La desinstitucionalización (o desinstitucionalización ) es el proceso de reemplazar los hospitales psiquiátricos de estadía prolongada por servicios de salud mental comunitarios menos aislados para aquellos diagnosticados con un trastorno mental o discapacidad del desarrollo . En las décadas de 1950 y 1960, condujo al cierre de muchos hospitales psiquiátricos, ya que los pacientes eran atendidos cada vez más en sus hogares, en casas de transición , hogares grupales y clínicas, en hospitales regulares o no eran atendidos en absoluto.
La desinstitucionalización funciona de dos maneras. La primera se centra en reducir el tamaño de la población de las instituciones psiquiátricas mediante el alta de los pacientes, la reducción de las estancias y la reducción de las tasas de admisión y readmisión. La segunda se centra en la reforma de la atención psiquiátrica para reducir (o evitar fomentar) los sentimientos de dependencia, desesperanza y otras conductas que dificultan a los pacientes adaptarse a una vida fuera de la atención.
El movimiento moderno de desinstitucionalización fue posible gracias al descubrimiento de fármacos psiquiátricos a mediados del siglo XX, que podían controlar los episodios psicóticos y reducir la necesidad de confinamientos y restricciones de los pacientes. Otro impulso importante fue una serie de movimientos sociopolíticos que hicieron campaña por la libertad de los pacientes. [1] [2] Por último, hubo imperativos financieros, ya que muchos gobiernos también lo vieron como una forma de ahorrar costos. [3]
El movimiento para reducir la institucionalización tuvo una amplia aceptación en los países occidentales, aunque sus efectos han sido objeto de numerosos debates. Entre los críticos de esta política se encuentran los defensores de las políticas anteriores, así como quienes creen que las reformas no fueron lo suficientemente lejos como para brindar libertad a los pacientes.
En el siglo XIX se produjo una gran expansión del número y el tamaño de los asilos en los países industrializados occidentales . A diferencia de los asilos de tipo prisión de la antigüedad, estos fueron diseñados para ser lugares cómodos donde los pacientes pudieran vivir y recibir tratamiento, en consonancia con el movimiento hacia el " tratamiento moral ". A pesar de estos ideales, se volvieron demasiado amplios, no terapéuticos, aislados en su ubicación y descuidados con los pacientes. [4]
A principios del siglo XX, el aumento de las admisiones había provocado un grave hacinamiento, lo que causó muchos problemas a las instituciones psiquiátricas. La financiación se recortó a menudo, especialmente durante los períodos de declive económico y de guerra. Los asilos se hicieron famosos por sus malas condiciones de vida, falta de higiene, hacinamiento, malos tratos y abusos a los pacientes ; muchos pacientes murieron de hambre. [5] Las primeras alternativas basadas en la comunidad se sugirieron y se implementaron tentativamente en los años 1920 y 1930, aunque el número de asilos siguió aumentando hasta la década de 1950.
