La endometriosis es una enfermedad en la que células como las del endometrio , la capa de tejido que normalmente cubre el interior del útero , crecen fuera del útero. [8] [9] Se presenta en humanos y en un número limitado de mamíferos que menstrúan . Las lesiones se pueden encontrar en los ovarios , las trompas de Falopio , el tejido alrededor del útero y los ovarios ( peritoneo ), los intestinos, la vejiga y el diafragma; y también pueden presentarse en otras partes del cuerpo. [3] Los síntomas incluyen dolor pélvico , períodos abundantes y dolorosos, dolor con las deposiciones, dolor al orinar, dolor durante las relaciones sexuales e infertilidad . [1] [10] Casi la mitad de los afectados tienen dolor pélvico crónico , mientras que el 70% siente dolor durante la menstruación . [1] Hasta la mitad de los individuos afectados son infértiles. [1] Alrededor del 25% de los individuos no presentan síntomas y el 85% de los atendidos con infertilidad en un centro terciario no tienen dolor. [1] [11] La endometriosis puede tener efectos tanto sociales como psicológicos. [12]
El diagnóstico se basa generalmente en los síntomas y las imágenes médicas ; [3] sin embargo, un diagnóstico definitivo se realiza mediante laparoscopia y biopsia . [3] Otras causas de síntomas similares incluyen enfermedad inflamatoria pélvica , síndrome del intestino irritable , cistitis intersticial y fibromialgia . [1] La endometriosis a menudo se diagnostica erróneamente y muchos pacientes informan que se les dijo incorrectamente que sus síntomas eran triviales o normales. [12] Los pacientes con endometriosis ven un promedio de siete médicos antes de recibir un diagnóstico correcto, con un retraso promedio de 6,7 años entre la aparición de los síntomas y las biopsias obtenidas quirúrgicamente, el estándar de oro para diagnosticar la afección. Esto coloca a la endometriosis en el extremo de la ineficiencia diagnóstica. [13]
En 2015, casi 11 millones de mujeres se vieron afectadas por endometriosis en todo el mundo . [6] Otras fuentes estiman que entre el 6 y el 10 % de la población femenina general podría tener endometriosis. [1] Se han observado diferencias étnicas en la endometriosis, ya que las mujeres del sudeste asiático y del este asiático tienen significativamente más probabilidades que las mujeres blancas de ser diagnosticadas con endometriosis. [14] [15]
La principal causa de la endometriosis es la exposición a niveles elevados de la hormona sexual femenina estrógeno , así como la sensibilidad del receptor de estrógeno . [16] La exposición al estrógeno empeora los síntomas inflamatorios de la endometriosis al estimular una respuesta inmunitaria. [17] [18]
Si bien no existe cura para la endometriosis, varios tratamientos pueden mejorar los síntomas. [1] Esto puede incluir analgésicos , tratamientos hormonales o cirugía. [3] El analgésico recomendado suele ser un fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE), como el naproxeno . [3] Tomar el componente activo de la píldora anticonceptiva de forma continua o utilizar un dispositivo intrauterino con progestágeno también puede ser útil. [3] El agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (agonista de GnRH) puede mejorar la capacidad de concebir de las personas infértiles. [3] La extirpación quirúrgica de la endometriosis se puede utilizar para tratar a aquellas personas cuyos síntomas no se pueden controlar con otros tratamientos. [3]
Signos y síntomas
Dibujo que muestra la endometriosis
El dolor y la infertilidad son síntomas comunes, aunque entre el 20 y el 25 % de las mujeres afectadas son asintomáticas. [1] La presencia de síntomas de dolor se asocia con el tipo de lesiones endometriales, ya que el 50 % de las mujeres con lesiones típicas, el 10 % de las mujeres con lesiones ováricas quísticas y el 5 % de las mujeres con endometriosis profunda no presentan dolor. [19]
Dolor pélvico
Un síntoma importante de la endometriosis es el dolor pélvico recurrente. El dolor puede variar de leve a intenso, como calambres o punzadas, que se producen en ambos lados de la pelvis , en la zona lumbar y rectal, e incluso en las piernas. La cantidad de dolor que siente una persona se correlaciona débilmente con la extensión o la etapa (1 a 4) de la endometriosis; algunas personas tienen poco o ningún dolor a pesar de tener una endometriosis extensa o endometriosis con cicatrices, mientras que otras pueden tener un dolor intenso a pesar de tener solo unas pocas áreas pequeñas de endometriosis. [20] El dolor más intenso suele estar asociado con la menstruación. El dolor también puede comenzar una semana antes de un período menstrual, durante e incluso una semana después de un período menstrual, o puede ser constante. El dolor puede ser debilitante y provocar estrés emocional. [21] Los síntomas del dolor relacionado con la endometriosis pueden incluir:
Dismenorrea (64%) [22] : calambres dolorosos, a veces incapacitantes, durante el período menstrual; el dolor puede empeorar con el tiempo (dolor progresivo), también dolores lumbares vinculados a la pelvis.
Dolor pélvico crónico, generalmente acompañado de dolor lumbar o dolor abdominal.
Dolor por movimiento corporal: presente al hacer ejercicio, estar de pie o caminar [23]
En comparación con los pacientes con endometriosis superficial, aquellos con enfermedad profunda parecen ser más propensos a reportar un dolor rectal punzante y una sensación de que sus entrañas están siendo tiradas hacia abajo. [25] Las áreas de dolor individuales y la intensidad del dolor parecen no estar relacionadas con el diagnóstico quirúrgico, y el área de dolor no está relacionada con el área de endometriosis. [25]
Existen múltiples causas de dolor. Las lesiones de endometriosis reaccionan a la estimulación hormonal y pueden "sangrar" durante la menstruación. La sangre se acumula localmente si no es eliminada en breve por los sistemas inmunológico, circulatorio y linfático. Esta acumulación puede provocar hinchazón, que desencadena una inflamación con la activación de citocinas , lo que produce dolor. Otra fuente de dolor es la dislocación de órganos que surge de la adhesión que une los órganos internos. Los ovarios, el útero, los oviductos, el peritoneo y la vejiga pueden estar unidos. El dolor desencadenado de esta manera puede durar todo el ciclo menstrual, no solo durante los períodos menstruales. [26]
Además, las lesiones endometriósicas pueden desarrollar su propio suministro de nervios, lo que crea una interacción directa y bidireccional entre las lesiones y el sistema nervioso central . Esta interacción puede producir una variedad de diferencias individuales en el dolor que, en algunos casos, se vuelven independientes de la enfermedad en sí. [20] Se cree que las fibras nerviosas y los vasos sanguíneos crecen dentro de las lesiones de endometriosis mediante un proceso conocido como neuroangiogénesis . [27]
Esterilidad
Alrededor de un tercio de las mujeres con infertilidad tienen endometriosis. [1] Entre las que tienen endometriosis, alrededor del 40% son infértiles. [1] La patogenia de la infertilidad varía según la etapa de la enfermedad: en la etapa temprana de la enfermedad, se plantea la hipótesis de que es el resultado de una respuesta inflamatoria que altera varios aspectos de la concepción, mientras que en etapas posteriores, la anatomía pélvica distorsionada y las adherencias contribuyen a una fertilización deficiente. [28]
En raras ocasiones, la endometriosis puede provocar la presencia de tejido similar al endometrio en otras partes del cuerpo. La endometriosis torácica se produce cuando el tejido similar al endometrio se implanta en los pulmones o la pleura. Las manifestaciones de esto incluyen tos con sangre , colapso pulmonar o sangrado en el espacio pleural . [14] [34] La endometriosis también puede afectar el colon cercano, que en raras situaciones puede progresar a una obstrucción parcial que requiera cirugía de emergencia. [35]
El estrés puede ser un factor contribuyente o una consecuencia de la endometriosis. [36]
Un estudio de 20 años en el que participaron 12.000 mujeres con endometriosis descubrió que las mujeres menores de 40 años tienen tres veces más probabilidades de desarrollar problemas cardíacos en comparación con sus pares sanas. [41]
En el congreso anual de 2015 de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) se presentaron los resultados de un estudio de 30 años sobre los resultados reproductivos y del embarazo, que incluyó a más de 14 000 mujeres en edad fértil. [42] El estudio indicó que el 39 % de las mujeres con endometriosis no clasificada confirmada quirúrgicamente tenían un riesgo 270 % mayor de embarazo ectópico y un riesgo 76 % mayor de aborto espontáneo en comparación con sus pares. En el caso de las mujeres con endometriosis profunda (invasión de >5 mm, estadio II de la ASRM y superior), el riesgo de aborto espontáneo aumentó un 298 %. [43]
Las mujeres con endometriosis también enfrentan un riesgo significativamente mayor de sufrir hemorragia ante y posparto [42], así como un riesgo 170% mayor de sufrir preeclampsia grave [44] durante el embarazo.
