Una sobredosis de opioides es la toxicidad debida al consumo excesivo de opioides , como morfina , codeína , heroína , fentanilo , tramadol y metadona . [3] [5] Esta patología prevenible puede ser fatal si conduce a una depresión respiratoria , una condición letal que puede causar hipoxia por una respiración lenta y superficial. [3] Otros síntomas incluyen pupilas pequeñas [nota 1] e inconsciencia ; sin embargo, su aparición puede depender del método de ingestión, la dosis y los factores de riesgo individuales. [6] Aunque hubo más de 110.000 muertes en 2017 debido a los opioides, las personas que sobrevivieron también enfrentaron complicaciones adversas, incluido daño cerebral permanente . [7] [8]
Las sobredosis de opioides se diagnostican según los síntomas y el examen. [3] Los factores de riesgo de sobredosis de opioides incluyen altos niveles de dependencia de opioides , uso de opioides mediante inyección, uso de altas dosis de opioides, tener un trastorno mental o tener predisposición a padecerlo y uso de opioides en combinación con otras sustancias, como el alcohol. , benzodiazepinas o cocaína . [1] [9] [2] La dependencia de los opioides recetados puede ocurrir debido a su uso para tratar el dolor crónico en individuos. [1] Además, si se sigue un período de desintoxicación , que permite que el nivel de tolerancia disminuya, el riesgo de sobredosis al volver a consumirlo es alto. [1]
El tratamiento inicial de una sobredosis implica apoyar la respiración de la persona y proporcionar oxígeno para reducir el riesgo de hipoxia . [10] Luego se recomienda la naloxona a quienes no pueden revertir los efectos del opioide mediante la respiración. [10] [3] Administrar naloxona por vía nasal o mediante inyección en un músculo ha demostrado ser igualmente eficaz. [11] Otros esfuerzos para prevenir muertes por sobredosis incluyen aumentar el acceso a la naloxona y al tratamiento para la dependencia de opioides . [1] [12]
El consumo de drogas contribuye a 500.000 muertes en todo el mundo, y las sobredosis de opioides provocaron aproximadamente 115.000 de estas muertes en 2018. [1] Esto representa un aumento respecto de las 18.000 muertes en 1990. [13] [14] En 2018, aproximadamente 269 millones de personas se habían involucrado en el consumo de drogas. uso al menos una vez, 58 millones de los cuales consumieron opioides. [1] Los trastornos por consumo de drogas han afectado a alrededor de 35,6 millones de personas en todo el mundo en 2018. [1] La OMS estima que el 70% de las muertes debidas al consumo de drogas están relacionadas con los opioides, y el 30% se debe a sobredosis. [1] Se cree que la epidemia de opioides se debe en parte a las garantías de que los opioides recetados eran seguros por parte de la industria farmacéutica en la década de 1990. [15] Esto llevó a una confianza injustificada y a una gran dependencia de los opioides. [15] Aunque existen intervenciones de tratamiento que pueden reducir eficazmente el riesgo de sobredosis en personas con dependencia de opioides, menos del 10% de las personas afectadas las reciben. [1]
Los síntomas y signos de una sobredosis de opiáceos pueden denominarse " tríada del toxidrome de opioides ": disminución del nivel de conciencia, pupilas puntiformes y depresión respiratoria . Otros síntomas incluyen convulsiones y espasmos musculares . A veces, una sobredosis de opiáceos puede provocar una disminución del nivel de conciencia tal que la persona no se despierta.
