El trastorno de conducta ( TC ) es un trastorno mental diagnosticado en la niñez o la adolescencia que se presenta a través de un patrón de comportamiento repetitivo y persistente que incluye robo, mentiras, violencia física que puede conducir a la destrucción y violación imprudente de las reglas, [1] en el cual Se violan los derechos básicos de los demás o las principales normas apropiadas para la edad . Estos comportamientos a menudo se denominan " comportamientos antisociales " [2] y a menudo se consideran el precursor del trastorno de personalidad antisocial ; sin embargo, este último, por definición, no puede diagnosticarse hasta que el individuo tenga 18 años. [3] El trastorno de conducta puede ser el resultado del rechazo y la negligencia de los padres y puede tratarse con terapia familiar, así como con modificaciones de conducta y farmacoterapia. [4] Se estima que el trastorno de conducta afecta a 51,1 millones de personas en todo el mundo en 2013. [5][update]
Uno de los síntomas del trastorno de conducta es un menor nivel de miedo. Las investigaciones realizadas sobre el impacto de los niños pequeños expuestos al miedo y la angustia muestran que la emocionalidad negativa (miedo) predice la respuesta de los niños pequeños a la angustia relacionada con la empatía. Los hallazgos respaldan que si un cuidador es capaz de responder a las señales del bebé, el niño pequeño tiene una mejor capacidad para responder al miedo y la angustia. Si un niño no aprende a manejar el miedo o la angustia, será más probable que arremeta contra otros niños. Si el cuidador puede brindar una intervención terapéutica enseñándoles a los niños en riesgo mejores habilidades de empatía, el niño tendrá un nivel de incidencia menor de trastorno de conducta. [6]
Un aumento de los casos de comportamiento violento y antisocial también se asocia con esta afección; [7] Los ejemplos pueden variar desde empujar, golpear y morder cuando el niño es pequeño, hasta progresar hacia palizas y crueldad infligida a medida que el niño crece. [8] [9] Además, se ha observado autolesión en niños con trastorno de conducta (TC). Se ha citado una predisposición a la impulsividad y una inteligencia emocional reducida como factores que contribuyen a este fenómeno. Sin embargo, para determinar vínculos causales directos se deben realizar más estudios. [10]
El trastorno de conducta puede presentarse con emociones prosociales limitadas, falta de remordimiento o culpa, falta de empatía, falta de preocupación por el desempeño y afecto superficial o deficiente. Los síntomas varían según el individuo, pero los cuatro grupos principales de síntomas se describen a continuación. [11]
La falta de empatía que tienen estos individuos y la agresión que acompaña a este descuido de las consecuencias es peligrosa, no sólo para el individuo sino para quienes lo rodean. [12]
Actualmente, se cree que dos posibles cursos de desarrollo conducen al trastorno de conducta. El primero se conoce como el "tipo de inicio en la infancia" y ocurre cuando los síntomas del trastorno de conducta están presentes antes de los 10 años. Este curso suele estar vinculado a un curso de vida más persistente y a comportamientos más generalizados. En concreto, los niños de este grupo tienen mayores niveles de síntomas de TDAH , déficits neuropsicológicos, más problemas académicos, mayor disfunción familiar y mayor probabilidad de agresión y violencia . [13]
Existe un debate entre los profesionales sobre la validez y adecuación del diagnóstico de trastorno de conducta en niños pequeños. Las características del diagnóstico se observan comúnmente en niños pequeños que son derivados a profesionales de la salud mental. [14] Un diagnóstico prematuro realizado en niños pequeños y, por lo tanto, etiquetar y estigmatizar a un individuo, puede ser inapropiado. También se argumenta que es posible que algunos niños en realidad no tengan un trastorno de conducta, pero que tengan conductas disruptivas apropiadas para su desarrollo.