La endometriosis aumenta levemente el riesgo (alrededor del 1% o menos) de desarrollar cáncer de ovario, de mama y de tiroides en comparación con las mujeres que no padecen esta afección. [45]
Las tasas de mortalidad asociadas con la endometriosis son bajas, con tasas de mortalidad no ajustadas y estandarizadas por edad de 0,1 y 0,0 por 100.000, respectivamente. [6]
La endometriosis ciática, también llamada ciática catamenial o cíclica, es una forma poco frecuente en la que la endometriosis afecta al nervio ciático. El diagnóstico suele confirmarse mediante resonancia magnética o mielografía por TC. [46]
"La endometriosis se asocia con un riesgo elevado de desarrollar depresión y trastornos de ansiedad". [47] Los estudios sugieren que esto se debe en parte al dolor pélvico que experimentan las pacientes con endometriosis.
“Se ha demostrado que el dolor pélvico tiene efectos negativos significativos sobre la salud mental y la calidad de vida de las mujeres; en particular, las mujeres que sufren dolor pélvico refieren altos niveles de ansiedad y depresión, pérdida de capacidad laboral, limitaciones en las actividades sociales y una mala calidad de vida” [48]
Factores de riesgo
Genética
La endometriosis es una enfermedad hereditaria que se ve afectada tanto por factores genéticos como ambientales [49], un trastorno genético de herencia poligénica/multifactorial [50] que se adquiere a través de genes afectados, ya sea del padre o la madre de una persona . Por ejemplo, los hijos o hermanos de mujeres con endometriosis tienen un mayor riesgo de desarrollar endometriosis; los niveles bajos de progesterona pueden ser genéticos y contribuir a un desequilibrio hormonal [51] . Las personas con un familiar de primer grado afectado tienen una incidencia de endometriosis aproximadamente seis veces mayor [52] .
La herencia es un factor de riesgo significativo, pero no el único, para la endometriosis. Los estudios atribuyen el 50% del riesgo a la genética y el otro 50% probablemente a factores ambientales. [53] Se ha propuesto que la endometriosis puede ser resultado de una serie de mutaciones múltiples, dentro de genes diana, en un mecanismo similar al desarrollo del cáncer. [49] En este caso, las mutaciones pueden ser somáticas o hereditarias . [49]
Existen muchos hallazgos de expresión génica alterada y epigenética , pero ambos pueden ser también un resultado secundario de, por ejemplo, factores ambientales y metabolismo alterado. Ejemplos de expresión génica alterada incluyen la de los miRNA . [49]
Toxinas ambientales
Algunos factores asociados con la endometriosis incluyen:
Exposición prolongada al estrógeno sintetizado naturalmente; por ejemplo, desde la menopausia tardía [18] o la menarquia temprana [60] [61]
Dioxinas - Varios estudios han investigado el vínculo potencial entre la exposición a dioxinas y la endometriosis, pero la evidencia es equívoca y los mecanismos potenciales son poco comprendidos. [62] Una revisión de 2004 de estudios de dioxinas y endometriosis concluyó que "los datos humanos que respaldan la asociación dioxina-endometriosis son escasos y contradictorios", [63] y una revisión de seguimiento de 2009 también encontró que había "evidencia insuficiente" en apoyo de un vínculo entre la exposición a dioxinas y el desarrollo de endometriosis. [64]
Sustancias químicas disruptoras endocrinas (EDCs) - Una clase más amplia de agentes hormonalmente activos, a la que pertenece la dioxina, consiste en compuestos tanto naturales como artificiales, por ejemplo, bisfenoles, ftalatos , pesticidas ( clorpirifos , hexaclorobenceno ) y bifenilos policlorados (PCB). [65] La ingesta dietética representa una fuente importante de exposición a EDC a través del consumo de alimentos, agua y bebidas, pero la exposición también puede ocurrir a través de la ingestión de polvo de EDC y la inhalación de sus gases o partículas en el aire. [65] La mayoría de los EDCs son lipofílicos , lo que les permite bioacumularse en el tejido adiposo (grasa corporal) y aumentar su concentración. [66] Se sospecha que el bisfenol A (BPA), el bisfenol S (BPS), los ftalatos, los pesticidas y los PCB están relacionados con la endometriosis, [65] aunque no se ha demostrado definitivamente que sean causantes. [66]
Disbiosis vaginal
Cada vez hay más evidencias que demuestran la existencia de una correlación entre el desequilibrio del microbioma vaginal y la aparición de endometriosis. [67] Esta correlación está mediada por una sobrecarga del sistema inmunitario en el contexto de la menstruación retrógrada , en la que no detecta ni mata las células que proceden del exterior del entorno vaginal. Al alterar la función inmunitaria normal, la disbiosis conduce a niveles elevados de citocinas proinflamatorias, un sistema de inmunovigilancia comprometido y perfiles de células inmunitarias alterados. De hecho, la activación de los receptores tipo Toll en los macrófagos conduce a una mayor actividad de este tipo de células inmunitarias. Estas, a su vez, secretan factores (como la citocina proinflamatoria interleucina 8 ) que ayudan a crear un entorno inflamatorio, favoreciendo en última instancia la proliferación y adhesión de las células endometriales. [67] [68]
Fisiopatología
Imagen laparoscópica de lesiones endometriósicas en el peritoneo de la pared pélvica
Aunque la causa exacta de la endometriosis sigue siendo desconocida, se han propuesto muchas teorías para comprender y explicar mejor su desarrollo. Estos conceptos no necesariamente se excluyen entre sí. Es probable que la fisiopatología de la endometriosis sea multifactorial e involucre una interacción entre varios factores. [49]
Formación
Las principales teorías sobre la formación de tejido similar al endometrio ectópico incluyen la menstruación retrógrada, la müllerianosis, la metaplasia celómica, la diseminación vascular de células madre y el trasplante quirúrgico, que se postularon ya en 1870. Cada una de ellas se describe con más detalle a continuación. [14] [69] [70]
Teoría de la menstruación retrógrada
