El trasplante de pulmón , o trasplante de pulmón , es un procedimiento quirúrgico en el que uno o ambos pulmones son reemplazados por pulmones de un donante. Los pulmones de un donante se pueden recuperar de un donante vivo o fallecido. Un donante vivo sólo puede donar un lóbulo pulmonar . En algunas enfermedades pulmonares, es posible que el receptor solo necesite recibir un único pulmón. En otras enfermedades pulmonares, como la fibrosis quística , es imperativo que el receptor reciba dos pulmones. Si bien los trasplantes de pulmón conllevan ciertos riesgos asociados, también pueden prolongar la esperanza de vida y mejorar la calidad de vida de quienes padecen una enfermedad pulmonar en etapa terminal . [1]
El trasplante de pulmón es la medida terapéutica de último recurso para pacientes con enfermedad pulmonar terminal que han agotado todos los demás tratamientos disponibles sin mejorar. Una variedad de condiciones pueden hacer que dicha cirugía sea necesaria. En 2005, las razones más comunes para el trasplante de pulmón en los Estados Unidos fueron: [2]
A pesar de la gravedad de la afección respiratoria de un paciente, ciertas afecciones preexistentes pueden hacer que una persona sea un mal candidato para un trasplante de pulmón: [3]
La historia de los trasplantes de órganos comenzó con varios intentos que fracasaron debido al rechazo del trasplante . La experimentación con animales realizada por varios pioneros, entre ellos Vladimir Demikhov y Henry Metras, [5] durante las décadas de 1940 y 1950 demostró por primera vez que el procedimiento era técnicamente factible. James Hardy de la Universidad de Mississippi realizó el primer trasplante de pulmón humano el 11 de junio de 1963. [6] [7] [8] Después de un trasplante de un solo pulmón, el paciente, identificado más tarde como el asesino convicto John Richard Russell, [9] sobrevivió durante 18 días. De 1963 a 1978, múltiples intentos de trasplante de pulmón fracasaron debido al rechazo y problemas con la curación de la anastomosis bronquial (es decir, la reconexión de los conductos bronquiales ). Sólo después de la invención de la máquina de circulación extracorpórea , junto con el desarrollo de fármacos inmunosupresores como la ciclosporina , se pudieron trasplantar órganos como los pulmones con una probabilidad razonable de recuperación del paciente. [10]
La primera cirugía de trasplante exitosa que involucró pulmones fue un trasplante de corazón-pulmón , realizado por el Dr. Bruce Reitz de la Universidad de Stanford en 1981 en una mujer que padecía hipertensión pulmonar idiopática . [11] [12]
En 1988, a Vera Dwyer, una mujer del condado de Sligo en Irlanda , le diagnosticaron una enfermedad pulmonar irreversible, crónica y fibrótica. Más tarde ese año, recibió un trasplante de pulmón único en el Reino Unido. En noviembre de 2018, la Sra. Dwyer fue reconocida como la receptora de trasplante de pulmón único más longeva del mundo en un evento en el Hospital Mater de Dublín . [15] [16] Murió en 2021, treinta y tres años después de su trasplante. [17]
Existen ciertos requisitos para los posibles donantes de pulmón, debido a las necesidades del posible receptor. En el caso de donantes vivos, esto también tiene en cuenta cómo afectará la cirugía al donante: [3]
Si bien un centro de trasplantes es libre de establecer sus propios criterios para los candidatos a trasplante, generalmente se acuerdan ciertos requisitos: [3]
Los pacientes que están siendo considerados para su inclusión en la lista de trasplantes de órganos se someten a pruebas médicas exhaustivas para evaluar su estado de salud general y su idoneidad para la cirugía de trasplante. [20]
Antes de 2005, los pulmones de donantes dentro de los Estados Unidos eran asignados por la Red Unida para el Intercambio de Órganos por orden de llegada a los pacientes en la lista de trasplantes. Esto fue reemplazado por el sistema actual, en el que a los posibles receptores de pulmón de 12 años o más se les asigna una puntuación de asignación de pulmón o LAS, que tiene en cuenta varias medidas de la salud del paciente. El nuevo sistema asigna los pulmones donados según la inmediatez de la necesidad y no según el tiempo que el paciente haya estado en la lista de trasplantes. Los pacientes menores de 12 años todavía tienen prioridad según el tiempo que llevan en la lista de espera de trasplante. El tiempo transcurrido en la lista también es el factor decisivo cuando varios pacientes tienen la misma puntuación de asignación pulmonar. [21]
Los pacientes que son aceptados como buenos candidatos potenciales para un trasplante deben llevar consigo un buscapersonas en todo momento en caso de que haya un órgano donado disponible. Estos pacientes también deben estar preparados para trasladarse al centro de trasplantes de su elección en cualquier momento. Se puede alentar a estos pacientes a limitar sus viajes dentro de una determinada región geográfica para facilitar el transporte rápido a un centro de trasplante. [ cita necesaria ]