El segundo curso del desarrollo se conoce como el "tipo de inicio en la adolescencia" y ocurre cuando los síntomas del trastorno de conducta están presentes después de los 10 años. Los individuos con trastorno de conducta de inicio en la adolescencia exhiben menos deterioro que aquellos con el tipo de inicio en la niñez y no se caracterizan por una psicopatología similar. [15] A veces, estos individuos remiten en sus patrones desviados antes de la edad adulta. Las investigaciones han demostrado que hay un mayor número de niños con trastorno de conducta de inicio en la adolescencia que aquellos con inicio en la niñez, lo que sugiere que el trastorno de conducta de inicio en la adolescencia es una exageración de las conductas de desarrollo que se observan típicamente en la adolescencia , como la rebelión contra las figuras de autoridad. y el rechazo de los valores convencionales. [13] Sin embargo, este argumento no está establecido [16] y la investigación empírica sugiere que estos subgrupos no son tan válidos como se pensaba. [2]
Además de estos dos cursos reconocidos por el DSM-IV-TR , parece existir una relación entre el trastorno de oposición desafiante , el trastorno de conducta y el trastorno de personalidad antisocial. Específicamente, la investigación ha demostrado continuidad en los trastornos, de modo que el trastorno de conducta a menudo se diagnostica en niños a quienes previamente se les ha diagnosticado un trastorno de oposición desafiante, y a la mayoría de los adultos con trastorno de personalidad antisocial se les diagnosticó previamente un trastorno de conducta. Por ejemplo, algunas investigaciones han demostrado que el 90% de los niños diagnosticados con trastorno de conducta tenían un diagnóstico previo de trastorno de oposición desafiante. [17] Además, ambos trastornos comparten factores de riesgo relevantes y conductas disruptivas, lo que sugiere que el trastorno de oposición desafiante es un precursor del desarrollo y una variante más leve del trastorno de conducta. Sin embargo, esto no quiere decir que esta trayectoria ocurra en todos los individuos. De hecho, sólo alrededor del 25% de los niños con trastorno de oposición desafiante recibirán un diagnóstico posterior de trastorno de conducta. [17] En consecuencia, existe un vínculo establecido entre el trastorno de conducta y el diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta. De hecho, los criterios de diagnóstico actuales para el trastorno de personalidad antisocial requieren un diagnóstico de trastorno de conducta antes de los 15 años. [18] Sin embargo, nuevamente, sólo entre el 25 y el 40 % de los jóvenes con trastorno de conducta desarrollarán un trastorno de personalidad antisocial. [19] No obstante, muchos de los individuos que no cumplen todos los criterios para el trastorno de personalidad antisocial aún exhiben un patrón de deficiencias sociales y personales o comportamientos antisociales. [20] Estas trayectorias de desarrollo sugieren la existencia de vías antisociales en ciertos individuos, [2] que tienen implicaciones importantes tanto para la investigación como para el tratamiento.
Los niños con trastorno de conducta tienen un alto riesgo de desarrollar otros problemas de adaptación. Específicamente, los factores de riesgo asociados con el trastorno de conducta y los efectos de la sintomatología del trastorno de conducta en el contexto psicosocial de un niño se han relacionado con la superposición con otros trastornos psicológicos. [21] De esta manera, parece haber efectos recíprocos de comorbilidad con ciertos trastornos, lo que lleva a un mayor riesgo general para estos jóvenes.
El TDAH es la afección más comúnmente asociada con trastornos de conducta; aproximadamente entre el 25% y el 30% de los niños y el 50% al 55% de las niñas con trastorno de conducta tienen un diagnóstico comórbido de TDAH. [22] Si bien es poco probable que el TDAH por sí solo sea un factor de riesgo para desarrollar un trastorno de conducta, los niños que exhiben hiperactividad e impulsividad junto con agresión se asocian con la aparición temprana de problemas de conducta. [2] Además, los niños con trastorno de conducta comórbido y TDAH muestran una agresión más severa. [22]
El trastorno de conducta también está altamente asociado tanto con el uso como con el abuso de sustancias. Los niños con trastorno de conducta tienen un inicio más temprano en el consumo de sustancias , en comparación con sus compañeros, y también tienden a consumir múltiples sustancias. [23] Sin embargo, los trastornos por uso de sustancias en sí mismos pueden causar directa o indirectamente rasgos similares a los de un trastorno de conducta en aproximadamente la mitad de los adolescentes que tienen un trastorno por uso de sustancias. [24] Como se mencionó anteriormente, parece que existe una relación transaccional entre el uso de sustancias y los problemas de conducta, de modo que los comportamientos agresivos aumentan el uso de sustancias, lo que conduce a un mayor comportamiento agresivo. [25]
El consumo de sustancias en los trastornos de conducta puede conducir a un comportamiento antisocial en la edad adulta. [26]