El movimiento eugenésico comenzó a fines del siglo XIX, pero alcanzó su máximo esplendor entre las dos guerras mundiales. Uno de sus objetivos declarados era mejorar la salud de la nación “eliminando los defectos”, aislando a las personas discapacitadas y asegurándose de que no pudieran procrear. El hijo de Charles Darwin presionó al gobierno británico para que arrestara a las personas consideradas “no aptas” y luego las segregara en colonias o las esterilizara. [6]
Al mismo tiempo, en Alemania, médicos y abogados unieron sus fuerzas para abogar por el exterminio de las personas con discapacidad. El ensayo de 1920 “Permitir la destrucción de vidas indignas de ser vividas” es visto por muchos como un modelo para los futuros crímenes contra la humanidad de los nazis. [7]
En 1939, el régimen nazi puso en marcha la «Aktion T4», un programa que transformó las instituciones psiquiátricas para niños y adultos con discapacidad en centros de exterminio. El gobierno obligó a las parteras a informar sobre todos los bebés que nacían con discapacidad y luego coaccionó a los padres para que internaran a sus hijos en instituciones. Se desaconsejaron o prohibieron las visitas. Después, el personal médico transformó un programa de institucionalización en exterminio. [8]
Más de 5.000 niños fueron asesinados en la red de instituciones para niños con discapacidades, seguidos por más de 200.000 adultos discapacitados. [9] Los equipos médicos y administrativos que desarrollaron el primer programa de exterminio masivo fueron transferidos –junto con su tecnología de exterminio– para establecer y gestionar los campos de exterminio de Treblinka y Sobibor durante el Holocausto. [10]
Los crímenes nazis contra personas con enfermedades mentales y discapacidades en instituciones fueron uno de los catalizadores para alejarse de un enfoque institucionalizado de la salud mental y la discapacidad en la segunda mitad del siglo XX. [11] [12] [13]
La llegada de la clorpromazina y otros fármacos antipsicóticos en los decenios de 1950 y 1960 desempeñó un papel importante a la hora de permitir la desinstitucionalización, pero no fue hasta que los movimientos sociales hicieron campaña por reformas en los años 1960 que el movimiento cobró impulso. [1]
Un texto clave en el desarrollo de la desinstitucionalización fue Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates , un libro de 1961 del sociólogo Erving Goffman . [14] [15] [16] El libro es uno de los primeros exámenes sociológicos de la situación social de los pacientes mentales, el hospital. [17] Basado en su trabajo de campo de observación participante , el libro detalla la teoría de Goffman de la " institución total " (principalmente en el ejemplo que da, como indica el título del libro, las instituciones mentales) y el proceso por el cual se necesitan esfuerzos para mantener un comportamiento predecible y regular tanto por parte del "guardia" como del "captor", sugiriendo que muchas de las características de tales instituciones cumplen la función ritual de asegurar que ambas clases de personas conozcan su función y rol social , en otras palabras de " institucionalizarlas ".
Franco Basaglia , un destacado psiquiatra italiano que inspiró y fue el arquitecto de la reforma psiquiátrica en Italia , también definió el hospital psiquiátrico como una institución opresiva, cerrada y total en la que se aplican reglas punitivas similares a las de una prisión, con el fin de eliminar gradualmente sus propios contenidos, y los pacientes, médicos y enfermeras son todos sometidos (en diferentes niveles) al mismo proceso de institucionalización. [18] Otros críticos fueron más allá e hicieron campaña contra todo tratamiento psiquiátrico involuntario. En 1970, Goffman trabajó con Thomas Szasz y George Alexander para fundar la Asociación Estadounidense para la Abolición de la Hospitalización Mental Involuntaria (AAAIMH), que propuso abolir toda intervención psiquiátrica involuntaria, en particular el internamiento involuntario , contra individuos. [19] [20] [21] La asociación brindó ayuda legal a pacientes psiquiátricos y publicó una revista, The Abolitionist , [22] hasta que se disolvió en 1980. [22] [23]
