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Hepatitis C

La hepatitis C es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis C (VHC) que afecta principalmente al hígado ; [2] es un tipo de hepatitis viral . [6] Durante el período de infección inicial, las personas suelen tener síntomas leves o ningún síntoma. [1] Los primeros síntomas pueden incluir fiebre, orina oscura, dolor abdominal y piel teñida de amarillo . [1] El virus persiste en el hígado, volviéndose crónico , en aproximadamente el 70% de los infectados inicialmente. [4] Al principio, la infección crónica generalmente no presenta síntomas. [1] Sin embargo, durante muchos años, a menudo conduce a enfermedades hepáticas y ocasionalmente a cirrosis . [1] En algunos casos, las personas con cirrosis desarrollarán complicaciones graves, como insuficiencia hepática , cáncer de hígado o vasos sanguíneos dilatados en el esófago y el estómago . [2]

El VHC se transmite principalmente por contacto de sangre a sangre asociado con el uso de drogas inyectables , equipos médicos mal esterilizados, lesiones por pinchazos con agujas en el sector sanitario y transfusiones . [1] [3] En las regiones donde se han implementado análisis de sangre, el riesgo de contraer el VHC por una transfusión se ha reducido sustancialmente a menos de uno por dos millones. [1] El VHC también puede transmitirse de una madre infectada a su bebé durante el parto. [1] No se transmite a través de la leche materna, los alimentos, el agua o el contacto casual como abrazar, besar y compartir alimentos o bebidas con una persona infectada. [4] Es uno de los cinco virus de la hepatitis conocidos: A , B , C, D y E. [7] El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre para buscar anticuerpos contra el virus o ARN viral . [1] En los Estados Unidos , se recomienda realizar pruebas de detección de infección por VHC en todos los adultos de 18 a 79 años. [8] No existe ninguna vacuna contra la hepatitis C. [1] [9] La prevención incluye esfuerzos de reducción de daños entre las personas que se inyectan drogas, análisis de sangre donada y tratamiento de personas con infección crónica. [4] [10] La infección crónica se puede curar más del 95% de las veces con medicamentos antivirales como sofosbuvir o simeprevir . [1] [4] El peginterferón y la ribavirina fueron tratamientos de generación anterior que resultaron exitosos en <50% de los casos y causaron mayores efectos secundarios. [4] : Versión 2015  [11] Si bien el acceso a los tratamientos más nuevos era costoso, para 2022 los precios habían caído dramáticamente en muchos países (principalmente países de ingresos bajos y medianos bajos) debido a la introducción de versiones genéricas de medicamentos. [4] Aquellos que desarrollan cirrosis o cáncer de hígado pueden requerir un trasplante de hígado . [5] La hepatitis C es una de las principales razones para el trasplante de hígado, aunque el virus suele reaparecer después del trasplante. [5]

Se estima que 58 millones de personas en todo el mundo fueron infectadas con hepatitis C en 2019. En 2019 también se produjeron aproximadamente 290.000 muertes por el virus, principalmente por cáncer de hígado y cirrosis atribuidas a la hepatitis C. [12] La existencia de la hepatitis C, originalmente identificable solo como un tipo de hepatitis no A ni B – se sugirió en la década de 1970 y se demostró en 1989. [13] La hepatitis C infecta sólo a humanos y chimpancés . [14]

Vídeo resumen ( guión )

Signos y síntomas

Infección aguda

Alrededor del 20% de los infectados desarrollan síntomas agudos . [4] [1] Cuando esto ocurre, generalmente ocurre entre 4 y 12 semanas después de la infección (pero los síntomas agudos pueden tardar entre 2 semanas y 6 meses en aparecer). [1] [4]

Los síntomas son generalmente leves y vagos, y pueden incluir fatiga, náuseas y vómitos, fiebre, dolores musculares o articulares , dolor abdominal, disminución del apetito y pérdida de peso, ictericia (ocurre en ~25% de los infectados), orina oscura y arcilla. taburetes de colores. [1] [15] [16] La insuficiencia hepática aguda debida a hepatitis C aguda es extremadamente rara. [17] Los síntomas y los hallazgos de laboratorio que sugieren una enfermedad hepática deben impulsar más pruebas y, por lo tanto, pueden ayudar a establecer un diagnóstico temprano de infección por hepatitis C. [dieciséis]

Después de la fase aguda, la infección puede resolverse espontáneamente en entre el 10 y el 50% de las personas afectadas; esto ocurre con mayor frecuencia en jóvenes y mujeres. [15]

Infección crónica

Alrededor del 70% de las personas expuestas al virus desarrollan una infección crónica. [4] Esto se define como la presencia de replicación viral detectable durante al menos seis meses. Aunque la mayoría experimenta síntomas mínimos o nulos durante las primeras décadas de una infección crónica, [18] la hepatitis C crónica puede asociarse con fatiga [19] y problemas cognitivos leves. [20] Después de varios años, la infección crónica puede causar cirrosis o cáncer de hígado . [5] Las enzimas hepáticas medidas a partir de muestras de sangre son normales entre el 7% y el 53%. [21] (Los niveles elevados indican que las células del hígado están siendo dañadas por el virus u otra enfermedad). Se han informado recaídas tardías después de una curación aparente, pero pueden ser difíciles de distinguir de la reinfección. [21]

