La clasificación de los trastornos mentales , también conocida como nosología psiquiátrica o taxonomía psiquiátrica , es fundamental para la práctica de la psiquiatría y otras profesiones de salud mental .
Los dos sistemas de clasificación psiquiátrica más utilizados son el capítulo V de la Clasificación Internacional de Enfermedades , 10ª edición ( CIE-10 ), elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS); y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , 5ª edición (DSM-5), elaborado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA).
Ambos sistemas enumeran trastornos que se consideran de tipos distintos y, en revisiones recientes, ambos sistemas han hecho converger deliberadamente sus códigos de modo que sus manuales suelen ser comparables en líneas generales, aunque siguen existiendo diferencias. Ambas clasificaciones emplean definiciones operativas . [1]
Otros esquemas de clasificación, utilizados más localmente, incluyen la Clasificación China de Trastornos Mentales .
Los manuales de uso limitado, elaborados por profesionales con convicciones teóricas alternativas, incluyen el Manual de diagnóstico psicodinámico .
En la literatura científica y académica sobre la definición o categorización de los trastornos mentales, un extremo sostiene que es enteramente una cuestión de juicios de valor (incluyendo lo que es normal ) mientras que otro propone que es o podría ser enteramente objetivo y científico (incluyendo por referencia a normas estadísticas); [2] otros puntos de vista sostienen que el concepto se refiere a un " prototipo difuso " que nunca puede definirse con precisión, o que la definición siempre implicará una mezcla de hechos científicos (por ejemplo, que una función natural o evolucionada no está funcionando correctamente) y juicios de valor (por ejemplo, que es dañino o indeseable). [3] Los conceptos laicos de trastorno mental varían considerablemente en diferentes culturas y países, y pueden referirse a diferentes tipos de problemas individuales y sociales. [4]
La OMS y las encuestas nacionales indican que no existe un consenso único sobre la definición de trastorno mental y que la redacción utilizada depende del contexto social, cultural, económico y legal en diferentes contextos y en diferentes sociedades. [5] [6] La OMS informa que existe un intenso debate sobre qué afecciones deberían incluirse en el concepto de trastorno mental; una definición amplia puede cubrir enfermedades mentales, discapacidad intelectual, trastorno de la personalidad y dependencia de sustancias, pero la inclusión varía según el país y se informa que es un tema complejo y debatido. [5] Puede haber un criterio de que no se debe esperar que una afección se presente como parte de la cultura o religión habitual de una persona. Sin embargo, a pesar del término "mental", no necesariamente se establece una distinción clara entre (dis)funcionamiento mental y (dis)funcionamiento cerebral, o de hecho entre el cerebro y el resto del cuerpo. [7]
La mayoría de los documentos clínicos internacionales evitan el término "enfermedad mental", prefiriendo el término "trastorno mental". [5] Sin embargo, algunos utilizan "enfermedad mental" como el término general principal para abarcar los trastornos mentales. [8] Algunas organizaciones del movimiento de consumidores/supervivientes se oponen al uso del término "enfermedad mental" con el argumento de que apoya el predominio de un modelo médico . [5] El término "deterioro mental grave" (SMI) se utiliza a veces para referirse a trastornos más graves y duraderos, mientras que " problemas de salud mental " puede usarse como un término más amplio, o para referirse solo a problemas más leves o más transitorios. [9] [10] A menudo, la confusión rodea las formas y los contextos en los que se utilizan estos términos. [11]
Los trastornos mentales generalmente se clasifican por separado en trastornos neurológicos , discapacidades de aprendizaje o discapacidades intelectuales .