Los argumentos públicos predominantes, el momento de su inicio y el ritmo de las reformas variaron según el país. [5] Leon Eisenberg enumera tres factores clave que llevaron a que la desinstitucionalización ganara apoyo. [2] El primer factor fue una serie de campañas sociopolíticas para un mejor tratamiento de los pacientes. Algunas de ellas fueron impulsadas por los escándalos de abuso institucional en los años 1960 y 1970, como la Escuela Estatal Willowbrook en los Estados Unidos y el Hospital Ely en el Reino Unido. El segundo factor fue que los nuevos medicamentos psiquiátricos hicieron más factible la liberación de las personas en la comunidad y el tercer factor fueron los imperativos financieros. Se argumentó que los servicios comunitarios serían más baratos. [3] Los profesionales de la salud mental, los funcionarios públicos, las familias, los grupos de defensa, los ciudadanos públicos y los sindicatos tenían diferentes puntos de vista sobre la desinstitucionalización. [24]
Sin embargo, el siglo XX marcó el desarrollo de los primeros servicios comunitarios diseñados específicamente para desviar la desinstitucionalización y desarrollar las primeras conversiones de sistemas institucionales y gubernamentales a sistemas comunitarios mayoritarios (gubernamentales-ONG-con fines de lucro). [25] Estos servicios son tan comunes en todo el mundo (por ejemplo, servicios de apoyo individual y familiar, hogares grupales, vida comunitaria y de apoyo, hogares de acogida y de cuidado personal, residencias comunitarias, oficinas de salud mental comunitaria, viviendas con apoyo) que a menudo se "desvinculan" del término desinstitucionalización. Las figuras históricas comunes en la desinstitucionalización en los EE. UU. incluyen a Geraldo Rivera, Robert Williams, Burton Blatt, Gunnar Dybwad , [26] [27] Michael Kennedy, [28] Frank Laski, Steven J. Taylor, [29] Douglas P. Biklen , David Braddock, [30] [31] Robert Bogdan y KC Lakin. [32] [33] en los campos de las "discapacidades intelectuales" (por ejemplo, amicus curae, Arc-US ante la Corte Suprema de los EE. UU.; decretos de consentimiento de los estados de los EE. UU.).
La organización y el desarrollo comunitarios en los campos de la salud mental, las lesiones cerebrales traumáticas, el envejecimiento (centros de enfermería) y las instituciones infantiles/escuelas residenciales privadas representan otras formas de desviación y "reingreso a la comunidad". El libro de Paul Carling, Return to the Community: Building Support Systems for People with Psychiatric Disabilities describe la planificación y los servicios de salud mental en ese sentido, incluso para abordar los efectos personales y de salud de la "institucionalización a largo plazo". [34] y el campo psiquiátrico continuó investigando si los "hospitales" (por ejemplo, atención involuntaria forzada en una institución estatal; admisiones privadas voluntarias) o la vida en comunidad eran mejores. [35] Los estados de EE. UU. han realizado inversiones sustanciales en la comunidad y, de manera similar a Canadá, transfirieron algunos, pero no todos, los fondos institucionales a los sectores comunitarios como desinstitucionalización. Por ejemplo, las Leyes de Educación, Salud y Servicios Sociales del estado de Nueva York identifican al personal de salud mental en el estado de Nueva York, y la presidencia de dos mandatos de Obama en los EE. UU. creó una Oficina de Servicios Sociales y Conductuales de alto nivel.
El siglo XX marcó el crecimiento de una clase de investigadores de la desinstitucionalización y de la comunidad en los EE. UU. y el mundo, incluida una clase de mujeres universitarias. [36] [37] [38] [39] Estas mujeres siguen la educación universitaria sobre el control social y los mitos de la desinstitucionalización, incluidas las formas comunes de transinstitucionalización como las transferencias a sistemas penitenciarios en el siglo XXI, los "realineamientos presupuestarios" y el nuevo subterfugio de los informes de datos comunitarios. [40]
Los servicios comunitarios que se desarrollaron incluyen viviendas de apoyo con supervisión total o parcial y equipos especializados (como el tratamiento comunitario asertivo y los equipos de intervención temprana ). Se ha informado que los costos son generalmente equivalentes a la hospitalización, incluso más bajos en algunos casos (dependiendo de qué tan bien o mal financiadas estén las alternativas comunitarias). [5] Aunque la desinstitucionalización ha sido positiva para la mayoría de los pacientes, también tiene deficiencias. Walid Fakhoury y Stefan Priebe sugieren que la sociedad moderna ahora enfrenta un nuevo problema de "reinstitucionalización". [5] y muchos críticos argumentan que la política dejó a los pacientes sin hogar o en prisión . [41] [5] Leon Eisenberg ha argumentado que la desinstitucionalización fue generalmente positiva para los pacientes, al tiempo que señaló que algunos se quedaron sin hogar o sin atención. [2]