Un trasplante de lóbulo es una cirugía en la que se extrae parte del pulmón de un donante vivo o fallecido y se utiliza para reemplazar el pulmón enfermo del receptor. En la donación de vivo, este procedimiento requiere la donación de lóbulos de dos personas diferentes, reemplazando un pulmón a cada lado del receptor. Los donantes que hayan sido examinados adecuadamente deberían poder mantener una calidad de vida normal a pesar de la reducción del volumen pulmonar. En el trasplante de lóbulos fallecidos, un donante puede proporcionar ambos lóbulos. [ cita necesaria ]
Muchos pacientes pueden beneficiarse del trasplante de un solo pulmón sano. El pulmón donado generalmente proviene de un donante al que se le ha declarado muerte cerebral . [ cita necesaria ]
Ciertos pacientes pueden requerir el reemplazo de ambos pulmones. Este es especialmente el caso de las personas con fibrosis quística , debido a la colonización bacteriana que se encuentra comúnmente en los pulmones de estos pacientes; Si solo se trasplantara un pulmón, las bacterias del pulmón nativo podrían potencialmente infectar el órgano recién trasplantado.
Algunos pacientes respiratorios también pueden tener una enfermedad cardíaca grave que requeriría un trasplante de corazón. Estos pacientes pueden ser tratados mediante una cirugía en la que tanto los pulmones como el corazón son reemplazados por órganos de un donante o de donantes. [ cita necesaria ]
Un ejemplo particularmente complicado de esto ha sido denominado en los medios de comunicación un "trasplante dominó". Realizado por primera vez en 1987, este tipo de trasplante generalmente implica el trasplante de un corazón y pulmones al receptor A, cuyo propio corazón sano se extrae y se trasplanta al receptor B. [22]
Si bien los detalles quirúrgicos dependerán del tipo de trasplante, muchos pasos son comunes a todos estos procedimientos. Antes de operar al receptor, el cirujano de trasplante inspecciona los pulmones del donante en busca de signos de daño o enfermedad. Si se aprueba el pulmón o los pulmones, entonces el receptor está conectado a una vía intravenosa y a varios equipos de monitoreo, incluida la oximetría de pulso . Al paciente se le administrará anestesia general y una máquina respirará por él o ella. [23]
La preparación preoperatoria del paciente tarda aproximadamente una hora. Un trasplante de un solo pulmón tarda entre cuatro y ocho horas, mientras que un trasplante doble de pulmón tarda entre seis y doce horas en completarse. Un historial de cirugía de tórax previa puede complicar el procedimiento y requerir tiempo adicional. [23]
En los trasplantes de un solo pulmón, se elige para el reemplazo el pulmón con peor función pulmonar. Si ambos pulmones funcionan por igual, entonces generalmente se prefiere el pulmón derecho para la extirpación porque evita tener que maniobrar alrededor del corazón, como sería necesario para la extirpación del pulmón izquierdo. [3]
En un trasplante de un solo pulmón, el proceso comienza después de que se ha inspeccionado el pulmón del donante y se ha tomado la decisión de aceptar el pulmón del donante para el paciente. Generalmente se hace una incisión debajo del omóplato alrededor del pecho y termina cerca del esternón. Un método alternativo implica una incisión debajo del esternón. [2] En el caso de un trasplante de pulmón singular, el pulmón se colapsa, se unen los vasos sanguíneos del pulmón y se extrae el pulmón a la altura del tubo bronquial . Se coloca el pulmón donado, se vuelven a unir los vasos sanguíneos y el tubo bronquial y se vuelve a inflar el pulmón. Para asegurarse de que el pulmón esté satisfactorio y eliminar cualquier resto de sangre y moco en el nuevo pulmón, se realizará una broncoscopia . Cuando los cirujanos estén satisfechos con el desempeño del pulmón, se cerrará la incisión en el tórax. [ cita necesaria ]
Un trasplante bipulmonar, también conocido como trasplante bilateral, se puede realizar de forma secuencial, en bloque o simultáneamente. Secuencial es más común que en bloque. [3]
El proceso de trasplante comienza después de que se inspeccionan los pulmones del donante y se toma la decisión de trasplantar. Luego se hace una incisión debajo de la axila del paciente, alrededor del esternón y luego de regreso a la otra axila; esto se conoce como incisión en forma de almeja. Se puede lograr otro abordaje con toracotomías anteriores bilaterales. [24] Intraoperatoriamente, el trasplante de pulmón se puede realizar con el uso de oxigenación por membrana extracorpórea, bypass cardiopulmonar (máquina de circulación extracorpórea) o sin ningún soporte circulatorio mecánico. Puede ser necesario soporte circulatorio mecánico intraoperatorio debido a hipertensión pulmonar grave, inestabilidad hemodinámica o incapacidad para tolerar la ventilación unipulmonar. [25] En el caso de un trasplante secuencial, se colapsa el pulmón del receptor con las funciones pulmonares más deficientes , se ligan los vasos sanguíneos y se corta en los bronquios correspondientes . Luego se coloca el nuevo pulmón y se reanastomizan (reconectan) los vasos sanguíneos. Para asegurarse de que la anastomosis bronquial sea satisfactoria antes de trasplantar el otro se realiza una broncoscopia .
