Edición 2013 del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición ( DSM-5 ), es la actualización de 2013 del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , la herramienta taxonómica y diagnóstica publicada por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA). En 2022, se publicó una versión revisada ( DSM-5-TR ). [1] En los Estados Unidos, el DSM sirve como la principal autoridad para los diagnósticos psiquiátricos. [2] Las recomendaciones de tratamiento, así como el pago por parte de los proveedores de atención médica , a menudo están determinadas por las clasificaciones del DSM, por lo que la aparición de una nueva versión tiene importancia práctica. Sin embargo, algunos proveedores se basan en cambio en la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE), [3] y los estudios científicos a menudo miden los cambios en las puntuaciones de la escala de síntomas en lugar de los cambios en los criterios del DSM-5 para determinar los efectos en el mundo real de las intervenciones de salud mental. [4] [5] [6] [7] El DSM-5 es el único DSM que utiliza un número arábigo en lugar de un número romano en su título, así como la única versión en documento vivo de un DSM. [8]
El DSM-5 no es una revisión importante del DSM-IV-TR, pero ambos tienen diferencias significativas. Los cambios en el DSM-5 incluyen la reconceptualización del síndrome de Asperger de un trastorno distinto a un trastorno del espectro autista ; la eliminación de subtipos de esquizofrenia ; la eliminación de la "exclusión por duelo" para los trastornos depresivos ; el cambio de nombre y la reconceptualización del trastorno de identidad de género a disforia de género ; la inclusión del trastorno por atracón como un trastorno alimentario discreto; el cambio de nombre y la reconceptualización de las parafilias , ahora llamadas trastornos parafílicos ; la eliminación del sistema de cinco ejes ; y la división de los trastornos no especificados de otra manera en otros trastornos especificados y trastornos no especificados .
Muchas autoridades criticaron la quinta edición tanto antes como después de su publicación. Los críticos afirman, por ejemplo, que muchas revisiones o añadidos al DSM-5 carecen de apoyo empírico; que la fiabilidad entre evaluadores es baja para muchos trastornos; que varias secciones contienen información mal redactada, confusa o contradictoria; y que la industria farmacéutica puede haber influido indebidamente en el contenido del manual, dada la asociación con la industria de muchos participantes del grupo de trabajo del DSM-5. [9] La propia APA ha publicado que la fiabilidad entre evaluadores es baja para muchos trastornos, incluidos el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada. [10]
Cambios respecto al DSM-IV
El DSM-5 se divide en tres secciones, utilizando números romanos para designar cada sección.
Sección I
La Sección I describe la organización de los capítulos del DSM-5, su cambio con respecto al sistema multiaxial y las evaluaciones dimensionales de la Sección III. [11] El DSM-5 eliminó el capítulo que incluía "trastornos que generalmente se diagnostican por primera vez en la infancia, la niñez o la adolescencia" y optó por incluirlos en otros capítulos. [11] Una nota bajo Trastornos de ansiedad dice que el "orden secuencial" de al menos algunos capítulos del DSM-5 tiene un significado que refleja las relaciones entre los diagnósticos. [11]
La sección introductoria describe el proceso de revisión del DSM, incluidos los ensayos de campo, la revisión pública y profesional y la revisión de expertos. Afirma que su objetivo es armonizarlo con los sistemas de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) y compartir estructuras organizativas en la medida de lo posible. Se expresa preocupación por el sistema categórico de diagnóstico, pero la conclusión es que la realidad es que las definiciones alternativas para la mayoría de los trastornos son científicamente prematuras.
El DSM-5 reemplaza las categorías No especificado de otra manera (NOS) con dos opciones: otro trastorno especificado y trastorno no especificado para aumentar la utilidad para el médico. La primera permite al médico especificar la razón por la que no se cumplen los criterios para un trastorno específico; la segunda le permite al médico la opción de prescindir de la especificación.