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) es una clasificación diagnóstica estándar internacional para una amplia variedad de afecciones de salud. La CIE-10 establece que el término trastorno mental "no es un término exacto", aunque generalmente se utiliza "... para implicar la existencia de un conjunto clínicamente reconocible de síntomas o comportamientos asociados en la mayoría de los casos con angustia y con interferencia con las funciones personales". El capítulo V se centra en los "trastornos mentales y del comportamiento" y consta de 10 grupos principales: [12]
Dentro de cada grupo hay subcategorías más específicas. La OMS ha revisado la CIE-10 para producir la última versión de la CIE, la CIE-11, adoptada por la 72.ª Asamblea Mundial de la Salud en 2019 y que entró en vigor el 1 de enero de 2022. [13]
El DSM -IV se publicó originalmente en 1994 y enumeraba más de 250 trastornos mentales. Fue elaborado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y caracteriza el trastorno mental como "un síndrome o patrón conductual o psicológico clínicamente significativo que se presenta en un individuo,... está asociado con angustia presente... o discapacidad... o con un riesgo significativamente mayor de sufrimiento", pero que "... ninguna definición especifica adecuadamente los límites precisos para el concepto de 'trastorno mental'... diferentes situaciones requieren diferentes definiciones" (APA, 1994 y 2000). El DSM también establece que "no se presupone que cada categoría de trastorno mental sea una entidad completamente discreta con límites absolutos que la dividan de otros trastornos mentales o de la ausencia de trastornos mentales".
El DSM-IV-TR (Texto revisado, 2000) constaba de cinco ejes (dominios) en los que se podía evaluar el trastorno. Los cinco ejes eran:
El sistema de clasificación de ejes fue eliminado en el DSM-5 y ahora tiene mayormente importancia histórica. [14] Las principales categorías de trastorno en el DSM son:
La psiquiatría infantil y adolescente utiliza a veces manuales específicos además del DSM y el CIE. La Clasificación Diagnóstica de la Salud Mental y los Trastornos del Desarrollo de la Infancia y la Primera Infancia (DC:0-3) fue publicada por primera vez en 1994 por Zero to Three para clasificar la salud mental y los trastornos del desarrollo en los primeros cuatro años de vida. Ha sido publicada en 9 idiomas. [16] [17] Los Criterios Diagnósticos de Investigación en Edad Preescolar (RDC-PA) fueron desarrollados entre 2000 y 2002 por un grupo de trabajo de investigadores independientes con el objetivo de desarrollar criterios de diagnóstico claramente especificados para facilitar la investigación sobre la psicopatología en este grupo de edad. [18] [19] La Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales de la Infancia y la Adolescencia (CFTMEA), operativa desde 1983, es la clasificación de referencia para los psiquiatras infantiles franceses . [20]
Los sistemas de clasificación CIE y DSM han logrado una amplia aceptación en psiquiatría. Una encuesta a 205 psiquiatras, de 66 países en todos los continentes, encontró que la CIE-10 se usaba con más frecuencia y era más valorada en la práctica clínica y la formación, mientras que el DSM-IV se usaba con más frecuencia en la práctica clínica en los Estados Unidos y Canadá, y era más valorado para la investigación, con accesibilidad limitada a ambos y su uso por parte de otros profesionales de la salud mental, responsables de políticas, pacientes y familias menos claro. [21] Se ha desarrollado una versión de atención primaria (por ejemplo, médico general o de familia) de la sección de trastornos mentales de la CIE-10 (CIE-10-PHC) que también se ha utilizado bastante a nivel internacional. [22] Una encuesta de artículos de revistas indexados en varias bases de datos biomédicas entre 1980 y 2005 indicó que 15.743 hacían referencia al DSM y 3.106 a la CIE. [23]
En Japón , la mayoría de los hospitales universitarios utilizan la CIE o el DSM. La CIE parece ser la más utilizada para fines académicos o de investigación, mientras que ambas se utilizan por igual para fines clínicos. También pueden utilizarse otros esquemas psiquiátricos tradicionales. [24]
Los esquemas de clasificación de uso común se basan en categorías separadas (pero que pueden superponerse) de esquemas de trastornos a veces denominados "neo-kraepelinianos" (en honor al psiquiatra Kraepelin ) [25] , que pretenden ser ateóricos con respecto a la etiología (causalidad). Estos esquemas de clasificación han logrado cierta aceptación generalizada en psiquiatría y otros campos, y en general se ha encontrado que han mejorado la confiabilidad entre evaluadores , aunque el uso clínico rutinario es menos claro. Se han planteado preguntas sobre la validez y la utilidad , tanto científicamente [26] como en términos de factores sociales, económicos y políticos, en particular sobre la inclusión de ciertas categorías controvertidas, la influencia de la industria farmacéutica [27] o el efecto estigmatizador de ser categorizado o etiquetado .