En los años posteriores a la desinstitucionalización, se produjo un aumento de las prescripciones de medicamentos psiquiátricos. [42] Aunque la mayoría de estos fármacos se habían descubierto en los años anteriores, la desinstitucionalización hizo que fuera mucho más barato atender a un paciente con problemas de salud mental y aumentó la rentabilidad de los medicamentos. Algunos investigadores sostienen que esto creó incentivos económicos para aumentar la frecuencia de los diagnósticos psiquiátricos (y diagnósticos relacionados, como el TDAH en niños), algo que no ocurrió en la era de la costosa psiquiatría hospitalaria. [43]
En la mayoría de los países (excepto algunos países que viven en extrema pobreza o que tienen impedidas las importaciones de medicamentos psiquiátricos por sus regulaciones aduaneras ), más del 10% de la población toma actualmente algún tipo de medicamento psiquiátrico. [ cita requerida ] Esta cifra aumenta a más del 15% en algunos países como el Reino Unido . [ cita requerida ] Un estudio de 2012 realizado por Kales, Pierce y Greenblatt sostuvo que estos medicamentos se estaban recetando en exceso. [ 43 ]
El traslado a la vida en comunidad y a los servicios comunitarios ha generado diversas preocupaciones y temores, tanto de parte de los propios individuos como de otros miembros de la comunidad. Más de una cuarta parte de las personas que acceden a los servicios comunitarios de salud mental en una zona del centro de las ciudades de Estados Unidos son víctimas de al menos un delito violento al año, una proporción once veces superior a la media de la zona. La elevada tasa de víctimas se mantiene en todas las categorías de delitos, incluidas la violación/agresión sexual, otras agresiones violentas y el robo de personas y bienes. Las tasas de victimización son similares a las de las personas con discapacidades del desarrollo. [44] [45]
Existe una percepción común entre el público y los medios de comunicación de que las personas con trastornos mentales tienen más probabilidades de ser peligrosas y violentas si se las libera en la comunidad. Sin embargo, un amplio estudio publicado en 1998 en Archives of General Psychiatry sugirió que los pacientes psiquiátricos dados de alta sin síntomas de abuso de sustancias no tienen más probabilidades de cometer actos de violencia que otros sin síntomas de abuso de sustancias en sus vecindarios, que por lo general eran económicamente desfavorecidos y con altos índices de abuso de sustancias y delincuencia. El estudio también informó que una mayor proporción de pacientes que de los demás en los vecindarios reportaron síntomas de abuso de sustancias. [46]
Los resultados sobre la violencia cometida por personas con trastornos mentales en la comunidad han sido inconsistentes y relacionados con numerosos factores; a veces se ha encontrado una tasa más alta de delitos más graves, como el homicidio, pero, a pesar de los casos de homicidio de alto perfil, la evidencia sugiere que esto no ha aumentado con la desinstitucionalización. [47] [48] [49] La agresión y la violencia que ocurren, en cualquier dirección, generalmente se dan en entornos familiares en lugar de entre extraños. [50]
El argumento de que la desinstitucionalización ha llevado a un aumento de las personas sin hogar también puede considerarse un error, ya que algunos sugieren que existe una relación correlativa en lugar de causal entre ambos. Se ha sostenido que en los Estados Unidos, la pérdida de viviendas para personas de bajos ingresos y de prestaciones por discapacidad son las causas principales de las personas sin hogar históricamente, y culpar a la desinstitucionalización es una simplificación excesiva que no tiene en cuenta los otros cambios de política que se produjeron durante el mismo período. [51]
Algunos académicos y activistas en el campo de la salud mental han argumentado que la desinstitucionalización tenía buenas intenciones, pues intentaba hacer que los pacientes fueran menos dependientes de la atención psiquiátrica, pero en la práctica los pacientes seguían dependiendo del apoyo de un sistema de atención de salud mental, un fenómeno conocido como "reinstitucionalización" [5] [52] o " transinstitucionalización ". [40]
El argumento es que los servicios comunitarios pueden dejar a los enfermos mentales en un estado de aislamiento social (aunque no sea un aislamiento físico), reuniéndose frecuentemente con otros usuarios del servicio pero teniendo poco contacto con el resto de la comunidad pública. Fakhoury y Priebe dijeron que en lugar de una “ psiquiatría comunitaria ”, las reformas establecieron una “comunidad psiquiátrica”. [5] Julie Racino sostiene que tener un círculo social cerrado como este puede limitar las oportunidades de que las personas con enfermedades mentales se integren con la sociedad en general, como los servicios de asistencia personal. [53]