El trastorno de conducta es un precursor de la esquizofrenia en una minoría de casos, [27] y aproximadamente el 40% de los hombres y el 31% de las mujeres con esquizofrenia cumplen los criterios de trastorno de conducta infantil. [28]
Si bien la causa del trastorno de conducta se complica por una intrincada interacción de factores biológicos y ambientales, identificar los mecanismos subyacentes es crucial para obtener una evaluación precisa e implementar un tratamiento eficaz. [29] Estos mecanismos sirven como elementos fundamentales sobre los que se desarrollan tratamientos basados en evidencia. A pesar de las complejidades, varios dominios han sido implicados en el desarrollo del trastorno de conducta, incluidas variables cognitivas, factores neurológicos, factores intraindividuales, influencias familiares y de pares, y factores contextuales más amplios. [2] Estos factores también pueden variar según la edad de inicio, con diferentes variables relacionadas con el inicio temprano (p. ej., base del desarrollo neurológico) y en la adolescencia (p. ej., relaciones sociales/con pares). [30]
El desarrollo del trastorno de conducta no es inmutable ni predeterminado. Existe una serie de factores de riesgo y protectores interactivos que pueden influir y cambiar los resultados y, en la mayoría de los casos, el trastorno de conducta se desarrolla debido a una interacción y acumulación gradual de factores de riesgo. [31] Además de los factores de riesgo identificados bajo la causa, varias otras variables colocan a los jóvenes en mayor riesgo de desarrollar el trastorno, incluido el abuso físico infantil, [31] la exposición al alcohol en el útero y el tabaquismo materno durante el embarazo . [32] También se han identificado factores de protección, y los más notables incluyen un coeficiente intelectual alto , ser mujer, orientaciones sociales positivas, buenas habilidades de afrontamiento y relaciones familiares y comunitarias de apoyo. [33]
Sin embargo, una correlación entre un factor de riesgo particular y un resultado posterior del desarrollo (como un trastorno de conducta) no puede tomarse como evidencia definitiva de un vínculo causal. Puede surgir covariación entre dos variables, por ejemplo, si representan expresiones específicas de edad de factores genéticos subyacentes similares. [34] Se han realizado estudios que encontraron que, aunque fumar durante el embarazo contribuye a mayores niveles de comportamiento antisocial, en parejas madre-feto que no estaban genéticamente relacionadas (en virtud de la fertilización in vitro), no había ningún vínculo entre fumar durante el embarazo. y posteriormente se encontraron problemas de conducta. Por tanto, la distinción entre causalidad y correlación es una consideración importante. [35]
Si bien las deficiencias del lenguaje son las más comunes, [21] aproximadamente entre el 20 % y el 25 % de los jóvenes con trastornos de conducta tienen algún tipo de discapacidad de aprendizaje . [36] Aunque la relación entre los trastornos es compleja, parece que las discapacidades de aprendizaje son el resultado de una combinación de TDAH, un historial de dificultades y fracasos académicos y dificultades de socialización de larga data con la familia y los compañeros. [37] Sin embargo, las variables de confusión , como los déficits del lenguaje, la desventaja de NSE o el retraso en el desarrollo neurológico también deben considerarse en esta relación, ya que podrían ayudar a explicar parte de la asociación entre el trastorno de conducta y los problemas de aprendizaje. [2]
En términos de función cognitiva, la inteligencia y los déficits cognitivos son comunes entre los jóvenes con trastorno de conducta, particularmente aquellos con inicio temprano y tienen cocientes de inteligencia (CI) una desviación estándar por debajo de la media [38] y déficits severos en el razonamiento verbal y la función ejecutiva . [39] Las dificultades de la función ejecutiva pueden manifestarse en términos de la capacidad de uno para cambiar entre tareas, planificar y organizar, y también inhibir una respuesta prepotente. Estos hallazgos son válidos incluso después de tener en cuenta otras variables como el nivel socioeconómico (NSE) y la educación. Sin embargo, los déficits del coeficiente intelectual y de las funciones ejecutivas son sólo una pieza del rompecabezas, y la magnitud de su influencia aumenta durante los procesos transaccionales con factores ambientales. [40]