Inmediatamente después de la cirugía, el paciente es ingresado en una unidad de cuidados intensivos para su seguimiento, normalmente durante un período de unos pocos días. Al paciente se le conecta un ventilador para ayudar a respirar. Las necesidades nutricionales generalmente se cubren mediante nutrición parenteral total , aunque en algunos casos una sonda nasogástrica es suficiente para la alimentación. Se colocan tubos torácicos para poder eliminar el exceso de líquido . Debido a que el paciente está confinado en cama, se utiliza un catéter urinario . Las vías intravenosas se utilizan en el cuello y el brazo para controlar y administrar medicamentos. [23] Después de unos días, salvo complicaciones, el paciente puede ser trasladado a una sala de internación general para una mayor recuperación. La estancia hospitalaria promedio después de un trasplante de pulmón es generalmente de una a tres semanas, aunque las complicaciones pueden requerir un período de tiempo más largo. [23] Después de esta etapa, los pacientes generalmente deben asistir a un gimnasio de rehabilitación durante aproximadamente 3 meses para recuperar su forma física. Pesas ligeras, bicicleta estática, cinta de correr, estiramientos y más forman parte del programa de rehabilitación. La rehabilitación posoperatoria es crucial para los resultados de los receptores de trasplantes y ha evolucionado desde finales del siglo XX. [26]
Puede haber una serie de efectos secundarios después de la cirugía. Debido a que durante el procedimiento se cortan ciertas conexiones nerviosas con los pulmones, los receptores de trasplantes no pueden sentir la necesidad de toser ni sentir cuando sus nuevos pulmones se están congestionando. Por lo tanto, deben hacer esfuerzos conscientes para respirar profundamente y toser para eliminar las secreciones de los pulmones. [27] Su ritmo cardíaco responde menos rápidamente al esfuerzo debido al corte del nervio vago que normalmente ayudaría a regularlo. [28] También pueden notar un cambio en su voz debido al daño potencial a los nervios que coordinan las cuerdas vocales . [28]
La evidencia sugiere que el ejercicio puede contribuir a acelerar la recuperación física en adultos después de un trasplante de pulmón, ayudando a minimizar la discapacidad por inactividad física, tanto antes como después del trasplante. [29] Sin embargo, no existen pautas detalladas sobre cómo se debe realizar el ejercicio en este tipo de población. [29]
Los resultados obtenidos de una Revisión Sistemática de 2021 concluyeron que los efectos del ejercicio en esta población aún son muy cuestionables. [29] Si bien algunos estudios informan sobre los beneficios del ejercicio, otros no han llegado a las mismas conclusiones. [29] No obstante, los artículos involucrados en esta revisión sistemática informaron mejoras en la fuerza muscular y un aumento de la densidad mineral ósea, así como mejoras en la 6MWT. [29]
Los pacientes postrasplante no pueden conducir durante los primeros 3 meses en espera de una evaluación de la capacidad del paciente para conducir; Esta evaluación generalmente la realiza un terapeuta ocupacional . Se evalúa la vista, la capacidad física para realizar acciones simples como comprobar los puntos ciegos, usar el cinturón de seguridad de forma segura sin que el sitio de la herida se vea afectado y la coordinación ojo-mano. [ cita necesaria ]
La higiene se vuelve más importante en la vida diaria debido a los medicamentos inmunosupresores que se necesitan todos los días para prevenir el rechazo de los trasplantes. La falta de un sistema inmunológico fuerte deja a los receptores de trasplantes vulnerables a las infecciones. Se debe tener cuidado en la preparación y la higiene de los alimentos, ya que la gastroenteritis aumenta el riesgo. [ cita necesaria ]
Como ocurre con cualquier procedimiento quirúrgico, existen riesgos de sangrado e infección. Es posible que el pulmón recién trasplantado no pueda sanar ni funcionar adecuadamente. Debido a que una gran parte del cuerpo del paciente ha estado expuesta al aire exterior, la sepsis es una posibilidad, por lo que se administran antibióticos de forma preventiva. Otras complicaciones incluyen el trastorno linfoproliferativo postrasplante , una forma de linfoma debido a los inmunosupresores, e inflamación gastrointestinal y ulceración del estómago y el esófago.