El DSM-5 ha descartado el sistema multiaxial de diagnóstico (anteriormente Eje I, Eje II, Eje III), y ha incluido todos los trastornos en la Sección II. Ha reemplazado el Eje IV por características psicosociales y contextuales significativas y ha eliminado el Eje V (Evaluación Global del Funcionamiento, conocida como GAF). El Programa de Evaluación de la Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud se ha añadido a la Sección III (Medidas y modelos emergentes) bajo Medidas de Evaluación, como un método sugerido, pero no obligatorio, para evaluar el funcionamiento. [12]
Sección II: criterios y códigos de diagnóstico
Trastornos del desarrollo neurológico
- El término “retraso mental” pasó a llamarse “ discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual)”. [13]
- Los trastornos del habla o del lenguaje ahora se denominan trastornos de la comunicación , que incluyen el trastorno del lenguaje (anteriormente trastorno del lenguaje expresivo y trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo ), el trastorno del sonido del habla (anteriormente trastorno fonológico ), el trastorno de la fluidez de inicio en la infancia ( tartamudeo ) y una nueva afección caracterizada por una comunicación social verbal y no verbal deteriorada llamada trastorno de la comunicación social (pragmática) . [13]
- El trastorno del espectro autista es un nuevo diagnóstico que incorpora los diagnósticos anteriores de autismo clásico , trastorno de Asperger , trastorno desintegrativo infantil y trastorno generalizado del desarrollo no especificado (PDD-NOS); consulte Diagnóstico del síndrome de Asperger § Cambios en el DSM-5 . [14]
- El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) ya no especifica el autismo como diagnóstico excluyente. La edad requerida de aparición de los síntomas se modificó de 7 a 12 años y se redujeron los umbrales de síntomas para el diagnóstico de TDAH en la adolescencia o la edad adulta. [15]
- El "trastorno específico del aprendizaje" abarca deficiencias en el desarrollo de habilidades académicas, incluidas la dislexia y la discalculia . [16]
- Una nueva subcategoría, los trastornos motores , abarca el trastorno del desarrollo de la coordinación , el trastorno del movimiento estereotipado y los trastornos de tics , incluido el síndrome de Tourette . [17]
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
- Se eliminaron todos los subtipos de esquizofrenia del DSM-5 (paranoide, desorganizada , catatónica, indiferenciada y residual) en favor de un enfoque de calificación basado en la gravedad. [11]
- Se requiere un episodio importante del estado de ánimo para el trastorno esquizoafectivo (durante la mayor parte de la duración del trastorno después de que se cumple el criterio A [relacionado con delirios, alucinaciones, habla o comportamiento desorganizado y síntomas negativos como la abulia]). [11]
- Los criterios para el trastorno delirante han cambiado y ya no está separado del trastorno delirante compartido . [11]
- La catatonia en todos los contextos requiere 3 de un total de 12 síntomas. La catatonia puede ser un indicador de trastornos depresivos, bipolares y psicóticos; parte de otra afección médica; o de otro diagnóstico específico. [11]
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
- Para las diversas formas de fobias y trastornos de ansiedad , el DSM-5 suprime el requisito de que el sujeto (antes, mayor de 18 años) “deba reconocer que su miedo y ansiedad son excesivos o irrazonables”. Además, la duración de al menos 6 meses ahora se aplica a todos (no sólo a los niños). [11]
- El ataque de pánico se convirtió en un especificador para todos los trastornos del DSM-5. [11]
- El trastorno de pánico y la agorafobia se convirtieron en dos trastornos separados. [11]
- Algunos tipos específicos de fobias se convirtieron en especificadores, pero por lo demás no han cambiado. [11]
- El especificador generalizado para el trastorno de ansiedad social (anteriormente, fobia social) cambió a favor de un especificador de solo desempeño (es decir, hablar en público o actuación). [11]
- El trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo ahora se clasifican como trastornos de ansiedad (en lugar de trastornos de aparición temprana). [11]
- Un nuevo capítulo sobre los trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados incluye cuatro trastornos nuevos: trastorno de excoriación (pellizcarse la piel) , trastorno de acumulación , trastorno obsesivo-compulsivo y relacionado inducido por sustancias o medicamentos, y trastorno obsesivo-compulsivo y relacionado debido a otra afección médica. [11]
- La tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo) pasó de ser un “trastorno de control de impulsos no clasificado en otra parte” en el DSM-IV a un trastorno obsesivo-compulsivo en el DSM-5. [11]
- Se amplió un especificador (y se agregó al trastorno dismórfico corporal y al trastorno de acumulación) para permitir una percepción buena o regular, una percepción pobre y una "percepción ausente/delirante" (es decir, convicción completa de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son verdaderas). [11]
- Se agregaron criterios al trastorno dismórfico corporal para describir conductas o actos mentales repetitivos que pueden surgir con defectos o fallas percibidas en la apariencia física. [11]
- El especificador del DSM-IV “con síntomas obsesivo-compulsivos” pasó de los trastornos de ansiedad a esta nueva categoría para los trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados. [11]