Algunos enfoques de clasificación no utilizan categorías con puntos de corte únicos que separen a los enfermos de los sanos o a los anormales de los normales (una práctica a veces denominada "psiquiatría de umbral" o " clasificación dicotómica " [28] ). [29]
La clasificación puede, en cambio, basarse en " espectros " subyacentes más amplios, donde cada espectro vincula una serie de diagnósticos categóricos relacionados y patrones de síntomas no umbral. [30]
Algunos enfoques van más allá y proponen dimensiones que varían continuamente y que no se agrupan en espectros o categorías; cada individuo simplemente tiene un perfil de puntuaciones en diferentes dimensiones. [31] Los comités de planificación del DSM-5 están tratando actualmente de establecer una base de investigación para una clasificación dimensional híbrida de los trastornos de la personalidad. [32] Sin embargo, el problema con las clasificaciones completamente dimensionales es que se dice que tienen un valor práctico limitado en la práctica clínica, donde a menudo se deben tomar decisiones de sí o no, por ejemplo, si una persona necesita tratamiento, y además el resto de la medicina está firmemente comprometida con categorías, que se supone que reflejan entidades patológicas discretas. [33] Si bien el Manual de diagnóstico psicodinámico hace hincapié en la dimensionalidad y el contexto de los problemas mentales, se ha estructurado en gran medida como un complemento a las categorías del DSM. Además, el enfoque de la dimensionalidad fue criticado por su dependencia de dimensiones independientes, mientras que todos los sistemas de regulación del comportamiento muestran una fuerte interdependencia, retroalimentación y relaciones contingentes [34] [35]
Las clasificaciones descriptivas se basan casi exclusivamente en descripciones de la conducta según lo informado por diversos observadores, como padres, maestros y personal médico, o en síntomas según lo informado por los propios individuos. Como tales, son bastante subjetivas, no susceptibles de verificación por parte de terceros y no fácilmente transferibles a través de barreras cronológicas y/o culturales.
Por otra parte, la nosología somática se basa casi exclusivamente en las anomalías histológicas y químicas objetivas que son características de varias enfermedades y que pueden ser identificadas por patólogos adecuadamente capacitados. Si bien no todos los patólogos estarán de acuerdo en todos los casos, el grado de uniformidad permitido es órdenes de magnitud mayor que el que permite la clasificación en constante cambio adoptada por el sistema DSM. Algunos modelos, como el Conjunto Funcional del Temperamento, sugieren unificar la nosología de las diferencias individuales somáticas de base biológica en las personas sanas (temperamento) y sus desviaciones en forma de trastornos mentales en una sola taxonomía. [35] [36]
Los esquemas de clasificación pueden no ser aplicables a todas las culturas. El DSM se basa en estudios de investigación predominantemente estadounidenses y se ha dicho que tiene una perspectiva decididamente estadounidense, lo que significa que los trastornos o conceptos de enfermedad diferentes de otras culturas (incluidas las explicaciones personalistas en lugar de las naturalistas) pueden ser ignorados o tergiversados, mientras que los fenómenos culturales occidentales pueden tomarse como universales. [37] Los síndromes ligados a la cultura son aquellos que se supone que son específicos de ciertas culturas (que generalmente se consideran culturas no occidentales o no dominantes); si bien algunos se enumeran en un apéndice del DSM-IV, no se detallan y quedan preguntas abiertas sobre la relación entre las categorías diagnósticas occidentales y no occidentales y los factores socioculturales, que se abordan desde diferentes direcciones, por ejemplo, por la psiquiatría o la antropología transculturales .
En la antigua Grecia, Hipócrates y sus seguidores son generalmente considerados los primeros en establecer un sistema de clasificación de las enfermedades mentales, entre las que se encuentran la manía , la melancolía , la paranoia , las fobias y el travestismo . Sostenían que se debían a distintos tipos de desequilibrios en cuatro humores .
Los médicos persas 'Ali ibn al-'Abbas al-Majusi y Najib ad-Din Samarqandi elaboraron el sistema de clasificación de Hipócrates. [38] Avicena (980-1037 d. C.) en el Canon de Medicina enumeró una serie de trastornos mentales, incluida la "homosexualidad masculina pasiva".
Las leyes generalmente distinguían entre "idiotas" y "lunáticos".
Thomas Sydenham (1624-1689), el "Hipócrates inglés", enfatizó la observación clínica cuidadosa y el diagnóstico y desarrolló el concepto de síndrome , un grupo de síntomas asociados que tienen un curso común, que más tarde influiría en la clasificación psiquiátrica.