Más allá de las dificultades en la función ejecutiva, la investigación neurológica en jóvenes con trastorno de conducta también demuestra diferencias en la anatomía y función del cerebro que reflejan los comportamientos y anomalías mentales asociadas con el trastorno de conducta. En comparación con los controles normales, los jóvenes con trastorno de conducta de inicio temprano y en la adolescencia mostraron respuestas reducidas en las regiones del cerebro asociadas con el comportamiento social (es decir, amígdala , corteza prefrontal ventromedial , ínsula y corteza orbitofrontal ). [30] Además, los jóvenes con trastorno de conducta también demostraron menos capacidad de respuesta en las regiones orbitofrontales del cerebro durante una tarea de estímulo, refuerzo y recompensa. [41] Esto proporciona una explicación neuronal de por qué los jóvenes con trastorno de conducta pueden tener más probabilidades de repetir patrones de toma de decisiones deficientes. Por último, los jóvenes con trastorno de conducta muestran una reducción en el volumen de materia gris en la amígdala, lo que puede explicar los déficits del condicionamiento del miedo. [42] Esta reducción se ha relacionado con la dificultad para procesar estímulos socioemocionales, independientemente de la edad de aparición. [43] Aparte de las diferencias en la neuroanatomía y los patrones de activación entre los jóvenes con trastorno de conducta y los controles, los perfiles neuroquímicos también varían entre los grupos. [44] Las personas con trastorno de conducta se caracterizan por tener niveles reducidos de serotonina y cortisol (p. ej., eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA) reducido), así como un funcionamiento reducido del sistema nervioso autónomo (SNA). Estas reducciones están asociadas con la incapacidad para regular el estado de ánimo y las conductas impulsivas, señales debilitadas de ansiedad y miedo y disminución de la autoestima. [44] En conjunto, estos hallazgos pueden explicar parte de la variación en los patrones psicológicos y de comportamiento de los jóvenes con trastorno de conducta.
Además de los hallazgos relacionados con los perfiles neurológicos y neuroquímicos de los jóvenes con trastornos de conducta, los factores intraindividuales como la genética también pueden ser relevantes. Tener un hermano o un padre con un trastorno de conducta aumenta la probabilidad de padecer el trastorno, con una tasa de heredabilidad de 0,53. [45] También tiende a haber un vínculo genético más fuerte para las personas con inicio en la niñez en comparación con el inicio en la adolescencia. [46] Además, los jóvenes con trastorno de conducta también exhiben polimorfismo en el gen de la monoaminooxidasa A, [47] frecuencia cardíaca en reposo baja, [48] y aumento de testosterona. [49]
Los elementos del entorno familiar y social también pueden desempeñar un papel en el desarrollo y mantenimiento del trastorno de conducta. Por ejemplo, el comportamiento antisocial que sugiere un trastorno de conducta se asocia con la condición de padre soltero, el divorcio de los padres, el tamaño de la familia numerosa y la edad temprana de las madres. [2] Sin embargo, estos factores son difíciles de diferenciar de otras variables demográficas que se sabe que están relacionadas con el trastorno de conducta, incluida la pobreza y el bajo nivel socioeconómico . El funcionamiento familiar y las interacciones entre padres e hijos también desempeñan un papel importante en la agresión y los trastornos de conducta infantiles, con bajos niveles de participación de los padres, supervisión inadecuada y prácticas disciplinarias impredecibles que refuerzan los comportamientos desafiantes de los jóvenes. Además, la depresión materna tiene un impacto significativo en los niños con trastornos de conducta y puede conducir a una retroalimentación recíproca negativa entre la madre y el niño con trastornos de conducta. [50] Las influencias de los pares también se han relacionado con el desarrollo de conductas antisociales en los jóvenes, particularmente el rechazo de los pares en la infancia y la asociación con pares desviados. [2] El rechazo de los pares no es sólo un marcador de una serie de trastornos de externalización , sino también un factor que contribuye a la continuidad de los trastornos en el tiempo. Hinshaw y Lee (2003) [2] también explican que se cree que la asociación con compañeros desviados influye en el desarrollo del trastorno de conducta de dos maneras: 1) un proceso de "selección" mediante el cual los jóvenes con características agresivas eligen amigos desviados, y 2) un proceso de "facilitación" mediante el cual las redes de pares desviados refuerzan patrones de comportamiento antisocial. En un estudio separado realizado por Bonin y sus colegas, se demostró que los programas para padres afectan positivamente el comportamiento infantil y reducen los costos para el sector público. [51]
Además de los factores individuales y sociales asociados con el trastorno de conducta, las investigaciones han destacado la importancia del entorno y el contexto en los jóvenes con conducta antisocial. [2] Sin embargo, es importante señalar que estos no son factores estáticos, sino más bien de naturaleza transaccional (por ejemplo, los individuos están influenciados por su entorno y también influyen en él). Por ejemplo, la seguridad del vecindario y la exposición a la violencia se han estudiado junto con el trastorno de conducta, pero no se trata simplemente de que los jóvenes con tendencias agresivas residan en vecindarios violentos. Los modelos transaccionales proponen que los jóvenes pueden recurrir a la violencia con más frecuencia como resultado de la exposición a la violencia comunitaria, pero su predisposición a la violencia también contribuye al clima vecinal.