- Hay dos nuevos diagnósticos: otros trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados especificados, que pueden incluir el trastorno de conducta repetitiva centrado en el cuerpo (conductas como morderse las uñas, morderse los labios y masticarse las mejillas, además de arrancarse el pelo y pellizcarse la piel) o celos obsesivos ; y trastorno obsesivo-compulsivo y relacionado no especificado. [11]
- El trastorno de estrés postraumático (TEPT) ahora está incluido en una nueva sección titulada “Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés”. [21]
- Los grupos de diagnóstico de TEPT se reorganizaron y ampliaron de un total de tres grupos a cuatro con base en los resultados de la investigación analítica factorial confirmatoria realizada desde la publicación del DSM-IV. [22]
- Se agregaron criterios separados para niños de seis años o menos. [11]
- Para el diagnóstico del trastorno de estrés agudo y del TEPT, se modificaron en cierta medida los criterios de los factores estresantes (Criterio A1 del DSM-IV). Se eliminó el requisito de reacciones emocionales subjetivas específicas (Criterio A2 del DSM-IV) porque carecía de respaldo empírico para su utilidad y validez predictiva. [22] Anteriormente, ciertos grupos, como el personal militar involucrado en combate, los agentes de las fuerzas del orden y otros socorristas, no cumplían el criterio A2 del DSM-IV porque su formación los preparaba para no reaccionar emocionalmente ante eventos traumáticos. [23] [24] [25]
- Se han nombrado dos nuevos trastornos que anteriormente eran subtipos: trastorno de apego reactivo y trastorno de compromiso social desinhibido . [11]
- Los trastornos de adaptación se trasladaron a esta nueva sección y se reconceptualizaron como síndromes de respuesta al estrés. Los subtipos del DSM-IV para el estado de ánimo depresivo, los síntomas de ansiedad y la conducta alterada no han cambiado. [11]
Trastornos disociativos
Trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria
Trastornos de eliminación
- No hay cambios significativos. [11]
- Los trastornos de este capítulo se clasificaban anteriormente en el DSM-IV como trastornos que se diagnosticaban por primera vez en la infancia, la niñez o la adolescencia. Ahora es una clasificación independiente en el DSM 5. [11]
Trastornos del sueño y la vigilia
Disfunciones sexuales
- El DSM-5 presenta disfunciones sexuales específicas para cada sexo. [11]
- En el caso de las mujeres, los trastornos del deseo y la excitación sexual se combinan en el trastorno del interés/excitación sexual femenino . [11]
- Las disfunciones sexuales (excepto la disfunción sexual inducida por sustancias o medicamentos) ahora requieren una duración de aproximadamente 6 meses y criterios de gravedad más exactos. [11]
- Un nuevo diagnóstico es el trastorno de dolor genitopélvico/penetración que combina vaginismo y dispareunia del DSM-IV. [11]
- Se eliminó el trastorno de aversión sexual . [11]
- Los subtipos para todos los trastornos incluyen sólo "de por vida versus adquirido" y "generalizado versus situacional" (se eliminó un subtipo del DSM-IV). [11]
- Se eliminaron dos subtipos: “disfunción sexual debido a una condición médica general” y “debido a factores psicológicos versus factores combinados”. [11]
Disforia de género
- El trastorno de identidad de género del DSM-IV es similar, pero no igual, a la disforia de género del DSM-5. Se añaden criterios separados para niños, adolescentes y adultos que son apropiados para distintos estados de desarrollo.
- Se eliminaron los subtipos de trastorno de identidad de género basados en la orientación sexual. [11]
- Entre otros cambios de redacción, se combinaron los criterios A y B (identificación con el otro género y aversión hacia el propio género). [11] Junto con estos cambios se crea una disforia de género separada para niños, así como otra para adultos y adolescentes. La agrupación se ha trasladado de la categoría de trastornos sexuales a la suya propia. El cambio de nombre se realizó en parte debido a la estigmatización del término "trastorno" y al uso relativamente común de "disforia de género" en la literatura sobre el TIG y entre los especialistas en el área. [32] La creación de un diagnóstico específico para niños refleja la menor capacidad de los niños para comprender lo que están experimentando y la capacidad de expresarlo en caso de que tengan comprensión. [33]
Trastornos disruptivos, de control de impulsos y de conducta
Algunos de estos trastornos formaban parte del capítulo sobre diagnóstico precoz, trastorno negativista desafiante , trastorno de conducta y trastorno de conducta disruptiva no especificado de otra manera, y pasaron a denominarse otros trastornos disruptivos especificados y no especificados, trastorno del control de los impulsos y trastornos de conducta . [11] El trastorno explosivo intermitente , la piromanía y la cleptomanía se trasladaron a este capítulo desde el capítulo del DSM-IV "Trastornos del control de los impulsos no especificados de otra manera". [11]
- El trastorno de personalidad antisocial se incluye aquí y en el capítulo sobre trastornos de la personalidad (pero el TDAH figura entre los trastornos del desarrollo neurológico). [11]