Debido a su efecto en la parte del cerebro que regula la respiración, los opioides pueden provocar una respiración muy lenta o detenida durante una sobredosis, lo que provoca hipoxia [16] o la muerte si no se trata. [1] La hipoxia generalmente es causada por depresión respiratoria. [17] [18] El cerebro utiliza oxígeno para regular la homeostasis del cuerpo. En estudios con animales, se descubrió que los opioides actúan sobre regiones específicas del sistema nervioso central asociadas con la regulación respiratoria, incluidas la médula y la protuberancia . [18] Durante la hipoxia cerebral, hay una falta de suministro suficiente de oxígeno al cerebro. [17] La falta prolongada de oxigenación debido a la depresión respiratoria puede provocar daños perjudiciales al cerebro y la médula espinal y puede dejar a la persona incapaz de caminar o funcionar normalmente, incluso si se administra tratamiento con naloxona. [17]
El alcohol también causa depresión respiratoria y, por lo tanto, cuando se toma con opioides, puede aumentar el riesgo de depresión respiratoria y muerte. [1]
En los niños pequeños, es posible que la sobredosis de opioides no sea evidente de inmediato. Esto se debe a las diferencias en la absorción, distribución y metabolismo entre niños pequeños y adultos, y a la mayor cantidad de ingestión de opioides por kilogramo de peso corporal. [3]
Los factores de riesgo de sobredosis de opioides incluyen dependencia de opioides , inyección de opioides, uso de dosis altas de opioides y uso junto con alcohol , benzodiazepinas o cocaína . [1] [2] El riesgo es particularmente alto después de la desintoxicación . [1] La dependencia de los opioides recetados puede ocurrir debido a su uso para tratar el dolor crónico . [1] En los niños pequeños, una sobredosis suele deberse a opioides destinados a sus padres, hermanos mayores o abuelos. [20] En madres que toman codeína durante la lactancia, se han producido sobredosis de opioides en sus bebés. [21] Por lo tanto, no se recomienda la codeína en mujeres que están amamantando. [21]
Las sobredosis de opioides suelen estar asociadas con el consumo de benzodiazepinas , tranquilizantes (por ejemplo, xilazina ) o alcohol . [22] [23] Otros depresores del sistema nervioso central, relajantes musculares, analgésicos, anticonvulsivos, ansiolíticos , fármacos de tratamiento de tipo psicoactivo o epiléptico o cualquier otro fármaco similar con su función activa destinada a calmar o mitigar la señalización neuronal ( barbitúricos , etc.) también pueden causar un empeoramiento de la condición con menos probabilidad de recuperación acumulativa de cada medicamento agregado. Esto incluye medicamentos menos inmediatamente clasificados para ralentizar el metabolismo, como los GABAérgicos como el GHB o los antagonistas glutamatérgicos como el PCP o la ketamina .
La disfunción de órganos terminales (enfermedad hepática), que puede provocar una disminución del aclaramiento del fármaco, es un factor de riesgo de sobredosis de opioides. [24] Otros factores de riesgo de sobredosis de opioides incluyen trastornos respiratorios durante el sueño como la apnea del sueño , enfermedades pulmonares (como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica ) que pueden reducir la ventilación y el uso concomitante de medicamentos sedantes como benzodiazepinas, gabapentinoides , relajantes musculares y otros depresores del sistema nervioso central. [24] El uso de benzodiazepinas con opioides aumenta cuatro veces el riesgo de muerte por sobredosis, mientras que el uso concomitante con gabapentintoides como gabapentina o pregabalina aumenta el riesgo de muerte por sobredosis casi dos veces. [24]
Las dosis más altas de opioides recetados, así como las formulaciones de acción prolongada, se asocian con un mayor riesgo de sobredosis. [24] En aquellos que reciben tratamiento con opioides a largo plazo para el dolor crónico, los equivalentes diarios de morfina superiores a 200 mg se asociaron con la muerte por causas relacionadas con los opioides (incluida la sobredosis) en el 3,8% de los hombres y el 2,2% de las mujeres. [24]
Los opioides se metabolizan principalmente en el hígado , antes de ser excretados por la orina. Los opioides se metabolizan mediante el metabolismo de fase 1 y/o fase 2 , lo que puede provocar la activación o inhibición de estos fármacos. [25] [3] El metabolismo de la fase 1 es la vía CYP que consta de diferentes citocromos P450 , un conjunto de enzimas que catalizan reacciones de hidrólisis , reducción y oxidación , para crear un metabolito activo . [26] Por el contrario, el metabolismo de la fase 2 hace que los opioides se sometan a conjugación, con poca o ninguna interacción con la vía CYP. [26] Los opioides pasan por las fases 1 y 2 del metabolismo hasta que son lo suficientemente hidrófilos como para ser excretados por vía renal . [25]
Hay varios factores que influyen en la forma en que se metaboliza un opioide. En la fase 1 del metabolismo, la familia CYP tiene varios polimorfismos , que pueden explicar la diferencia en las respuestas terapéuticas dentro de cada individuo. [27] Esta diversificación lleva a que los opioides se modifiquen a ritmos variables, lo que puede hacer que el fármaco permanezca en el torrente sanguíneo durante un período de tiempo más largo o más corto. [27] Por lo tanto, estos polimorfismos controlan la tolerancia a los opioides y facilitan la sobredosis .