Los cambios grasos en el hígado ocurren en aproximadamente la mitad de los infectados y generalmente están presentes antes de que se desarrolle la cirrosis. [22] [23] Por lo general (80% de las veces) este cambio afecta a menos de un tercio del hígado. [22] En todo el mundo, la hepatitis C es la causa del 27% de los casos de cirrosis y del 25% de los carcinomas hepatocelulares. [24] Aproximadamente entre el 10% y el 30% de los infectados desarrollan cirrosis a lo largo de 30 años. [5] [16] La cirrosis es más común en personas también infectadas con hepatitis B , esquistosoma o VIH, en alcohólicos y en personas de sexo masculino. [16] En personas con hepatitis C, el exceso de alcohol aumenta cinco veces el riesgo de desarrollar cirrosis. [25] Aquellos que desarrollan cirrosis tienen un riesgo 20 veces mayor de carcinoma hepatocelular . Esta transformación se produce a un ritmo del 1 al 3% anual. [5] [16] Estar infectado con hepatitis B además de hepatitis C aumenta aún más este riesgo. [26]

La cirrosis hepática puede provocar hipertensión portal , ascitis (acumulación de líquido en el abdomen), aparición de moretones o sangrado con facilidad , várices (venas agrandadas, especialmente en el estómago y el esófago), ictericia y un síndrome de deterioro cognitivo conocido como encefalopatía hepática . [27] La ​​ascitis ocurre en algún momento en más de la mitad de los que tienen una infección crónica. [28]

Complicaciones extrahepáticas

El problema más común debido a la hepatitis C, pero que no afecta al hígado, es la crioglobulinemia mixta (generalmente la forma tipo II), una inflamación de los vasos sanguíneos pequeños y medianos . [29] [30] La hepatitis C también se asocia con trastornos autoinmunes como el síndrome de Sjögren , liquen plano , recuento bajo de plaquetas , porfiria cutánea tardía , eritema acral necrolítico , resistencia a la insulina , diabetes mellitus , nefropatía diabética , tiroiditis autoinmune y B- trastornos linfoproliferativos celulares . [31] [32] Entre el 20% y el 30% de las personas infectadas tienen factor reumatoide , un tipo de anticuerpo. [33] Las posibles asociaciones incluyen el prurigo nodular de Hyde [34] y la glomerulonefritis membranoproliferativa . [19] También se ha informado de miocardiopatía con ritmos cardíacos anormales asociados. [35] Se ha informado sobre una variedad de trastornos del sistema nervioso central y periférico. [36] [37] La ​​infección crónica parece estar asociada con un mayor riesgo de cáncer de páncreas . [9] [38] Las personas pueden experimentar otros problemas en la boca, como sequedad , cálculos en los conductos salivales y lesiones con costras alrededor de la boca. [39] [40] [41]

infección oculta

Las personas que han sido infectadas con hepatitis C pueden parecer que eliminan el virus, pero permanecen infectadas. [42] El virus no es detectable con pruebas convencionales, pero se puede encontrar con pruebas ultrasensibles. [43] El método original de detección consistía en demostrar el genoma viral en biopsias de hígado, pero los métodos más nuevos incluyen una prueba de anticuerpos para la proteína central del virus y la detección del genoma viral después de concentrar primero las partículas virales mediante ultracentrifugación . [44] También se ha informado de una forma de infección con enzimas hepáticas séricas persistentemente moderadamente elevadas pero sin anticuerpos contra la hepatitis C. [45] Esta forma se conoce como infección oculta criptogénica.

Varios cuadros clínicos se han asociado a este tipo de infección. [46] Se puede encontrar en personas con anticuerpos anti-hepatitis C pero con niveles séricos normales de enzimas hepáticas; en personas con anticuerpos negativos y enzimas hepáticas elevadas de causa desconocida; en poblaciones sanas sin evidencia de enfermedad hepática; y en grupos con riesgo de infección por VHC, incluidos aquellos en hemodiálisis o familiares de personas con VHC oculto. Se está investigando la relevancia clínica de esta forma de infección. [47] Las consecuencias de la infección oculta parecen ser menos graves que las de la infección crónica, pero pueden variar desde un carcinoma mínimo hasta un carcinoma hepatocelular. [44]

La tasa de infección oculta en personas aparentemente curadas es controvertida, pero parece ser baja. [21] El 40% de las personas con hepatitis pero con serología negativa para hepatitis C y ausencia de genoma viral detectable en el suero tienen el virus de la hepatitis C en el hígado en la biopsia. [48] ​​Se desconoce con qué frecuencia ocurre esto en los niños. [49]

Virología

El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus de ARN de sentido positivo, monocatenario, pequeño y envuelto . [5] Es un miembro del género Hepacivirus de la familia Flaviviridae . [19] Hay siete genotipos principales del VHC, que se conocen como genotipos del uno al siete. [50] Los genotipos se dividen en varios subtipos y el número de subtipos depende del genotipo. En los Estados Unidos, alrededor del 70% de los casos son causados ​​por el genotipo 1, el 20% por el genotipo 2 y alrededor del 1% por cada uno de los otros genotipos. [16] El genotipo 1 es también el más común en América del Sur y Europa. [5]

La vida media de las partículas de virus en el suero es de aproximadamente 3 horas y puede ser tan corta como 45 minutos. [51] [52] En una persona infectada, se producen alrededor de 10 12 partículas de virus cada día. [51] Además de replicarse en el hígado, el virus puede multiplicarse en los linfocitos. [53]