La evolución de los conceptos científicos de la psicopatología (que literalmente hace referencia a las enfermedades de la mente) se afianzó a finales del siglo XVIII y durante el siglo XIX, tras el Renacimiento y la Ilustración . Las conductas individuales que se habían reconocido desde hacía mucho tiempo pasaron a agruparse en síndromes .
A mediados del siglo XVIII, Boissier de Sauvages desarrolló una clasificación psiquiátrica extremadamente extensa, influenciada por la nosología médica de Thomas Sydenham y la taxonomía biológica de Carl Linnaeus . Esta clasificación fue solo una parte de su clasificación de 2400 enfermedades médicas. Estas se dividían en 10 "clases", una de las cuales comprendía la mayor parte de las enfermedades mentales, divididas en cuatro "órdenes" y 23 "géneros". Un género, la melancolía , se subdividía en 14 "especies".
William Cullen desarrolló una nosología médica influyente que incluía cuatro clases de neurosis: coma, adinamias, espasmos y vesanias. Las vesanias incluían amencia , melancolía, manía y onirodinia .
Hacia finales del siglo XVIII y principios del XIX, Pinel , influido por el esquema de Cullen, desarrolló el suyo propio, empleando de nuevo la terminología de géneros y especies. Su revisión simplificada de este sistema redujo todas las enfermedades mentales a cuatro tipos básicos. Sostuvo que los trastornos mentales no son entidades separadas, sino que se derivan de una única enfermedad a la que llamó "alienación mental".
Se intentó fusionar el concepto antiguo de delirio con el de locura, este último a veces descrito como delirio sin fiebre.
Por otra parte, Pinel había iniciado una tendencia a diagnosticar formas de locura «sin delirio» (es decir, alucinaciones o delirios), un concepto de locura parcial. Se intentó distinguirla de la locura total mediante criterios como la intensidad, el contenido o la generalización de los delirios. [39]
El sucesor de Pinel, Esquirol , amplió las categorías de Pinel a cinco. Ambos hicieron una clara distinción entre locura (que incluía manía y demencia) en contraposición a retraso mental (que incluía idiotez e imbecilidad). Esquirol desarrolló un concepto de monomanía —una fijación delirante periódica o disposición indeseable sobre un tema— que se convirtió en un diagnóstico amplio y común y en parte de la cultura popular durante gran parte del siglo XIX. [40] El diagnóstico de " locura moral " acuñado por James Prichard también se hizo popular; quienes padecían la condición no parecían delirantes ni intelectualmente discapacitados, pero parecían tener emociones o comportamientos desordenados.
El enfoque taxonómico botánico fue abandonado en el siglo XIX, en favor de un enfoque anatómico-clínico que se volvió cada vez más descriptivo. Hubo un enfoque en identificar la facultad psicológica particular involucrada en formas particulares de locura, incluso a través de la frenología , aunque algunos argumentaron a favor de una causa "unitaria" más central . [39] La nosología psiquiátrica francesa y alemana estaba en ascenso. El término "psiquiatría" ("Psychiatrie") fue acuñado por el médico alemán Johann Christian Reil en 1808, del griego "ψυχή" ( psychē : "alma o mente") e "ιατρός" ( iatros : "curandero o médico"). El término "alienación" adquirió un significado psiquiátrico en Francia, adoptado más tarde en el inglés médico. Los términos psicosis y neurosis comenzaron a usarse, el primero visto psicológicamente y el segundo neurológicamente. [39]
En la segunda mitad del siglo, Karl Kahlbaum y Ewald Hecker desarrollaron una categorización descriptiva de los síndromes , empleando términos como distimia , ciclotimia , catatonia , paranoia y hebefrenia . Wilhelm Griesinger (1817-1869) propuso un esquema unitario basado en un concepto de patología cerebral. Los psiquiatras franceses Jules Baillarger describieron la "folie à double forme" y Jean-Pierre Falret describió "la folie circulaire" (manía y depresión alternantes).