El trastorno de conducta está clasificado en la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM). [18] Se diagnostica sobre la base de un patrón prolongado de comportamiento antisocial, como una violación grave de las leyes y normas y reglas sociales en personas menores de 18 años. Se utilizan criterios similares en personas mayores de 18 años para el diagnóstico de antisocial. desorden de personalidad . [52] No existen propuestas de revisión para los principales criterios de trastorno de conducta en el DSM-5 ; Hay una recomendación del grupo de trabajo para agregar un especificador adicional para rasgos insensibles y carentes de emociones . [53] Según los criterios del DSM-5 para el trastorno de conducta, hay cuatro categorías que podrían estar presentes en el comportamiento del niño: agresión a personas y animales, destrucción de propiedad, engaño o robo y violación grave de las reglas. [54]
Casi todos los adolescentes que tienen un trastorno por uso de sustancias tienen rasgos similares a los de un trastorno de conducta, pero después de un tratamiento exitoso del trastorno por uso de sustancias, aproximadamente la mitad de estos adolescentes ya no muestran síntomas similares a los de un trastorno de conducta. Por lo tanto, es importante excluir una causa inducida por sustancias y, en cambio, abordar el trastorno por uso de sustancias antes de realizar un diagnóstico psiquiátrico de trastorno de conducta. [24]
El tratamiento de primera línea es la psicoterapia basada en la modificación de la conducta y las habilidades de resolución de problemas. Este tratamiento busca integrar los entornos individual, escolar y familiar. La capacitación sobre gestión de padres también puede ser útil. La FDA no ha aprobado ningún medicamento para el trastorno de conducta, pero la risperidona (un antipsicótico de segunda generación) tiene la mayor evidencia que respalda su uso para la agresión en niños que no han respondido a las intervenciones conductuales y psicosociales. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también se utilizan a veces para tratar la irritabilidad en estos pacientes. Es necesario inculcar disciplina al niño desde una edad temprana para prevenir tales trastornos.
Alrededor del 25 al 40% de los jóvenes diagnosticados con un trastorno de conducta califican para un diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial cuando llegan a la edad adulta. Para aquellos que no desarrollan ASPD, la mayoría todavía presenta disfunción social en la vida adulta. [19]
Se estima que el trastorno de conducta afecta a 51,1 millones de personas en todo el mundo en 2013. [5] Se estima que el porcentaje de niños afectados por un trastorno de conducta oscila entre el 1% y el 10%. [2] Sin embargo, entre los jóvenes encarcelados o en centros de detención juvenil, las tasas de trastornos de conducta están entre el 23% y el 87%. [55]
La mayoría de las investigaciones sobre los trastornos de conducta sugieren que hay un número significativamente mayor de hombres que de mujeres con este diagnóstico, y algunos informes demuestran una diferencia de prevalencia de tres a cuatro veces. [56] Sin embargo, esta diferencia puede estar algo sesgada por los criterios de diagnóstico que se centran en comportamientos más abiertos, como la agresión y la pelea, que son exhibidos con mayor frecuencia por los hombres. Es más probable que las mujeres se caractericen por comportamientos encubiertos, como robar o huir. Además, el trastorno de conducta en las mujeres está relacionado con varios resultados negativos, como el trastorno de personalidad antisocial y el embarazo precoz, [57] lo que sugiere que es necesario comprender mejor las diferencias sexuales en las conductas disruptivas.
Las mujeres responden más que los hombres a la presión de sus compañeros [58], incluidos los sentimientos de culpa [59] .
La investigación sobre las diferencias raciales o culturales sobre la prevalencia o presentación de los trastornos de conducta es limitada. Sin embargo, según estudios sobre jóvenes estadounidenses, parece que a los jóvenes negros se les diagnostica con mayor frecuencia un trastorno de conducta, [60] mientras que los jóvenes asiáticos tienen aproximadamente un tercio de probabilidad [61] de ser diagnosticados con un trastorno de conducta en comparación con los jóvenes blancos. Durante décadas se ha teorizado ampliamente que esta disparidad se debe a un sesgo inconsciente en quienes dan el diagnóstico. [62]