La teoría de la menstruación retrógrada (también llamada teoría de la implantación o teoría del trasplante ) es la teoría más comúnmente aceptada para la diseminación y transformación del endometrio ectópico en endometriosis. Sugiere que durante el flujo menstrual de una mujer , parte de los restos endometriales fluyen hacia atrás a través de las trompas de Falopio y hacia la cavidad peritoneal, adhiriéndose a la superficie peritoneal (el revestimiento de la cavidad abdominal) donde pueden proceder a invadir el tejido o transformarse en endometriosis. No está claro en qué etapa comienza la transformación del endometrio, o cualquier célula de origen como las células madre o las células celómicas (ver esas teorías a continuación), en endometriosis. [49] [69] [71]
Las pruebas que apoyan la teoría se basan en estudios epidemiológicos retrospectivos que sugieren una asociación con implantes endometriales adheridos a la cavidad peritoneal, que se traducirían en lesiones endometriales y menstruación retrógrada; y el hecho de que animales como roedores y primates no humanos cuyo endometrio no se desprende durante el ciclo estral no desarrollan endometriosis de forma natural, a diferencia de los animales que tienen un ciclo menstrual natural, como los monos rhesus y los babuinos. [72]
La menstruación retrógrada por sí sola no es capaz de explicar todos los casos de endometriosis, y se necesitan factores adicionales como la genética, la inmunología, la migración de células madre y la metaplasia celómica (ver "Otras teorías" en esta página) para explicar la enfermedad diseminada y por qué a muchas personas con menstruación retrógrada no se les diagnostica endometriosis. Además, la endometriosis ha aparecido en personas que nunca han experimentado la menstruación, incluidos hombres cisgénero, [73] fetos, [74] y niñas prepúberes. [75] [76] Se necesitan más adiciones teóricas para complementar la teoría de la menstruación retrógrada para explicar por qué los casos de endometriosis aparecen en el cerebro [77] y los pulmones. [78]
Los investigadores están estudiando la posibilidad de que el sistema inmunológico no pueda hacer frente a la embestida cíclica del flujo menstrual retrógrado. En este contexto, existe interés en estudiar la relación de la endometriosis con las enfermedades autoinmunes , las reacciones alérgicas y el impacto de los materiales tóxicos. [17] [79] Todavía no está claro qué relación causal existe, si es que existe alguna, entre los materiales tóxicos o las enfermedades autoinmunes y la endometriosis. Hay cambios en el sistema inmunológico en las personas con endometriosis, como un aumento de los productos de secreción derivados de los macrófagos, pero se desconoce si estos contribuyen al trastorno o son reacciones a él. [80]
Las lesiones endometriósicas difieren en su bioquímica, respuesta hormonal, inmunología, respuesta inflamatoria en comparación con el endometrio. [14] [81] Esto es probable porque las células que dan lugar a la endometriosis son una población secundaria de células. [49] De manera similar, hay cambios, por ejemplo, en el mesotelio del peritoneo en personas con endometriosis, como la pérdida de uniones estrechas , pero se desconoce si estas son causas o efectos del trastorno. [80]
En casos excepcionales en los que el himen imperforado no se resuelve antes del primer ciclo menstrual y no se detecta, la sangre y el endometrio quedan atrapados dentro del útero hasta que el problema se resuelve mediante una incisión quirúrgica. Muchos profesionales de la salud nunca detectan este defecto y, debido a los síntomas parecidos a los de la gripe, a menudo se diagnostica erróneamente o se pasa por alto hasta que han pasado varios ciclos menstruales. Para cuando se ha realizado un diagnóstico correcto, el endometrio y otros líquidos han llenado el útero y las trompas de Falopio con resultados similares a la menstruación retrógrada que da lugar a la endometriosis. La etapa inicial de la endometriosis puede variar según el tiempo transcurrido entre el inicio y el procedimiento quirúrgico. [ cita requerida ]
La teoría de la menstruación retrógrada como causa de la endometriosis fue propuesta por primera vez por John A. Sampson . [69] [82]
Otras teorías
Células madre: La endometriosis puede surgir de células madre de la médula ósea y potencialmente de otras fuentes. En particular, esta teoría explica la endometriosis que se encuentra en áreas alejadas de la pelvis, como el cerebro o los pulmones. [70] Las células madre pueden provenir de células locales, como el peritoneo (ver metaplasia celómica a continuación) o células diseminadas en el torrente sanguíneo (ver diseminación vascular a continuación), como las de la médula ósea . [69] [70] [83]
Diseminación vascular: La diseminación vascular es una teoría de 1927 que ha sido revivida con nuevos estudios de células madre de la médula ósea involucradas en la patogénesis. [70] [83]
Medio ambiente: Las toxinas ambientales (por ejemplo, dioxinas, níquel ) pueden causar endometriosis. [84] [85] Las toxinas como las dioxinas y los compuestos similares a las dioxinas tienden a bioacumularse dentro del cuerpo humano. Se necesitan más investigaciones, pero "es plausible que los procesos similares a la inflamación, causados por sustancias químicas ambientales similares a las dioxinas, puedan alterar la fisiología normal de las células endometriales e inmunitarias, permitiendo la persistencia y el desarrollo de tejido endometrial dentro de la cavidad peritoneal, que normalmente es eliminado por las células del sistema inmunitario". [86]
Müllerianosis: Una teoría apoyada por la autopsia fetal es que las células con el potencial de convertirse en endometrio, que se depositan en tractos durante el desarrollo embrionario llamado tracto reproductor femenino (mülleriano) a medida que migran hacia abajo a las 8-10 semanas de vida embrionaria, podrían dislocarse del útero migratorio y actuar como semillas o células madre. [69] [74]
Metaplasia celómica: Las células celómicas , que son el ancestro común de las células endometriales y peritoneales , pueden sufrir metaplasia (transformación) de un tipo de célula a otro, tal vez desencadenada por una inflamación. [69] [87]
Crecimiento neuronal: en la endometriosis se encuentra una mayor expresión de nuevas fibras nerviosas, pero esto no explica completamente la formación de tejido endometriósico ectópico y no está definitivamente correlacionado con la cantidad de dolor percibido. [89] [ aclaración necesaria ]
Autoinmune: la enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por hipertiroidismo, bocio, oftalmopatía y dermopatía. Las personas con endometriosis tenían tasas más altas de enfermedad de Graves. Uno de estos vínculos potenciales entre la enfermedad de Graves y la endometriosis es la autoinmunidad . [90] [91]