La evidencia sugiere que la salud mental puede ser un facilitador importante del abuso de opioides. [28] Dado que los opioides se recetan para controlar el dolor, se ha demostrado que los trastornos de salud mental, como la depresión , aumentan el uso de opioides en el tratamiento de afecciones asociadas con el dolor crónico . [28] La evidencia ha demostrado que las personas con trastornos del estado de ánimo y de ansiedad tienen una mayor probabilidad de que se les receten opioides y de que continúen usándolos durante períodos prolongados, lo que en consecuencia aumenta la probabilidad de dependencia . [29] Como tal, las personas afectadas tienen casi el doble de riesgo de usar opioides para aliviar el dolor a largo plazo. [29] Además, se ha demostrado que los problemas de salud mental asociados con el trauma, la depresión económica, los entornos sociales propicios para el abuso de sustancias y las conductas de riesgo aumentan el uso indebido de opioides. [30] Además, los problemas de salud mental asociados con las enfermedades cardiovasculares , los trastornos del sueño y el VIH pueden causar dependencia de opioides y una sobredosis posterior. [31] En particular, se pueden observar comportamientos cíclicos entre las enfermedades mentales y el abuso de opioides, donde las personas con diagnósticos de salud mental consumen opioides, lo que perpetúa aún más los problemas de salud mental y el aumento del uso de drogas. [31]
Los opioides se unen a los receptores opioides neurales para provocar efectos analgésicos , sedantes y eufóricos . [16] Los opioides funcionan estimulando receptores acoplados a proteína G específicos distribuidos por todo el cuerpo, incluidos el cerebro, la piel y la médula espinal. [16] Tres de los principales receptores de opioides incluyen mu, kappa, delta y nocicepción, cada uno de los cuales desempeña un papel en la obtención de los efectos asociados con los opioides. [32] Una sobredosis de opioides resulta de la sobreactivación de estos receptores, lo que puede causar daño cerebral permanente por hipoxia cerebral o neurotoxicidad . [33] [7]
Los receptores Mu tienen un efecto analgésico en el cerebro y se encuentran en varias partes del sistema nervioso, incluida la corteza cerebral y el tálamo . [16] Se pueden encontrar en el núcleo accumbens , el centro de placer del cerebro, así como en la amígdala . [16] Los receptores kappa , en el hipotálamo , producen un efecto analgésico similar . Se unen a las dinorfinas para estimular los efectos anti-recompensa ( disforia ) y otros efectos negativos de la abstinencia. Mientras que los receptores mu son la fuente de la adicción, los receptores kappa contribuyen al abuso continuo. Generan disforia en respuesta al aumento de los niveles de estrés a través del factor liberador de corticotropina (CRF) . [16] Esto aumenta los cambios erráticos de humor durante el período de abstinencia y puede provocar una recaída. [16] Se ha demostrado que los receptores delta , que se encuentran en los ganglios basales del sistema límbico , reducen la ansiedad al unirse con encefalinas , aunque esto requiere más investigación. [16] La incorporación más reciente a estos receptores son los receptores opioides de nocicepción . Aunque se ha determinado que son receptores de ciertos ligandos de los opioides, aún no se comprende completamente su función. [34]
Cuando se ingieren opioides, el ligando se une a estos receptores constitutivamente activos para reducir la actividad neuronal . [32] Esto se logra inhibiendo la adenilil ciclasa y el AMP cíclico , que son necesarios para la comunicación dentro del sistema nervioso central . [32] Hay investigaciones que indican que los opioides reducen el dolor al alterar los canales iónicos y la fusión de vesículas . [32]