Transmisión

Infección por hepatitis C en los Estados Unidos por fuente

El contacto percutáneo con sangre contaminada es responsable de la mayoría de las infecciones; sin embargo, el método de transmisión depende en gran medida tanto de la región geográfica como de la situación económica. [54] De hecho, la principal vía de transmisión en el mundo desarrollado es el uso de drogas inyectables , mientras que en el mundo en desarrollo los principales métodos son las transfusiones de sangre y los procedimientos médicos inseguros. [3] La causa de la transmisión sigue siendo desconocida en el 20% de los casos; [55] sin embargo, se cree que muchos de estos se deben al uso de drogas inyectables. [15]

El consumo de drogas

El consumo de drogas inyectables (UDI) es un factor de riesgo importante para la hepatitis C en muchas partes del mundo. [56] De los 77 países analizados, se encontró que 25 (incluido Estados Unidos) tenían una prevalencia de hepatitis C del 60% al 80% entre las personas que usan drogas inyectables. [57] [56] Doce países tenían tasas superiores al 80%. [57] Se cree que diez millones de consumidores de drogas intravenosas están infectados con hepatitis C ; China (1,6 millones), Estados Unidos (1,5 millones) y Rusia (1,3 millones) tienen los totales absolutos más altos. [57] La ​​aparición de hepatitis C entre los reclusos de los Estados Unidos es de 10 a 20 veces mayor que la observada en la población general; esto se ha atribuido a comportamientos de alto riesgo en las cárceles, como los UDI y los tatuajes con equipos no esterilizados. [58] [59] El uso compartido de drogas intranasales también puede ser un factor de riesgo. [60]

Exposición sanitaria

La transfusión de sangre , la transfusión de productos sanguíneos o los trasplantes de órganos sin detección del VHC conllevan riesgos importantes de infección. [16] Estados Unidos instituyó el cribado universal en 1992, [61] y Canadá instituyó el cribado universal en 1990. [62] Esto disminuyó el riesgo de una en 200 unidades [61] a entre uno en 10.000 y uno en 10.000.000 por unidad de sangre. [15] [55] Este riesgo bajo se mantiene ya que hay un período de aproximadamente 11 a 70 días entre que el posible donante de sangre adquiere hepatitis C y la prueba de sangre da positivo, según el método. [55] Algunos países no realizan pruebas de detección de hepatitis C debido al costo. [24]

Aquellos que han sufrido un pinchazo con una aguja de alguien que era VHC positivo tienen aproximadamente un 1,8% de posibilidades de contraer la enfermedad posteriormente. [16] El riesgo es mayor si la aguja en cuestión es hueca y la herida punzante es profunda. [24] Existe un riesgo por la exposición de las mucosas a la sangre, pero este riesgo es bajo y no hay riesgo si la exposición a la sangre ocurre en la piel intacta. [24]

También se ha documentado que el equipamiento hospitalario es un método de transmisión de la hepatitis C , incluida la reutilización de agujas y jeringas, viales de medicamentos de uso múltiple, bolsas de infusión y equipo quirúrgico mal esterilizado, entre otros. [24] Se sabe que las limitaciones en la implementación y el cumplimiento de estrictas precauciones estándar en instalaciones médicas y dentales públicas y privadas han sido la causa principal de la propagación del VHC en Egipto , el país que tenía la tasa de infección más alta del mundo en 2012, y actualmente

Egipto se convierte en el primer país en lograr la validación de la OMS en el camino hacia la eliminación de la hepatitis C. [63]

Para obtener más información, consulte HONOReform (Organización Nacional para la Reforma de Brotes de Hepatitis) .

relaciones sexuales

La transmisión sexual de la hepatitis C es poco común. [11] Los estudios que examinan el riesgo de transmisión del VHC entre parejas heterosexuales , cuando una está infectada y la otra no, han encontrado riesgos muy bajos. [11] Las prácticas sexuales que implican mayores niveles de traumatismo en la mucosa anogenital , como el sexo con penetración anal , o que ocurren cuando hay una infección de transmisión sexual concurrente , incluido el VIH o la ulceración genital , presentan mayores riesgos. [11] [64] El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos recomienda el uso de condones para prevenir la transmisión de la hepatitis C en personas con múltiples parejas, pero no en aquellas que tienen relaciones que involucran a una sola pareja. [sesenta y cinco]

Modificación del cuerpo

Los tatuajes se asocian con un riesgo dos o tres veces mayor de contraer hepatitis C. [66] Esto podría deberse a un equipo mal esterilizado o a la contaminación de los tintes que se utilizan. [66] Los tatuajes o perforaciones realizados antes de mediados de la década de 1980, "clandestinamente" o de manera no profesional son de particular preocupación, ya que pueden faltar técnicas estériles en tales entornos. El riesgo también parece ser mayor en el caso de los tatuajes más grandes. [66] Se estima que casi la mitad de los reclusos comparten equipos de tatuaje no esterilizados. [66] Es raro que los tatuajes en una instalación autorizada estén directamente asociados con la infección por VHC. [67]