Estrés oxidativo : la entrada de hierro se asocia con la destrucción local del mesotelio peritoneal, lo que lleva a la adhesión de células endometriósicas ectópicas . [92] Se ha sugerido que la sobrecarga de hierro peritoneal es causada por la destrucción de eritrocitos , que contienen la proteína hemoglobina transportadora de hierro, o una deficiencia en el sistema de metabolismo del hierro peritoneal. [92] Se informa que la actividad del estrés oxidativo y las especies reactivas de oxígeno (ROS) (como los aniones superóxido y los niveles de peróxido ) son más altos de lo normal en personas con endometriosis. [92] El estrés oxidativo y la presencia de exceso de ROS pueden dañar el tejido e inducir una división celular rápida . [92] Mecanísticamente, existen varias vías celulares por las cuales el estrés oxidativo puede conducir o puede inducir la proliferación de lesiones endometriósicas, incluida la vía de la proteína quinasa activada por mitógeno (MAP) y la vía de la quinasa relacionada con la señal extracelular (ERK). [92] La activación de las vías MAP y ERK conduce a un aumento de los niveles de c-Fos y c-Jun , que son protooncogenes asociados con lesiones de alto grado . [92]
Localización
Con mayor frecuencia, la endometriosis se encuentra en:
Ovarios
Trompas de Falopio
Tejidos que mantienen el útero en su lugar ( ligamentos )
La endometriosis puede extenderse al cuello uterino y la vagina o a sitios de incisión abdominal quirúrgica, conocida como "endometriosis cicatricial". [93] La endometriosis rectovaginal o intestinal afecta aproximadamente al 5-12% de las personas con endometriosis y puede causar dolor intenso con las evacuaciones intestinales. [94] [ cita requerida ]
La endometriosis infiltrante profunda (EIP) se ha definido como la presencia de glándulas endometriales y estroma que infiltran más de 5 mm en el tejido subperitoneal. Se estima que la prevalencia de la EIP es del 1 al 2 % en mujeres en edad reproductiva. La endometriosis profunda se presenta típicamente como un nódulo único en el pliegue vesicouterino o en los 20 cm inferiores del intestino. La endometriosis profunda puede estar asociada con dolor intenso. Sin embargo, puede estar presente sin niveles severos de dolor. [95]
La endometriosis abdominal también ocurre en hombres después de la cirrosis. [98]
Endometriosis extrapélvica
En raras ocasiones, la endometriosis aparece en partes extrapélvicas del cuerpo, como los pulmones, el cerebro y la piel . [3] [40] [93] La "endometriosis cicatricial" puede ocurrir en incisiones abdominales quirúrgicas. [93] Los factores de riesgo para la endometriosis cicatricial incluyen cirugías abdominales previas, como una histerotomía o cesárea, o embarazos ectópicos, salpingostomía, esterilización puerperal, laparoscopia, amniocentesis, apendicectomía, episiotomía, histerectomías vaginales y reparación de hernia. [99] [100] [101]
La endometriosis también puede presentarse con lesiones cutáneas en la endometriosis cutánea . [93]
Con menor frecuencia, se pueden encontrar lesiones en el diafragma o los pulmones. La endometriosis diafragmática es rara, casi siempre se presenta en el hemidiafragma derecho y puede causar dolor cíclico en la escápula derecha (hombro) o en el área cervical (cuello) durante el período menstrual. [102] La endometriosis pulmonar puede estar asociada con un síndrome de endometriosis torácica que puede incluir neumotórax catamenial (que ocurre durante la menstruación) observado en el 73 % de las mujeres con el síndrome, hemotórax catamenial en el 14 %, hemoptisis catamenial en el 7 % y nódulos pulmonares en el 6 %. [40]
La historia clínica y el examen físico pueden hacer que el médico sospeche de la endometriosis. Existe un claro beneficio en realizar una ecografía transvaginal (TVUS) como primer paso para detectar la endometriosis. [95]
El diagnóstico definitivo se basa en la morfología (forma y estructura) de la región pélvica, determinada por observación (quirúrgica o por imágenes no invasivas), clasificándose en cuatro estadios diferentes de endometriosis. La escala de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, revisada en 1996, otorga puntuaciones más altas a las lesiones o intrusiones profundas y gruesas en los ovarios y a las adherencias densas y envolventes en los ovarios o las trompas de Falopio. [103] Además, los estudios histológicos , cuando se realizan, deben mostrar hallazgos específicos.
En el caso de muchos pacientes, el diagnóstico se retrasa considerablemente. Los estudios muestran un retraso medio de 11,7 años en Estados Unidos, de 8 años en el Reino Unido y de 6,7 años en Noruega. [104] Un tercio de las mujeres habían consultado a su médico de cabecera seis o más veces antes de recibir el diagnóstico. [104]
Los sitios más comunes de endometriosis son los ovarios, seguidos por la bolsa de Douglas, las hojas posteriores de los ligamentos anchos y los ligamentos sacrouterinos. [22]
En cuanto a la endometriosis infiltrante profunda, la TVUS, la TRUS y la RMN son las técnicas de elección para el diagnóstico no invasivo con una alta sensibilidad y especificidad. [105]
La laparoscopia, un procedimiento quirúrgico en el que se utiliza una cámara para observar el interior de la cavidad abdominal, es la única forma de diagnosticar con precisión la extensión y la gravedad de la endometriosis pélvica/abdominal. [106] La laparoscopia no es una prueba aplicable para sitios extrapélvicos como el ombligo, los sacos herniarios, la pared abdominal, los pulmones o los riñones. [106]
Las revisiones de 2019 y 2020 concluyeron que 1) con los avances en imágenes, el diagnóstico de endometriosis ya no debería considerarse sinónimo de laparoscopia inmediata para el diagnóstico, y 2) la endometriosis debería clasificarse como un síndrome que requiere la confirmación de lesiones visibles observadas en la laparoscopia además de los síntomas característicos. [107] [108]
La laparoscopia permite la visualización de la lesión a menos que la lesión sea visible externamente (por ejemplo, un nódulo endometriósico en la vagina) o sea extraabdominal. [106] Si los crecimientos (lesiones) no son visibles, se debe tomar una biopsia para determinar el diagnóstico. [109] La cirugía para diagnósticos también permite el tratamiento quirúrgico de la endometriosis al mismo tiempo.