La exposición prolongada a los opioides puede hacer que estos receptores se internalicen, lo que lleva a una mayor tolerancia y un mayor uso de opioides. [17]
Las sobredosis de opioides a menudo se pueden prevenir. [35] [36] Protocolos claros para el personal de los departamentos de emergencia y centros de atención de urgencia pueden reducir las recetas de opioides para las personas que se presentan en estos entornos y que participan en conductas de búsqueda de drogas o que tienen antecedentes de abuso de sustancias. [37] Los comportamientos de búsqueda de drogas incluyen, entre otros, obsesión o impaciencia cuando se trata de conseguir medicamentos, búsqueda de múltiples medicamentos complementarios para el dolor y presentación fisiológica inconsistente. [38] Un programa de seguimiento de recetas puede ayudar a determinar si una persona está recibiendo dosis altas de opioides o combinaciones de medicamentos como benzodiazepinas y opioides que lo ponen en alto riesgo. [39] Una cantidad limitada de evidencia sugiere que la terapia con opioides con formulaciones de liberación prolongada o de acción prolongada puede aumentar el riesgo de una sobredosis no intencional en comparación con agentes de acción más corta. [40] Se recomienda realizar pruebas de detección de forma rutinaria utilizando herramientas como CAGE-AID y Drug Abuse Screening Test (DAST-10) en adultos y CRAFFT en personas de 14 a 18 años. [35] El índice de riesgo revisado de sobredosis o depresión respiratoria grave inducida por opioides (RIOSORD) es una herramienta de detección validada que puede usarse para estimar el riesgo de sobredosis en personas que consumen opioides, o la prueba rápida de dependencia de opioides puede usarse como una prueba más método rápido y conciso para detectar el trastorno por consumo de opioides. [24] Se deben utilizar otros comportamientos de "búsqueda de drogas" e indicaciones físicas del consumo de drogas como pistas para realizar exámenes de detección formales. [35]
Hay varios tratamientos asistidos por medicamentos disponibles para personas con trastorno por consumo de opioides o dependencia de opioides, que tienen un mayor riesgo de sufrir una sobredosis de opioides. [1] [41] La selección del tratamiento depende de varios factores, como la preferencia, la accesibilidad y el historial de tratamiento de la persona. [41] Ejemplos de tratamientos asistidos por medicamentos son la buprenorfina (con o sin naloxona), naltrexona y metadona . [42] [43] La metadona y la buprenorfina se asocian con una reducción de la mortalidad en personas con trastorno por consumo de opioides, así como con una mayor retención en el programa de tratamiento de drogas, un menor uso de drogas ilícitas y una disminución de las muertes por sobredosis. [24] El beneficio de mortalidad del uso prolongado de naltrexona en personas con trastorno por consumo de opioides no está tan bien establecido. [24] Después de una sobredosis de opioides no mortal, el inicio y uso posterior de metadona o buprenorfina reducen el riesgo de muerte por sobredosis en un 59 % y un 38 % respectivamente. El inicio de buprenorfina en el servicio de urgencias se asocia con una menor mortalidad y una mayor adherencia a los programas de tratamiento del trastorno por consumo de opioides. [24] Los grupos de apoyo entre pares tienen evidencia tentativa de beneficio. [44] También hay alguna evidencia que indica beneficios en los programas comunitarios de educación sobre sobredosis y distribución de naloxona. [45] La buprenorfina y la metadona pueden ayudar a disminuir los antojos de drogas. [41] La combinación de tratamientos farmacológicos con terapia conductual, como grupos de apoyo o recuperación, puede aumentar la probabilidad de superar la adicción y reducir el riesgo de una sobredosis de opioides.