- Los síntomas del trastorno negativista desafiante son de tres tipos: estado de ánimo irascible/irritable, comportamiento desafiante/discutidor y vengativo. Se elimina la exclusión del trastorno de conducta. También se cambiaron los criterios con una nota sobre los requisitos de frecuencia y una medida de gravedad. [11]
- Los criterios para el trastorno de conducta no han cambiado en gran medida con respecto al DSM-IV. [11] Se agregó un especificador para las personas con "emoción prosocial" limitada, que muestran rasgos insensibles y carentes de emociones . [11]
- A las personas mayores de 6 años, como mínimo, se les puede diagnosticar trastorno explosivo intermitente sin arrebatos de agresión física. [11] Se añadieron criterios de frecuencia y para especificar "de naturaleza impulsiva y/o basada en la ira, y debe causar angustia marcada, causar deterioro en el funcionamiento ocupacional o interpersonal, o estar asociado con consecuencias financieras o legales negativas". [11]
- El trastorno por juego y el trastorno por consumo de tabaco son nuevos. [11]
- El abuso de sustancias y la dependencia de sustancias del DSM-IV-TR se han combinado en trastornos de uso de sustancias únicos específicos para cada sustancia de abuso dentro de una nueva categoría de "adicciones y trastornos relacionados". [34] "Problemas legales recurrentes" se eliminó y se agregó "ansia o un fuerte deseo o urgencia de usar una sustancia" a los criterios. [11] El umbral del número de criterios que se deben cumplir se modificó [11] y la gravedad de leve a grave se basa en el número de criterios aprobados. [11] Se agregaron criterios para la abstinencia de cannabis y cafeína . [11] Se agregaron nuevos especificadores para remisión temprana y sostenida junto con nuevos especificadores para "en un entorno controlado" y "en terapia de mantenimiento". [11]
En el DSM-5 ya no existen diagnósticos de polisustancias; se deben especificar las sustancias. [35]
Trastornos neurocognitivos
- La demencia y el trastorno amnésico se convirtieron en trastornos neurocognitivos mayores o leves (NCD mayor o NCD leve). [11] [36] El DSM-5 tiene una nueva lista de dominios neurocognitivos. [11] "Ahora se presentan nuevos criterios separados" para NCD mayores o leves debido a varias afecciones. [11] El NCD inducido por sustancias o medicamentos y el NCD no especificado son nuevos diagnósticos. [11]
Trastornos de la personalidad
- El trastorno de la personalidad (TP) anteriormente pertenecía a un eje diferente al de casi todos los demás trastornos, pero ahora está en el mismo eje que todos los diagnósticos médicos y mentales. [37] Sin embargo, se mantienen los mismos diez tipos de trastorno de la personalidad. [37]
- Se pide que el DSM-5 proporcione información clínica relevante que esté basada empíricamente para conceptualizar la personalidad, así como la psicopatología en las personalidades. La cuestión de la heterogeneidad de un trastorno de personalidad también es problemática. Por ejemplo, al determinar los criterios para un trastorno de personalidad, es posible que dos personas con el mismo diagnóstico presenten síntomas completamente diferentes que no necesariamente se superpongan. [38] También existe la preocupación sobre qué modelo es mejor para el DSM: el modelo de diagnóstico preferido por los psiquiatras o el modelo dimensional preferido por los psicólogos. El enfoque/modelo de diagnóstico es uno que sigue el enfoque de diagnóstico de la medicina tradicional, es más conveniente para usar en entornos clínicos, sin embargo, no captura las complejidades de la personalidad normal o anormal. El enfoque/modelo dimensional es mejor para mostrar diversos grados de personalidad; pone énfasis en el continuo entre lo normal y lo anormal, y anormal como algo más allá de un umbral, ya sea en casos unipolares o bipolares. [39]
Trastornos parafílicos
- Se agregaron nuevos especificadores "en un entorno controlado" y "en remisión" a los criterios para todos los trastornos parafílicos . [11]
- Se hace una distinción entre conductas parafílicas, o parafilias , y trastornos parafílicos. [40] Todos los conjuntos de criterios se cambiaron para agregar la palabra trastorno a todas las parafilias, por ejemplo, se incluye trastorno pedófilo en lugar de pedofilia . [11] No hay cambios en la estructura diagnóstica básica desde el DSM-III-R; sin embargo, las personas ahora deben cumplir tanto los criterios cualitativos (criterio A) como los de consecuencias negativas (criterio B) para ser diagnosticadas con un trastorno parafílico. De lo contrario, tienen una parafilia (y no tienen diagnóstico). [11]
Sección III: Medidas y modelos emergentes
Incluye medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas, criterios para la formulación cultural de los trastornos y una propuesta alternativa para la conceptualización de los trastornos de personalidad, así como una descripción de las condiciones clínicas estudiadas actualmente. Presenta herramientas seleccionadas y técnicas de investigación enfocadas al diagnóstico, teniendo en cuenta el contexto sociocultural, y también presenta un modelo híbrido-dimensional-categórico de los trastornos de personalidad. Se distinguieron personalidades específicas (antisocial, límite, evitativa, narcisista, obsesivo-compulsiva, esquizotípica) y trastornos no específicos.
Condiciones para continuar los estudios
Estas condiciones y criterios se establecen para fomentar futuras investigaciones y no están destinados al uso clínico.
- Síndrome de psicosis atenuada
- Episodios depresivos con hipomanía de corta duración.
