El trastorno linfoproliferativo postrasplante ( PTLD ) es el nombre que se le da a la proliferación de células B debido a la inmunosupresión terapéutica después del trasplante de órganos. Estos pacientes pueden desarrollar lesiones infecciosas similares a la mononucleosis o hiperplasia polimorfa de células B policlonales. Algunas de estas células B pueden sufrir mutaciones que las volverán malignas, dando lugar a un linfoma . [ cita necesaria ]
En algunos pacientes, el clon de células malignas puede convertirse en el tipo de célula proliferante dominante, lo que lleva a un linfoma franco, un grupo de linfomas de células B que se presentan en pacientes inmunodeprimidos después de un trasplante de órganos .
Los síntomas del PTLD son muy variables e inespecíficos y pueden incluir fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos y fatiga. Los síntomas pueden ser similares a los observados en la mononucleosis infecciosa (causada por el VEB). El dolor o la incomodidad pueden deberse a linfadenopatía o al efecto de masa de tumores en crecimiento. Puede ocurrir disfunción en órganos afectados por PTLD. La afectación de los pulmones o el corazón puede provocar dificultad para respirar. [ cita necesaria ]
Los resultados de laboratorio pueden mostrar recuentos anormalmente bajos de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas. Además, los niveles séricos de ácido úrico y lactato deshidrogenasa pueden estar elevados, mientras que los niveles séricos de calcio pueden estar disminuidos. Todos estos hallazgos juntos pueden sugerir un síndrome de lisis tumoral. [ cita necesaria ]
La enfermedad es una proliferación descontrolada de linfocitos de células B infectados de forma latente con el virus de Epstein-Barr (VEB). [1] [2] También se ha implicado la producción de una interleucina-10 , una citocina endógena prorreguladora . [ cita necesaria ]
En pacientes inmunocompetentes, el virus de Epstein-Barr puede causar mononucleosis infecciosa en adolescentes, que por lo demás es asintomática en niños durante su infancia. Sin embargo, en pacientes trasplantados inmunodeprimidos, la falta de inmunovigilancia de las células T puede provocar la proliferación de estos linfocitos B infectados por el VEB. [ cita necesaria ]
Sin embargo, los inhibidores de la calcineurina ( tacrolimus y ciclosporina ), utilizados como inmunosupresores en los trasplantes de órganos, inhiben la función de las células T y pueden impedir el control de la proliferación de las células B. [ cita necesaria ]
El agotamiento de las células T mediante el uso de anticuerpos anti-células T en la prevención o el tratamiento del rechazo de trasplantes aumenta aún más el riesgo de desarrollar un trastorno linfoproliferativo postrasplante. Dichos anticuerpos incluyen ATG , ALG y OKT3 (muromonab-CD3). [ cita necesaria ]
El PTLD policlonal puede formar masas tumorales y presentarse con síntomas debido a un efecto de masa, por ejemplo, síntomas de obstrucción intestinal . Las formas monoclonales de PTLD tienden a formar un linfoma maligno diseminado.
El diagnóstico definitivo se logra mediante una biopsia del tejido afectado, que revelará una neoplasia linfoproliferativa. La mayoría de las lesiones mostrarán células B malignas, mientras que una minoría mostrará neoplasia de células T. Las imágenes por tomografía computarizada pueden mostrar ganglios linfáticos agrandados o una masa focal. La exploración por PET puede ser útil en la evaluación, que puede mostrar un aumento en la actividad metabólica (PET ávida) de la lesión, lo que podría guiar las decisiones sobre dónde dirigir las biopsias.
Síntomas neurológicos, como confusión o debilidad focal, que pueden sugerir afectación del sistema nervioso. Esto se puede evaluar con una resonancia magnética del cerebro con contraste a base de gadolinio y punción lumbar con prueba del líquido cefalorraquídeo para detectar niveles virales de EBV.
La presencia de síntomas respiratorios, como tos o dificultad para respirar, en el contexto de inmunosupresión puede sugerir una infección. Las infecciones oportunistas pueden presentarse de manera similar al PTLD. A menudo es útil la evaluación con cultivo de esputo para detectar bacterias, Pneumocystis carinii y bacilos acidorresistentes e infecciones fúngicas.
El PTLD puede retroceder espontáneamente al reducir o suspender la medicación inmunosupresora [3] y también puede tratarse añadiendo terapia antiviral. En algunos casos progresará a linfoma no Hodgkin y puede ser fatal. Un estudio de fase 2 de células T específicas del VEB transferidas adoptivamente demostró una alta eficacia con una toxicidad mínima. [4]
El PTLD es la segunda neoplasia maligna más común que ocurre como complicación después de un trasplante de órgano sólido (el cáncer de piel es el más común). Con menos frecuencia, el PTLD ocurre después de un trasplante de células madre hematopoyéticas. La incidencia varía según el tipo de trasplante: las tasas más bajas se observan en los trasplantes de médula ósea y de hígado. Las tasas más altas de PTLD se observan en los trasplantes de pulmón y corazón, lo que se debe principalmente a la necesidad de niveles más altos de inmunosupresión. La incidencia de PTLD es mayor en el primer año después del trasplante; Aproximadamente el 80 por ciento de los casos después del trasplante ocurren en el primer año. El trasplante de médula ósea HLA no compatible o no compatible también aumenta el riesgo de PTLD. [ cita necesaria ]
Los principales factores de riesgo del PTLD son el grado de supresión inmune y la presencia del virus de Epstein-Barr. Específicamente, los niveles más altos de inmunosupresión de células T aumentan el riesgo de PTLD. Las personas que nunca han sido infectadas por el virus de Epstein-Barr (VEB negativo) y reciben un órgano de un donante con infección previa por VEB tienen 24 veces más probabilidades de desarrollar PTLD. De manera similar, la falta de coincidencia de CMV (con un receptor CMV negativo de un donante CMV positivo) aumenta el riesgo de PTLD. [ cita necesaria ]