Una máscara de válvula de bolsa ( BVM ), a veces conocida con el nombre patentado Ambu bag o genéricamente como resucitador manual o "bolsa autoinflable", es un dispositivo portátil comúnmente utilizado para proporcionar ventilación con presión positiva a pacientes que no respiran o no respiran. no respirar adecuadamente. El dispositivo es una parte obligatoria de los kits de reanimación para profesionales capacitados en entornos extrahospitalarios (como equipos de ambulancias ) y también se usa con frecuencia en hospitales como parte del equipo estándar que se encuentra en un carro de emergencia , en salas de emergencia u otros cuidados críticos. ajustes. Subrayando la frecuencia y importancia del uso de BVM en los Estados Unidos, las Directrices de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) para reanimación cardiopulmonar y atención cardíaca de emergencia recomiendan que "todos los proveedores de atención médica deben estar familiarizados con el uso del dispositivo de bolsa-máscara". [1] Los resucitadores manuales también se utilizan dentro del hospital para la ventilación temporal de pacientes que dependen de ventiladores mecánicos cuando es necesario examinar el ventilador mecánico para detectar un posible mal funcionamiento o cuando los pacientes dependientes del ventilador son transportados dentro del hospital. Existen dos tipos principales de reanimadores manuales; Una versión se llena automáticamente con aire , aunque se puede agregar oxígeno adicional (O 2 ), pero no es necesario para que el dispositivo funcione. El otro tipo principal de resucitador manual (inflado por flujo) se usa mucho en aplicaciones que no son de emergencia en el quirófano para ventilar a los pacientes durante la inducción y recuperación de la anestesia. [ cita necesaria ]
El uso de resucitadores manuales para ventilar a un paciente se denomina frecuentemente " embolsar " al paciente [2] y es necesario regularmente en emergencias médicas cuando la respiración del paciente es insuficiente ( insuficiencia respiratoria ) o ha cesado por completo ( paro respiratorio ). El uso del resucitador manual introduce aire u oxígeno a la fuerza en los pulmones para inflarlos bajo presión, constituyendo así un medio para proporcionar ventilación manual con presión positiva . Los rescatistas profesionales la utilizan con preferencia a la ventilación boca a boca , ya sea directamente o mediante un complemento como una máscara de bolsillo .
El concepto de máscara con válvula de bolsa fue desarrollado en 1956 por el ingeniero alemán Holger Hesse y su socio, el anestesista danés Henning Ruben, tras su trabajo inicial en una bomba de succión. [3] Posteriormente, la empresa de Hesse pasó a llamarse Ambu A/S, que fabrica y comercializa el dispositivo desde 1956. Una bolsa Ambu es un resucitador de bolsa autoinflable de Ambu A/S, que todavía fabrica y comercializa resucitadores de bolsa autoinflables. [ cita necesaria ]
Hoy en día existen varios fabricantes de reanimadores de bolsa autoinflables. Algunas, como la bolsa Ambu original, son duraderas y están diseñadas para ser reutilizadas después de una limpieza profunda. Otros son económicos y están destinados a ser utilizados por un solo paciente. [ cita necesaria ]
Inicialmente producidos en un solo tamaño, los BVM ahora están disponibles en tamaños para usar con bebés, niños o adultos. [ cita necesaria ]
El BVM consiste en una cámara de aire flexible (la "bolsa", de aproximadamente 30 cm de largo), unida a una mascarilla mediante una válvula de obturación. Cuando la mascarilla se aplica correctamente y se aprieta la "bolsa", el dispositivo fuerza el paso del aire hacia los pulmones del paciente; cuando se suelta la bolsa, se autoinfla desde su otro extremo, aspirando aire ambiente o un flujo de oxígeno a baja presión suministrado por un cilindro regulado, al mismo tiempo que permite que los pulmones del paciente se desinflen al ambiente ambiente (no a la bolsa) más allá. la válvula unidireccional. [ cita necesaria ]
Las combinaciones de bolsa y válvula también se pueden conectar a un complemento alternativo para las vías respiratorias, en lugar de a la mascarilla. Por ejemplo, se puede conectar a un tubo endotraqueal o a una vía aérea con máscara laríngea . Se pueden utilizar pequeños intercambiadores de calor y humedad, o filtros humidificadores/bacterianos.