- Trastorno de duelo complejo persistente
- Trastorno por consumo de cafeína
- Trastorno por juego en Internet
- Trastorno neuroconductual asociado a la exposición prenatal al alcohol
- Trastorno de conducta suicida
- Autolesión no suicida [41]
Desarrollo
En 1999, se celebró una Conferencia de Planificación de la Investigación del DSM-5, patrocinada conjuntamente por la APA y el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), para establecer las prioridades de investigación. Los Grupos de Trabajo de Planificación de la Investigación produjeron "libros blancos" sobre la investigación necesaria para informar y dar forma al DSM-5 [42] y el trabajo y las recomendaciones resultantes se informaron en una monografía de la APA [43] y en literatura revisada por pares. [44] Hubo seis grupos de trabajo, cada uno centrado en un tema amplio: Nomenclatura, Neurociencia y Genética, Problemas de Desarrollo y Diagnóstico, Trastornos de la Personalidad y Relacionales , Trastornos Mentales y Discapacidad, y Problemas Transculturales. También se debían presentar tres libros blancos adicionales para 2004 sobre cuestiones de género, cuestiones de diagnóstico en la población geriátrica y trastornos mentales en bebés y niños pequeños. [45] Los libros blancos han sido seguidos por una serie de conferencias para producir recomendaciones relacionadas con trastornos y cuestiones específicos, con una asistencia limitada a 25 investigadores invitados. [45]
El 23 de julio de 2007, la APA anunció el grupo de trabajo que supervisaría el desarrollo del DSM-5. El grupo de trabajo del DSM-5 estaba formado por 27 miembros, incluidos un presidente y un vicepresidente, que representan colectivamente a científicos investigadores de psiquiatría y otras disciplinas, proveedores de atención clínica y defensores de los consumidores y las familias. Los científicos que trabajaban en la revisión del DSM tenían una amplia gama de experiencia e intereses. La Junta de Síndicos de la APA exigió que todos los nominados para el grupo de trabajo revelaran cualquier interés en conflicto o relaciones potencialmente conflictivas con entidades que tengan un interés en los diagnósticos y tratamientos psiquiátricos como condición previa para su nombramiento en el grupo de trabajo. La APA hizo disponibles las revelaciones de todos los miembros del grupo de trabajo durante el anuncio del grupo de trabajo. Varias personas fueron declaradas no elegibles para nombramientos en el grupo de trabajo debido a sus intereses en conflicto. [46]
Los ensayos de campo del DSM-5 incluyeron la confiabilidad test-retest , que implicó que diferentes médicos realizaran evaluaciones independientes del mismo paciente, un enfoque común para el estudio de la confiabilidad diagnóstica. [47]
Alrededor del 68% de los miembros del grupo de trabajo del DSM-5 y el 56% de los miembros del panel informaron tener vínculos con la industria farmacéutica , como poseer acciones en compañías farmacéuticas, actuar como consultores de la industria o formar parte de juntas directivas de empresas. [48]
Revisiones y actualizaciones
A partir de la quinta edición, se pretende que las revisiones de las guías diagnósticas se añadan de forma incremental. [49] El DSM-5 se identifica con números arábigos en lugar de romanos , lo que marca un cambio en la forma en que se crearán futuras actualizaciones. Las actualizaciones incrementales se identificarán con decimales (DSM-5.1, DSM-5.2, etc.), hasta que se escriba una nueva edición. [50] El cambio refleja la intención de la APA de responder más rápidamente cuando una preponderancia de la investigación apoya un cambio específico en el manual. La base de investigación de los trastornos mentales está evolucionando a diferentes ritmos para los diferentes trastornos. [49]
DSM-5-TR
En marzo de 2022 se publicó una revisión del DSM-5, titulada DSM-5-TR, que actualiza los criterios de diagnóstico y los códigos CIE-10-CM . [52] Se cambiaron los criterios de diagnóstico del trastorno de ingesta alimentaria por evitación/restricción , [53] [54] junto con la adición de entradas para el trastorno de duelo prolongado , el trastorno del estado de ánimo no especificado y el trastorno neurocognitivo leve inducido por estimulantes. [55] [56] El trastorno de duelo prolongado, que había estado presente en la CIE-11 , tenía criterios acordados por consenso en un taller presencial de un día patrocinado por la APA. [53] Un estudio de 2022 encontró que las tasas más altas de diagnóstico de trastorno de duelo prolongado en la CIE-11 podrían explicarse por los criterios del DSM-5-TR que requieren que los síntomas persistan durante 12 meses, y los de la CIE-11 que requieren solo 6 meses. [57]
Tres grupos de revisión sobre sexo y género, cultura y suicidio, junto con un "grupo de trabajo sobre equidad e inclusión etnoracial" participaron en la creación del DSM-5-TR, lo que condujo a secciones adicionales para cada trastorno mental que analizan sexo y género, variaciones raciales y culturales, y a la adición de códigos de diagnóstico para especificar los niveles de suicidalidad y autolesión no suicida para los trastornos mentales. [55] [53]
Otros trastornos modificados incluyeron: [58]
Uso