Artículos personales compartidos

Los artículos de cuidado personal, como afeitadoras, cepillos de dientes y equipos de manicura o pedicura, pueden estar contaminados con sangre. Compartir dichos artículos puede potencialmente conducir a la exposición al VHC. [68] [69] Se debe tener la precaución adecuada con respecto a cualquier afección médica que provoque sangrado , como cortes y llagas. [69] El VHC no se transmite a través del contacto casual, como abrazar, besar o compartir utensilios para comer o cocinar, [69] ni se transmite a través de los alimentos o el agua. [70]

Transmisión de madre a hijo

La transmisión maternoinfantil de la hepatitis C ocurre en menos del 10% de los embarazos. [71] No existen medidas que alteren este riesgo. [71] No está claro cuándo ocurre la transmisión durante el embarazo, pero puede ocurrir tanto durante la gestación como en el parto. [55] Un parto prolongado se asocia con un mayor riesgo de transmisión. [24] No hay evidencia de que la lactancia materna propague el VHC; sin embargo, para tener cuidado, se recomienda a una madre infectada que evite amamantar si sus pezones están agrietados y sangrando, [72] o si su carga viral es alta. [55]

Diagnóstico

Perfil serológico de la infección por hepatitis C.

Existen varias pruebas de diagnóstico para la hepatitis C , incluido el inmunoensayo enzimático de anticuerpos contra el VHC (ELISA), el ensayo de inmunotransferencia recombinante y la reacción en cadena de la polimerasa del ARN del VHC (PCR) cuantitativa. [16] El ARN del VHC se puede detectar mediante PCR normalmente una o dos semanas después de la infección, mientras que los anticuerpos pueden tardar mucho más en formarse y, por tanto, detectarse. [27]

El diagnóstico de los pacientes suele ser un desafío, ya que los pacientes con enfermedades agudas generalmente presentan síntomas leves e inespecíficos similares a los de la gripe, [73] mientras que la transición de aguda a crónica es subclínica. [74] La hepatitis C crónica se define como la infección por el virus de la hepatitis C que persiste durante más de seis meses según la presencia de su ARN. [18] Las infecciones crónicas suelen ser asintomáticas durante las primeras décadas, [18] y, por lo tanto, se descubren con mayor frecuencia después de la investigación de niveles elevados de enzimas hepáticas o durante una evaluación de rutina de personas de alto riesgo. Las pruebas no pueden distinguir entre infecciones agudas y crónicas. [24] El diagnóstico en bebés es difícil ya que los anticuerpos maternos pueden persistir hasta por 18 meses. [49]

Serología

Las pruebas de hepatitis C generalmente comienzan con análisis de sangre para detectar la presencia de anticuerpos contra el VHC, mediante un inmunoensayo enzimático. [16] Si esta prueba es positiva, se realiza una prueba confirmatoria para verificar el inmunoensayo y determinar la carga viral . [16] Se utiliza un ensayo de inmunotransferencia recombinante para verificar el inmunoensayo y la carga viral se determina mediante una reacción en cadena de la polimerasa del ARN del VHC. [16] Si no hay ARN y la inmunotransferencia es positiva, significa que la persona analizada tenía una infección previa pero la eliminó con tratamiento o espontáneamente; si la inmunotransferencia es negativa, significa que el inmunoensayo fue incorrecto. [16] Pasan entre 6 y 8 semanas después de la infección antes de que el inmunoensayo dé positivo. [19] Hay varias pruebas disponibles como pruebas en el lugar de atención (POCT), que pueden proporcionar resultados en 30 minutos. [75]

Las enzimas hepáticas son variables durante la parte inicial de la infección [18] y, en promedio, comienzan a aumentar siete semanas después de la infección. [19] La elevación de las enzimas hepáticas no sigue de cerca la gravedad de la enfermedad. [19]

Biopsia

Las biopsias de hígado se utilizan para determinar el grado de daño hepático presente; sin embargo, existen riesgos derivados del procedimiento. [5] Los cambios típicos observados son linfocitos dentro del parénquima, folículos linfoides en la tríada portal y cambios en los conductos biliares. [5] Hay una serie de análisis de sangre disponibles que intentan determinar el grado de fibrosis hepática y aliviar la necesidad de una biopsia. [5]

Poner en pantalla

Se cree que sólo entre el 5% y el 50% de los infectados en Estados Unidos y Canadá conocen su estado. [66] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomendó en 2020 la realización de pruebas de detección de rutina para personas entre 18 y 79 años . [8] Anteriormente, se recomendaban pruebas para personas con alto riesgo, incluidos los usuarios de drogas inyectables, los que habían recibido transfusiones de sangre antes de 1992, [60] aquellos que han estado encarcelados, aquellos en hemodiálisis a largo plazo , [60] y aquellos con tatuajes. [66] También se recomiendan pruebas de detección para aquellos con enzimas hepáticas elevadas, ya que este es frecuentemente el único signo de hepatitis crónica. [76] A partir de 2012 , los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. recomiendan una única prueba de detección para los nacidos entre 1945 y 1965. [77] [78] [79] [80] En Canadá, una prueba única Se recomienda realizar pruebas de detección a los nacidos entre 1945 y 1975. [81]

Prevención

A partir de 2022, ninguna vacuna aprobada protege contra la hepatitis C. [82] Una combinación de estrategias de reducción de daños , como el suministro de nuevas agujas y jeringas y el tratamiento del consumo de sustancias , reduce el riesgo de hepatitis C en personas que utilizan drogas inyectables en aproximadamente un 75%. [83] La evaluación de los donantes de sangre es importante a nivel nacional, al igual que el cumplimiento de las precauciones universales dentro de los centros de atención médica. [19] En países donde hay un suministro insuficiente de jeringas estériles , los medicamentos deben administrarse por vía oral en lugar de mediante inyección (cuando sea posible). [24] Investigaciones recientes también sugieren que tratar a personas con infección activa, reduciendo así el potencial de transmisión, puede ser una medida preventiva eficaz. [10]