Durante un procedimiento laparoscópico, las lesiones pueden aparecer de color azul oscuro, negro como la quemadura de pólvora, rojas, blancas, amarillas, marrones o no pigmentadas. Las lesiones varían en tamaño. [110] Algunas dentro de las paredes de la pelvis pueden no ser visibles, ya que el peritoneo de apariencia normal de las mujeres infértiles revela endometriosis en la biopsia en el 6-13% de los casos. [111] La endometriosis temprana ocurre típicamente en las superficies de los órganos en las áreas pélvica e intraabdominal. [110] Los proveedores de atención médica pueden llamar a las áreas de endometriosis con diferentes nombres, como implantes, lesiones o nódulos. Las lesiones más grandes pueden verse dentro de los ovarios como endometriomas o "quistes de chocolate", "chocolate" porque contienen un líquido espeso de color marrón, principalmente sangre vieja. [110]
Con frecuencia, durante la laparoscopia diagnóstica, no se encuentran lesiones en individuos con dolor pélvico crónico, un síntoma común a otros trastornos, entre ellos la adenomiosis , adherencias pélvicas, enfermedad inflamatoria pélvica, anomalías congénitas del tracto reproductivo y masas ováricas o tubáricas. [112]
Ultrasonido
La ecografía vaginal se puede utilizar para diagnosticar la endometriosis o para localizar un endometrioma antes de la cirugía. [113] Esto se puede utilizar para identificar la propagación de la enfermedad en personas con sospecha clínica bien establecida de endometriosis. [113] La ecografía vaginal es económica, de fácil acceso, no tiene contraindicaciones y no requiere preparación. [113] Al extender la evaluación ecográfica a los compartimentos pélvicos posterior y anterior, un ecografista puede evaluar la movilidad estructural y buscar nódulos endometriósicos infiltrantes profundos. [114] Una mejor detección ecográfica de la endometriosis infiltrante profunda podría reducir el número de laparoscopias diagnósticas, así como guiar el manejo de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de la paciente. [114]
Imágenes por resonancia magnética
La resonancia magnética es otro medio para detectar lesiones de forma no invasiva. [106] La resonancia magnética no se utiliza ampliamente debido a su coste y disponibilidad limitada, aunque se puede utilizar para detectar la forma más común de endometriosis (endometrioma) con suficiente precisión. [106] Un artículo de 2020 recomendó administrar un agente antiespasmódico (es decir, butilbromuro de hioscina ) y un vaso grande de agua (si la vejiga está vacía), y escanear en posición supina con una correa abdominal, para una mejor calidad de imagen. [115] También recomendó el uso de bobinas de matriz en fase pélvica y escaneo ponderado en T1 (spin-lattice), con y sin supresión de grasa para endometriomas, y ponderación sagital, axial y oblicua 2D T2 (spin-spin) para endometriosis infiltrante profunda. [115]
Etapas de la enfermedad
Mediante observación quirúrgica, la endometriosis puede clasificarse como estadio I-IV según la escala de 1996 de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM). [103] La escala utiliza un sistema de puntos que evalúa las lesiones y adherencias en los órganos pélvicos. Es importante señalar que la estadificación evalúa únicamente la enfermedad física, no el nivel de dolor o infertilidad. [116] Una persona con endometriosis en estadio I puede tener una enfermedad leve y un dolor intenso, mientras que una persona con endometriosis en estadio IV puede tener una enfermedad grave y ningún dolor o viceversa. Los distintos estadios se resumen en:
Estadio I (Mínimo)
Los hallazgos se limitan a lesiones superficiales y posiblemente algunas adherencias superficiales.
Estadio II (Leve)
Además, se presentan algunas lesiones profundas en el fondo de saco .
Estadio III (Moderado)
Lo mismo que el anterior, más la presencia de endometriomas en el ovario y más adherencias.
Estadio IV (Grave)
Como se mencionó anteriormente, además de endometriomas grandes, hay adherencias extensas. Se pueden encontrar implantes y adherencias más allá del útero. Son comunes los quistes ováricos grandes.
Marcadores
Un área de investigación es la búsqueda de marcadores de endometriosis . [117]
En 2010, prácticamente todos los biomarcadores propuestos para la endometriosis tenían un uso médico poco claro, aunque algunos parecen ser prometedores. [117] El único biomarcador que se ha utilizado en los últimos 20 años es el CA-125 . [117] Una revisión de 2016 encontró que este biomarcador estaba presente en aquellas con síntomas de endometriosis; y, una vez que se ha descartado el cáncer de ovario, un CA-125 positivo puede confirmar el diagnóstico. [118] Su rendimiento para descartar la endometriosis es bajo. [118] Los niveles de CA-125 parecen disminuir durante el tratamiento de la endometriosis, pero no ha demostrado una correlación con la respuesta a la enfermedad. [117]
Otra revisión realizada en 2011 identificó varios biomarcadores putativos en la biopsia, incluidos hallazgos de pequeñas fibras nerviosas sensoriales o subunidad de integrina β3 expresada de forma defectuosa. [119] Se ha postulado que una futura herramienta de diagnóstico para la endometriosis consistirá en un panel de varios biomarcadores específicos y sensibles, incluidas tanto las concentraciones de sustancias como la predisposición genética. [117]
Una revisión de 2016 de biomarcadores endometriales para diagnosticar la endometriosis no pudo extraer conclusiones debido a la baja calidad de la evidencia. [120]
Los microARN tienen el potencial de ser utilizados en decisiones diagnósticas y terapéuticas. [121]
Histopatología
Para un diagnóstico histopatológico, deben estar presentes al menos dos de los tres criterios siguientes: [122]
Evidencia de hemorragia crónica, principalmente depósitos de hemosiderina.
Se ha descubierto que la inmunohistoquímica es útil para diagnosticar la endometriosis, ya que las células del estroma tienen un antígeno de superficie peculiar, el CD10, lo que permite al patólogo ir directamente al área de tinción y confirmar la presencia de células del estroma y, a veces, se identifica tejido glandular que no se detectó en la tinción de rutina con H&E . [123]
Endometriosis, pared abdominal
Micrografía que muestra endometriosis (derecha) y estroma ovárico (izquierda)
La escala de dolor más común para cuantificar el dolor relacionado con la endometriosis es la escala visual analógica (EVA); la EVA y la escala de calificación numérica (NRS) fueron las escalas de dolor mejor adaptadas para la medición del dolor en la endometriosis. Para fines de investigación y para una medición más detallada del dolor en la práctica clínica, se utilizan la EVA o la NRS para cada tipo de dolor típico relacionado con la endometriosis (dismenorrea, dispareunia profunda y dolor pélvico crónico no menstrual), combinadas con la impresión clínica global (CGI) y una escala de calidad de vida . [124]
Prevención
Hay evidencia limitada que indica que el uso de anticonceptivos orales combinados está asociado con un menor riesgo de endometriosis, al igual que el ejercicio regular y evitar el alcohol y la cafeína. [3] Hay poca información conocida sobre la prevención de la endometriosis. [125]
Gestión
Si bien no existe cura para la endometriosis, existen dos tipos de intervenciones: el tratamiento del dolor y el tratamiento de la infertilidad asociada a la endometriosis. [126] En muchos casos, la menopausia (natural o quirúrgica) atenúa el proceso. [127] En los años reproductivos, la endometriosis simplemente se controla: el objetivo es aliviar el dolor, restringir la progresión del proceso y restaurar o preservar la fertilidad cuando sea necesario. En las personas más jóvenes, algunos tratamientos quirúrgicos intentan eliminar el tejido endometriósico y preservar los ovarios sin dañar el tejido normal. [14] [128]
La farmacoterapia para el manejo del dolor puede iniciarse basándose en la presencia de síntomas y en los hallazgos del examen y la ecografía que descarten otras posibles causas. [129]
En general, el diagnóstico de endometriosis se confirma durante la cirugía, momento en el que se puede realizar la extirpación. Los pasos siguientes dependen de las circunstancias: una persona sin infertilidad puede controlar los síntomas con analgésicos y medicamentos hormonales que suprimen el ciclo natural, mientras que una persona infértil puede ser tratada de manera expectante después de la cirugía, con medicamentos para la fertilidad o con fertilización in vitro (FIV).