A las personas diagnosticadas con dependencia de opioides se les debe recetar naloxona para prevenir una sobredosis y se les debe dirigir a una de las opciones de tratamiento disponibles, como programas de intercambio de agujas y centros de tratamiento. [35] [36] También se recomienda una prescripción de naloxona cuando existen factores de riesgo de sobredosis de opioides, como antecedentes de sobredosis, trastorno por uso de sustancias o dosis más altas de opioides. [39] Los CDC recomiendan que se proporcione naloxona a todas las personas que toman opioides a largo plazo y que tengan factores de riesgo de sobredosis, incluidos antecedentes de un trastorno por uso de sustancias, equivalentes diarios de morfina superiores a 50 mg o uso concurrente de benzodiazepinas. [24] También se pueden realizar entrevistas motivacionales breves y se ha demostrado que mejoran la motivación de las personas para cambiar su comportamiento. [35] [46] A pesar de estas oportunidades, la difusión de intervenciones de prevención en los EE. UU. se ha visto obstaculizada por la falta de coordinación y la lenta respuesta del gobierno federal. [36]
Los opioides viejos o no utilizados no deben almacenarse en el hogar, ya que existe el riesgo de que las personas los utilicen con fines no médicos. Entre los adolescentes y adultos jóvenes, el uso no médico de opioides recetados se asocia con un riesgo 13 veces mayor de consumo de heroína en el futuro. [24] Los opioides que ya no se usan pueden llevarse a programas de devolución de drogas en farmacias locales, centros de atención médica o agencias de aplicación de la ley para su eliminación segura. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos también tiene una "lista desechable"; una lista de medicamentos que se pueden desechar de forma segura tirándolos al inodoro. [47]
En los Estados Unidos, 49 estados y el Distrito de Columbia han ampliado el acceso a la naloxona a nivel de farmacia a través de orden permanente, orden de protocolo, acuerdo de práctica colaborativa específica de naloxona o autoridad de prescripción del farmacéutico. [48]
Si se sospecha que alguien ha sufrido una sobredosis de opioides, solicite atención médica, administre naloxona y proporcione soporte vital básico lo antes posible. [49]
La naloxona actúa bloqueando temporalmente los efectos de los opioides, incluida la depresión respiratoria y la sedación. [49] [3] La naloxona es segura y los efectos secundarios son raros y generalmente se limitan a reacciones alérgicas. [50] Debe administrarse si existe alguna sospecha de una sobredosis de opioides. La naloxona está disponible para el público en los Estados Unidos en dos vías de administración: intranasal e intramuscular / subcutánea . Las formas intranasales incluyen Narcan, aprobado en 2015, y Kloxxado, aprobado en 2021. [51] Las formulaciones que son inyectables en los espacios intramusculares o subcutáneos incluyen Evzio, aprobado en 2014, y Zimhi, aprobado en 2021. [52] [53] Las dosis están aprobadas tanto para niños como para adultos y pueden repetirse cada 2 a 3 minutos. [51] [52] [53] Los opioides sintéticos como el fentanilo y el carfentanilo son mucho más potentes que los opioides recetados y la heroína . [54] Existe cierto debate sobre si se requieren mayores dosis de naloxona para revertir la sobredosis de opioides sintéticos; sin embargo, esta preocupación ha llevado a la FDA a aprobar formulaciones de naloxona en dosis más altas, como Kloxxado y Zimhi. [51] [55] Los efectos de la naloxona duran aproximadamente de 30 a 90 minutos, momento en el cual los opioides presentes en el cuerpo pueden comenzar a surtir efecto nuevamente dependiendo de la duración de acción de los opioides específicos. Por lo tanto, está indicado el transporte a un hospital después de la administración de naloxona y es posible que sea necesario volver a administrar el medicamento. [24]