El concepto de locura adolescente o locura del desarrollo fue propuesto por el superintendente del asilo escocés y profesor de enfermedades mentales Thomas Clouston en 1873, describiendo una condición psicótica que generalmente afecta a personas de entre 18 y 24 años, particularmente varones, y en el 30% de los casos progresa a "una demencia secundaria". [41]
El concepto de histeria (útero errante) se ha utilizado desde hace mucho tiempo, tal vez desde la época del antiguo Egipto, y luego fue adoptado por Freud. Las descripciones de un síndrome específico, ahora conocido como trastorno de somatización , fueron desarrolladas por primera vez por el médico francés Paul Briquet en 1859.
En 1869, un médico estadounidense, Beard, describió la " neurastenia ". El neurólogo alemán Westphal acuñó el término " neurosis obsesiva ", que ahora se denomina trastorno obsesivo-compulsivo y agorafobia . Los alienistas crearon una serie completamente nueva de diagnósticos que destacaban un comportamiento único e impulsivo, como la cleptomanía , la dipsomanía , la piromanía y la ninfomanía . El diagnóstico de drapetomanía también se desarrolló en el sur de los Estados Unidos para explicar la irracionalidad percibida de los esclavos negros que intentaban escapar de lo que se pensaba que era un papel adecuado.
El estudio científico de la homosexualidad comenzó en el siglo XIX, considerada informalmente como algo natural o como un trastorno. Kraepelin la incluyó como trastorno en su Compendium der Psychiatrie, que publicó en ediciones sucesivas a partir de 1883. [42]
A finales del siglo XIX, Koch se refirió a la "inferioridad psicopática" como un nuevo término para la locura moral. En el siglo XX, el término pasó a conocerse como "psicopatía" o "sociopatía", relacionada específicamente con la conducta antisocial. Estudios relacionados dieron lugar a la categoría del DSM-III de trastorno de personalidad antisocial .
Influenciado por el enfoque de Kahlbaum y otros, y desarrollando sus conceptos en publicaciones que abarcan el cambio de siglo, el psiquiatra alemán Emil Kraepelin propuso un nuevo sistema. Agrupó una serie de diagnósticos existentes que parecían tener un curso de deterioro con el tiempo, como la catatonia , la hebefrenia y la demencia paranoide, bajo otro término existente " dementia praecox " (que significa " senilidad temprana ", posteriormente rebautizada como esquizofrenia). Otro conjunto de diagnósticos que parecían tener un curso periódico y un mejor pronóstico se agruparon bajo la categoría de locura maníaco-depresiva (trastorno del estado de ánimo). También propuso una tercera categoría de psicosis, llamada paranoia, que implica delirios pero no los déficits más generales y el mal curso atribuidos a la demencia precoz. En total, propuso 15 categorías, que también incluían la neurosis psicógena, la personalidad psicopática y los síndromes de desarrollo mental defectuoso (retardo mental). Finalmente incluyó la homosexualidad en la categoría de "condiciones mentales de origen constitucional". [ cita requerida ]
Las neurosis se dividieron posteriormente en trastornos de ansiedad y otros trastornos.
Freud escribió extensamente sobre la histeria y también acuñó el término "neurosis de angustia", que apareció en el DSM-I y el DSM-II. Los criterios de la lista de verificación para esto llevaron a los estudios que definirían el trastorno de pánico para el DSM-III.
Los esquemas de principios del siglo XX en Europa y Estados Unidos reflejaban un modelo de enfermedad (o degeneración ) cerebral que había surgido durante el siglo XIX, así como algunas ideas de la teoría de la evolución de Darwin y/o las teorías psicoanalíticas de Freud .
La teoría psicoanalítica no se basaba en la clasificación de trastornos distintos, sino que se ocupaba del análisis de los conflictos inconscientes y sus manifestaciones en la vida de un individuo. Se ocupaba de la neurosis, la psicosis y la perversión. El concepto de trastorno límite de la personalidad y otros diagnósticos de trastornos de la personalidad se formalizaron posteriormente a partir de esas teorías psicoanalíticas, aunque esas líneas de desarrollo basadas en la psicología del yo divergían sustancialmente de los caminos seguidos en otras partes del psicoanálisis.
El filósofo y psiquiatra Karl Jaspers hizo un uso influyente de un "método biográfico" y sugirió maneras de diagnosticar basándose en la forma, más que en el contenido, de las creencias o percepciones. En relación con la clasificación en general, observó proféticamente que: "Cuando diseñamos un esquema diagnóstico, sólo podemos hacerlo si renunciamos a algo desde el principio... y ante los hechos tenemos que trazar la línea donde no la hay... Una clasificación, por lo tanto, sólo tiene un valor provisional. Es una ficción que cumplirá su función si demuestra ser la más adecuada para el momento". [33]
Adolph Meyer propuso un esquema biosocial mixto que enfatizaba las reacciones y adaptaciones de todo el organismo a las experiencias de la vida.