La Junta Nacional de Examinadores Médicos (NBME), que es responsable de crear y publicar los exámenes de la junta para estudiantes de medicina en los Estados Unidos, se ajusta al uso de los criterios del DSM-5. [59]
Crítica
General
Robert Spitzer , el jefe del grupo de trabajo del DSM-III, criticó públicamente a la APA por ordenar que los miembros del grupo de trabajo del DSM-5 firmen un acuerdo de confidencialidad , llevando a cabo todo el proceso en secreto: "Cuando me enteré por primera vez de este acuerdo, me volví loco. La transparencia es necesaria para que el documento tenga credibilidad y, con el tiempo, vas a tener gente quejándose por todas partes de que no tuvieron la oportunidad de cuestionar nada". [60] Allen Frances , presidente del grupo de trabajo del DSM-IV, expresó una preocupación similar. [61]
David Kupfer, presidente del grupo de trabajo del DSM-5, y Darrel A. Regier, MD, MPH, vicepresidente del grupo de trabajo, cuyos vínculos con la industria se revelan junto con los del grupo de trabajo, [62] respondieron que "las relaciones de colaboración entre el gobierno, la academia y la industria son vitales para el desarrollo actual y futuro de tratamientos farmacológicos para los trastornos mentales". Afirmaron que el desarrollo del DSM-5 es el "proceso de desarrollo más inclusivo y transparente en los 60 años de historia del DSM". Los desarrollos de esta nueva versión se pueden ver en el sitio web de la APA. [63] Durante los períodos de comentarios públicos, los miembros del público podían registrarse en el sitio web del DSM-5 [64] y proporcionar comentarios sobre los diversos cambios propuestos. [65]
En junio de 2009, Allen Frances publicó duras críticas sobre los procesos que condujeron al DSM-5 y el riesgo de consecuencias no deseadas "graves, sutiles, [...] omnipresentes" y "peligrosas", como nuevas "falsas 'epidemias'". Escribe que "el trabajo sobre el DSM-V ha mostrado la combinación más desafortunada de ambición desmesurada y metodología débil" y está preocupado por el "proceso inexplicablemente cerrado y secreto" del grupo de trabajo. [66] Las preocupaciones de él y de Spitzer sobre el contrato que la APA redactó para que firmaran los consultores, en el que se acordaba no discutir los borradores de la quinta edición más allá del grupo de trabajo y los comités, también se han ventilado y debatido. [67]
En 2011, el psicólogo Brent Robbins fue coautor de una carta nacional para la Sociedad de Psicología Humanista que llevó a miles de personas al debate público sobre el DSM. Aproximadamente 13.000 personas y profesionales de la salud mental firmaron una petición en apoyo de la carta. Otras trece divisiones de la Asociación Estadounidense de Psicología respaldaron la petición. [68] En un artículo de noviembre de 2011 sobre el debate en el San Francisco Chronicle , Robbins señala que, según las nuevas directrices, ciertas respuestas al duelo podrían etiquetarse como trastornos patológicos, en lugar de reconocerse como experiencias humanas normales. [69] En 2012, se añadió una nota al pie al borrador del texto que explica la distinción entre duelo y depresión. [70]
El DSM-5 ha sido criticado por supuestamente no decir nada sobre los fundamentos biológicos de los trastornos mentales. [71] En 2015 se publicó una evaluación del DSM-5 en forma de libro, con contribuciones de filósofos, historiadores y antropólogos. [72]
Un ensayo de 2015 de una universidad australiana criticó el DSM-5 por tener una diversidad cultural pobre, afirmando que el trabajo reciente realizado en ciencias cognitivas y antropología cognitiva todavía solo acepta la psicología occidental como la norma. [73]
El DSM-5 incluye una sección sobre cómo llevar a cabo una "entrevista de formulación cultural", que brinda información sobre cómo la identidad cultural de una persona puede afectar la expresión de signos y síntomas . El objetivo es realizar diagnósticos más confiables y válidos para trastornos sujetos a una variación cultural significativa. [74]
Grupo de trabajo sobre Trastornos de Género e Identidad Sexual
El nombramiento, en mayo de 2008, de dos de los miembros del grupo de trabajo, Kenneth Zucker y Ray Blanchard , dio lugar a una petición en Internet para eliminarlos. [75] Según MSNBC, "La petición acusa a Zucker de haberse involucrado en 'ciencia basura' y promover 'teorías dañinas' durante su carrera, especialmente defendiendo la idea de que los niños que son inequívocamente masculinos o femeninos anatómicamente, pero parecen confundidos acerca de su identidad de género , pueden ser tratados alentando la expresión de género en línea con su anatomía". [76] Según The Gay City News :
El Dr. Ray Blanchard, profesor de psiquiatría de la Universidad de Toronto, es considerado ofensivo por sus teorías de que algunos tipos de transexualidad son parafilias o impulsos sexuales. En este modelo, la transexualidad no es un aspecto esencial del individuo, sino un impulso sexual mal dirigido. [77]
El Grupo de Trabajo Nacional LGBTQ emitió una declaración cuestionando la decisión de la APA de nombrar a Kenneth Zucker y Ray Blanchard para el grupo de trabajo sobre Trastornos de Género e Identidad Sexual, afirmando que "Kenneth Zucker y Ray Blanchard están claramente fuera de sintonía con el cambio que se está produciendo en la forma en que los médicos y otros profesionales de la salud piensan sobre las personas transgénero y la variación de género ". [78]