La sobredosis de opioides debe revertirse lo antes posible. Para acortar el tiempo entre la sobredosis y la administración de naloxona, se han implementado múltiples programas para mejorar el acceso a la naloxona para los consumidores de drogas, los cuidadores y los socorristas. [58] En los EE. UU., estos esfuerzos incluyen la aprobación de la FDA de naloxona intranasal e inyectable sin receta, organizaciones profesionales que recomiendan a los médicos recetar conjuntamente naloxona cuando se utilizan opioides para el tratamiento del dolor, programas comunitarios gratuitos de educación sobre sobredosis y distribución de naloxona (OEND). y esfuerzos para capacitar a los socorristas no médicos, como los bomberos y la policía, en el uso de naloxona. Estas acciones han reducido las muertes relacionadas con los opioides a nivel estatal y nacional y son rentables. [58] [59]
En el Reino Unido, la naloxona es un medicamento que sólo se vende con receta, pero los servicios de tratamiento de drogas pueden suministrarla sin receta. En caso de emergencia, cualquiera puede utilizarlo como medida para salvar vidas. [60]
La sobredosis de opioides provoca la muerte cuando la persona deja de respirar. [61] Los transeúntes capacitados en primeros auxilios pueden evaluar a las personas que han sufrido una sobredosis y brindarles soporte vital básico, incluida la respiración artificial a través de una máscara con válvula de bolsa o boca a boca . Si la persona que ha sufrido una sobredosis no tiene pulso, los rescatistas deben comenzar la RCP . [49]
Otro medicamento que se puede utilizar para tratar las sobredosis de opioides es el nalmefeno , que es un derivado opioide estructuralmente similar a la naltrexona . Funciona de manera similar a la naloxona pero tiene una vida media más larga. [62] Está aprobado para administración intravenosa, intramuscular y subcutánea únicamente con receta médica, a diferencia de las formulaciones de naloxona de venta libre. [63]
En 2016, la Organización Mundial de la Salud estima que 34 millones de personas consumieron opioides y 19 millones consumieron opiáceos. [1] De ellos, alrededor de 27 millones de personas tenían dependencia de opioides, y la mayoría (aunque un número decreciente) consumía heroína ilícita. [1] En 2015, 118.000 personas murieron a causa de trastornos por consumo de opioides, lo que provocó casi un tercio de todas las muertes relacionadas con las drogas. [1]
De las 70.200 muertes por sobredosis en EE. UU. en 2017, los opioides estuvieron involucrados en 47.600, con tres muertes de hombres por cada muerte de mujeres. [2] Esto es un aumento con respecto a 2016, donde más de 64 000 murieron por sobredosis de drogas y los opioides estuvieron involucrados en más de 42 000. [65] En 2017, los cinco estados con las tasas más altas de muerte por sobredosis de drogas fueron Virginia Occidental (57,8 por 100.000), Ohio (46,3 por 100.000), Pensilvania (44,3 por 100.000), Kentucky (37,2 por 100.000) y Nuevo Hampshire (37,0 por 100.000). [66]
Con respecto a los datos de 2017 en los cuadros a continuación, las muertes por diversas drogas suman más de 70,200 porque en muchas de las muertes hay múltiples drogas involucradas. [2] Según el Consejo Nacional de Seguridad , las probabilidades de morir a lo largo de la vida por una sobredosis en los Estados Unidos son de 1 en 96. [67]
La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias organiza una celebración anual de la salud conocida como Semana Nacional de Prevención. Cada tercera semana de mayo, alientan a las comunidades de todo el país a unirse para compartir historias sobre salud mental y conductual positiva y la importancia de implementar métodos de prevención. [69] También patrocinan el Mes de la Recuperación cada septiembre. El Mes de la Recuperación tiene como objetivo crear conciencia sobre los trastornos mentales y por uso de sustancias y honrar a las personas que se recuperan, promoviendo el mensaje positivo de que la prevención funciona y el tratamiento es eficaz. [70]
El Día Internacional de Concientización sobre las Sobredosis se celebra el 31 de agosto para recordar a quienes han muerto por sobredosis, disminuir el estigma de las muertes relacionadas con las drogas y promover la prevención de las sobredosis. [71]
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