Se puede utilizar una mascarilla con válvula de bolsa sin estar conectada a un tanque de oxígeno para proporcionar "aire ambiental" (21% de oxígeno) al paciente. Sin embargo, los dispositivos de reanimación manual también se pueden conectar a una bolsa de depósito separada, que se puede llenar con oxígeno puro desde una fuente de oxígeno comprimido, aumentando así la cantidad de oxígeno administrado al paciente hasta casi el 100%. [4]
Las mascarillas con válvula de bolsa vienen en diferentes tamaños para adaptarse a bebés, niños y adultos. El tamaño de la mascarilla puede ser independiente del tamaño de la bolsa; por ejemplo, se podría usar una sola bolsa de tamaño pediátrico con diferentes mascarillas para múltiples tamaños de cara, o se podría usar una mascarilla pediátrica con una bolsa para adultos para pacientes con caras pequeñas.
La mayoría de los tipos de dispositivos son desechables y, por tanto, de un solo uso, mientras que otros están diseñados para limpiarse y reutilizarse.
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Los resucitadores manuales hacen que el gas dentro de la parte de la bolsa inflable se alimente al paciente a través de una válvula unidireccional cuando el reanimador lo comprime; Luego, lo ideal es que el gas se administre a través de una máscara hasta la tráquea , los bronquios y los pulmones del paciente . Para que sea eficaz, una mascarilla con válvula de bolsa debe suministrar entre 500 y 600 mililitros de aire a los pulmones de un paciente adulto masculino normal, pero si se proporciona oxígeno suplementario, 400 ml aún pueden ser adecuados. [2] Apretar la bolsa una vez cada 5 a 6 segundos para un adulto o una vez cada 3 segundos para un bebé o un niño proporciona una frecuencia respiratoria adecuada (10 a 12 respiraciones por minuto en un adulto y 20 por minuto en un niño o un bebé) . [5]
A los rescatistas profesionales se les enseña a garantizar que la parte de la máscara del BVM esté correctamente sellada alrededor de la cara del paciente (es decir, para garantizar un "sellado de la máscara" adecuado); de lo contrario, la presión necesaria para inflar los pulmones se libera al medio ambiente. Esto resulta difícil cuando un solo socorrista intenta mantener sellada la mascarilla con una mano mientras aprieta la bolsa con la otra. Por lo tanto, el protocolo común utiliza dos rescatistas: un rescatista sujeta la máscara a la cara del paciente con ambas manos y se concentra completamente en mantener un sello hermético de la máscara, mientras que el otro rescatista aprieta la bolsa y se concentra en la respiración (o volumen corriente ) y momento. [6]
Un médico avanzado puede insertar un tubo endotraqueal (ET) que puede sustituir la parte de máscara del resucitador manual. Esto proporciona un paso de aire más seguro entre el resucitador y el paciente, ya que el tubo ET está sellado con un manguito inflable dentro de la tráquea (o tráquea), por lo que es menos probable que cualquier regurgitación ingrese a los pulmones y la presión de inflado forzado solo puede ir a los pulmones y no ir inadvertidamente al estómago (ver "complicaciones" más abajo). El tubo ET también mantiene una vía aérea abierta y segura en todo momento, incluso durante las compresiones de RCP; a diferencia de cuando se usa un resucitador manual con una máscara, cuando el sello de la máscara facial puede ser difícil de mantener durante las compresiones. [ cita necesaria ]
La obstrucción de las vías respiratorias es una de las principales causas de muerte en traumatismos en el campo de batalla. [7] La gestión de las vías aéreas en combate es muy diferente de su equivalente civil. En combate, el trauma maxilofacial es la principal causa de obstrucción de las vías respiratorias. La lesión con frecuencia se complica por un paciente que lucha, una anatomía distorsionada y sangre, [8] y estas lesiones a menudo tienen una hemorragia asociada significativa debido a las lesiones vasculares que las acompañan. [9]
Los paramédicos militares enfrentan desafíos extremos, que incluyen "oscuridad, fuego hostil, limitaciones de recursos, tiempos de evacuación prolongados, problemas únicos de transporte de heridos, decisiones tácticas y de mando que afectan la atención médica, entornos hostiles y niveles de experiencia de los proveedores". [10] A menudo tienen que tratar a múltiples víctimas utilizando únicamente el equipo que llevan a la espalda. Por lo tanto, el espacio es de primordial importancia y se han creado máscaras compactas con válvula de bolsa, como una Pocket BVM, para ahorrar un valioso espacio en el kit de emergencia.