En 1945, William C. Menninger elaboró un sistema de clasificación para el ejército estadounidense, denominado Medical 203, que sintetizaba las ideas de la época en cinco grandes grupos. Este sistema fue adoptado por la Administración de Veteranos de Estados Unidos e influyó mucho en el DSM .
El término estrés , surgido a partir de trabajos endocrinológicos en la década de 1930, se popularizó con un significado biopsicosocial cada vez más amplio y se vinculó cada vez más con trastornos mentales. Posteriormente se creó el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático . [43]
Los trastornos mentales se incluyeron por primera vez en la sexta revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-6) en 1949. [44] Tres años más tarde, en 1952, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría creó su propio sistema de clasificación, el DSM-I. [44]
El grupo de criterios de Feighner describió catorce trastornos psiquiátricos importantes para los que se disponía de estudios de investigación minuciosos, incluida la homosexualidad . Estos se desarrollaron como los Criterios de diagnóstico de investigación , adoptados y desarrollados posteriormente por el DSM-III.
El DSM y el CIE se desarrollaron, en parte en sincronía, en el contexto de la investigación y la teoría psiquiátricas dominantes. Los debates continuaron y se desarrollaron sobre la definición de enfermedad mental, el modelo médico , los enfoques categóricos frente a los dimensionales, y si se deben incluir criterios de sufrimiento y deterioro y cómo hacerlo. [45] Hay algunos intentos de construir esquemas novedosos, por ejemplo desde una perspectiva de apego donde los patrones de síntomas se interpretan como evidencia de patrones específicos de apego interrumpido , junto con tipos específicos de trauma posterior. [ cita requerida ]
La CIE-11 y el DSM-5 se están desarrollando a principios del siglo XXI. Se dice que es más probable que la APA introduzca nuevos avances radicales en materia de clasificación que la OMS, principalmente porque la primera sólo tiene que convencer a su propio consejo de administración , mientras que la segunda tiene que convencer a los representantes de más de 200 países en una conferencia de revisión formal. Además, mientras que el DSM es una publicación de gran éxito que genera enormes beneficios para la APA, la OMS incurre en gastos importantes para determinar el consenso internacional para las revisiones de la CIE. Aunque hay un intento en curso de reducir las diferencias triviales o accidentales entre el DSM y la CIE, se cree [¿ por quién? ] que es probable que la APA y la OMS sigan produciendo nuevas versiones de sus manuales y, en algunos aspectos, compitan entre sí. [33]
Existen algunas dudas científicas en relación con la validez y la fiabilidad de las categorías y los criterios de diagnóstico psiquiátrico [46] [47] [48], a pesar de que se han estandarizado cada vez más para mejorar el acuerdo entre evaluadores en la investigación controlada. En los Estados Unidos, se ha pedido y apoyado la celebración de una audiencia en el Congreso para explorar la naturaleza y el alcance del daño potencialmente causado por esta "empresa mínimamente investigada". [49] [50]
Otras críticas específicas a los esquemas actuales incluyen: los intentos de demostrar límites naturales entre síndromes relacionados, o entre un síndrome común y la normalidad, han fracasado; la inadecuación de los argumentos estadísticos (factorial-analíticos) y la falta de consideraciones de funcionalidad en el análisis de una estructura de patología conductual; [34] los trastornos de la clasificación actual son probablemente fenómenos superficiales que pueden tener muchas causas diferentes que interactúan, pero "el mero hecho de que un concepto de diagnóstico esté incluido en una nomenclatura oficial y provisto de una definición operativa precisa tiende a alentarnos a asumir que es una "entidad cuasi-enfermedad" que puede invocarse para explicar los síntomas del paciente"; y que los manuales de diagnóstico han llevado a una disminución involuntaria en la evaluación cuidadosa de las experiencias y el contexto social de cada persona individual. [33]
Los esquemas psicodinámicos tradicionalmente han dado más consideración a este último aspecto fenomenológico , pero en términos psicoanalíticos que han sido criticados durante mucho tiempo por numerosos motivos.