Las críticas a la desinstitucionalización adoptan diversas formas. Algunos, como E. Fuller Torrey , defienden el uso de instituciones psiquiátricas y concluyen que la desinstitucionalización fue un paso en la dirección equivocada por completo. [54] Torrey se ha opuesto a la desinstitucionalización en principio, argumentando que las personas con enfermedades mentales se resistirán a la ayuda médica debido a la naturaleza de sus condiciones. Estas opiniones lo han convertido en una figura controvertida en psiquiatría. [55] Él cree que reducir los poderes de los psiquiatras para utilizar el internamiento involuntario llevó a que muchos pacientes perdieran el tratamiento, [56] y que muchos que antes habrían vivido en instituciones ahora están sin hogar o en prisión. [41]
Otra forma de crítica sostiene que, si bien la desinstitucionalización fue un paso en la dirección correcta y tenía objetivos loables, muchas deficiencias en la etapa de ejecución han hecho que no haya tenido éxito hasta ahora. Los nuevos servicios comunitarios desarrollados como alternativas a la institucionalización dejan a los pacientes dependientes del apoyo de la atención de salud mental sin evidencia clara de que brinden el tratamiento y el apoyo adecuados. Se ha criticado a múltiples empresas con fines de lucro, organizaciones sin fines de lucro y múltiples niveles de gobierno involucrados por no estar coordinados, tener fondos insuficientes e incapaces de satisfacer necesidades complejas. [42] [57] En un estudio de 1998 sobre los efectos de la desinstitucionalización en el Reino Unido, Means y Smith sostienen que el programa tuvo algunos éxitos, como aumentar la participación de voluntarios en la atención de salud mental, pero que estaba subfinanciado y se vio perjudicado por una falta de coordinación entre el servicio de salud y los servicios sociales.
Thomas Szasz , un antiguo oponente del tratamiento psiquiátrico involuntario, argumentó que las reformas nunca abordaron los aspectos de la psiquiatría a los que él se oponía, en particular su creencia de que las enfermedades mentales no son enfermedades verdaderas sino problemas sociales y personales medicalizados . [58]
En Hong Kong se ofrecen diversos servicios de atención residencial, como casas de transición , residencias de cuidados de larga duración y albergues para los pacientes dados de alta. Además, se han puesto en marcha servicios de apoyo comunitario, como servicios de rehabilitación diurna y atención de salud mental, para facilitar la reintegración de los pacientes a la comunidad. [59]
A diferencia de la mayoría de los países desarrollados, Japón no ha seguido un programa de desinstitucionalización. El número de camas de hospital ha aumentado de forma constante en las últimas décadas. [5] Las restricciones físicas se utilizan con mucha más frecuencia. En 2014, más de 10.000 personas fueron inmovilizadas, la cifra más alta jamás registrada y más del doble de la registrada una década antes. [60] En 2018, el Ministerio de Salud japonés introdujo directrices revisadas que imponían más restricciones al uso de restricciones. [61]
Uganda cuenta con un hospital psiquiátrico. [5] En Uganda hay tan solo 40 psiquiatras. La Organización Mundial de la Salud estima que el 90% de los enfermos mentales del país nunca reciben tratamiento. [62]
En 2005, Nueva Zelanda puso en marcha una iniciativa de reconciliación para abordar el problema de los pagos de indemnizaciones a ex pacientes de instituciones psiquiátricas estatales durante los años 1970 a 1990. Se escucharon varias quejas, entre ellas: motivos deficientes para las admisiones; condiciones insalubres y de hacinamiento; falta de comunicación con los pacientes y los miembros de la familia; violencia física y mala conducta y abuso sexuales; mecanismos inadecuados para tratar las quejas; presiones y dificultades para el personal, dentro de una jerarquía autoritaria basada en la contención; miedo y humillación en el mal uso del aislamiento ; uso excesivo y abuso de la TEC , medicamentos psiquiátricos y otros tratamientos como castigos, incluida la terapia de grupo , con efectos adversos continuos ; falta de apoyo al momento del alta; vidas interrumpidas y potencial perdido; y estigma, prejuicio, angustia emocional y trauma continuos.