En condiciones normales de respiración, los pulmones se inflan bajo un ligero vacío cuando los músculos de la pared torácica y el diafragma se expanden; esto "tira" de los pulmones para abrirlos, lo que hace que el aire entre en los pulmones para inflarse bajo un suave vacío. Sin embargo, cuando se utiliza un resucitador manual, al igual que con otros métodos de ventilación con presión positiva , los pulmones se inflan a la fuerza con aire u oxígeno presurizado. Esto conlleva inherentemente un riesgo de diversas complicaciones, muchas de las cuales dependen de si el resucitador manual se utiliza con una mascarilla o un tubo ET. Las complicaciones están relacionadas con inflar o presurizar demasiado al paciente, lo que puede provocar: (1) que el aire infle el estómago (lo que se denomina insuflación gástrica); (2) lesión pulmonar por estiramiento excesivo (llamada volutrauma); o (3) lesión pulmonar por sobrepresurización (llamada barotrauma).
Cuando se utiliza una mascarilla junto con un resucitador manual, la intención es que el aire u oxígeno suministrado a la fuerza infle los pulmones. Sin embargo, el aire que ingresa al paciente también tiene acceso al estómago a través del esófago, que puede inflarse si se aprieta demasiado el resucitador (provocando un flujo de aire demasiado rápido para que los pulmones lo absorban por sí solos) o demasiado (provocando que el exceso de aire se desvíe hacia el estómago)". [11] La inflación gástrica puede provocar vómitos y la posterior aspiración del contenido del estómago hacia los pulmones, lo que se ha citado como un peligro importante de la ventilación con bolsa, válvula y máscara, [12] y un estudio sugiere que este efecto es difícil de evitar incluso para los usuarios más capacitados y experimentados, afirmando que "al usar una bolsa autoinflable, incluso los anestesiólogos experimentados en nuestro estudio pueden haber realizado ventilación con tiempos de inspiración demasiado cortos o volúmenes corrientes demasiado grandes, lo que resultó en inflación del estómago en algunos casos". [11] El estudio continúa afirmando que "La inflación del estómago es un problema complejo que puede causar regurgitación, aspiración [de ácido gástrico] y, posiblemente, la muerte". Cuando la inflación del estómago provoca vómitos de ácidos estomacales altamente ácidos, La administración de respiraciones posteriores puede forzar que estos ácidos cáusticos bajen a los pulmones, donde causan lesiones pulmonares mortales o potencialmente mortales, incluido el síndrome de Mendelson , neumonía por aspiración , síndrome de dificultad respiratoria aguda y "lesiones pulmonares similares a las observadas en víctimas de exposición al cloro gaseoso". [11] Aparte de los riesgos de que la inflación gástrica cause vómitos y regurgitación, se han encontrado al menos dos informes que indican que la insuflación gástrica sigue siendo clínicamente problemática incluso cuando no se producen vómitos. En un caso de reanimación fallida (que provocó la muerte), la insuflación gástrica en un niño de 3 meses ejerció suficiente presión contra los pulmones que "impidió una ventilación efectiva". [13] Otra complicación reportada fue un caso de ruptura del estómago causada por un inflado excesivo del estómago debido a un resucitador manual. [14] Se han examinado los factores causales y el grado de riesgo de inflación inadvertida del estómago, [12] [15] y un estudio publicado revela que durante la reanimación prolongada hasta el 75 % del aire administrado al paciente puede llegar inadvertidamente al estómago. en lugar de los pulmones. [15]
Cuando se coloca un tubo endotraqueal (ET), una de las ventajas clave es que se proporciona un pasaje hermético directo desde la salida del resucitador manual a los pulmones, eliminando así las posibilidades de inflación involuntaria del estómago o lesiones pulmonares por el ácido gástrico. aspiración. Sin embargo, esto coloca a los pulmones en mayor riesgo de sufrir patrones separados de lesión pulmonar causados por una sobreinflación forzada accidental (llamada volutrauma o barotrauma). El tejido pulmonar similar a una esponja es delicado y un estiramiento excesivo puede provocar el síndrome de dificultad respiratoria aguda , una afección que requiere asistencia respiratoria mecánica prolongada en la UCI y se asocia con una supervivencia deficiente ( p. ej. , 50%) y un aumento significativo de los costos de atención de los pacientes. hasta $30,000 por día. [16] El volutrauma pulmonar, que puede ser causado por una respiración larga y lenta "cuidadosa", también