Una revisión sistemática Cochrane de 2020 encontró que para todos los tipos de endometriosis, "no está claro si la cirugía laparoscópica mejora el dolor general en comparación con la laparoscopia diagnóstica". [130]
Cirugía
Con base en evidencia sólida, los expertos recomiendan que la cirugía se realice por vía laparoscópica (a través de una cirugía por orificio de cerradura) en lugar de abierta. [109] El tratamiento consiste en la ablación o escisión de la endometriosis, electrocoagulación , [131] lisis de adherencias, resección de endometriomas y restauración de la anatomía pélvica normal tanto como sea posible. [109] [132] Cuando se utiliza la cirugía laparoscópica, se insertan pequeños instrumentos a través de las incisiones para eliminar el tejido de la endometriosis y las adherencias. Debido a que las incisiones son muy pequeñas, solo habrá pequeñas cicatrices en la piel después del procedimiento, y la mayoría de las personas se recuperan de la cirugía rápidamente y tienen un riesgo reducido de adherencias. [133] Muchos especialistas en endometriosis creen que la escisión es el método quirúrgico ideal para tratar la endometriosis. [134] Una revisión de la literatura de 2017 encontró que la escisión mejoró algunos resultados con respecto a la ablación. [135] En Estados Unidos, algunos especialistas capacitados en escisión de endometriosis no aceptan seguros de salud, porque las compañías de seguros no reembolsan los costos más altos de este procedimiento en comparación con la ablación. [136]
En cuanto a la endometriosis profunda, la resección segmentaria o el afeitado de los nódulos es eficaz, pero se asocia con una mayor tasa de complicaciones, de las cuales alrededor del 4,6% son importantes. [137]
Históricamente, se creía que la histerectomía (extirpación del útero) curaba la endometriosis en las mujeres que no deseaban concebir. La extirpación del útero puede ser beneficiosa como parte del tratamiento si el útero en sí está afectado por la adenomiosis. Sin embargo, esto solo debe realizarse en combinación con la extirpación de la endometriosis mediante escisión. Si la endometriosis no se extirpa también en el momento de la histerectomía, el dolor puede persistir. [109] Un estudio de pacientes histerectomizadas encontró que aquellas con endometriosis no usaban menos analgésicos 3 años después del procedimiento. [138]
La neurectomía presacra se puede realizar cortando los nervios que van al útero. Sin embargo, esta técnica no suele utilizarse debido a la alta incidencia de complicaciones asociadas, como hematomas presacros y problemas irreversibles con la micción y el estreñimiento. [109]
Reaparición
El proceso subyacente que causa la endometriosis puede no cesar después de una intervención quirúrgica o médica. Un estudio ha demostrado que la dismenorrea recurre a una tasa del 30 por ciento dentro de un año después de la cirugía laparoscópica. La reaparición de las lesiones tiende a aparecer en la misma ubicación si las lesiones no se eliminaron completamente durante la cirugía. Se ha demostrado que la ablación láser resultó en tasas de recurrencia más altas y más tempranas en comparación con la cistectomía del endometrioma; y la recurrencia después de laparoscopia repetida fue similar a la de la primera cirugía. La endometriosis tiene una tasa de recurrencia del 10% después de la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral. [139]
La recurrencia de la endometriosis después de una cirugía conservadora se estima en un 21,5% a los 2 años y en un 40-50% a los 5 años. [140]
La tasa de recurrencia de la EIP después de la cirugía es inferior al 1 %. [141]
Riesgos y seguridad de la cirugía pélvica
El riesgo de desarrollar complicaciones después de la cirugía depende del tipo de lesión que se haya sometido a cirugía. [131] Entre el 55% y el 100% de las personas desarrollan adherencias después de una cirugía pélvica, [142] lo que puede provocar infertilidad, dolor abdominal y pélvico crónico y una reoperación difícil. La suspensión ovárica temporal de Trehan, una técnica en la que los ovarios se suspenden durante una semana después de la cirugía, se puede utilizar para reducir la incidencia de adherencias después de la cirugía de endometriosis. [143] [144] La eliminación de quistes en el ovario sin extirpar el ovario es un procedimiento seguro. [131]
Medicamentos hormonales
Terapia anticonceptiva hormonal : las píldoras anticonceptivas reducen el dolor menstrual y la tasa de recurrencia del endometrioma después de una cirugía conservadora para la endometriosis. [145] Una revisión sistemática Cochrane de 2018 encontró que no hay evidencia suficiente para emitir un juicio sobre la efectividad de la píldora anticonceptiva oral combinada en comparación con placebo u otro tratamiento médico para controlar el dolor asociado con la endometriosis, en parte debido a la falta de estudios incluidos para el análisis de datos (solo dos para AOC vs placebo). [146]
Progestágenos : La progesterona contrarresta el estrógeno e inhibe el crecimiento del endometrio. [147] El danazol y la gestrinona son esteroides supresores con cierta actividad androgénica. [128] Ambos agentes inhiben el crecimiento de la endometriosis, pero su uso ha disminuido, debido en parte a los efectos secundarios virilizantes, como el crecimiento excesivo de vello y los cambios en la voz . [148] Existe evidencia tentativa basada en estudios de cohorte de que el dienogest y el acetato de noretisterona (NETA) pueden ayudar a los pacientes con EIP en términos de dolor. [149] Existe evidencia tentativa basada en un estudio prospectivo de que el danazol vaginal reduce el dolor en los afectados por EIP. [149]
Moduladores de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) : estos medicamentos incluyen agonistas de GnRH como leuprorelina y antagonistas de GnRH como elagolix y se cree que funcionan disminuyendo los niveles de estrógeno. [150] Una revisión Cochrane de 2010 encontró que los moduladores de GnRH fueron más efectivos para aliviar el dolor en la endometriosis que ningún tratamiento o placebo , pero no fueron más efectivos que el danazol o el progestágeno intrauterino, y tuvieron más efectos secundarios que el danazol. [150] Una revisión sistemática sueca de 2018 encontró que los moduladores de GnRH tuvieron efectos analgésicos similares a los del gestágeno, pero también disminuyeron la densidad ósea. [113]
Los inhibidores de la aromatasa son medicamentos que bloquean la formación de estrógeno y han despertado el interés de los investigadores que tratan la endometriosis. [151] Algunos ejemplos de inhibidores de la aromatasa son el anastrozol y el letrozol . La evidencia de los inhibidores de la aromatasa está confirmada por numerosos estudios controlados que muestran beneficios en términos de control del dolor y calidad de vida cuando se utilizan en combinación con gestágenos o anticonceptivos orales con menos efectos secundarios cuando se utilizan en combinación con anticonceptivos orales como el acetato de noretisterona. [152] A pesar de los múltiples beneficios, hay muchas cosas que considerar antes de utilizar inhibidores de la aromatasa para la endometriosis, ya que es común que induzcan quistes funcionales como efecto adverso. Además, todavía se están investigando las dosis, la duración del tratamiento, las terapias complementarias adecuadas y el modo de administración. [153]
Los moduladores del receptor de progesterona, como la mifepristona y la gestrinona, tienen el potencial (según un solo ensayo controlado aleatorio cada uno) de usarse como tratamiento para controlar el dolor causado por la endometriosis. [154]
Otros medicamentos
Melatonina : existe evidencia tentativa de su uso (en una dosis de 10 mg) para reducir el dolor relacionado con la endometriosis. [155]
Opiáceos : los comprimidos de sulfato de morfina y otros analgésicos opiáceos actúan imitando la acción de las sustancias químicas naturales que alivian el dolor, llamadas " endorfinas ". Existen distintos medicamentos de acción prolongada y de acción corta que se pueden utilizar solos o en combinación para proporcionar un control adecuado del dolor.