Hubo algunas referencias a casos de ayuda o amabilidad a pesar del sistema. Se ofreció a los participantes asesoramiento para ayudarlos a lidiar con sus experiencias, junto con asesoramiento sobre sus derechos, incluido el acceso a los registros y la reparación legal. [63]
La República de Irlanda tenía anteriormente la tasa de hospitalización psiquiátrica más alta de todos los países occidentales. [65] La Ley de Lunáticos (Asilos) de 1875, la Ley de Lunáticos Criminales de 1838 y la Ley de Lunáticos Privados de 1842 crearon una red de grandes "asilos de distrito". La Ley de Tratamiento Mental de 1945 provocó cierta modernización, pero en 1958 la República de Irlanda todavía tenía la tasa de hospitalización psiquiátrica más alta del mundo. En los años 1950 y 1960 hubo una transición hacia instalaciones ambulatorias y residencias de ancianos.
El censo de hospitales psiquiátricos irlandeses de 1963 señaló la tasa extremadamente alta de hospitalización de personas solteras; seis veces el equivalente en Inglaterra y Gales . En total, aproximadamente el 1% de la población vivía en un hospital psiquiátrico. [66] En 1963-1978, las tasas de hospitalización psiquiátrica irlandesa fueron del 2%.+1 ⁄ 2 veces más que Inglaterra . Las Juntas de Salud se crearon en 1970 y se aprobó la Ley de Salud (Servicios Mentales) de 1981 para evitar la hospitalización indebida de personas. En la década de 1990, todavía había alrededor de 25.000 pacientes en los manicomios. [67] [68]
En 2009, el gobierno se comprometió a cerrar dos hospitales psiquiátricos cada año; en 2008, todavía había 1.485 pacientes alojados en "condiciones inadecuadas". Hoy en día, la tasa de hospitalización de Irlanda se ha equiparado a la de otros países comparables. En el sector público, prácticamente no quedan pacientes en hospitales psiquiátricos del siglo XIX; la atención aguda se proporciona en unidades hospitalarias generales. La atención privada aguda todavía se presta en hospitales psiquiátricos independientes. [69] El Hospital Mental Central de Dublín se utiliza como hospital psiquiátrico de seguridad para delincuentes, con espacio para 84 pacientes.