Los ensayos clínicos de fase 1 de la vacuna contra la hepatitis C comenzarán en el verano de 2023. [84]

Tratamiento

A las personas con hepatitis C crónica se les recomienda evitar el alcohol y los medicamentos que sean tóxicos para el hígado . [16] También deben vacunarse contra la hepatitis A y la hepatitis B debido al mayor riesgo si también están infectados. [16] El uso de paracetamol generalmente se considera seguro en dosis reducidas. [11] Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) no se recomiendan en personas con enfermedad hepática avanzada debido a un mayor riesgo de hemorragia. [11] Se recomienda la vigilancia ecográfica del carcinoma hepatocelular en personas con cirrosis acompañante. [16] El consumo de café se ha asociado con [ vago ] una tasa más lenta de cicatrización del hígado en personas infectadas con el VHC. [11]

Medicamentos

ribavirina

Más del 95% de los casos crónicos desaparecen con tratamiento. [4] Se recomienda el tratamiento con medicamentos antivirales para todas las personas con hepatitis C crónica comprobada que no tienen un alto riesgo de muerte por otras causas. [85] Las personas con mayor riesgo de complicaciones, que se basa en el grado de cicatrización hepática, deben recibir tratamiento primero. [85] El tratamiento inicial recomendado depende del tipo de virus de la hepatitis C, si la persona ha recibido tratamiento previo contra la hepatitis C y si tiene cirrosis. [86] Los antivirales de acción directa son el tratamiento preferido y han sido validados mediante pruebas de partículas de virus en la sangre de los pacientes. [87]

Sin tratamiento previo

Más del 95% de las personas con infección crónica pueden curarse cuando se tratan con medicamentos; [99] Esto podría resultar caro, pero en 2022 los precios habían caído drásticamente. [4] La combinación de sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir se puede usar en personas que han sido tratadas previamente con sofosbuvir u otros medicamentos que inhiben NS5A y no se curaron. [100]

Antes de 2011, los tratamientos consistían en una combinación de interferón alfa pegilado y ribavirina durante un periodo de 24 o 48 semanas, dependiendo del genotipo del VHC . [16] Este tratamiento produce tasas de curación del 70 al 80 % para los genotipos 2 y 3, respectivamente, y del 45 al 70 % para los genotipos 1 y 4. [101] Los efectos adversos de estos tratamientos fueron comunes, y del 50 al 60 % de ellos en tratamiento experimentan síntomas similares a los de la gripe y casi un tercio experimenta depresión u otros problemas emocionales. [16] El tratamiento durante los primeros seis meses de la infección (la etapa aguda) es más efectivo que cuando la hepatitis C ha entrado en la etapa crónica. [27] En aquellos con hepatitis B crónica, el tratamiento para la hepatitis C resulta en la reactivación de la hepatitis B aproximadamente el 25% de las veces. [102]

Cirugía

La cirrosis debida a la hepatitis C es una razón común para el trasplante de hígado , [27] aunque el virus generalmente (80-90% de los casos) reaparece después. [5] [103] La infección del injerto provoca que entre el 10% y el 30% de las personas desarrollen cirrosis en cinco años. [104] El tratamiento con interferón pegilado y ribavirina después del trasplante disminuye el riesgo de recurrencia al 70%. [105] Una revisión de 2013 no encontró evidencia clara sobre si los medicamentos antivirales son útiles si el injerto se reinfecta. [106]

Medicina alternativa

Sus defensores afirman que varias terapias alternativas son útiles para la hepatitis C , entre ellas el cardo mariano , el ginseng y la plata coloidal . [107] Sin embargo, no se ha demostrado que ninguna terapia alternativa mejore los resultados de los pacientes con hepatitis C , y no existe evidencia de que las terapias alternativas tengan algún efecto sobre el virus. [107] [108] [109]

Pronóstico

Años de vida ajustados por discapacidad para la hepatitis C en 2004 por 100.000 habitantes

Las respuestas al tratamiento se miden mediante la respuesta viral sostenida (RVR), definida como la ausencia de ARN detectable del virus de la hepatitis C en el suero sanguíneo durante al menos 24 semanas después de suspender el tratamiento, [110] y la respuesta virológica rápida (RVR), definida como niveles indetectables alcanzados dentro de las cuatro semanas de tratamiento. El tratamiento exitoso reduce el riesgo futuro de carcinoma hepatocelular en un 75%. [111]

Antes de 2012, se produjo una respuesta sostenida en alrededor del 40% al 50% de las personas con genotipo 1 del VHC que recibieron 48 semanas de tratamiento. [5] Se observó una respuesta sostenida en 70 a 80 % de las personas con genotipos 2 y 3 del VHC después de 24 semanas de tratamiento. [5] Se produce una respuesta sostenida en aproximadamente el 65% de las personas con genotipo 4 después de 48 semanas de tratamiento. Para aquellos con genotipo 6 del VHC, un protocolo de tratamiento de 48 semanas con interferón pegilado y ribavirina da como resultado una tasa más alta de respuestas sostenidas que para el genotipo 1 (86 % frente a 52 %). Se necesitan más estudios para determinar los resultados de tratamientos más cortos de 24 semanas y de aquellos administrados en dosis más bajas. [112]