puede provocar un pulmón "explotado" o colapsado (llamado neumotórax ) , y al menos un informe publicado describe "un paciente en el que un neumotórax a tensión repentino desarrollado durante la ventilación con un dispositivo de válvula de bolsa". [17] Además, hay al menos un informe sobre el uso de un resucitador manual en el que los pulmones se sobreinflaron accidentalmente hasta el punto en que "el corazón contenía un gran volumen de aire" y la "aorta y las arterias pulmonares se llenaron de aire". – una condición llamada embolia gaseosa que "es casi siempre fatal". Sin embargo, se trataba de una mujer de 95 años, ya que los autores señalan que hasta ahora este tipo de complicaciones solo se habían reportado en bebés prematuros. [18]
Dos factores parecen hacer que el público esté particularmente en riesgo de sufrir complicaciones por los reanimadores manuales: (1) su prevalencia en el uso (que conduce a una alta probabilidad de exposición) y (2) la aparente incapacidad de los proveedores para proteger a los pacientes de operaciones incontroladas, involuntarias y forzadas. -inflación.
Los resucitadores manuales se usan comúnmente como soporte de ventilación temporal, especialmente las versiones de inflado de flujo que se usan durante la inducción/recuperación de la anestesia durante la cirugía de rutina. En consecuencia, es probable que la mayoría de los ciudadanos sean "embolsados" al menos una vez durante su vida mientras se someten a procedimientos que implican anestesia general. Además, un número importante de recién nacidos son ventilados con resucitadores manuales de tamaño infantil para ayudar a estimular la respiración normal, lo que convierte a los resucitadores manuales en uno de los primeros dispositivos médicos terapéuticos que se encuentran al nacer. Como se indicó anteriormente, los resucitadores manuales son el dispositivo de primera línea recomendado para la ventilación artificial de emergencia de pacientes en cuidados críticos y, por lo tanto, los bomberos, paramédicos y personal de clínicas ambulatorias los utilizan no solo en todos los hospitales sino también en lugares de atención extrahospitalaria.
Los resucitadores manuales no tienen control de volumen corriente incorporado: la cantidad de aire utilizada para inflar forzadamente los pulmones durante cada respiración depende completamente de cuánto aprieta el operador la bolsa. En respuesta a los peligros asociados con el uso de resucitadores manuales, se publicaron directrices específicas de la Asociación Estadounidense del Corazón [1] y del Consejo Europeo de Reanimación [19] que especifican los volúmenes corrientes máximos recomendados (o tamaños de respiración) y las tasas de ventilación seguras para los pacientes. Si bien no se conocen estudios que hayan evaluado la frecuencia de complicaciones o muertes debido al uso incontrolado de resucitadores manuales, numerosos estudios revisados por pares han encontrado que, a pesar de las pautas de seguridad establecidas, la incidencia de sobreinflación del proveedor con resucitadores manuales continúa siendo "endémica". " [20] y no relacionado con la capacitación o el nivel de habilidad del proveedor. Otro estudio clínico encontró que "el volumen tidal administrado por un resucitador manual muestra grandes variaciones", concluyendo que "el resucitador manual no es un dispositivo adecuado para una ventilación precisa". [21] Una evaluación separada de otro grupo altamente calificado con uso frecuente de emergencia de resucitadores manuales (paramédicos de ambulancia) encontró que "a pesar de una capacitación aparentemente adecuada, el personal de EMS hiperventilaba constantemente a los pacientes durante la RCP extrahospitalaria", con el mismo grupo de investigación. concluyendo que "la hiperventilación no reconocida e inadvertida puede estar contribuyendo a las actualmente deprimentes tasas de supervivencia por paro cardíaco". [20] Un estudio revisado por pares publicado en 2012 evaluó la posible incidencia de inflación excesiva no controlada en recién nacidos y encontró que "se observó una gran discrepancia entre los valores de referencia entregados y los actuales para todos los parámetros" y que "independientemente de profesión o técnica de manipulación... el 88,4% entregó presiones excesivas, mientras que... el 73,8% excedió el rango de volumen recomendado", concluyendo que "la gran mayoría del grupo de investigación concluyó que "La hiperventilación no reconocida e inadvertida de todos los grupos profesionales entregó presiones excesivas y volúmenes." [22] Recientemente se ha realizado un examen adicional para evaluar si una solución al problema de sobreventilación puede residir en el uso de reanimadores manuales de tamaño pediátrico en adultos o el uso de inflado de flujo más avanzado (o "Mapleson C") de resucitadores manuales: si bien "la bolsa autoinflable pediátrica proporcionó la ventilación más consistente con las pautas", no condujo al cumplimiento total de las pautas ya que "los participantes hiperventilaron los pulmones de los pacientes en un paro cardíaco simulado con los tres dispositivos". [23]
