para dominarla [83] y pueden producirse complicaciones graves incluso cuando se realiza correctamente. [84]
Deben estar presentes cuatro características anatómicas para que la intubación orotraqueal sea sencilla: apertura bucal adecuada (rango completo de movimiento de la articulación temporomandibular), espacio faríngeo suficiente (determinado examinando la parte posterior de la boca ), espacio submandibular suficiente (distancia entre el cartílago tiroides y el mentón, el espacio hacia el cual debe desplazarse la lengua para que el laringoscopista pueda ver la glotis), y una extensión adecuada de la columna cervical en la articulación atlantooccipital. Si alguna de estas variables se ve comprometida de alguna manera, se debe esperar que la intubación sea difícil. [84]
Las complicaciones menores son comunes después de la laringoscopia y la inserción de un tubo orotraqueal. Por lo general, son de corta duración, como dolor de garganta, laceraciones de los labios o las encías u otras estructuras dentro de las vías respiratorias superiores, dientes astillados, fracturados o desalojados y lesiones nasales. Otras complicaciones que son comunes pero potencialmente más graves incluyen latidos cardíacos acelerados o irregulares , presión arterial alta , presión intracraneal e introcular elevada y broncoespasmo . [84]
Las complicaciones más graves incluyen laringoespasmo , perforación de la tráquea o el esófago , aspiración pulmonar del contenido gástrico u otros cuerpos extraños, fractura o dislocación de la columna cervical, articulación temporomandibular o cartílagos aritenoides , disminución del contenido de oxígeno, elevación del dióxido de carbono arterial y debilidad de las cuerdas vocales. . [84] Además de estas complicaciones, la intubación traqueal por vía nasal conlleva un riesgo de desprendimiento de las adenoides y hemorragia nasal potencialmente grave. [39] [40] Las tecnologías más nuevas, como la laringoscopia de fibra óptica flexible, han tenido mejores resultados en la reducción de la incidencia de algunas de estas complicaciones, aunque la causa más frecuente de traumatismo por intubación sigue siendo la falta de habilidad por parte del laringoscopista. [84]
Las complicaciones también pueden ser graves y duraderas o permanentes, como daño de las cuerdas vocales, perforación esofágica y absceso retrofaríngeo , intubación bronquial o lesión nerviosa. Incluso pueden poner en peligro la vida de inmediato, como laringoespasmo y edema pulmonar por presión negativa (líquido en los pulmones), aspiración, intubación esofágica no reconocida o desconexión o desprendimiento accidental del tubo traqueal. [84] Las complicaciones potencialmente mortales que se asocian más a menudo con la intubación prolongada o la traqueotomía incluyen la comunicación anormal entre la tráquea y las estructuras cercanas, como la arteria innominada ( fístula traqueoinnominada ) o el esófago ( fístula traqueoesofágica ). Otras complicaciones importantes incluyen obstrucción de las vías respiratorias debido a la pérdida de rigidez traqueal , neumonía asociada al ventilador y estrechamiento de la glotis o la tráquea. [33] La presión del manguito se controla cuidadosamente para evitar complicaciones por inflado excesivo, muchas de las cuales pueden atribuirse a una presión excesiva del manguito que restringe el suministro de sangre a la mucosa traqueal. [85] [86] Un estudio español de 2000 sobre traqueotomía percutánea a pie de cama informó tasas generales de complicaciones de 10 a 15 % y mortalidad durante el procedimiento de 0 %, [61] que es comparable a las de otras series informadas en la literatura de los Países Bajos [87 ] y Estados Unidos. [88]