Resolución espontánea

Alrededor del 30% (15-45%) de las personas con infecciones agudas por VHC eliminarán espontáneamente el virus en un plazo de seis meses, antes de que la infección se considere crónica. [4] La resolución espontánea después de una infección aguda parece más común en mujeres y en pacientes más jóvenes, y puede estar influenciada por ciertos factores genéticos. [15] La infección crónica por VHC también puede resolverse espontáneamente meses o años después de que haya pasado la fase aguda, aunque esto es inusual. [15]

Epidemiología

Mapa mundial que muestra la tasa de infección por hepatitis C por país en 2019
Porcentaje de personas infectadas con hepatitis C por país en 2019

La Organización Mundial de la Salud estimó en un informe de 2021 que 58 millones de personas en todo el mundo vivían con hepatitis C crónica en 2019. [12] Aproximadamente 1,5 millones de personas se infectan cada año y alrededor de 290 000 personas mueren anualmente por enfermedades relacionadas con la hepatitis C, principalmente de cáncer de hígado y cirrosis. [4]

Las tasas de infección por hepatitis C aumentaron sustancialmente en el siglo XX debido a una combinación de abuso de drogas intravenosas y la reutilización de equipos médicos mal esterilizados. [24] Sin embargo, los avances en el tratamiento han llevado a disminuciones notables en las infecciones crónicas y las muertes por el virus. Como resultado, el número de pacientes crónicos que reciben tratamiento en todo el mundo ha aumentado de aproximadamente 950.000 en 2015 a 9,4 millones en 2019. Durante el mismo período, las muertes por hepatitis C disminuyeron de aproximadamente 400.000 a 290.000. [4] [12]

Anteriormente, un estudio de 2013 encontró altas tasas de infección (>3,5% de la población infectada) en Asia Central y Oriental, África del Norte y Medio Oriente, tasas de infección intermedias (1,5–3,5%) en Asia Meridional y Sudoriental, África Subsahariana, Región Andina , Centro y Sur de América Latina, el Caribe, Oceanía, Australasia y Europa Central, Oriental y Occidental; y bajas tasas de infección (<1,5%) en Asia-Pacífico, América Latina tropical y América del Norte. [113]

Entre las personas con infección crónica, el riesgo de cirrosis después de 20 años varía según los estudios, pero se ha estimado en ~10 a 15% para los hombres y ~1 a 5% para las mujeres. Se desconoce el motivo de esta diferencia. Una vez establecida la cirrosis, la tasa de aparición de carcinoma hepatocelular es de aproximadamente 1 a 4% por año. [114] Las tasas de nuevas infecciones han disminuido en el mundo occidental desde la década de 1990 debido a una mejor detección de sangre antes de la transfusión. [27]

En Egipto, siguiendo la Visión 2030 de Egipto , el país logró reducir las tasas de infección de hepatitis C del 22% en 2011 a solo el 2% en 2021. [115] Se creía que la alta prevalencia en Egipto estaba relacionada con una interrupción masiva -Campaña de tratamiento de la esquistosomiasis , utilizando jeringas de vidrio mal esterilizadas. [24]

En los Estados Unidos, aproximadamente el 2% de las personas tienen hepatitis C crónica . [16] En 2014, se estima que se produjeron 30.500 nuevos casos agudos de hepatitis C (0,7 por 100.000 habitantes), un aumento con respecto a 2010 y 2012. [116] El número de muertes por hepatitis C aumentó a 15.800 en 2008 [117], habiendo superado El VIH/SIDA como causa de muerte en los EE. UU. en 2007. [118] En 2014, fue la principal causa de muerte infecciosa en los Estados Unidos. [119] Se espera que esta tasa de mortalidad aumente a medida que los infectados por transfusión antes de la prueba del VHC se hagan evidentes. [120] En Europa, se ha estimado que el porcentaje de personas con infecciones crónicas está entre el 0,13 y el 3,26%. [121]

En el Reino Unido, alrededor de 118.000 personas sufrieron infección crónica en 2019. [122] Aproximadamente la mitad de las personas que utilizaron un intercambio de agujas en Londres en 2017-18 dieron positivo por hepatitis C, de las cuales la mitad no sabían que la tenían. [123] Como parte de un intento por erradicar la hepatitis C para 2025, el NHS de Inglaterra llevó a cabo un gran ejercicio de adquisiciones en 2019. Merck Sharp & Dohme , Gilead Sciences y Abbvie obtuvieron contratos que, en conjunto, valen hasta mil millones de libras esterlinas. más de cinco años. [124]

El número total de personas con esta infección es mayor en algunos países de África y Asia. [125] Los países con tasas de infección particularmente altas incluyen Pakistán (4,8%) y China (3,2%). [126]