Se informó que la medicina herbal china tenía beneficios comparables a la gestrinona y el danazol en pacientes que se habían sometido a cirugía laparoscópica, aunque la revisión señala que los dos ensayos fueron pequeños y de "mala calidad metodológica" y los resultados deben "interpretarse con cautela" ya que se necesita investigación de mejor calidad. [157]
Serrapeptasa , una enzima digestiva que se encuentra en los intestinos de los gusanos de seda. La serrapeptasa se utiliza ampliamente en Japón y Europa como tratamiento antiinflamatorio. [158] Se necesita más investigación, pero las pacientes con endometriosis pueden utilizar la serrapeptasa para reducir la inflamación. [159]
Se ha teorizado que la pentoxifilina , un agente inmunomodulador, mejora el dolor y las tasas de embarazo en personas con endometriosis. No hay evidencia suficiente para respaldar la eficacia o seguridad de ninguno de estos usos. [163] Las pautas actuales del Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) no incluyen inmunomoduladores, como la pentoxifilina, en los protocolos de tratamiento estándar. [164]
Los AINE son medicamentos antiinflamatorios que se utilizan comúnmente en pacientes con endometriosis a pesar de su eficacia no probada y sus efectos adversos no deseados. [165]
Los neuromoduladores como la gabapentina no demostraron ser superiores al placebo en el tratamiento del dolor causado por la endometriosis. [166]
Aún no se ha identificado la eficacia general de la fisioterapia manual para tratar la endometriosis. [167]
Comparación de intervenciones
Un metaanálisis de 2021 encontró que los análogos de GnRH y los anticonceptivos hormonales combinados eran el mejor tratamiento para reducir la dispareunia, el dolor pélvico menstrual y no menstrual. [168] Una revisión sistemática sueca de 2018 encontró una gran cantidad de estudios, pero una falta general de evidencia científica para la mayoría de los tratamientos. [113] Solo hubo un estudio de suficiente calidad y relevancia que comparó el efecto de la cirugía y la no cirugía. [169] Los estudios de cohorte indican que la cirugía es eficaz para disminuir el dolor. [169] La mayoría de las complicaciones ocurrieron en casos de anastomosis intestinal baja, mientras que el riesgo de fístula ocurrió en casos de cirugía abdominal o vaginal combinada, y los problemas del tracto urinario fueron comunes en la cirugía intestinal. [169] Se encontró que la evidencia era insuficiente con respecto a la intervención quirúrgica. [169]
Las ventajas de las técnicas de fisioterapia son la reducción de costes, la ausencia de efectos secundarios importantes, la no interferencia con la fertilidad y el aumento casi universal de la función sexual. [170] Las desventajas son que no existen estudios amplios o a largo plazo sobre su uso para el tratamiento del dolor o la infertilidad relacionados con la endometriosis. [170]
Tratamiento de la infertilidad
La cirugía es más eficaz que la intervención farmacológica para abordar la infertilidad asociada con la endometriosis. [128] La cirugía intenta eliminar el tejido similar al endometrio [14] y preservar los ovarios sin dañar el tejido normal. [128] Recibir terapia de supresión hormonal después de la cirugía podría ser positivo con respecto a la recurrencia de la endometriosis y el embarazo. [171] Los procedimientos de fertilización in vitro (FIV) son eficaces para mejorar la fertilidad en muchas personas con endometriosis. [1]
Durante el tratamiento de fertilidad, el pretratamiento ultra prolongado con agonistas de GnRH tiene una mayor probabilidad de resultar en embarazo en personas con endometriosis, en comparación con el pretratamiento corto. [113]
Investigación
Las investigaciones preliminares en modelos de ratón demostraron que los anticuerpos monoclonales, así como los inhibidores de la vía de señalización descendente de MyD88 , pueden reducir el volumen de la lesión. Gracias a ello, se están realizando ensayos clínicos sobre el uso de un anticuerpo monoclonal dirigido contra IL-33 y el uso de anakinra , un antagonista del receptor de IL-1. [166]
Los prometedores resultados preclínicos están impulsando los ensayos clínicos para probar extractos de cannabinoides, ácido dicloroacético y cápsulas de cúrcuma . [166]
Epidemiología
Determinar cuántas personas padecen endometriosis es un desafío porque el diagnóstico definitivo requiere visualización quirúrgica mediante cirugía laparoscópica. [172] Los criterios que se utilizan comúnmente para establecer un diagnóstico incluyen dolor pélvico, infertilidad, evaluación quirúrgica y, en algunos casos, resonancia magnética. Una ecografía puede identificar grandes grupos de tejido como posibles lesiones de endometriosis y quistes ováricos, pero no es eficaz para todas las pacientes, especialmente en casos con lesiones superficiales más pequeñas. [173]
Se han observado diferencias étnicas en la endometriosis. La afección es más común en mujeres de ascendencia del este y sudeste asiático que en mujeres blancas. [14] Los factores de riesgo incluyen tener antecedentes familiares de la afección. [15]
Una estimación es que 10,8 millones de personas están afectadas a nivel mundial en 2015. [actualizar][ 6] Otras fuentes estiman que entre el 6 y el 10% de la población femenina general [1] y entre el 2 y el 11% de las mujeres asintomáticas [14] están afectadas. Además, el 11% de las mujeres en una población general tienen endometriosis no diagnosticada que se puede ver en la resonancia magnética (MRI). [174] [172] La endometriosis es más común en aquellos en sus treinta y cuarenta años; sin embargo, puede comenzar en niñas a los ocho años. [3] [4] Resulta en pocas muertes con tasas de mortalidad no ajustadas y estandarizadas por edad de 0,1 y 0,0 por 100.000. [6] La endometriosis se determinó por primera vez como una condición separada en la década de 1920. [175] Antes de esa época, la endometriosis y la adenomiosis se consideraban juntas. [175] No está claro quién describió por primera vez la enfermedad.