La incapacidad para asegurar las vías respiratorias, con la posterior falla de oxigenación y ventilación, es una complicación potencialmente mortal que, si no se corrige de inmediato, conduce a una disminución del contenido de oxígeno , daño cerebral, colapso cardiovascular y muerte. [84] Cuando se realiza incorrectamente, las complicaciones asociadas (p. ej., intubación esofágica no reconocida) pueden ser rápidamente fatales. [89] Sin la formación y la experiencia adecuadas, la incidencia de este tipo de complicaciones es alta. [2] El caso de Andrew Davis Hughes, de Emerald Isle, Carolina del Norte, es un caso ampliamente conocido en el que el paciente fue intubado incorrectamente y, debido a la falta de oxígeno, sufrió un daño cerebral severo y murió. Por ejemplo, entre los paramédicos de varias comunidades urbanas de Estados Unidos, se ha informado que la intubación esofágica o hipofaríngea no reconocida es del 6% [90] [91] al 25%. [89] Aunque no es común, cuando a los técnicos básicos de emergencias médicas se les permite intubar, las tasas de éxito reportadas son tan bajas como 51%. [92] En un estudio, casi la mitad de los pacientes con tubos traqueales mal colocados murieron en la sala de emergencias. [89] Debido a esto, las Directrices para la reanimación cardiopulmonar de la Asociación Estadounidense del Corazón han restado importancia al papel de la intubación traqueal en favor de otras técnicas de manejo de las vías respiratorias, como la ventilación con bolsa, válvula y máscara, la vía aérea con máscara laríngea y el Combitube. [2] Los estudios de mayor calidad demuestran evidencia favorable para este cambio, ya que no han demostrado supervivencia ni beneficio neurológico con la intubación endotraqueal sobre los dispositivos de vía aérea supraglótica (máscara laríngea o Combitube). [93]
Una complicación (la intubación involuntaria y no reconocida del esófago) es común (hasta un 25% en manos de personal inexperto) [89] y probablemente tenga un resultado nocivo o incluso fatal. En tales casos, el oxígeno se administra inadvertidamente al estómago, desde donde no puede ser absorbido por el sistema circulatorio , en lugar de los pulmones. Si esta situación no se identifica y corrige inmediatamente, se producirá la muerte por anoxia cerebral y cardíaca.
De 4.460 reclamaciones en la base de datos del Proyecto de Reclamaciones Cerradas de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), 266 (aproximadamente el 6%) fueron por lesiones de las vías respiratorias. De estos 266 casos, el 87% de las lesiones fueron temporales, el 5% permanentes o incapacitantes y el 8% provocaron la muerte. La intubación difícil, la edad mayor de 60 años y el sexo femenino se asociaron con reclamaciones por perforación de esófago o faringe. Los primeros signos de perforación estuvieron presentes en sólo el 51% de las reclamaciones por perforación, mientras que las secuelas tardías ocurrieron en el 65%. [94]
Durante las pandemias de SARS y COVID-19 , se ha utilizado la intubación traqueal con un ventilador en casos graves en los que el paciente tiene dificultades para respirar. Realizar el procedimiento conlleva el riesgo de que el cuidador se infecte. [95] [96] [97]
Aunque ofrece el mayor grado de protección contra la regurgitación y la aspiración pulmonar, la intubación traqueal no es el único medio para mantener una vía aérea permeable. Las técnicas alternativas para el manejo de las vías respiratorias y el suministro de oxígeno, anestésicos volátiles u otros gases respiratorios incluyen la vía aérea con mascarilla laríngea , i-gel, vía aérea orofaríngea con manguito, presión positiva continua en las vías respiratorias (máscara CPAP), mascarilla nasal BiPAP , mascarilla facial simple y cánula nasal. . [98]
La anestesia general a menudo se administra sin intubación traqueal en casos seleccionados donde el procedimiento es de corta duración o procedimientos donde la profundidad de la anestesia no es suficiente para causar un compromiso significativo en la función ventilatoria. Incluso para procedimientos de mayor duración o más invasivos, se puede administrar un anestésico general sin intubar la tráquea, siempre que los pacientes se seleccionen cuidadosamente y la relación riesgo-beneficio sea favorable (es decir, se cree que los riesgos asociados con una vía aérea desprotegida son menores). que los riesgos de intubar la tráquea). [98]
El manejo de la vía aérea se puede clasificar en técnicas cerradas o abiertas según el sistema de ventilación utilizado. La intubación traqueal es un ejemplo típico de técnica cerrada, ya que la ventilación se produce mediante un circuito cerrado. Existen varias técnicas abiertas, como la ventilación espontánea, la ventilación apnea o la ventilación jet. Cada uno tiene sus propias ventajas y desventajas específicas que determinan cuándo se debe utilizar.