Desde 2014, se dispone de tratamientos extremadamente eficaces para erradicar la enfermedad en un plazo de 8 a 12 semanas en la mayoría de las personas. [127] En 2015, alrededor de 950.000 personas fueron tratadas y se produjeron 1,7 millones de nuevas infecciones, lo que significa que, en general, el número de personas con VHC aumentó. [127] Estas cifras difieren según el país y mejoraron en 2016, y algunos países lograron tasas de curación más altas que las tasas de nueva infección (en su mayoría países de altos ingresos). [127] Para 2018, doce países están en camino de lograr la eliminación del VHC. [127] Si bien los agentes antivirales frenarán las nuevas infecciones, no está tan claro si afectan las muertes y la morbilidad en general. [127] Además, para que sean eficaces, las personas deben ser conscientes de su infección; se estima que en todo el mundo sólo el 20% de las personas infectadas son conscientes de su infección (en los EE. UU., menos de la mitad lo eran). [127]

Historia

Premio Nobel de Fisiología o Medicina 2020: Experimentos fundamentales de HJ Alter, M Houghton y CM Rice que llevaron al descubrimiento del VHC como agente causante de la hepatitis no A ni B

A mediados de la década de 1970, Harvey J. Alter , Jefe de la Sección de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Medicina Transfusional de los Institutos Nacionales de Salud , y su equipo de investigación demostraron cómo la mayoría de los casos de hepatitis post- transfusión no se debían a hepatitis A o B. virus. A pesar de este descubrimiento, los esfuerzos de investigación internacional para identificar el virus, inicialmente llamado hepatitis no A, no B (NANBH), fracasaron durante la siguiente década. En 1987, Michael Houghton , Qui-Lim Choo y George Kuo de Chiron Corporation , en colaboración con Daniel W. Bradley de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades , utilizaron un novedoso enfoque de clonación molecular para identificar el organismo desconocido y desarrollar una prueba de diagnóstico. [128] En 1988, Alter confirmó el virus verificando su presencia en un panel de muestras de NANBH, y Chiron anunció su descubrimiento en una conferencia de prensa en Washington, DC en mayo de 1988.

En ese momento, Chiron estaba en conversaciones con el Ministerio de Salud japonés para vender una versión biotecnológica de la vacuna contra la hepatitis B. Al mismo tiempo, el emperador Hirohito desarrolló cáncer y necesitó numerosas transfusiones de sangre. El Ministerio de Salud japonés realizó un pedido de detección para la prueba experimental NANBH de Chiron. La filial de marketing japonesa de Chiron, Diagnostic Systems KK, introdujo el término "Hepatitis C" en noviembre de 1988 en informes de noticias de Tokio que publicitaban las pruebas de la sangre del emperador. [129] Chiron vendió un pedido de detección al Ministerio de Salud japonés en noviembre de 1988, ganando a la empresa 60 millones de dólares al año. Sin embargo, debido a que Quirón no había publicado ninguna de sus investigaciones y no puso a disposición de otros investigadores un modelo de cultivo para verificar el descubrimiento de Quirón, la hepatitis C se ganó el apodo de "El nuevo virus del emperador".

En abril de 1989, el "descubrimiento" del VHC se publicó en dos artículos en la revista Science . [130] [131] Chiron solicitó varias patentes sobre el virus y su diagnóstico. [132] Una solicitud de patente competidora presentada por los CDC fue retirada en 1990 después de que Chiron pagara 1,9 millones de dólares a los CDC y 337.500 dólares a Bradley. En 1994, Bradley demandó a Chiron, buscando invalidar la patente, incluirse él mismo como co-inventor y recibir daños y regalías. El tribunal falló en su contra, decisión que fue confirmada en apelación en 1998. [133] Debido al "aislamiento" molecular único del virus de la hepatitis C, aunque el equipo de Houghton y Kuo en Chiron había descubierto fuertes marcadores bioquímicos para el virus y la prueba demostró eficaz para reducir los casos de hepatitis post-transfusión, se infirió esencialmente la existencia de un virus de la hepatitis C. [134] En 1992, el San Francisco Chronicle informó que el virus nunca había sido observado bajo un microscopio electrónico. [135] En 1997, la FDA estadounidense aprobó el primer medicamento contra la hepatitis C sobre la base de un marcador sustituto llamado "Respuesta Virológica Sostenida". En respuesta, la industria farmacéutica estableció una red nacional de grupos de defensa de pacientes " Astro-Turf " para crear conciencia (y miedo) sobre la enfermedad. [136]

La hepatitis C fue finalmente "descubierta" en 2005, cuando un equipo japonés pudo propagar un clon molecular en un cultivo celular llamado Huh7 . [137] Este descubrimiento permitió la caracterización adecuada de la partícula viral y una rápida investigación sobre el desarrollo de inhibidores de proteasa que reemplacen los primeros tratamientos con interferón. El primero de ellos, sofosbuvir , fue aprobado el 6 de diciembre de 2013. Estos medicamentos se comercializan como "curas"; sin embargo, debido a que fueron aprobados sobre la base de marcadores sustitutos y no de criterios de valoración clínicos como prolongar la vida o mejorar la salud del hígado, muchos expertos cuestionan su valor. [138] [139]

Después de que comenzaron los análisis de sangre, se descubrió una notable prevalencia de hepatitis C en Egipto, que afirmó que seis millones de personas fueron infectadas por agujas no esterilizadas en una campaña masiva de quimioterapia de finales de la década de 1970 para eliminar la esquistosomiasis (fiebre de los caracoles). [140]