La "hiperventilación" se puede lograr mediante la administración de (1) demasiadas respiraciones por minuto; (2) respiraciones que son demasiado largas y exceden la capacidad pulmonar natural del paciente; o (3) una combinación de ambos. Con el uso de resucitadores manuales, ni la frecuencia ni los volúmenes de inflado se pueden controlar físicamente a través de ajustes de seguridad incorporados dentro del dispositivo y, como se destacó anteriormente, los estudios muestran que los proveedores con frecuencia exceden las pautas de seguridad designadas tanto para la frecuencia de ventilación (10 respiraciones por minuto) como para el volumen. (5 a 7 ml/kg de peso corporal) según lo establecido por la Asociación Estadounidense del Corazón [1] y el Consejo Europeo de Resucitación. [19] Numerosos estudios han concluido que la ventilación a velocidades superiores a las pautas actuales es capaz de interferir con el flujo sanguíneo durante la reanimación cardiopulmonar; sin embargo, los experimentos preclínicos asociados con estos hallazgos involucraron la administración de volúmenes inspiratorios superiores a las pautas actuales, por ejemplo , evaluaron los efectos de la hiperventilación tanto a través de una frecuencia excesiva como de volúmenes excesivos simultáneamente. [20] [24] Un estudio más reciente publicado en 2012 amplió el conocimiento sobre este tema al evaluar los efectos separados de (1) frecuencia excesiva aislada con volúmenes inspiratorios que cumplen con las pautas; (2) frecuencia que cumple con las pautas con volúmenes inspiratorios excesivos; y (3) incumplimiento combinado de las pautas tanto con una tasa como con un volumen excesivos. [25] Este estudio encontró que una frecuencia excesiva de más del triple de las pautas actuales ( p. ej ., 33 respiraciones por minuto) puede no interferir con la RCP cuando los volúmenes inspiratorios se administran dentro de los niveles que cumplen con las pautas, lo que sugiere que la capacidad de mantener los tamaños de las respiraciones dentro de los límites de las pautas puede mitigar individualmente los peligros clínicos de una tasa excesiva. [25] También se encontró que cuando se administraban volúmenes corrientes excesivos según las pautas, se observaban cambios en el flujo sanguíneo que eran transitorios a tasas de ventilación bajas pero sostenidos cuando tanto los volúmenes corrientes como las tasas eran simultáneamente excesivos, lo que sugiere que el volumen corriente excesivo es el principal mecanismo de los efectos secundarios, actuando la tasa de ventilación como multiplicador de estos efectos. [25] De acuerdo con estudios previos en los que se encontró que tanto la frecuencia como los volúmenes excesivos producían efectos secundarios de interferencia del flujo sanguíneo durante la RCP, [20] [24] un factor de complicación puede ser el tiempo inadecuado para permitir la espiración completa de respiraciones excesivas entre respiraciones muy espaciadas. respiraciones de alta frecuencia, lo que hace que a los pulmones nunca se les permita exhalar completamente entre ventilaciones (también llamado "acumulación" de respiraciones). [25]Un avance reciente en la seguridad de la ventilación manual puede ser el uso cada vez mayor de dispositivos de asistencia de tiempo que emiten un tono de metrónomo audible o visual o una luz intermitente en el intervalo de frecuencia designado por las pautas adecuadas para la frecuencia respiratoria; Un estudio encontró que estos dispositivos pueden conducir a un cumplimiento cercano al 100% de las pautas para la tasa de ventilación. [26] Si bien este avance parece proporcionar una solución al "problema de frecuencia" asociado con el uso excesivo de resucitadores manuales según las pautas, es posible que no aborde el "problema de volumen", que puede continuar haciendo que los resucitadores manuales sean un riesgo para el paciente, ya que las complicaciones pueden Todavía se producen por sobreinflación, incluso cuando la tasa se entrega dentro de las pautas.