Algunos han argumentado que la confianza en la definición operacional exige que los conceptos intuitivos, como la depresión, deban definirse operacionalmente antes de que se puedan someter a investigación científica. Sin embargo, John Stuart Mill señaló los peligros de creer que todo lo que pueda recibir un nombre debe referirse a una cosa [ cita requerida ] y Stephen Jay Gould y otros han criticado a los psicólogos por hacer precisamente eso. Un crítico afirma que "en lugar de reemplazar términos 'metafísicos' como 'deseo' y 'propósito', los usaron para legitimarlos al darles definiciones operacionales. Así, en psicología, como en economía, las ideas operacionalistas iniciales, bastante radicales, finalmente llegaron a servir como poco más que un 'fetiche de la tranquilidad' (Koch 1992, 275) para la práctica metodológica dominante". [51] Según Tadafumi Kato, desde la era de Kraepelin, los psiquiatras han estado tratando de diferenciar los trastornos mentales mediante entrevistas clínicas. Kato sostiene que ha habido poco progreso durante el último siglo y que solo son posibles mejoras modestas de esta manera; Sugiere que sólo los estudios neurobiológicos que utilicen tecnología moderna podrían formar la base para una nueva clasificación. [52]
Según Heinz Katsching, los comités de expertos han combinado criterios fenomenológicos de diversas maneras para crear categorías de trastornos mentales, que se han definido y redefinido repetidamente durante el último medio siglo. Las categorías diagnósticas se denominan "trastornos" y, sin embargo, a pesar de no estar validadas por criterios biológicos como la mayoría de las enfermedades médicas, se enmarcan como enfermedades médicas identificadas por diagnósticos médicos. Las describe como sistemas de clasificación descendente similares a las clasificaciones botánicas de plantas en los siglos XVII y XVIII, cuando los expertos decidían a priori qué aspectos visibles de las plantas eran relevantes. Katsching señala que, si bien los fenómenos psicopatológicos son ciertamente observados y experimentados, la base conceptual de las categorías diagnósticas psiquiátricas se cuestiona desde diversas perspectivas ideológicas. [44]
El psiquiatra Joel Paris sostiene que la psiquiatría a veces es susceptible a modas diagnósticas . Algunas se han basado en teorías (sobrediagnóstico de esquizofrenia ), algunas en conceptos etiológicos (causalidad) (sobrediagnóstico de trastorno de estrés postraumático ) y algunas en el desarrollo de tratamientos. Paris señala que a los psiquiatras les gusta diagnosticar afecciones que pueden tratar, y da ejemplos de lo que él ve como patrones de prescripción paralelos a las tendencias diagnósticas, por ejemplo, un aumento en el diagnóstico bipolar una vez que comenzó a usarse el litio , y escenarios similares con el uso de terapia electroconvulsiva , neurolépticos , antidepresivos tricíclicos e ISRS . Señala que hubo una época en la que cada paciente parecía tener "esquizofrenia latente" y otra época en la que todo en psiquiatría parecía ser " depresión enmascarada ", y teme que los límites del concepto de espectro bipolar, incluso en su aplicación a los niños, se estén expandiendo de manera similar. [53] Allen Frances ha sugerido tendencias diagnósticas de moda con respecto al autismo y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad . [54]
Desde los años 1980, la psicóloga Paula Caplan ha expresado su preocupación por el diagnóstico psiquiátrico y por la arbitrariedad con la que se "etiqueta" a las personas. Caplan afirma que el diagnóstico psiquiátrico no está regulado, por lo que los médicos no están obligados a dedicar mucho tiempo a comprender las situaciones de los pacientes ni a buscar la opinión de otro médico. Los criterios para asignar etiquetas psiquiátricas están contenidos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , que puede "llevar a un terapeuta a centrarse en listas de verificación estrechas de síntomas, con poca consideración por lo que está causando el sufrimiento del paciente". Por lo tanto, según Caplan, obtener un diagnóstico y una etiqueta psiquiátricos a menudo dificulta la recuperación. [55]
El enfoque del DSM y la CIE sigue siendo objeto de ataques tanto por el modelo de causalidad implícita [56] como porque algunos investigadores creen que es mejor apuntar a las diferencias cerebrales subyacentes que pueden preceder a los síntomas por muchos años. [57]
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