El 5 de octubre de 2020, Houghton y Alter, junto con Charles M. Rice , recibieron el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por su trabajo. [141] [142]

sociedad y Cultura

El Día Mundial de la Hepatitis , que se celebra el 28 de julio, está coordinado por la Alianza Mundial contra la Hepatitis. [143] Los costos económicos de la hepatitis C son importantes tanto para el individuo como para la sociedad. En los Estados Unidos, el costo promedio de por vida de la enfermedad se estimó en 33.407 dólares estadounidenses en 2003 [144] y el costo de un trasplante de hígado en 2011 costaba aproximadamente 200.000 dólares estadounidenses. [145] En Canadá, el costo de un tratamiento antiviral asciende a 30.000 CAD en 2003, [146] mientras que en Estados Unidos los costos oscilan entre 9.200 y 17.600 dólares estadounidenses en 1998. [144] En muchas zonas del mundo, las personas no pueden costear el tratamiento con antivirales porque carecen de cobertura de seguro o el seguro que tienen no les permite pagar los antivirales. [147] En el Servicio Nacional de Salud inglés, las tasas de tratamiento para la hepatitis C fueron más altas entre los grupos menos desfavorecidos en 2010-2012. [148]

El anestesista español Juan Maeso , infectado con hepatitis C , fue encarcelado por el período máximo posible de 20 años por infectar a 275 pacientes entre 1988 y 1997, ya que usaba las mismas agujas para administrarse opioides tanto a él como a los pacientes. [149] [150]

Poblaciones especiales

Niños y embarazo

En comparación con los adultos, la infección en los niños se comprende mucho menos. En todo el mundo, la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C en mujeres embarazadas y niños se ha estimado entre 1% y 8% y 0,05% a 5%, respectivamente. [151] Se ha estimado que la tasa de transmisión vertical es del 3% al 5% y hay una alta tasa de eliminación espontánea (25% al ​​50%) en los niños. Se han informado tasas más altas tanto de transmisión vertical (18%, 6–36% y 41%) [152] [153] como de prevalencia en niños (15%). [154]

En los países desarrollados, la transmisión alrededor del momento del nacimiento es ahora la principal causa de infección por el VHC. En ausencia del virus en la sangre de la madre, la transmisión parece ser rara. [153] Los factores asociados con una mayor tasa de infección incluyen la ruptura de membranas durante más de 6 horas antes del parto y los procedimientos que exponen al bebé a la sangre materna. [155] No se recomiendan las cesáreas. La lactancia materna se considera segura si los pezones no están dañados. La infección alrededor del momento del nacimiento de un niño no aumenta el riesgo en un embarazo posterior. Todos los genotipos parecen tener el mismo riesgo de transmisión.

La infección por VHC se encuentra con frecuencia en niños en los que previamente se había presumido que padecían hepatitis no A ni B y enfermedad hepática criptogénica. [156] La presentación en la infancia puede ser asintomática o con pruebas de función hepática elevadas. [157] Si bien la infección suele ser asintomática, tanto la cirrosis con insuficiencia hepática como el carcinoma hepatocelular pueden ocurrir en la niñez.

Inmunosuprimido

La tasa de hepatitis C en personas inmunodeprimidas es mayor. Esto es particularmente cierto en personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana , receptores de trasplantes de órganos y personas con hipogammaglobulinemia . [158] La infección en estas personas se asocia con una progresión inusualmente rápida hacia la cirrosis. Las personas con VIH estable que nunca recibieron medicación para el VHC pueden ser tratadas con una combinación de peginterferón más ribavirina con precaución ante los posibles efectos secundarios. [159]

Investigación

En 2011 , se estaban desarrollando alrededor de cien medicamentos para la hepatitis C. [145] Estas incluyen vacunas para tratar la hepatitis, inmunomoduladores e inhibidores de la ciclofilina , entre otras. [160] Estos nuevos tratamientos potenciales han surgido debido a una mejor comprensión del virus de la hepatitis C. [161] Hay varias vacunas en desarrollo y algunas han mostrado resultados alentadores. [162]

La combinación de sofosbuvir y velpatasvir en un ensayo (informado en 2015) dio como resultado tasas de curación del 99 %. [163] Se necesitan más estudios para investigar el papel de la medicación antiviral preventiva contra la recurrencia del VHC después del trasplante. [164]

Modelos animales

Una barrera para encontrar tratamientos para la hepatitis C es la falta de un modelo animal adecuado. A pesar del éxito moderado, la investigación destaca la necesidad de realizar pruebas preclínicas en sistemas de mamíferos como el ratón , particularmente para el desarrollo de vacunas en las comunidades más pobres. Los chimpancés siguen siendo el único sistema vivo disponible para estudiar, pero su uso plantea preocupaciones éticas y restricciones regulatorias. Si bien los científicos han utilizado sistemas de cultivo de células humanas como los hepatocitos, han surgido dudas sobre su precisión para reflejar la respuesta del cuerpo a la infección. [165]

Un aspecto de la investigación sobre la hepatitis es reproducir infecciones en modelos de mamíferos. Una estrategia consiste en introducir tejidos hepáticos de humanos en ratones, una técnica conocida como xenotrasplante. Esto se hace generando ratones quiméricos y exponiéndolos a la infección por VHC. Se sabe que este proceso de ingeniería crea ratones humanizados y brinda oportunidades para estudiar la hepatitis C dentro del diseño arquitectónico 3D del hígado y evaluar compuestos antivirales. [165] Alternativamente, generar ratones endogámicos con susceptibilidad al VHC simplificaría el proceso de estudio de modelos de ratón.

Ver también

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