Actualmente, [ ¿cuándo? ] los únicos dispositivos que pueden administrar volúmenes de inflación preestablecidos y prescritos por un médico de manera confiable dentro de las pautas de seguridad son los ventiladores mecánicos que requieren una fuente de energía eléctrica o una fuente de oxígeno comprimido, un mayor nivel de capacitación para operar y, por lo general, cuestan entre cientos y miles de dólares. de dólares más que un resucitador manual desechable.
A veces se coloca un filtro entre la mascarilla y la bolsa (antes o después de la válvula) para evitar la contaminación de la bolsa.
Algunos dispositivos tienen conectores de válvula PEEP para un mejor mantenimiento de la presión positiva en las vías respiratorias.
Se puede incorporar un puerto cubierto en el conjunto de válvula para permitir que se inyecten medicamentos inhalatorios en el flujo de aire, lo que puede ser particularmente eficaz en el tratamiento de pacientes con paro respiratorio por asma grave.
Se puede incluir un puerto cubierto separado en el conjunto de válvula para permitir que se conecte un dispositivo de monitoreo de presión, lo que permite a los rescatistas monitorear continuamente la cantidad de presión positiva que se genera durante la inflación pulmonar forzada.
Una válvula de alivio de presión (a menudo conocida como "válvula emergente") generalmente se incluye en las versiones pediátricas y en algunas versiones para adultos, cuyo propósito es evitar la sobrepresurización accidental de los pulmones. Generalmente se incorpora un clip de derivación en este conjunto de válvula en caso de que las necesidades médicas requieran inflar a una presión superior al corte normal de la válvula emergente.
Algunas bolsas están diseñadas para colapsar para su almacenamiento. Una bolsa que no está diseñada para almacenarse plegada puede perder elasticidad cuando se almacena comprimida durante largos periodos, reduciendo su eficacia. El diseño plegable tiene una ranura longitudinal para que la bolsa se colapse en el "punto de pivote" de la ranura, opuesta a la dirección de compresión normal de la bolsa.
En un hospital, la ventilación mecánica a largo plazo se proporciona mediante el uso de un ventilador automatizado más complejo . Sin embargo, un uso frecuente de un resucitador manual es proporcionar ventilación manual temporalmente siempre que sea necesario solucionar problemas del ventilador mecánico, si es necesario cambiar el circuito del ventilador o si hay una pérdida de energía eléctrica o de una fuente de aire comprimido u oxígeno. Un tipo rudimentario de dispositivo de ventilación mecánica que tiene la ventaja de no necesitar electricidad es un dispositivo de ventilación impulsado por oxígeno y de flujo restringido (FROPVD). Estos son similares a los resucitadores manuales en que el oxígeno se empuja a través de una máscara para inflar a la fuerza los pulmones del paciente, pero a diferencia de un resucitador manual donde la presión utilizada para inflar a la fuerza los pulmones del paciente proviene de una persona que aprieta manualmente una bolsa, con el FROPVD la presión necesaria para inflar los pulmones a la fuerza proviene directamente de un cilindro de oxígeno presurizado. Estos dispositivos dejarán de funcionar cuando el tanque de oxígeno comprimido se agote. [ cita necesaria ]