Blanchard respondió: "Naturalmente, me decepciona mucho que parezca haber tanta desinformación sobre mí en Internet. [No distorsionaron] mis puntos de vista, los revirtieron por completo". [77] Zucker "rechaza la acusación de ciencia basura, diciendo que 'tiene que haber una base empírica para modificar algo' en el DSM. En cuanto a lastimar a las personas, 'en mi propia carrera, mi principal motivación al trabajar con niños, adolescentes y familias es ayudarlos con la angustia y el sufrimiento que están experimentando, sean cuales sean las razones por las que tienen estas luchas. Quiero ayudar a las personas a sentirse mejor consigo mismas, no lastimarlas'". [76]
Conflictos de intereses financieros y dependencias perversas
La asociación financiera de los miembros del grupo de trabajo del DSM-5 con la industria sigue siendo motivo de preocupación por los conflictos de intereses financieros. [79] De los miembros del grupo de trabajo del DSM-5, el 69% declara tener vínculos con la industria farmacéutica, un aumento respecto del 57% de los miembros del grupo de trabajo del DSM-IV. [79] Un estudio del DSM-5-TR encontró que el 60% de los médicos estadounidenses que contribuyeron a la edición revisada recibieron pagos de la industria. [80]
Aunque la APA ha instituido desde entonces una política de divulgación para los miembros del grupo de trabajo del DSM-5, muchos todavía creen que la asociación no ha ido lo suficientemente lejos en sus esfuerzos por ser transparente y protegerse contra la influencia de la industria. [81] En un artículo de Point/Counterpoint de 2009, Lisa Cosgrove, PhD y Harold J. Bursztajn, MD señalaron que "el hecho de que el 70% de los miembros del grupo de trabajo hayan informado de vínculos directos con la industria (un aumento de casi el 14% sobre el porcentaje de miembros del grupo de trabajo del DSM-IV que tenían vínculos con la industria) muestra que las políticas de divulgación por sí solas, especialmente las que se basan en un sistema de honor, no son suficientes y que se necesitan salvaguardas más específicas". [82]
También se ha criticado el papel del DSM-5 en la protección de los intereses de los propietarios ricos y políticamente poderosos de los medios de producción en los Estados Unidos. [83] Atribuir la culpa a las personas de la angustia psicológica predecible y común causada por los efectos nocivos de la desigualdad económica en los Estados Unidos atribuyéndola a la patología mental ha sido criticado por obstaculizar el cambio de las causas profundas de la angustia. [83] Los criterios expansivos del DSM-5 que atribuyen patología mental a personas con angustia o deterioro a partir de una amplia constelación de experiencias han sido criticados por patologizar a un número inútil de personas para las que un diagnóstico psiquiátrico no es beneficioso. [84]
La controversia sobre el trastorno límite de la personalidad
En 2003, la Asociación Nacional de Avances en el Tratamiento y la Investigación de los Trastornos de la Personalidad (TARA-APD) hizo campaña para cambiar el nombre y la designación del trastorno límite de la personalidad en el DSM-5. [85] El artículo How Advocacy is Bringing BPD into the Light [86] informó que "el nombre BPD es confuso, no imparte información relevante o descriptiva y refuerza el estigma existente ". En su lugar, propuso el nombre "trastorno de regulación emocional" o "trastorno de desregulación emocional". También hubo un debate sobre el cambio del trastorno límite de la personalidad, un diagnóstico del Eje II (trastornos de la personalidad y retraso mental), a un diagnóstico del Eje I (trastornos clínicos). [87]
Las recomendaciones de TARA-APD no parecen haber afectado a la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la editorial del DSM. Como se señaló anteriormente, el DSM-5 no emplea un esquema de diagnóstico multiaxial, por lo que la distinción entre trastornos del Eje I y II ya no existe en la nosología del DSM . El nombre, los criterios de diagnóstico y la descripción del trastorno límite de la personalidad permanecen prácticamente sin cambios con respecto al DSM-IV-TR . [88]
Respuesta de la Sociedad Británica de Psicología
La Sociedad Británica de Psicología afirmó en su respuesta de junio de 2011 a las versiones preliminares del DSM-5 que tenía "más preocupaciones que aplausos". [89] Criticó los diagnósticos propuestos por estar "claramente basados en gran medida en normas sociales, con 'síntomas' que se basan todos en juicios subjetivos... no libres de valores, sino que reflejan más bien las expectativas sociales normativas actuales", señalando dudas sobre la confiabilidad, validez y valor de los criterios existentes, que los trastornos de la personalidad no estaban normalizados en la población general y que las categorías "no especificadas de otra manera" cubrían un "enorme" 30% de todos los trastornos de la personalidad.
También expresó una gran preocupación por el hecho de que "los clientes y el público en general se ven afectados negativamente por la medicalización continua de sus respuestas naturales y normales a sus experiencias... que exigen respuestas de ayuda, pero que no reflejan tanto enfermedades como variaciones individuales normales".