Afecta principalmente a adultos desde la premenarquia hasta la posmenopausia, independientemente de la raza o etnia o de si han tenido hijos o no, y se estima que afecta a más de 190 millones de mujeres en sus años reproductivos. [176] Se han producido casos de endometriosis en personas posmenopáusicas, [177] y en casos menos comunes, las personas pueden haber tenido síntomas de endometriosis incluso antes de llegar a la menarquia. [178] [76]
Se estima que la tasa de recurrencia de la endometriosis es del 40 al 50 % para los adultos durante un período de 5 años. [179] Se ha demostrado que la tasa de recurrencia aumenta con el tiempo desde la cirugía y no está asociada con el estadio de la enfermedad, el sitio inicial, el método quirúrgico utilizado o el tratamiento posquirúrgico. [179]
Historia
La endometriosis fue descubierta por primera vez microscópicamente por Karl von Rokitansky en 1860, [180] aunque los antecedentes más tempranos pueden haber surgido de conceptos publicados hace casi 4.000 años. [181] El Corpus Hipocrático describe síntomas similares a la endometriosis, incluyendo úlceras uterinas, adherencias e infertilidad. [181] Históricamente, las mujeres con estos síntomas eran tratadas con sanguijuelas , camisas de fuerza , sangrías , duchas químicas , mutilación genital , embarazo (como forma de tratamiento), colgándolas boca abajo, intervención quirúrgica e incluso matando debido a la sospecha de posesión demoníaca . [181] Los médicos hipocráticos reconocieron y trataron el dolor pélvico crónico como un verdadero trastorno orgánico hace 2.500 años, pero durante la Edad Media, hubo un cambio en la creencia de que las mujeres con dolor pélvico estaban locas, eran inmorales, imaginaban el dolor o simplemente se portaban mal. [181] Los síntomas de un dolor pélvico crónico inexplicable se atribuían a menudo a una locura imaginaria, debilidad femenina, promiscuidad o histeria . [181] El diagnóstico histórico de la histeria, que se pensaba que era una enfermedad psicológica, puede haber sido de hecho la endometriosis. [181] La idea de que el dolor pélvico crónico estaba relacionado con una enfermedad mental influyó en las actitudes modernas con respecto a las personas con endometriosis, lo que llevó a retrasos en el diagnóstico correcto y a la indiferencia hacia el verdadero dolor de los pacientes a lo largo del siglo XX y hasta el siglo XXI. [181]
Los médicos hipocráticos creían que retrasar la maternidad podía desencadenar enfermedades del útero, que causaban síntomas similares a la endometriosis. Se animaba a las mujeres con dismenorrea a casarse y tener hijos a una edad temprana. [181] El hecho de que los hipocráticos recomendaran cambios en las prácticas matrimoniales debido a una enfermedad similar a la endometriosis implica que esta enfermedad probablemente era común, con tasas superiores a la prevalencia del 5-15% que se cita a menudo en la actualidad. [181] Si de hecho este trastorno era tan común históricamente, esto puede alejarse de las teorías modernas que sugieren vínculos entre la endometriosis y las dioxinas, los PCB y las sustancias químicas. [181]
El tratamiento temprano de la endometriosis era quirúrgico e incluía ooforectomía (extirpación de los ovarios) e histerectomía (extirpación del útero). [182] En la década de 1940, las únicas terapias hormonales disponibles para la endometriosis eran la testosterona en dosis altas y la terapia con estrógenos en dosis altas . [183] La terapia con estrógenos en dosis altas con dietilestilbestrol para la endometriosis fue reportada por primera vez por Karnaky en 1948 y fue el principal tratamiento farmacológico para la afección a principios de la década de 1950. [184] [ 185] [186] El pseudoembarazo (terapia con estrógenos y progestágenos en dosis altas) para la endometriosis fue descrito por primera vez por Kistner a fines de la década de 1950. [184] [185] El pseudoembarazo, así como la monoterapia con progestágeno, dominaron el tratamiento de la endometriosis en los años 1960 y 1970. [186] Estos agentes, aunque eficaces, se asociaron con efectos secundarios intolerables. El danazol se describió por primera vez para la endometriosis en 1971 y se convirtió en la terapia principal en los años 1970 y 1980. [184] [185] [186] En la década de 1980, los agonistas de GnRH ganaron prominencia para el tratamiento de la endometriosis y en la década de 1990 se habían convertido en la terapia más utilizada. [185] [186] Los antagonistas orales de GnRH como elagolix se introdujeron para el tratamiento de la endometriosis en 2018. [187]
Sociedad y cultura
Personajes públicos
Varias figuras públicas han hablado sobre su experiencia con la endometriosis, entre ellas:
La carga económica de la endometriosis es generalizada y multifacética. [229] La endometriosis es una enfermedad crónica que tiene costos directos e indirectos que incluyen pérdida de días de trabajo, costos directos del tratamiento, manejo de los síntomas y tratamiento de otras afecciones asociadas como la depresión o el dolor crónico. [229] Un factor que parece estar asociado con costos especialmente altos es el retraso entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico.
Los costos varían mucho entre países. [230] Dos factores que contribuyen a la carga económica incluyen los costos de atención médica y las pérdidas de productividad. Un estudio sueco de 400 pacientes con endometriosis encontró que "el 32% de las mujeres reportó ausencia del trabajo, mientras que el 36% reportó una reducción del tiempo en el trabajo debido a la endometriosis". [231] Un estudio transversal adicional con mujeres puertorriqueñas, "encontró que los síntomas relacionados con la endometriosis y los síntomas coexistentes perturbaban todos los aspectos de la vida diaria de las mujeres, incluidas las limitaciones físicas que afectaban la realización de las tareas domésticas y el empleo remunerado. La mayoría de las mujeres (85%) experimentaron una disminución en la calidad de su trabajo; el 20% reportó no poder trabajar debido al dolor, y más de dos tercios de la muestra continuó trabajando a pesar del dolor". [232]
Cultura médica
Existen varias barreras que enfrentan las personas afectadas para recibir diagnóstico y tratamiento para la endometriosis. Algunas de ellas incluyen estándares obsoletos para la evaluación laparoscópica, estigma sobre hablar sobre la menstruación y el sexo, falta de comprensión de la enfermedad, falta de conocimiento de los médicos de atención primaria y suposiciones sobre el dolor menstrual típico. [233] En promedio, aquellas a las que se les diagnosticó endometriosis más tarde esperaron 2,3 años después de la aparición de los síntomas antes de buscar tratamiento y casi tres cuartas partes de las mujeres reciben un diagnóstico erróneo antes de la endometriosis. [234] Los grupos de autoayuda dicen que los médicos demoran en hacer el diagnóstico, a menudo porque no lo consideran una posibilidad. Existe un retraso típico de 7 a 12 años desde la aparición de los síntomas en las personas afectadas hasta el diagnóstico profesional. [235] Existe una falta general de conocimiento sobre la endometriosis entre los médicos de atención primaria. La mitad de los proveedores de atención médica general encuestados en un estudio de 2013 no pudieron nombrar tres síntomas de la endometriosis. [236] También es probable que los proveedores de atención médica desestimen los síntomas descritos como menstruaciones normales. [237] Los pacientes más jóvenes también pueden sentirse incómodos al hablar de los síntomas con un médico. [237]
Raza y etnicidad
La raza y la etnia pueden influir en la forma en que la endometriosis afecta la vida de una persona. La endometriosis se estudia menos a fondo entre las personas de raza negra y la investigación que se ha realizado está desactualizada. [238] [239]
Las diferencias culturales entre los grupos étnicos también contribuyen a las actitudes hacia la endometriosis y su tratamiento, especialmente en las comunidades hispanas o latinas. Un estudio realizado en Puerto Rico en 2020 encontró que la atención médica y las interacciones con amigos y familiares relacionadas con la discusión sobre la endometriosis se vieron afectadas por el estigma. [240] El hallazgo más común fue una referencia a quienes expresaban dolor relacionado con la endometriosis como "changuería" o "changas", términos utilizados en Puerto Rico para describir lloriqueos y quejas sin sentido, a menudo dirigidos a los niños. [240]
Estigma
El estigma existente en torno a la salud de la mujer, específicamente la endometriosis, puede llevar a que las pacientes no busquen diagnósticos, a una menor calidad de la atención médica, a mayores barreras para la atención y el tratamiento, y a una recepción negativa por parte de los miembros de la sociedad. [241] Además, el estigma menstrual contribuye significativamente al problema más amplio del estigma de la endometriosis, creando un desafío interconectado que se extiende más allá de la salud reproductiva. [242] [243] Las campañas de concienciación
generalizadas , los desarrollos e implementaciones dirigidos a cambios organizacionales y estructurales antiestigma de múltiples niveles, así como estudios más cualitativos del estigma de la endometriosis, ayudan a superar el daño del fenómeno. [244]
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