La ventilación espontánea se ha realizado tradicionalmente con un agente inhalatorio (es decir, inducción de gas o inducción por inhalación utilizando halotano o sevoflurano); sin embargo, también se puede realizar utilizando anestesia intravenosa (p. ej., propofol, ketamina o dexmedetomidina). La respiración espontánea utilizando anestesia intravenosa y oxígeno nasal de alto flujo (STRIVE Hi) es una técnica de vía aérea abierta que utiliza una titulación ascendente de propofol que mantiene la ventilación en niveles profundos de anestesia. Se ha utilizado en cirugía de las vías respiratorias como alternativa a la intubación traqueal. [99]
La representación más antigua conocida de una traqueotomía se encuentra en dos tablillas egipcias que datan aproximadamente del 3600 a.C. [100] El Papiro Ebers de 110 páginas , un papiro médico egipcio que data aproximadamente del 1550 a. C., también hace referencia a la traqueotomía. [101] La traqueotomía se describió en el Rigveda , un texto sánscrito de medicina ayurvédica escrito alrededor del año 2000 a. C. en la antigua India . [102] El Sushruta Samhita de alrededor del 400 a. C. es otro texto del subcontinente indio sobre medicina y cirugía ayurvédica que menciona la traqueotomía. [103] A Asclepíades de Bitinia ( c. 124-40 a. C.) a menudo se le atribuye el mérito de ser el primer médico en realizar una traqueotomía que no fuera de emergencia. [104] Galeno de Pérgamo (129-199 d.C.) aclaró la anatomía de la tráquea y fue el primero en demostrar que la laringe genera la voz. [105] En uno de sus experimentos, Galeno utilizó fuelles para inflar los pulmones de un animal muerto. [106] Ibn Sīnā (980-1037) describió el uso de la intubación traqueal para facilitar la respiración en 1025 en su enciclopedia médica de 14 volúmenes, El canon de la medicina . [107] En el libro de texto médico del siglo XII Al-Taisir , Ibn Zuhr (1092-1162), también conocido como Avenzoar, de Al-Andalus proporcionó una descripción correcta de la operación de traqueotomía. [108]
Las primeras descripciones detalladas de la intubación traqueal y la posterior respiración artificial de animales fueron de Andreas Vesalius (1514-1564) de Bruselas. En su histórico libro publicado en 1543, De humani corporis fabrica , describió un experimento en el que pasó una caña por la tráquea de un animal moribundo cuyo tórax había sido abierto y mantenido la ventilación soplando intermitentemente en la caña. [106] Antonio Musa Brassavola (1490-1554) de Ferrara trató con éxito a un paciente con absceso periamigdalino mediante traqueotomía. Brassavola publicó su relato en 1546; esta operación ha sido identificada como la primera traqueotomía exitosa registrada, a pesar de las muchas referencias previas a esta operación. [109] Hacia finales del siglo XVI, Hieronymus Fabricius (1533-1619) describió una técnica útil para la traqueotomía en sus escritos, aunque en realidad nunca había realizado la operación él mismo. En 1620, el cirujano francés Nicholas Habicot (1550-1624) publicó un informe de cuatro traqueotomías exitosas. [110] En 1714, el anatomista Georg Detharding (1671-1747) de la Universidad de Rostock realizó una traqueotomía a una víctima de ahogamiento. [111]
A pesar de los numerosos casos registrados de su uso desde la antigüedad , no fue hasta principios del siglo XIX que la traqueotomía finalmente comenzó a ser reconocida como un medio legítimo para tratar la obstrucción grave de las vías respiratorias. En 1852, el médico francés Armand Trousseau (1801–1867) presentó una serie de 169 traqueotomías a la Académie Impériale de Médecine . 158 de ellos se realizaron para el tratamiento del crup y 11 para "enfermedades crónicas de la laringe". [112] Entre 1830 y 1855, se realizaron más de 350 traqueotomías en París, la mayoría de ellas en el Hôpital des Enfants Malades , un hospital público , con una tasa de supervivencia general de sólo el 20-25%. Esto se compara con el 58% de los 24 pacientes de la práctica privada de Trousseau, a quienes les fue mejor debido a una mayor atención postoperatoria. [113]