La Sociedad sugirió como recomendación específica principal un cambio del uso de "marcos de diagnóstico" a una descripción basada en los problemas específicos que experimenta un individuo, y que los trastornos mentales se exploren mejor como parte de un espectro compartido con la normalidad :
[Recomendamos] una revisión de la forma en que se piensa en el sufrimiento mental, comenzando por reconocer la abrumadora evidencia de que se encuentra en un espectro con la experiencia "normal" y que los factores psicosociales como la pobreza, el desempleo y el trauma son los factores causales más sólidamente evidenciados. En lugar de aplicar categorías diagnósticas preestablecidas a las poblaciones clínicas, creemos que cualquier sistema de clasificación debe comenzar desde abajo hacia arriba, comenzando con experiencias específicas, problemas o "síntomas" o "quejas"... Nos gustaría ver que la unidad de medida básica fueran problemas específicos (por ejemplo, escuchar voces, sentimientos de ansiedad, etc.). Esto también sería más útil en términos de epidemiología.
Aunque algunas personas encuentran útil un nombre o una etiqueta diagnóstica, nuestra opinión es que esta utilidad resulta de saber que sus problemas son reconocidos (en ambos sentidos de la palabra), comprendidos, validados, explicados (y explicables) y que tienen algún alivio. Lamentablemente, los clientes a menudo encuentran que el diagnóstico sólo ofrece una promesa espuria de tales beneficios. Dado que, por ejemplo, dos personas con un diagnóstico de "esquizofrenia" o "trastorno de la personalidad" pueden no tener dos síntomas en común, es difícil ver qué beneficio comunicativo se obtiene al utilizar estos diagnósticos. Creemos que una descripción de los problemas reales de una persona sería suficiente. Moncrieff y otros han demostrado que las etiquetas diagnósticas son menos útiles que una descripción de los problemas de una persona para predecir la respuesta al tratamiento, por lo que nuevamente los diagnósticos parecen ser positivamente inútiles en comparación con las alternativas.
Muchas de las mismas críticas también llevaron al desarrollo de la Taxonomía Jerárquica de Psicopatología , un marco dimensional alternativo para clasificar los trastornos mentales.
Instituto Nacional de Salud Mental
El director del Instituto Nacional de Salud Mental , el Dr. Thomas R. Insel, [90] escribió en una publicación de blog del 29 de abril de 2013 sobre el DSM-5: [91]
El objetivo de este nuevo manual, al igual que todas las ediciones anteriores, es proporcionar un lenguaje común para describir la psicopatología. Si bien el DSM se ha descrito como una "Biblia" para el campo, es, en el mejor de los casos, un diccionario que crea un conjunto de etiquetas y define cada una de ellas. La fortaleza de cada una de las ediciones del DSM ha sido la "fiabilidad": cada edición ha garantizado que los médicos clínicos utilicen los mismos términos de la misma manera. La debilidad es su falta de validez... Los pacientes con trastornos mentales merecen algo mejor.
Insel también habló sobre un esfuerzo del NIMH para desarrollar un nuevo sistema de clasificación, Research Domain Criteria (RDoC), actualmente solo para fines de investigación. [92] La publicación de Insel provocó una oleada de reacciones, algunas de las cuales podrían calificarse de sensacionalistas , con titulares como "Adiós al DSM-V", [93] "El instituto federal de salud mental abandona la controvertida 'biblia' de la psiquiatría", [94] "El Instituto Nacional de Salud Mental abandona el DSM", [95] y "La psiquiatría dividida al denunciarse la 'biblia' de la salud mental". [96] Otras respuestas proporcionaron un análisis más matizado de la publicación del director del NIMH. [97]
En mayo de 2013, Insel, en nombre del NIMH, emitió una declaración conjunta con Jeffrey A. Lieberman , MD, presidente de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, [98] que enfatizaba que el DSM-5 "... representa la mejor información actualmente disponible para el diagnóstico clínico de los trastornos mentales. Los pacientes, las familias y las aseguradoras pueden confiar en que existen tratamientos efectivos y que el DSM es el recurso clave para brindar la mejor atención disponible. El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) no ha cambiado su posición sobre el DSM-5". Insel y Lieberman dicen que el DSM-5 y el RDoC "representan marcos complementarios, no competitivos" para caracterizar enfermedades y trastornos. [98] Sin embargo, los epistemólogos de la psiquiatría tienden a ver el proyecto RDoC como un supuesto sistema revolucionario que a largo plazo intentará reemplazar al DSM, siendo su efecto temprano esperado una liberalización de los criterios de investigación, con un número creciente de centros de investigación que adopten las definiciones del RDoC. [99]
Véase también
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Enlaces externos
Busque DSM-5 en Wikcionario, el diccionario libre.
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- "Actualización del DSM-5: Suplemento del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición" (PDF) . PsychiatryOnline . American Psychiatric Association Publishing. Septiembre de 2016.