El rechazo del trasplante es una preocupación principal, tanto inmediatamente después de la cirugía como durante toda la vida del paciente. Debido a que el pulmón o los pulmones trasplantados provienen de otra persona, el sistema inmunológico del receptor lo verá como un invasor e intentará neutralizarlo. El rechazo de un trasplante es una afección grave y debe tratarse lo antes posible.
Señales de rechazo: [2]
Para prevenir el rechazo del trasplante y el daño posterior al nuevo pulmón o pulmones, los pacientes deben tomar un régimen de medicamentos inmunosupresores . Normalmente, los pacientes deberán tomar una combinación de estos medicamentos para combatir el riesgo de rechazo. Este es un compromiso de por vida y debe cumplirse estrictamente. El régimen inmunosupresor se inicia justo antes o después de la cirugía. Por lo general, el régimen incluye ciclosporina , azatioprina y corticosteroides , pero como los episodios de rechazo pueden reaparecer a lo largo de la vida del paciente, es posible que sea necesario modificar las opciones y dosis exactas de los inmunosupresores con el tiempo. A veces se administra tacrolimus en lugar de ciclosporina y micofenolato de mofetilo en lugar de azatioprina.
Los inmunosupresores necesarios para prevenir el rechazo de órganos también presentan algunos riesgos. Al reducir la capacidad del cuerpo para generar una reacción inmune, estos medicamentos también aumentan las posibilidades de infección. Se pueden recetar antibióticos para tratar o prevenir dichas infecciones. A su vez, la infección puede aumentar el riesgo de rechazo, y generalmente puede prevalecer una interacción entre ambos riesgos. [30] Ciertos medicamentos también pueden tener efectos secundarios nefrotóxicos u otros efectos secundarios potencialmente dañinos. También se pueden recetar otros medicamentos para ayudar a aliviar estos efectos secundarios. También existe el riesgo de que un paciente tenga una reacción alérgica a los medicamentos. Se requiere un seguimiento estrecho para equilibrar los beneficios de estos medicamentos con sus riesgos potenciales.
El rechazo crónico, es decir, episodios repetidos de síntomas de rechazo más allá del primer año después de la cirugía de trasplante, ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes. [31] Este rechazo crónico se presenta como bronquiolitis obliterante o, menos frecuentemente, aterosclerosis . [31]
Estas estadísticas se basan en datos de 2008. Los datos originales no hicieron distinción entre órganos de donantes vivos y fallecidos, ni entre trasplantes lobares, simples y dobles de pulmón. [32]
Los pulmones trasplantados suelen durar de tres a cinco años antes de mostrar signos de falla.
Un estudio de cohorte de 2019 de casi 10.000 receptores de trasplantes de pulmón en los EE. UU. demostró una supervivencia a largo plazo significativamente mejorada con sirolimus + tacrolimus (supervivencia media de 8,9 años) en lugar de micofenolato mofetilo + tacrolimus (supervivencia media de 7,1 años) para la terapia inmunosupresora a partir de un año después. trasplante. Dado que sirolimus no se administra hasta al menos 3 a 12 meses después del trasplante, estas estimaciones de supervivencia media estuvieron condicionadas a sobrevivir 1 año después del trasplante. [33] A medida que el trasplante de pulmón ha mejorado desde finales del siglo XX con avances en el manejo perioperatorio, la técnica quirúrgica y la rehabilitación posoperatoria, la supervivencia a 5 años ha aumentado incluso hasta un 60-70%. [34]