En 1871, el cirujano alemán Friedrich Trendelenburg (1844-1924) publicó un artículo que describía la primera traqueotomía humana electiva realizada con éxito con el fin de administrar anestesia general. [114] En 1888, Sir Morell Mackenzie (1837–1892) publicó un libro en el que analizaba las indicaciones de la traqueotomía. [115] A principios del siglo XX, la traqueotomía se convirtió en un tratamiento que salvaba la vida de pacientes afectados por poliomielitis paralítica que requerían ventilación mecánica. En 1909, el laringólogo de Filadelfia Chevalier Jackson (1865-1958) describió una técnica de traqueotomía que se utiliza hasta el día de hoy. [116]
En 1854, un profesor de canto español llamado Manuel García (1805-1906) se convirtió en el primer hombre en ver el funcionamiento de la glotis en un ser humano vivo. [117] En 1858, el pediatra francés Eugène Bouchut (1818–1891) desarrolló una nueva técnica de intubación orotraqueal no quirúrgica para evitar la obstrucción laríngea resultante de una pseudomembrana relacionada con la difteria . [118] En 1880, el cirujano escocés William Macewen (1848-1924) informó sobre su uso de la intubación orotraqueal como alternativa a la traqueotomía para permitir que un paciente con edema glótico respire, así como en el contexto de anestesia general con cloroformo . [119] En 1895, Alfred Kirstein (1863-1922) de Berlín describió por primera vez la visualización directa de las cuerdas vocales, utilizando un esofagoscopio que había modificado para este propósito; Llamó a este dispositivo autoscopio. [120]
En 1913, Chevalier Jackson fue el primero en informar una alta tasa de éxito en el uso de la laringoscopia directa como medio para intubar la tráquea. [121] Jackson introdujo una nueva hoja de laringoscopio que incorporaba un componente que el operador podía deslizar hacia afuera para dejar espacio para el paso de un tubo endotraqueal o un broncoscopio. [122] También en 1913, el cirujano de Nueva York Henry H. Janeway (1873-1921) publicó los resultados que había logrado utilizando un laringoscopio que había desarrollado recientemente. [123] Otro pionero en este campo fue Sir Ivan Whiteside Magill (1888-1986), quien desarrolló la técnica de intubación nasotraqueal ciega despierto, [124] [125] las pinzas Magill, [126] la hoja de laringoscopio Magill, [127] y varios aparatos para la administración de agentes anestésicos volátiles. [128] [129] [130] La curva de Magill de un tubo endotraqueal también lleva el nombre de Magill. Sir Robert Macintosh (1897-1989) introdujo una hoja de laringoscopio curva en 1943; [131] la hoja Macintosh sigue siendo hasta el día de hoy la hoja de laringoscopio más utilizada para la intubación orotraqueal. [10]
Entre 1945 y 1952, los ingenieros ópticos se basaron en el trabajo anterior de Rudolph Schindler (1888-1968) y desarrollaron la primera gastrocámara. [132] En 1964, se aplicó la tecnología de fibra óptica a una de estas primeras gastrocámaras para producir el primer endoscopio de fibra óptica flexible. [133] Inicialmente utilizado en endoscopia gastrointestinal superior , este dispositivo fue utilizado por primera vez para laringoscopia e intubación traqueal por Peter Murphy, un anestesista inglés, en 1967. [134] Finucane introdujo el concepto de utilizar un estilete para reemplazar o intercambiar tubos orotraqueales. y Kupshik en 1978, utilizando un catéter venoso central . [135]
A mediados de la década de 1980, el broncoscopio de fibra óptica flexible se había convertido en un instrumento indispensable dentro de las comunidades de neumología y anestesia. [13] La revolución digital del siglo XXI ha aportado tecnología más nueva al arte y la ciencia de la intubación traqueal. Varios fabricantes han desarrollado videolaringoscopios que emplean tecnología digital como el sensor de píxeles activos CMOS (CMOS APS) para generar una vista de la glotis para poder intubar la tráquea. [32]
Los procedimientos de alto riesgo que producen aerosoles, como la intubación endotraqueal, pueden poner a los anestesiólogos en alto riesgo de infecciones nosocomiales.
Los anestesiólogos y otros proveedores de atención perioperatoria corren un riesgo particular cuando brindan atención respiratoria e intubación traqueal a pacientes con COVID-19.
La asociación más consistente de mayor riesgo de transmisión a los trabajadores de la salud (según estudios realizados durante los brotes de SARS de 2002-2003) se encontró para la intubación traqueal.