Italia fue el primer país que inició la desinstitucionalización de la atención de la salud mental y desarrolló un sistema psiquiátrico de base comunitaria. [70] El sistema italiano sirvió como modelo de servicio eficaz y allanó el camino para la desinstitucionalización de los pacientes mentales. [70] Desde finales de los años 1960, el médico italiano Giorgio Antonucci cuestionó la base misma de la psiquiatría. Después de trabajar con Edelweiss Cotti en 1968 en el Centro di Relazioni Umane en Cividale del Friuli –un pabellón abierto creado como alternativa al hospital psiquiátrico–, de 1973 a 1996 Antonucci trabajó en el desmantelamiento de los hospitales psiquiátricos Osservanza y Luigi Lolli de Imola y en la liberación –y restitución a la vida– de las personas allí recluidas. [71] En 1978, la Ley Basaglia inició la reforma psiquiátrica italiana que resultó en el fin del sistema estatal de hospitales psiquiátricos italiano en 1998. [72]
La reforma se centró en el desmantelamiento gradual de los hospitales psiquiátricos, lo que requería un servicio de salud mental comunitario eficaz. [18] : 665 El objeto de la atención comunitaria era revertir la práctica, aceptada desde hacía tiempo, de aislar a los enfermos mentales en grandes instituciones y promover su integración en un entorno socialmente estimulante, evitando al mismo tiempo someterlos a presiones sociales excesivas. [18] : 664
La obra de Giorgio Antonucci , en lugar de cambiar la forma de internamiento del hospital psiquiátrico a otras formas de coerción, cuestiona las bases de la psiquiatría, afirmando que los hospitales psiquiátricos son la esencia de la psiquiatría y rechazando cualquier posible reforma de la psiquiatría, que debe ser eliminada. [71]
En el Reino Unido, la tendencia hacia la desinstitucionalización comenzó en la década de 1950. En ese momento, el 0,4% de la población de Inglaterra estaba alojada en asilos. [73] El gobierno de Harold Macmillan patrocinó la Ley de Salud Mental de 1959 , [74] que eliminó la distinción entre hospitales psiquiátricos y otros tipos de hospitales. Enoch Powell , el Ministro de Salud a principios de la década de 1960, criticó a las instituciones psiquiátricas en su discurso "Water Tower" de 1961 y pidió que la mayor parte de la atención se transfiriera a los hospitales generales y la comunidad. [75] Las campañas de Barbara Robb y varios escándalos que involucraban malos tratos en los asilos (notablemente el Hospital Ely ) impulsaron la campaña. [76] El escándalo del Hospital Ely condujo a una investigación dirigida por Brian Abel-Smith y a un libro blanco de 1971 que recomendaba más reformas. [77]
La política de desinstitucionalización pasó a conocerse como Atención en la Comunidad cuando la adoptó el gobierno de Margaret Thatcher . Los cierres a gran escala de los antiguos asilos comenzaron en la década de 1980. En 2015, no quedaba ninguno. [78]
Estados Unidos ha experimentado dos grandes oleadas de desinstitucionalización. La primera oleada comenzó en la década de 1950 y se centró en personas con enfermedades mentales. [79] La segunda oleada comenzó aproximadamente 15 años después y se centró en personas a las que se les había diagnosticado una discapacidad del desarrollo. [79] Loren Mosher sostiene que la desinstitucionalización comenzó plenamente en la década de 1970 y se debió a incentivos financieros como el SSI y la Seguridad Social por Discapacidad, en lugar de después de la introducción anterior de fármacos psiquiátricos. [1]
Los factores más importantes que llevaron a la desinstitucionalización fueron los cambios de actitud del público hacia la salud mental y los hospitales psiquiátricos, la introducción de fármacos psiquiátricos y los deseos de los estados individuales de reducir los costos de los hospitales psiquiátricos. [79] [2] El gobierno federal ofreció incentivos financieros a los estados para lograr este objetivo. [79] [2] Stroman señala la Segunda Guerra Mundial como el punto en el que las actitudes comenzaron a cambiar. En 1946, la revista Life publicó una de las primeras exposiciones de las deficiencias del tratamiento de las enfermedades mentales. [79] También en 1946, el Congreso aprobó la Ley Nacional de Salud Mental de 1946 , que creó el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) . El NIMH fue fundamental en la financiación de la investigación para el campo de la salud mental en desarrollo. [79]
El presidente John F. Kennedy tenía un interés especial en el tema de la salud mental porque su hermana, Rosemary , había sufrido daño cerebral después de ser lobotomizada a la edad de 23 años. [79] Su administración patrocinó la aprobación exitosa de la Ley de Salud Mental Comunitaria , una de las leyes más importantes que llevaron a la desinstitucionalización. El movimiento continuó ganando impulso durante el Movimiento por los Derechos Civiles . Las enmiendas de 1965 a la Seguridad Social trasladaron alrededor del 50% de los costos de la atención de la salud mental de los estados al gobierno federal, [79] motivando a los gobiernos estatales a promover la desinstitucionalización. La década de 1970 vio la fundación de varios grupos de defensa, incluidos Liberation of Mental Patients, Project Release, Insane Liberation Front y la National Alliance on Mental Illness (NAMI) . [79]
Las demandas que estos grupos activistas presentaron condujeron a algunas sentencias judiciales clave en la década de 1970 que aumentaron los derechos de los pacientes. En 1973, un tribunal de distrito federal dictaminó en Souder v. Brennan que siempre que los pacientes de instituciones de salud mental realizaran una actividad que confiriera un beneficio económico a una institución, tenían que ser considerados empleados y pagar el salario mínimo requerido por la Ley de Normas Laborales Justas de 1938. Después de esta sentencia, el peonaje institucional fue ilegal. En la sentencia de 1975 O'Connor v. Donaldson , la Corte Suprema de los EE. UU. restringió los derechos de los estados a encarcelar a alguien que no fuera violento. [80] Esto fue seguido por la sentencia de 1978 Addington v. Texas , restringiendo aún más a los estados el confinamiento involuntario de cualquier persona por enfermedad mental. En 1975, el Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Primer Circuito falló a favor del Frente de Liberación de Pacientes Mentales en Rogers v. Okin , [79] estableciendo el derecho de un paciente a rechazar el tratamiento. Las reformas posteriores incluyeron la Ley de Paridad de Salud Mental , que requería que las aseguradoras de salud brindaran a los pacientes con problemas de salud mental una cobertura igualitaria.
Otros factores incluyeron escándalos. Una emisión televisiva de 1972 expuso el abuso y la negligencia de 5.000 pacientes en la Escuela Estatal Willowbrook en Staten Island , Nueva York. El experimento de Rosenhan en 1973 hizo que varios hospitales psiquiátricos no se dieran cuenta de pacientes falsos que no mostraban síntomas una vez que fueron institucionalizados. [81] Las trampas de la institucionalización se dramatizaron en una película premiada de 1975, One Flew Over the Cuckoo's Nest .
En 1955, por cada 100.000 ciudadanos estadounidenses había 340 camas en hospitales psiquiátricos. En 2005, esa cifra había disminuido a 17 por cada 100.000.
En varios países sudamericanos, [ especificar ] como en Argentina, el número total de camas en instituciones de tipo asilo ha disminuido, siendo sustituidas por unidades de internación psiquiátrica en hospitales generales y otros entornos locales. [5]
En Brasil, hay 6.003 psiquiatras, 18.763 psicólogos, 1.985 asistentes sociales, 3.119 enfermeros y 3.589 terapeutas ocupacionales trabajando para el Sistema Único de Salud (SUS). En el nivel de atención primaria, hay 104.789 médicos, 184.437 enfermeros y técnicos de enfermería y 210.887 agentes de salud. El número de psiquiatras es de aproximadamente 5 por 100.000 habitantes en la región Sudeste, y la región Nordeste tiene menos de 1 psiquiatra por 100.000 habitantes. El número de enfermeros psiquiátricos es insuficiente en todas las áreas geográficas, y los psicólogos superan en número a otros profesionales de la salud mental en todas las regiones del país. La tasa de camas en los hospitales psiquiátricos del país es de 27,17 camas por 100.000 habitantes. La tasa de pacientes en hospitales psiquiátricos es de 119 por cada 100.000 habitantes. La duración media de la estancia en los hospitales psiquiátricos es de 65,29 días. [82]
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